SURAT KETERANGAN KESAKSIAN PERKAWINAN

SURAT KETERANGAN KESAKSIAN PERKAWINAN

Yang bertandatangan dibawah ini Kuwu / Lurah Kecamatan Kabupapaten ..., berdasarkan penjelasan dan kesaksian Pemohon dan Saksi-saksi, dengan ini menerangkan bahwa :

. ..dan

Adalah Suami Istri yang menikah secara sah pada tanggan ..

Dan keuda saksi benar telah mengetahui sesungguhnya :

Saksi I :Nama : Umur. Pekerjaan ...........................

Alamat : .

Saksi II :Nama : Umur. Pekerjaan ..........................

Alamat : ............

Dalam pernikahannya telah mempunyai anak, tersebut dibawah ini :

1. Nama ....Tempat/Tgl lahir ..

Hari Jam anak ke.Jenis kelamin ..2. Nama .Tempat/Tgl lahir ..

Hari Jam anak ke.Jenis kelamin ..3. Nama .Tempat/Tgl lahir .

Hari Jam anak ke.Jenis kelamin ..4. Nama ..Tempat/Tgl lahir .

Hari Jam anak ke.Jenis kelamin ..5. Nama ..Tempat/Tgl lahir .

Hari Jam anak ke.Jenis kelamin ..Demikian Surat keterangan ini kelengkapan persyaratan penerbitan Akta Kelahiran yang terlambat pencatatannya, dibuat dengan sebenarnya dan bersedia dituntut dimukan hakim apabila ternyata memberikan keterangan yang tidak benar sesuai dengan pasal 242 KUHP Pidana, dan Undang-Undang Nomor 23 tahun 2006, dan surat keterangan ini berlaku bagai mereka sebelum diberlakukannya Undang-undang No. 1/1974 tentang Perkawinan.Indramayu,

Pemohon

( )

Tanda tangan para Saksi :

..

2. ..

Nomor. ..

Camat .

( .)

Nomor. ..

Kuwu/Lurah .

( .)

Singajaya

Indramayu

Indramayu

Kode : M 2.02

MERGEFIELD "Nama_Istri" Nama_Istri

MERGEFIELD "Nama_suami" Nama_suami

Singajaya

MERGEFIELD "Pekerjaan1" Pekerjaan1

MERGEFIELD "Pekerjaan2" Pekerjaan2

MERGEFIELD "Nama_saksi1" Nama_saksi1

MERGEFIELD "Nama_saksi2" Nama_saksi2

MERGEFIELD "Tempat_Tgl_lahir_1" Tempat_Tgl_lahir_1

MERGEFIELD "Tempat_tgl_lahir2" Tempat_tgl_lahir2

MERGEFIELD "Tempat_tgl_lahir3" Tempat_tgl_lahir3

MERGEFIELD "Tempat_tgl_lahir_4" Tempat_tgl_lahir_4

MERGEFIELD "Tempat_tagl_lahir5" Tempat_tagl_lahir5

MERGEFIELD "Nama_anak1" Nama_anak1

MERGEFIELD "Nama_anak_2" Nama_anak_2

MERGEFIELD "Nama_anak3" Nama_anak3

MERGEFIELD "Nama_anak4" Nama_anak4

MERGEFIELD "Nama_anak5" Nama_anak5

MERGEFIELD "Kelamin_1" Kelamin_1

MERGEFIELD "Kelamin_2" Kelamin_2

MERGEFIELD "Kelamin3" Kelamin3

MERGEFIELD "Kelamin4" Kelamin4

MERGEFIELD "Kelamin_5" Kelamin_5

MERGEFIELD "Hari1" Hari1

MERGEFIELD "hari2" hari2

MERGEFIELD "Hari_3" Hari_3

MERGEFIELD "Hari4" Hari4

MERGEFIELD "Hari5" Hari5

MERGEFIELD "jam1" jam1

MERGEFIELD "Jam2" Jam2

MERGEFIELD "Jam3" Jam3

MERGEFIELD "Jama4" Jama4

MERGEFIELD "Jam5" Jam5

MERGEFIELD "Ke1" Ke1

MERGEFIELD "Ke2" Ke2

MERGEFIELD "Ke3" Ke3

MERGEFIELD "Ke4" Ke4

MERGEFIELD "Ke5" Ke5

Desa Singajaya Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Desa Singajaya Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Singajaya

Indramayu

MERGEFIELD "Nama_suami" Nama_suami

MERGEFIELD "Nama_saksi1" Nama_saksi1

MERGEFIELD "Nama_saksi2" Nama_saksi2

MERGEFIELD "Umur_1" Umur_1

MERGEFIELD "Umur2" Umur2

MERGEFIELD "No_Desa" No_Desa

MERGEFIELD "Titimangsa" Titimangsa

MERGEFIELD "Pejabat_Desa" Pejabat_Desa

MERGEFIELD "Pejabat_Kecamatan" Pejabat_Kecamatan