KESELAMATAN PASIEN

KESELAMATAN PASIENKeselamatan ---> isu global5 isu penting terkait keselamatan RS :1. Keselamatan Pasien2. Keselamatan Pekerja3. Keselamatan Bangunan/Peralatan4. Keselamatan Lingkungan5. Keselamatan Bisnis Rumah SakitHipocrates : PRIMUM NON NOCERE (first dono harm)Institute of Medicine di Amerika melaporkan Utah dan Colorado : KTD 2,9% dgn 6,6% New York : KTD 3,7% dgn 13,6% Angka Kematian KTD pasien rawat inap di USA :44.000 98.000 / tahun

WHO th 2004 : 3,2 16,6%Indonesia ...?DEFINISIKESELAMATAN PASIENSistem untuk membuat asuhan pasien lebih aman.

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKANSuatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.LanjutanKEJADIAN NYARIS CEDERA Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil suatu tindakan.

LAPORAN INTERNALPelaporan secara tertulis setiap KNC atau KTD yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

LAPORAN EKSTERNALPelaporan secara anonym dan tertulis ke KKP RS setiap KTD atau KNC yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

LanjutanPELAPORANYANG PERLU DIPERHATIKANDibuat oleh siapa sajaKejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi / nyaris terjadi

KENDALAPelaporan dipersepsikan sebagai Pekerjaan PerawatPelaporan sering disembunyikan ---> takut disalahkan .Pelaporan sering terlambat.Kurangnya data ---> budaya blame culture

ANALISA MATRIK GRADINGRISIKOMenentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak (seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal)

Probabilitasnya (seberapa seringnya insiden tersebut terjadi)

Penilaian DampakKlinis/Konsekuensi/SeverityTINGKAT RISIKODESKRIPDAMPAK1Tidak SignifikanTidak ada cedera2MinorCedera ringan mis. Luka lecet.Dapat diatasi dengan pertolongan pertama.3ModeratCedera sedang mis. Luka robek.Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversible), tidak berhubungan dengan penyakit. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan4MayorCedera luas/berat mis. Cacad, lumpuhKehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversible) tidak berhubungan dengan penyakit5KatastropikKematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakitPENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSITINGKAT RISIKODESKRIPSI1Sangat jarang / Rare ( > 5 th/kali)2Jarang / Unlikely ( > 2 5 thn/kali )3Mungkin / Posible ( 1 2 thn/kali )4Sering / Likely ( beberapa kali/thn )5Sangat Sering / Almost Certain ( tiap minggu / bulan )Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Table Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna brands risiko

SKOR RISIKO = Dampak x Probability

MATRIKS GRADING RISIKOProbabilitasTdk SignifikanMinorModeratMayorKatastropikSangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)5ModeratModeratTinggiEkstrimEkstrimSering terjadi (beberapa kali/ thn)4ModeratModeratTinggiEkstrimEkstrimMungkin terjadi(1-2-5thn/kali)1

RendahRendahModeratTinggi

EkstrimTINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKOLevel / BandsTindakanEkstrim (sangat tinggi)Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke DirekturHigh (Tinggi)Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemenModerate (sedang)Resiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biayadan kelola resikoLow (rendah)Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutinFORMULIRLaporan Harian Insiden :Berisi tanggal dalam satu bulan dan semua Unit yang ada di RS,,,,,, diisi tiap hari (apabila ada kejadian/insiden) oleh petugas ronde jaga malam

Formulir Tipe Insiden / Pelaporan Tipe Insiden :Berisi tipe-tipe insiden, tanggal dan waktu kejadian, dibuat agartidak lupa dan harus diserahkan pada saat akhir jam kerjaFormulir Laporan di Unit / TempatKejadianBerisi tanggal/waktu kejadian, tempat kejadian, data pasien, rincian kejadian,tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden dan hasil setelah dilakukan tindakan.FORMULIR LAPORANDIUNIT KERJA TIM KESELAMATAN PASIENData pasien

Rincian kejadian

Grading Resiko Kejadian

DPJPSOP DPJP

Sosialisasi

Evaluasi

RINGKASANPembentukan TIM / Unit Kerja Keselamatan PasienProgramEvaluasiTindak LanjutDiklat khusus Keselamatan Pasien Rumah SakitProgramEvaluasiTindak Lanjut

RINGKASANPembentukan suatu sistem yg berlaku di seluruh unit tentang KTDPelaporan internalPelaporan eksternalTersedia informasi dan analisanya Hasil analisa diinformasikan ke unitMetode dan tatalaksana KTDFMEA ( Failure Metode & Effect Analysis )

TERIMA KASIHATASPERHATIANNYA