KERANGKA ACUAN SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORANPADA BIDANG KEPERAWATAN

TAHUN 2013

I. PENGERTIANPencatatan dan pelaporan adalah suatu kegiatan pencatatan dengan berbagai alat tulis mengenai keterangan data yang diperlukan sehingga terwujud tulisan yang dapat dibaca, dilapor, dikirim dan di simpan. Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu kegiatan administrasi perawatan yang harus dikerjakan dan dipertanggung jawabkan oleh perawat.

II. TUJUAN1. Sebagai alat komunikasi untuk menyampaikan berita, keterangan dari

satu pihak ke pihak lain secara berkesinambungan dalam bidang pelayanan keperawatan khususnya dan bidang-bidang lain umumnya.

2. Untuk mengumpulkan data, menentukan masalah, membuat rencana, menentukan tindakan serta membuat evaluasi.

3. Meningkatkan rasa tanggung jawab4. Sebagai umpan balik dalam rangka menyempurnakan pelayanan

keperawatan.5. Untuk dokumentasi, riset dan informasi.

III. KEGIATAN1. Pencatatan dan pelaporan perawat yang langsung mengenai pasien

antara lain:a. Status perawatan yang meliputi:

- Pengkajian keperawatan- Riwayat perawatan- Rencana perawatan- Tindakan perawatan dan evaluasi- Formulir observasi- Catatan perawatan- Grafik vital sign- Catatan Discharge Planning

b. Permintaan obat-obatan dan barang farmasic. Permintaan makanan / diet pasien d. Catatan tentang instruksi dokter e. Laporan kegiatan grup/tim, kegiatan ruangan, atau laporan pasienf. Catatan tentang pemberian resep dan penerimaan obat kepada dan

dari keluarga pasieng. Surat persetujuan dirawat , pulang, operasi tindakan medis lainnya,

dan konsultasi2. Pencatatan dan pelaporan perawatan yang tidak langsung mengenai

pasien antara lain : a. Data tentang pasien masuk dan keluarb. Laporan jumlah pasien yang dirawat, bulan tahunc. Catatan tentang inventaris ruangan d. Catatan tentang permintaan perbaikan sarana dan prasaranae. Catatan permintaan barang rutin dan habis pakai

3. Pencatatan dan pelaporan perawatan untuk menunjang programperawatana. Formulir Laboratoriumb. Formulir Radiologic. Formulir Konsultasi d. Formulir mermintaan darah ke UTDRSe. Laporan tindakan partus/kelahiran bayi

4. Pencatatan dan pelaporan kepegawaian antara lain :a. Roster dinas bulananb. Absensi c. Permohonan cuti tahunan, cuti besar, cuti hamil, cuti bersalain, izin,

sakit, izin alasana pentingd. Catatan insentife. DP3f. Usulan kenaikan pangkat

IV. PENUTUPDemikianlah kerangka acuan ini disusun sebagai pedoman dalam pelaksanaan kegiatan pencatatan dan pelaporan pada Bidang Keperawatan RSUD dr. Fauziah Bireuen.

Bireuen 02 Januari 2013Kepala Bidang KeperawatanRSUD dr. Fauziah Bireuen

TI AMINAH, SKMNip. 19690715 199503 2 002

File: data D/SK IRA/kenaikan tipe RS