Keselamatan pasienKeselamatan pasienKeselamatan pasienKeselamatan pasien

1

Latar belakangLatar belakangLatar belakangLatar belakang

Keselamatan pasien merupakan isu utama akhirKeselamatan pasien merupakan isu utama akhir--p pp pakhir ini baik di Indonesia maupun di Luar akhir ini baik di Indonesia maupun di Luar NegeriNegeriKepedulian pengambil kebijakan, manajemen Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasiendan praktisi klinis terhadap keselamatan pasienB rb i mi r rk h p d p l tihB rb i mi r rk h p d p l tihBerbagai seminar, workshop, dan pelatihan Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyak diadakan: patient safety, risk banyak diadakan: patient safety, risk management, clinical audit, patient safety management, clinical audit, patient safety g , , p yg , , p yindicators indicators –– dg berbagai motif.dg berbagai motif.Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY: Prevalensi Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY: Prevalensi

b k k lb k k l %% 9 %9 %2

error berspektrum cukup luas: error berspektrum cukup luas: 1,8 % 1,8 % –– 88.9 %.88.9 %.

Risiko yang mungkin terjadi pada Risiko yang mungkin terjadi pada l k hl k hsarana pelayanan kesehatansarana pelayanan kesehatan

(McCaffrey & Hagg(McCaffrey & Hagg--Rickert, Risk Management Handbook, pp 100Rickert, Risk Management Handbook, pp 100--104, 104, 2004)2004)))

Patient care related riskPatient care related riskMedical staff related riskMedical staff related riskMedical staff related riskMedical staff related riskEmployee related riskEmployee related riskP l d i kP l d i kProperty related riskProperty related riskFinancial riskFinancial riskOther risk (e.g: property & liability losses related Other risk (e.g: property & liability losses related to operation of automobiles, trucks, vans, to operation of automobiles, trucks, vans,

3

p , , ,p , , ,ambulances)ambulances)

Apakah kita peduli terhadap cara pemberian obat yang Apakah kita peduli terhadap cara pemberian obat yang p p p p y gp p p p y gbenarbenarApakah kita peduli terhadap cara pembuangan limbah Apakah kita peduli terhadap cara pembuangan limbah medismedismedismedisApakah kita peduli terhadap perlindungan pasien agar Apakah kita peduli terhadap perlindungan pasien agar tidak tertular penyakit selama dirawat, akibat infeksi tidak tertular penyakit selama dirawat, akibat infeksi

k i l l id k ilk i l l id k ilnosokomial, penggunaan alat yang tidak steril, nosokomial, penggunaan alat yang tidak steril, penggunaan linen yang tidak bersihpenggunaan linen yang tidak bersihApakah kita peduli dengan laundryApakah kita peduli dengan laundryp p g yp p g yApakah kita peduli dengan kondisi gedung tempat Apakah kita peduli dengan kondisi gedung tempat pelayanan yang menjamin tidak mencelakakan pasienpelayanan yang menjamin tidak mencelakakan pasien

4

Keselamatan pasien di rumahsakitKeselamatan pasien di rumahsakitKeselamatan pasien di rumahsakitKeselamatan pasien di rumahsakit

Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa asuhan pasien Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa asuhan pasien y g j py g j plebih amanlebih amanSistem tersebut meliputi:Sistem tersebut meliputi:

Kajian risikoKajian risikoKajian risikoKajian risikoIdentifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasienIdentifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasienPelaporan dan analisis insidenPelaporan dan analisis insidenKemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasiKemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasiKemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risikosolusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidakyang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidakyang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukanmelakukan tindakan yang seharusnya dilakukan

5

TujuanTujuanTujuanTujuan

Terciptanya budaya keselamatan pasien diTerciptanya budaya keselamatan pasien diTerciptanya budaya keselamatan pasien di Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumahsakitrumahsakitMeningkatnya akuntabilitasMeningkatnya akuntabilitasMeningkatnya akuntabilitasMeningkatnya akuntabilitasMenurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) Terlaksananya programTerlaksananya program--program pencegahan program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkantidak diharapkan

6

Tujuh standar keselamatan pasienTujuh standar keselamatan pasienTujuh standar keselamatan pasienTujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana dan Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTDhasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD

2. Mendidik pasien dan keluarga:2. Mendidik pasien dan keluarga:Rumahsakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan Rumahsakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan p g y g jp g y g jtangung jawab pasien dalam asuhan pasientangung jawab pasien dalam asuhan pasien

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanantenaga dan antar unit pelayanantenaga dan antar unit pelayanantenaga dan antar unit pelayanan

4. Penggunaan metoda4. Penggunaan metoda--metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:dan program peningkatan keselamatan pasien:

Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada, Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data menganalisismemonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data menganalisismemonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasienkeselamatan pasien

7

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRSpasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRSpasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRSpasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRSPimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTDrisiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTDPimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar

i d i di id b k i d bil k k li d i di id b k i d bil k k lunit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan pasienpasienPimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan mengkaji dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan k l ik l ikeselamatan pasienkeselamatan pasienPimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasienmeningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien6. Mendidik staf tentang keselamatan pasieng pg pRumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap Rumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelasjabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelasRumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk Rumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatanmeningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatanmeningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasieninterdisiplin dalam pelayanan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:Rumahsakit merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi Rumahsakit merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi keselamatan pasien nt k memen hi keb t han informasi internal dankeselamatan pasien nt k memen hi keb t han informasi internal dan

8

keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternaleksternalTransmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akuratTransmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

Tujuh langkah menuju kesematan Tujuh langkah menuju kesematan pasienpasien

Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:Ci k k i i d b d b k d dilCi k k i i d b d b k d dilCiptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adilCiptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil

Pimpin dan dukung staf anda:Pimpin dan dukung staf anda:Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasienBangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien

Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalahyang potensial bermasalah

Kembangkan sistem pelaporan:Kembangkan sistem pelaporan:Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit

t p l k p d KKPRSt p l k p d KKPRSmengatur pelaoran kepada KKPRSmengatur pelaoran kepada KKPRSLibatkan dan berkomunikasi dengan pasien:Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:

Kembangkan caraKembangkan cara--cara komunikasi yang terbuka dengan pasiencara komunikasi yang terbuka dengan pasienBelajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:Belajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:

Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbulkejadian itu timbul

Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayananpelayanan

9

pelayanan pelayanan

Langkah kegiatanLangkah kegiatanLangkah kegiatanLangkah kegiatan

Bentuk tim keselamatan pasien rumahsakitBentuk tim keselamatan pasien rumahsakitppKembangkan sistem informasi pencatatan dan Kembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insidenpelaporan internal tentang insidenRumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRS Rumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRS secara rahasiasecara rahasiaR h ki hi d k l iR h ki hi d k l iRumahsakit agar memenuhi standar keselamatan pasien Rumahsakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumahsakit dan menerapkan tujuh langkah menuju rumahsakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasienkeselamatan pasienppMenyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil Menyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil analisis akar masalahanalisis akar masalah

10

Beberapa istilah yang terkait dengan Beberapa istilah yang terkait dengan keselamatan pasienkeselamatan pasien

Keselamatan pasien (patient safety)Keselamatan pasien (patient safety)p (p y)p (p y)Kejadian tidak diharapkan (adverse event)Kejadian tidak diharapkan (adverse event)KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event)KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event)K j di i d (KNC) (N i )K j di i d (KNC) (N i )Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss)Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss)Kesalahan medis (medical error)Kesalahan medis (medical error)Insiden keselamatan pasien (Patient safety incident)Insiden keselamatan pasien (Patient safety incident)p ( y )p ( y )Pelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakitPelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakitAnalisis akra masalah (root cause analyisis)Analisis akra masalah (root cause analyisis)Manajemen risiko (riks management)Manajemen risiko (riks management)Kejadian sentinel (sentinel event)Kejadian sentinel (sentinel event)

11

Proses manajemenKTD

Identifikasi risikoAudits, complaints,Claims and incidents

Analisis risikoSeverity analysis

RCA

Evaluasi risikoRisk registersAction plan

Perlakuan thd risikoEliminate or minimizerisk

Monitoring berkesinambungan

Review the effectivenessof investigations andactors

Sumber:Hunter area healthserviceCli i l G

12

KomunikasiCommunicate risks andthe outcomes ofinvestigations

Clinical GovernanceUnit (Agst, 2003)

Adverse eventManagement process

Risk identificationAudits, complaints,Claims and incidents

Risk analysisSeverity analysis

RCA

Risk evaluationRisk registersAction plan

Risk treatmentEliminate or minimizerisk

Ongoing monitoringReview the effectivenessof investigations andactors

Sumber:Hunter area healthserviceCli i l G

13

CommunicationCommunicate risks andthe outcomes ofinvestigations

Clinical GovernanceUnit (Agst, 2003)

Identifikasi kelemahansistem

Bahaya yang Dapat dicegah Keselamatan

Memperbaiki Kelemahan sistem

14

DiskusiDiskusiDiskusiDiskusi

Lakukan identifikasi kejadian yang tidakLakukan identifikasi kejadian yang tidakLakukan identifikasi kejadian yang tidak Lakukan identifikasi kejadian yang tidak menjamin keselamatan pasien dalam menjamin keselamatan pasien dalam pelayanan keperawatan di rumahsakitpelayanan keperawatan di rumahsakitpelayanan keperawatan di rumahsakitpelayanan keperawatan di rumahsakit

Lakukan identifikasi perilaku perawat yang Lakukan identifikasi perilaku perawat yang tidak menjamin keselamatan pasientidak menjamin keselamatan pasientidak menjamin keselamatan pasientidak menjamin keselamatan pasien

Apa yang perlu dilakukan oleh perawat Apa yang perlu dilakukan oleh perawat k h h l bk h h l buntuk mencegah hal tersebutuntuk mencegah hal tersebut

15

Kajian kegawatanKajian kegawatanS iS iSeverity assessmentSeverity assessment

Selecting events for investigationSelecting events for investigation

16

Sering FrequentKemungkinan besar terjadiKemungkinan besar terjadiMungkin terjadiSepertinya tidak akan terjadi Sangat kecil kemungkinan terjadi

Kemungkinanterjadi

Kajiankegawatan

1. Berisiko ekstrem2. Berisiko tinggi

3. Berisiko sedangg4. Berisiko rendah

Kegawatan

Sangat gawatGawatS d

17

SedangTidak begitu gawatTidak gawat

K

Severity Assessment Category for Incidents

Kemungkinan

SG G S TBG TG

Kegawatan

anSangat sering

1 1 2 2 3

K ki 1 1 2 3 3Kemungkinan besar

1 1 2 3 3

Mungkin 1 2 2 3 4

Sepertinya tdk akan

1 2 3 4 4

Sangat kecil

2 3 3 4 4

1 = extreme risk

18

2 = high risk3 = moderate risk4 = low risk

Analisis akar penyebabAnalisis akar penyebabR C A l iR C A l iRoot Cause AnalysisRoot Cause Analysis

19

Langkah RCALangkah RCALangkah RCALangkah RCA

investigasi kejadianinvestigasi kejadian, rekonstruksi kejadian,

li i b banalisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan.

20

Investigasi kejadianInvestigasi kejadianInvestigasi kejadianInvestigasi kejadian

menentukan masalahmenentukan masalah,mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,

l k kmelakukan wawancara, meneliti lingkungan kejadian, mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, p y j ,menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

21

Rekonstruksi kejadianRekonstruksi kejadianRekonstruksi kejadianRekonstruksi kejadian

mengenali kejadian-kejadian yang mengawalimengenali kejadian kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss, melakukan analisis dengan menggunakan pohonmelakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadianyang menyebabkan timbul kejadian, lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang

l b l k i i b l k j dimelatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

22

Analyze causesAnalyze causesAnalyze causesAnalyze causes

Identify root causes within your causal treeIdentify root causes within your causal treeIdentify root causes within your causal treeIdentify root causes within your causal treeDevelop root cause statementDevelop root cause statement

23

Analisis penyebabAnalisis penyebabAnalisis penyebabAnalisis penyebab

mengidentifikasi akar-akar penyebabmengidentifikasi akar akar penyebab, rumuskan pernyataan akar masalah

24

Susun rencana tindakanSusun rencana tindakanSusun rencana tindakanSusun rencana tindakan

menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasimenetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadianoleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untukpenyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebabD k j d i k i i d lDapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

25

Catat dan laporkanCatat dan laporkanCatat dan laporkanCatat dan laporkan

Catat proses dan alat yang digunakanCatat proses dan alat yang digunakanCatat proses dan alat yang digunakanCatat proses dan alat yang digunakanBiaya yang dibutuhkan Biaya yang dibutuhkan Ri k k j diRi k k j diRingkasan kejadianRingkasan kejadianProses investigasi dan analisisProses investigasi dan analisisTemuanTemuan

26

Memahami penyebab kejadianMemahami penyebab kejadianMemahami penyebab kejadianMemahami penyebab kejadian

Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengajaKegagalan aktif: pelanggaran yang sengajaKegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorangdilakukan oleh seseorangKondisi laten: breakdown dari proses atauKondisi laten: breakdown dari proses atauKondisi laten: breakdown dari proses atau Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:sistem:

K didikK didikKurangnya pendidikanKurangnya pendidikanGagal mengikuti prosedurGagal mengikuti prosedurAlat yang rusakAlat yang rusakDisain yang tidak tepat, dsbDisain yang tidak tepat, dsb

27

21 steps of RCA (Joint commission)21 steps of RCA (Joint commission)Steps Descriptions Note and Tools

1 Organize a team Size fewer than 101 Organize a team

2 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA

3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc

4 Determine what happen Flow chart, timeline

5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA

6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram

7 Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes

See how to develop indicators

8 Design and implement interim changes Gantt chart

9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, tree analysis, barrier analysis

10 Prune the list of root causes

11 Confirm root causes

12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA

13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram

14 Evaluate Proposes Improvement Actions14 Evaluate Proposes Improvement Actions

15 Design improvements Gantt chart

16 Ensure acceptability of the action plan

17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path

28

18 Develop measures of effectiveness and ensure their success

19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram

20 Take additional action

21 Communicate the results

Failure mode and Failure mode and ff l iff l ieffect analysiseffect analysis

29

Apakah FMEAApakah FMEAApakah FMEAApakah FMEA

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedurSuatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedurSuatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali modelsecara rinci, dan mengenali model--model adanya model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, g g p pg g p pmelakukan penilaian terhadap tiap model melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab

j di li kib d ij di li kib d iterjadinya, mengenali akibat dari terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedurmelakukan perubahan disain/prosedurmelakukan perubahan disain/prosedur melakukan perubahan disain/prosedur

30

LangkahLangkah--langkahlangkahLangkahLangkah langkahlangkah

Bentuk tim FMEA: orangBentuk tim FMEA: orang--orang yang terlibat orang yang terlibat gg g y gg y gdalam suatu prosesdalam suatu prosesTetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual timTetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual timT t k d i ti t tiT t k d i ti t tiTetapkan peran dari tiap anggota timTetapkan peran dari tiap anggota timGambarkan alur proses yang ada sekarangGambarkan alur proses yang ada sekarangKenalilah Failure modes pada proses tersebutKenalilah Failure modes pada proses tersebutKenalilah Failure modes pada proses tersebutKenalilah Failure modes pada proses tersebutKenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalanmodel kesalahan/kegagalanKenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalanmodel kesalahan/kegagalan

31

LangkahLangkah--langkah….langkah….LangkahLangkah langkah….langkah….

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)

0 : tidak pernah, 10 sangat sering0 : tidak pernah, 10 sangat seringKegawatannya (severity): (SV)Kegawatannya (severity): (SV)

0 tid k t 10 t t0 tid k t 10 t t0 : tidak gawat, 10 sangat gawat0 : tidak gawat, 10 sangat gawatKemudahan untuk terdeteksi: (Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)DT)

0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ xHitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ xHitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DTSV x DTTentukan batasan (cutTentukan batasan (cut--off point) RPN yang termasuk prioritasoff point) RPN yang termasuk prioritasTentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasilTentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasilGambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebutGambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

32

FailureMode

Cause of failure

Effects of failure

OCC SV DT RPN Design action/Solution

DesignValidation

Occ : occurrence

33

SV : severityDT : detectableRPN: risk priority number

Pengertian Patient SafetyPengertian Patient SafetyPengertian Patient SafetyPengertian Patient Safety

Patient safetyPatient safety: the reduction and mitigation of unsafe: the reduction and mitigation of unsafePatient safetyPatient safety: the reduction and mitigation of unsafe : the reduction and mitigation of unsafe acts within the health care system, as well as through acts within the health care system, as well as through the use of best practices shown to lead to optimal the use of best practices shown to lead to optimal patient outcomes (The Canadian Patient Safety patient outcomes (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003)Dictionary, October 2003)Keselamatan pasienKeselamatan pasien: reduksi dan meminimalkan : reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan k h t bi ki l l i pr tik t rb ikk h t bi ki l l i pr tik t rb ikkesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum.untuk mencapai luaran klinis yang optimum.

34

Pengertian Patient SafetyPengertian Patient SafetyPengertian Patient SafetyPengertian Patient Safety

Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah “adverse Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah “adverse p y p y y g g gp y p y y g g goutcomes sebagai akibat “clinical error”outcomes sebagai akibat “clinical error”Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan pasien:mewujudkan keselamatan pasien:mewujudkan keselamatan pasien:mewujudkan keselamatan pasien:

Preventing errors (mencegah errors)Preventing errors (mencegah errors)Making errors visible (membuat errorsMaking errors visible (membuat errorsMaking errors visible (membuat errors Making errors visible (membuat errors mudah dilihat)mudah dilihat)Mitigating the effects of errors Mitigating the effects of errors g gg g(meminimalkan akibat dari errors)(meminimalkan akibat dari errors)

(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000: (Quality Interagency Coordination Task Force, 2000: q i /r p rt/t htm)q i /r p rt/t htm)

35

www.quic.gov/report/toc.htm)www.quic.gov/report/toc.htm)

System approach to patient safetySystem approach to patient safetySystem approach to patient safetySystem approach to patient safety

Structure Process Outcome

Contributing factorsRCA, FMEA

Adverse eventIncident & Critical Incident

Structure – Process – OutcomeStandard of careHazardLatent Condition

Active Failure:• Unsafe acts

• Errors

Accident:Complication

Latent Condition Errors• Violation• Sabotage

• Errors:H ( li l i t k )• Human (slips, lapses, mistakes)

• Medical• Medication

Notes:

36

Term to be avoided:Blame, Fault, Negligence,Recklessness

Sumber:The Canadian Patient SafetyDictionary, October 2003

StructureStructureStructureStructure

Structure:Structure: a supporting framework or essential parts, including: a supporting framework or essential parts, including: bbthe health care system that exist before any actions or activities the health care system that exist before any actions or activities

take place. Structure represents all components of the facility, take place. Structure represents all components of the facility, organization or department: administration, physical facility, organization or department: administration, physical facility, environment personnel equipmentenvironment personnel equipmentenvironment, personnel, equipment.environment, personnel, equipment.Standard of careStandard of care:: a set of steps that would be followed or an a set of steps that would be followed or an outcome that would be expected, that can be found in a policy or outcome that would be expected, that can be found in a policy or clinical guidelineclinical guidelineclinical guidelineclinical guidelineHazardHazard: a set of circumstances or a situation that could harm a : a set of circumstances or a situation that could harm a person’s interests, such as their health or welfareperson’s interests, such as their health or welfareLatent conditionLatent condition: the structural flaws in the system that: the structural flaws in the system thatLatent conditionLatent condition: the structural flaws in the system that : the structural flaws in the system that predispose to adverse outcomes, and that it be used as a term predispose to adverse outcomes, and that it be used as a term instead of “latent failure”instead of “latent failure”

37

ProcessProcessProcessProcessProcessProcess: a course of action, or sequence of steps, including what is : a course of action, or sequence of steps, including what is done and how it is done.done and how it is done.Active failureActive failure: event/action/process that is undertaken, or take : event/action/process that is undertaken, or take place, during the provision of direct patient care and fails to achieve place, during the provision of direct patient care and fails to achieve its expected aims.its expected aims.ppThree types of unsafe act: error, violation, and sabotageThree types of unsafe act: error, violation, and sabotageError:Error: the failure to complete a planned action as it was intended or the failure to complete a planned action as it was intended or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aimwhen an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aimp p gp p gViolation:Violation: a deliberate deviation from standards, rules or safe a deliberate deviation from standards, rules or safe operating proceduresoperating proceduresSabotage:Sabotage: an activity in which the act(s) and the harm or damage arean activity in which the act(s) and the harm or damage areSabotage:Sabotage: an activity in which the act(s) and the harm or damage are an activity in which the act(s) and the harm or damage are intendedintendedIntentional unsafe actsIntentional unsafe acts: any events that results from: a criminal act, : any events that results from: a criminal act, a purposefully unsafe act, an act related to alcohol or substancea purposefully unsafe act, an act related to alcohol or substance

38

a purposefully unsafe act, an act related to alcohol or substance a purposefully unsafe act, an act related to alcohol or substance abuse, impaired providers/staff or events involving alleged or abuse, impaired providers/staff or events involving alleged or suspected patient abuse of any kindsuspected patient abuse of any kind

ProcessProcessProcessProcess

Error or medical errorError or medical error: the failure to complete a planned action : the failure to complete a planned action d d dd d das it was intended, or when an incorrect plan is used in an as it was intended, or when an incorrect plan is used in an

attempt to achieve a given aimattempt to achieve a given aim3 types of human error3 types of human error::

SlipsSlips: error related to observable actions and are commonly associated : error related to observable actions and are commonly associated with attentional or perceptual failureswith attentional or perceptual failuresLapsesLapses: error related to more internal events and generally involves : error related to more internal events and generally involves failures of memoryfailures of memoryfailures of memoryfailures of memoryMistakesMistakes: error related to failures with the mental processes involved in : error related to failures with the mental processes involved in assessing the available information, planning, formulating intentions, and assessing the available information, planning, formulating intentions, and judging the likely consequences of the planned actions (Reason, 1997)judging the likely consequences of the planned actions (Reason, 1997)

M di iM di i h f il l l d i ih f il l l d i iMedication errorMedication error: the failure to complete a planned action as it : the failure to complete a planned action as it was intended, or when an incorrect plan is used at any point in was intended, or when an incorrect plan is used at any point in the process of providing medications to patientsthe process of providing medications to patients

39

OutcomeOutcomeOutcomeOutcome

OutcomeOutcome: a product, result or practical effect that : a product, result or practical effect that p , pp , preflect the health and wellreflect the health and well--being of the patient and being of the patient and associated costs.associated costs.

d dd dAccidentAccident: an adverse outcome that was NOT caused : an adverse outcome that was NOT caused by chance or fate. Most accidents and their by chance or fate. Most accidents and their contributing factors are predictable and the probabilitycontributing factors are predictable and the probabilitycontributing factors are predictable and the probability contributing factors are predictable and the probability of their occurrence may be reduced throug system of their occurrence may be reduced throug system improvements.improvements.ComplicationComplication: a disease or injury that arises : a disease or injury that arises subsequent to another disease and/or healthsubsequent to another disease and/or health--care care interventionintervention

40

interventionintervention

Process and outcomeProcess and outcomeProcess and outcomeProcess and outcome

IncidentIncident: events, processes, practices, or outcome that are : events, processes, practices, or outcome that are p pp pnoteworthy by virtue of the noteworthy by virtue of the hazardshazards they create for, or the they create for, or the harmsharms they cause, patientsthey cause, patientsCritical incidentsCritical incidents: an incident resulting in: an incident resulting in serious harmserious harm (loss(lossCritical incidentsCritical incidents: an incident resulting in : an incident resulting in serious harmserious harm (loss (loss of life, limb, or vital organ) to the patient, or the significant risk of life, limb, or vital organ) to the patient, or the significant risk thereof.thereof.Adverse eventAdverse event::Adverse eventAdverse event::

An unexpected and undesired incident directly associated with the care or An unexpected and undesired incident directly associated with the care or service provided to the patientservice provided to the patientAn incident that occurs during the process of providing health care andAn incident that occurs during the process of providing health care andAn incident that occurs during the process of providing health care and An incident that occurs during the process of providing health care and results in patient injury or deathresults in patient injury or deathAdverse outcome for patient including an injury or complication.Adverse outcome for patient including an injury or complication.

41

Structure and processStructure and processStructure and processStructure and process

Contributing factorsContributing factors: the reason(s), situational factor(s), or : the reason(s), situational factor(s), or d d dd d dlatent condition(s), that played a role in the genseis of an adverse latent condition(s), that played a role in the genseis of an adverse

outcomeoutcomeCauseCause: an antecedent set of actions, circumstances or conditions : an antecedent set of actions, circumstances or conditions h d ff hh d ff hthat produce an event, effect, or phenomenonthat produce an event, effect, or phenomenon

Root cause analysisRoot cause analysis: a systematic process of investigating a : a systematic process of investigating a critical incident or an adverse outcome to determine the multiple, critical incident or an adverse outcome to determine the multiple,

d l i t ib ti f t Th l i fd l i t ib ti f t Th l i funderlying contributing factors. The analysis focuses on underlying contributing factors. The analysis focuses on identifying the latent conditionsidentifying the latent conditionsFailure Mode and Effect Analysis: Failure Mode and Effect Analysis: Alat untuk mengkaji suatu Alat untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali modelprosedur secara rinci dan mengenali model model adanyamodel adanyaprosedur secara rinci, dan mengenali modelprosedur secara rinci, dan mengenali model--model adanya model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,

42

penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur disain/prosedur

Upaya untuk menghilangkan Upaya untuk menghilangkan t i i lk i ikt i i lk i ikatau meminimalkan risikoatau meminimalkan risikoCorrections, Corrective Actions, PreventiveCorrections, Corrective Actions, PreventiveCorrections, Corrective Actions, Preventive Corrections, Corrective Actions, Preventive

ActionsActionsRisk management:Risk management:

UpayaUpaya--upaya yang dilakukan organisasi yangupaya yang dilakukan organisasi yangUpayaUpaya--upaya yang dilakukan organisasi yang upaya yang dilakukan organisasi yang dirancang untuk mencegah cedera pada pasien dirancang untuk mencegah cedera pada pasien

atau meminimalkan kehilangan finansial atau meminimalkan kehilangan finansial sebagai akibat “adverse outcome”sebagai akibat “adverse outcome”

43

ggCatatan: Risiko: kemungkinan bahaya, kehilanganAtau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan

Identifying weaknessIn systems

Preventable harm SafetyRisk

Management

Fixing weaknessIn systems

44

Clinical Gov

PatientNeeds & expect

Clinical GovCommittee

Doctors’ forum Practice managers’forum Nurses’ forum

Practice qualityteam

Audit Appraissal

RiskManagement

Practicemutidiciplinaryteam meeting

Practice &Personnel

Developmentplan

45

Change in individualpractice in micro system(clinical & non clinical)

Adverse eventManagement process

Risk identificationAudits, complaints,Claims and incidents

Risk managementprocess

Risk analysisSeverity analysisRCA & FMEA

Risk evaluationRisk registersAction plan

Risk treatmentEliminate or minimizerisk

Ongoing monitoringReview the effectivenessof investigations andactors

Sumber:Hunter area healthserviceCli i l G

46

CommunicationCommunicate risks andthe outcomes ofinvestigations

Clinical GovernanceUnit (August, 2003)

Rantai efek perbaikan Rantai efek perbaikan mutu Donald Berwickmutu Donald Berwick

Sumber:Sumber: Berwick, D.M., Big issues in the next ten years ofImprovement, Academy fro Health Service Research andHealth Policy Annual Meeting, Washington DC, June 24, 2002B i k D M A ’ M l F Th IOM’ ‘Q li Ch ’

47

Berwick, D.M., A user’s Manual For The IOM’s ‘Qaulity Chasm’Report, Health Affairs, Vol 21, No 3, May/June 2002

Patient experience: patient safetyPatient experience: patient safetyCorections

Corrective ActionsPreventive Actions

Patient care micro system

Preventive Actions

Corrective actionsPreventive Actions

SupportRi k

Organizational ContextRisk management

Risk managementRisk managementSupports

PolicyPublic awareness

48

Environmental context & involvement

Rantai efek dalam perbaikan mutu pelayanan Rantai efek dalam perbaikan mutu pelayanan (D ld B i k)(D ld B i k)(Donald Berwick)(Donald Berwick)

Klien dan masyarakat

Pengalaman Tujuan (misal: aman, efektif, cocok, Nyaman, terjangkau, ada jaminan)

Sistem mikropelayanan

Proses Aturan main, disain yang sesuai(sistem atau prosedur yang nyaman, sesuai)

Konteksorganisasi

Fasilitator Proses

Disain organisasi yang sesuai (misal: kebijakan SDM, insntif, kesempatan berkarir, dsb)

KonteksLingkungan

Fasilitator dariFasilitator Lingkungan yang mendukung/tidak

Mendukung (sistem pembiayaan kesehatan,

49

regulasi, perda)