keperawatan

7/16/2019 KEPERAWATAN

http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-56338581a28c0 1/218

KEPERAWATAN

BLOG INI BERISI ASKEP,SP DAN LAIN2 DARI KEPERAWATAN REGULER 2008

Minggu, 03 Oktober 2010

nic noc

BAB II

Bronkopneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Pola Nafas tidak efektif

3. Gangguan Pertukaran gas4. Kurang Pengetahuan

5. Disfungsi respon penyapihan ventilator 6. Resiko Aspirasi

7. PK : Syok Septik

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

9. Hipertermia

B. Discharge Planning

1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :a. Status pernafasan yang stabil

b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuatc. Kebutuhan obat yang stabild. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah

1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan

2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan

4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan

2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :

a. penjelasan tentang penyakit b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya

c. kebutuhan makan perorangan

d. kebutuhan bayi sehate. kapan harus memanggil dokter

f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru

g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauanh. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

i. pencegahan infeksi

j. pentingnya daerah bebas rokok

k. aktivitas perkembangan yang tepat

http://keperawatanregulerpoltek.blogspot.com/




l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi

m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.

3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.

a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri

catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan

keluarga

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan criteria Hasil Intervensi1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :- Dispneu, Penurunan suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)



- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Mata melebar - Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,

asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya

jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :

Respiratory status : Ventilationϖ

Respiratory status : Airway patencyϖAspiration Controlϖ

Kriteria Hasil :

ϖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang patenϖ (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :ϖAirway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning♣♣ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning♣Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.♣Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal♣Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan♣Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari

nasotrakeal♣Monitor status oksigen pasien♣Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion♣Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,

peningkatan saturasi O2, dll.♣

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

• Pasang mayo bila perlu

• Lakukan fisioterapi dada jika perlu• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

• Lakukan suction pada mayo• Berikan bronkodilator bila perlu

• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.• Monitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :

- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran udara per menit- Menggunakan otot pernafasan tambahan

- Nasal flaring- Dyspnea

- Orthopnea

- Perubahan penyimpangan dada- Nafas pendek

- Assumption of 3-point position

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama- Peningkatan diameter anterior-posterior

- Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi :♣ < 25 atau > 60

Usia 1-4 :♣ < 20 atau > 30

Usia 5-14 :♣ < 14 atau > 25

Usia♣ > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat♣

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg♣- Timing rasio

- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :- Hiperventilasi

- Deformitas tulang

- Kelainan bentuk dinding dada- Penurunan energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

- Obesitas- Posisi tubuh



- Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler

- Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

- Imaturitas Neurologis NOC :

Respiratory status : VentilationϖRespiratory status : Airway patencyϖVital sign Statusϖ

Kriteria Hasil :


dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)



Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) NIC :ϖ

Airway Management• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan• Pasang mayo bila perlu

• Lakukan fisioterapi dada jika perlu

• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

• Lakukan suction pada mayo

• Berikan bronkodilator bila perlu• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

• Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeaϖPertahankan jalan nafas yang patenϖAtur peralatan oksigenasiϖMonitor aliran oksigenϖ

Pertahankan posisi pasienϖOnservasi adanya tanda tanda hipoventilasiϖMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiϖ

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ♣



Catat adanya fluktuasi tekanan darah♣Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri♣Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan♣Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣Monitor sianosis perifer ♣Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan

sistolik)♣Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign♣

3 Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluarankarbondioksida di dalam membran kapiler alveoli


Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen

Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :

ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar NOC : Respiratory Status : Gas exchangeϖ



Respiratory Status : ventilationϖVital Sign Statusϖ

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatϖMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanϖ



pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC :ϖAirway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan





• Berika bronkodilator bial perlu• Barikan pelembab udara



Respiratory Monitoring

• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal

• Monitor suara nafas, seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

• Catat lokasi trakea

• Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suaratambahan

• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan

napas utama• auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan

Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti

instruksi, perilaku tidak sesuai.



Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang

salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber

informasi. NOC :

Kowlwdge : disease processϖKowledge : health Behavior ϖ

Kriteria Hasil :Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan

program pengobatanϖPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar ϖPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya NIC :ϖTeaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang

spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang kosong8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara

yang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi

perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi

mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.

Batasan karakteristik:

1. Berata.penurunan gas darah arteri dari batas normal.

b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normalc. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).

d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)

e. Pernafasan abdomen paradoksf. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.

g. Sianosis



h. Penurunan tingkat kesadaran

i. Nafas dangkal.

2. Sedanga. TD sedikit meningkat <20mmHg

b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit

c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menitd. Pucat, sianosis

e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar

3. Ringana. hangat

b. kegelisahan, kelelahan

c. tidak nyaman untuk bernafas

Faktor faktor yang berhubungan:

Psikologi

a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan

b. tidak berdayac. cemas, putus asa, takut

d. defisit pengetahuane. penurunan motivasi

f. penurunan harga diri

Situasionala. episode masalah tidak terkontrol

b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil

c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu

d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. ketidakadekuatan dukungan sosial

Fisiologi

a. nutrisi yang tidak adekuat b. gangguan pola tidur

c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol

d. bersihan jalan nafas tidak efektif NOC :

Respiratory Status : Gas ExchageϖRespiratory Status : VentilatoryϖVital Signϖ

Kriteria Hasil :



pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC :ϖ

Mechanical Ventilation

Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasanϖMonitor adanya kegagalan respirasiϖLakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutinϖMonitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasiϖ



Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafasϖGunakan tehnik asepticϖHentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dadaϖTingkatkan intake dan cairan adekuatϖ

Mechanicai ventilation weaningMonitro kapasitas vital, kekuatan inspirasiϖPastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepasϖMonitor status cairan dan elektrolit yang adekuatϖSuktion jalan nafasϖKonsulkan ke fisioterapi dadaϖGunakan tehnik relaksasiϖ

Airway management• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan• Pasang mayo bila perlu




• Berikan bronkodilator bial perlu

• Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.


6 Resiko Aspirasi

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda

padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial

Faktor-faktor Resiko :

- peningkatan tekanan dalam lambung- selang makanan

- situasi yang menghambat

- elevasi tubuh bagian atas

- penurunan tingkat kesadaran

- adanya tracheostomy atau selang endotracheal- keperluan pengobatan

- adanya kawat pada rahang- peningkatan residu lambung

- menurunnya fungsi sfingter esofagus

- gangguan menelan- NGT

- Operasi/trauma wajah, mulut, leher



- Batuk dan gag reflek

- Penurunan motilitas gastrointestinal

- Lambatnya pengosongan lambung NOC :

Respiratory Status : VentilationϖAspiration controlϖ

Swallowing StatusϖKriteria Hasil :

Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normalϖPasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral

hygieneϖJalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas

abnormal NIC:ϖAspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelanϖMonitor status paruϖ

Pelihara jalan nafasϖLakukan suction jika diperlukanϖCek nasogastrik sebelum makanϖHindari makan kalau residu masih banyak ϖPotong makanan kecil kecilϖHaluskan obat sebelumpemberianϖNaikkan kepala 30-45 derajat setelah makanϖ

7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat

meminimalkan terjadinya syok septik a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium

kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi,elektrolit

8 Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

• serangan atau konvulsi (kejang)• kulit kemerahan

• pertambahan RR

• takikardi• saat disentuh tangan terasa hangat


- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme

- aktivitas yang berlebih



- pengaruh medikasi/anastesi

- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi

- pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation

Kriteria Hasil :Suhu tubuh dalam rentang normalϖNadi dan RR dalam rentang normalϖTidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman NIC :ϖ

Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin♣Monitor IWL♣Monitor warna dan suhu kulit♣Monitor tekanan darah, nadi dan RR ♣Monitor penurunan tingkat kesadaran♣

Monitor WBC, Hb, dan Hct♣Monitor intake dan output♣Berikan anti piretik ♣Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam♣Selimuti pasien♣Lakukan tapid sponge♣Berikan cairan intravena♣Kompres pasien pada lipat paha dan aksila♣Tingkatkan sirkulasi udara♣Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil♣

Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam♣Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu♣Monitor TD, nadi, dan RR ♣Monitor warna dan suhu kulit♣Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi♣Tingkatkan intake cairan dan nutrisi♣Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh♣

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas♣Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari

kedinginan♣Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang

diperlukan♣Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan♣Berikan anti piretik jika perlu♣




Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ♣Catat adanya fluktuasi tekanan darah♣Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri♣Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan♣Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣Monitor sianosis perifer ♣Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan


9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.


- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended DailyAllowance)- Membran mukosa dan konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga mulut- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

- Miskonsepsi

- Kehilangan BB dengan makanan cukup

- Keengganan untuk makan- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi- Kurang berminat terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

- Diare dan atau steatorrhea- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)



- Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi

berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC :Nutritional Status : food and Fluid Intakeϖ

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanϖBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanϖMampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisiϖTidak ada tanda tanda malnutrisiϖTidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC :ϖ

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan♣

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣ Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal♣Monitor adanya penurunan berat badan♣Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣Monitor lingkungan selama makan♣Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi♣

Monitor turgor kulit♣Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah♣Monitor mual dan muntah♣Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht♣Monitor makanan kesukaan♣Monitor pertumbuhan dan perkembangan♣Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva♣



Monitor kalori dan intake nuntrisi♣Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.♣Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣

BAB IIDengue Syok Syndrome

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien1. Defisit Volume Cairan

2. Kelebihan Volume Cairan

3. Nyeri

4. Hipertermia5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

6. Resiko infeksi

7. Kurang pengetahuan


1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan

untukmengatasi gejala

3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan




Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarahke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :- Kelemahan

- Haus

- Penurunan turgor kulit/lidah- Membran mukosa/kulit kering

- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun

- Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat

- Temperatur tubuh meningkat

- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:

- Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:

Fluid balanceϖHydrationϖNutritional Status : Food and Fluid Intakeϖ

Kriteria Hasil :

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normalϖTekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalϖTidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,

tidak ada rasa haus yang berlebihanϖ NIC :

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan

• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah

ortostatik ), jika diperlukan

• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )• Monitor vital sign

• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

• Kolaborasi pemberian cairan IV

• Monitor status nutrisi• Berikan cairan

• Berikan diuretik sesuai interuksi

• Berikan cairan IV pada suhu ruangan• Dorong masukan oral

• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )



• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

• Atur kemungkinan tranfusi

• Persiapan untuk tranfusi2 Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :

- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

- Asupan berlebihan dibanding output- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

- Distensi vena jugularis

- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal

(Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

- Suara jantung SIII

- Reflek hepatojugular positif

- Oliguria, azotemia- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan


- Mekanisme pengaturan melemah

- Asupan cairan berlebihan- Asupan natrium berlebihan NOC :

Electrolit and acid base balanceϖFluid balanceϖHydrationϖ

Kriteria Hasil:Terbebas dari edema, efusi, anaskaraϖBunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneuϖTerbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)ϖMemelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign

dalam batas normalϖTerbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingunganϖMenjelaskanindikator kelebihan cairan NIC :ϖ

Fluid management• Timbang popok/pembalut jika diperlukan

• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat• Pasang urin kateter jika diperlukan• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

• Monitor vital sign• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,

asites)

• Kaji lokasi dan luas edema




• Monitor status nutrisi

• Berikan diuretik sesuai interuksi• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

• Monitor berat badan

• Monitor serum dan elektrolit urine

• Monitor serum dan osmilalitas urine• Monitor BP, HR, dan RR

• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

• Monitor parameter hemodinamik infasif

• Catat secara akutar intake dan output• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

• Monitor tanda dan gejala dari odema• Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

3 Nyeri

Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual

atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi

Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi

kurang dari 6 bulan.


- Laporan secara verbal atau non verbal

- Fakta dari observasi- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

- Gerakan melindungi

- Tingkah laku berhati-hati

- Muka topeng- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri

- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunaninteraksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,

aktivitas berulang-ulang)- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi

dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas



panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :Pain Level,ϖPain control,ϖComfort levelϖ

Kriteria Hasil :Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)ϖMelaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriϖMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)ϖMenyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangϖ

Tanda vital dalam rentang normal NIC :ϖPain Management

♣ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan♣Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien♣Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri♣Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau♣Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri

masa lampau♣Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

♣Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan

dan kebisingan♣Kurangi faktor presipitasi nyeri♣Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)♣Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi♣Ajarkan tentang teknik non farmakologi♣Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri♣Evaluasi keefektifan kontrol nyeri♣Tingkatkan istirahat♣

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil♣Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri♣

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat♣Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi♣Cek riwayat alergi♣



Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih

dari satu♣

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri♣Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal♣Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur ♣Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali♣Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat♣Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)♣

4 Hipertermia



• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

• serangan atau konvulsi (kejang)• kulit kemerahan

• pertambahan RR


Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma

- peningkatan metabolisme

- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi




Kriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normalϖNadi dan RR dalam rentang normalϖTidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusingϖ

NIC :

Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin♣

Monitor IWL♣Monitor warna dan suhu kulit♣Monitor tekanan darah, nadi dan RR ♣Monitor penurunan tingkat kesadaran♣Monitor WBC, Hb, dan Hct♣Monitor intake dan output♣Berikan anti piretik ♣



Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam♣Selimuti pasien♣Lakukan tapid sponge♣Kolaborasipemberian cairan intravena♣Kompres pasien pada lipat paha dan aksila♣Tingkatkan sirkulasi udara♣Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil♣


Monitor suhu minimal tiap 2 jam♣Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu♣Monitor TD, nadi, dan RR ♣Monitor warna dan suhu kulit♣Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi♣Tingkatkan intake cairan♣ dan nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh♣Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas♣Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari











- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily

Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga mulut

- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

- Miskonsepsi- Kehilangan BB dengan makanan cukup

- Keengganan untuk makan

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

- Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

- Diare dan atau steatorrhea

- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif


Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi

berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC :

Nutritional Status : food and Fluid IntakeϖNutritional Status : nutrient IntakeϖWeight controlϖ

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanϖBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanϖMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiϖTidak ada tanda tanda malnutrisiϖMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanϖ

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC :ϖ Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan♣Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣



Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣

Nutrition Monitoring


Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi♣Monitor turgor kulit♣Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah♣Monitor mual dan muntah♣Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht♣Monitor makanan kesukaan♣Monitor pertumbuhan dan perkembangan♣Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva♣Monitor kalori dan intake nuntrisi♣Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.♣

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣6 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

- Prosedur Infasif

- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen- Trauma

- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

- Ruptur membran amnion

- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi

- Peningkatan paparan lingkungan patogen

- Imonusupresi- Ketidakadekuatan imum buatan

- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon

inflamasi)- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan



kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik NOC :

Immune StatusϖKnowledge : Infection controlϖRisk controlϖ

Kriteria Hasil :Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiϖMendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta

penatalaksanaannya,ϖMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiϖJumlah leukosit dalam batas normalϖMenunjukkan perilaku hidup sehat NIC :ϖ

Infection Control (Kontrol infeksi)• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

• Pertahankan teknik isolasi

• Batasi pengunjung bila perlu• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah

berkunjung meninggalkan pasien

• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

• Tingktkan intake nutrisi

• Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal• Monitor hitung granulosit, WBC

• Monitor kerentanan terhadap infeksi

• Batasi pengunjung

• Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

• Pertahankan teknik isolasi k/p

• Berikan perawatan kuliat pada area epidema• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

• Dorong masukkan nutrisi yang cukup• Dorong masukan cairan

• Dorong istirahat

• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

• Ajarkan cara menghindari infeksi

• Laporkan kecurigaan infeksi



• Laporkan kultur positif

7 Kurang pengetahuan

Definisi :






informasi. NOC :


Kriteria Hasil :

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan


kesehatan lainnya.ϖ NIC :Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang

spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari jaminan yang kosong8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang

tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegahkomplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan carayang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat



BAB II

Glomerulonefritis


1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan

permeabilitas dinding glomerolus2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue

3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit,

dan hilangnya protein5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi


1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya

2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat

badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus

diatur 4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti

adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit

kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi

5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua


Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitasdinding glomerolus.

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat




- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

- Asupan berlebihan dibanding output

- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP- Distensi vena jugularis


(Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

- Suara jantung SIII

- Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia

- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :- Mekanisme pengaturan melemah

- Asupan cairan berlebihan

- Asupan natrium berlebihan NOC :


Kriteria Hasil:

Terbebas dari edema, efusi, anaskaraϖBunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneuϖTerbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)ϖMemelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign

dalam batas normalϖTerbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingunganϖ

Menjelaskanindikator kelebihan cairanϖ NIC :


• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

• Pasang urin kateter jika diperlukan

• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

• Monitor vital sign

• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,asites)

• Kaji lokasi dan luas edema• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian• Monitor status nutrisi

• Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi

• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring




• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,

terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )• Monitor berat badan




• Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output

• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

• Monitor tanda dan gejala dari odema

• Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan

atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiad. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

• Tirah Baring atau imobilisasi• Kelemahan menyeluruh

• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

• Gaya hidup yang dipertahankan. NOC :

Energy conservationϖSelf Care : ADLsϖ

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan

RR ϖMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiriϖ

NIC :

Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasϖDorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanϖKaji adanya factor yang menyebabkan kelelahanϖMonitor nutrisiϖ dan sumber energi tangadekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanϖMonitor respon kardivaskuler ϖ terhadap aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasienϖϖ



Activity Therapy

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi

yang tepat.ϖBantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanϖBantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi

dan socialϖBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas

yang diinginkanϖBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek ϖBantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaiϖBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangϖBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasϖSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasϖBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanϖMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritualϖ

3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitasDefinisi : Perubahan pada epidermis dan dermis


- Gangguan pada bagian tubuh- Kerusakan lapisa kulit (dermis)

- Gangguan permukaan kulit (epidermis)


Eksternal :- Hipertermia atau hipotermia

- Substansi kimia

- Kelembaban udara- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatanInternal :

- Perubahan status metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous

Membranes



Kriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,

pigmentasi)ϖTidak ada luka/lesi pada kulitϖPerfusi jaringan baik ϖMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera

berulangϖMampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamiϖ

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ♣Hindari kerutan padaa tempat tidur ♣Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering♣Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali♣Monitor kulit akan adanya kemerahan♣

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan♣

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien♣Monitor status nutrisi pasien♣Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat♣

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit,dan hilangnya protein




- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended DailyAllowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat





- Miskonsepsi

- Kehilangan BB dengan makanan cukup- Keengganan untuk makan

- Kram pada abdomen


- Kurang berminat terhadap makanan








Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC :

Nutritional Status : food and Fluid Intakeϖ

Nutritional Status : nutrient IntakeϖWeight controlϖ

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanϖBeratbadan ideal sesuai dengan tinggi badanϖMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiϖTidk ada tanda tanda malnutrisiϖMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanϖTidak terjadi penurunan berat badan yang berartiϖ

NIC :

Nutrition ManagementKaji adanya alergi makanan♣Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣


BB pasien dalam batas normal♣Monitor adanya penurunan berat badan♣Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣Monitor lingkungan selama makan♣

Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi♣Monitor turgor kulit♣Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah♣Monitor mual dan muntah♣Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht♣Monitor makanan kesukaan♣



Monitor pertumbuhan dan perkembangan♣Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva♣Monitor kalori dan intake nuntrisi♣Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.♣Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣

5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai responautonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan

disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya

ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan

Ditandai dengan

Gelisah−Insomnia−

Resah−Ketakutan−Sedih−Fokus pada diri−Kekhawatiran−Cemas NOC :−Anxiety controlϖCopingϖ

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasϖ

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasϖVital sign dalam batas normalϖPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan

berkurangnya kecemasanϖ NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

• Gunakan pendekatan yang menenangkan

• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

• Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub

• Dengarkan dengan penuh perhatian

• Identifikasi tingkat kecemasan• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan



BAB IIDiabetes Mellitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien1. Defisit Volume Cairan

2. Pola Nafas tidak efektif

3. Resiko Infeksi

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh5. Cemas

6. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang

diberikan.2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan

penanganan kedaruratan

3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai

4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine

5. Perencanaan diit, buat jadwal

6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik 7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan

gejala gejala yang muncul darikeduanya.

8. Jelaskan komplikasi yang muncul9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang

halus.

No Diagnosa KeperawatanItujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah

ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium



Batasan Karakteristik :

- Kelemahan- Haus

- Penurunan turgor kulit/lidah

- Membran mukosa/kulit kering- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi






- Kehilangan volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:


Kriteria Hasil :

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normalϖTekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalϖTidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitaϖs turgor kulit baik, membran mukosa

lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management





• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian• Kolaborasikan pemberian cairan IV




• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk


• Persiapan untuk tranfusi2 Pola Nafas tidak efektif







- Nasal flaring

- Dyspnea- Orthopnea

- Perubahan penyimpangan dada

- Nafas pendek - Assumption of 3-point position

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi :♣ < 25 atau > 60

Usia 1-4 :♣ < 20 atau > 30

Usia 5-14 :♣ < 14 atau > 25Usia♣ > 14 : < 11 atau > 24



Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg♣- Timing rasio- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :- Hiperventilasi

- Deformitas tulang

- Kelainan bentuk dinding dada- Penurunan energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

- Obesitas

- Posisi tubuh- Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler

- Kerusakan persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang- Imaturitas Neurologis NOC :


Kriteria Hasil :





pursed lips)




Airway Management• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi


• Pasang mayo bila perlu• Lakukan fisioterapi dada jika perlu

• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan• Lakukan suction pada mayo

• Berikan bronkodilator bila perlu



Terapi oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeaϖPertahankan jalan nafas yang patenϖAtur peralatan oksigenasiϖMonitor aliran oksigenϖPertahankan posisi pasienϖOnservasi adanya tanda tanda hipoventilasiϖ

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiϖVital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ♣Catat adanya fluktuasi tekanan darah♣Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri♣Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan♣Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣

Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣Monitor sianosis perifer ♣Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan


3 Resiko Infeksi




Faktor-faktor resiko :- Prosedur Infasif

- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

- Trauma- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan




- Imonusupresi

- Ketidakadekuatan imum buatan- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon

inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan

kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)- Penyakit kronik NOC :


Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiϖMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiϖJumlah leukosit dalam batas normalϖMenunjukkan perilaku hidup sehat NIC :ϖ

Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain• Pertahankan teknik isolasi

• Batasi pengunjung bila perlu

• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah

berkunjung meninggalkan pasien• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing• Tingktkan intake nutrisi


Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

• Monitor hitung granulosit, WBC

• Monitor kerentanan terhadap infeksi• Batasi pengunjung



• Saring pengunjung terhadap penyakit menular

• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

• Pertahankan teknik isolasi k/p• Berikan perawatan kuliat pada area epidema

• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah• Dorong masukkan nutrisi yang cukup

• Dorong masukan cairan

• Dorong istirahat• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi


• Laporkan kecurigaan infeksi• Laporkan kultur positif











- Miskonsepsi


- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek








berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



NOC :

Nutritional Status : food and Fluidϖ Intake

Nutritional Status : nutrient Intakeϖ

Kriteria Hasil :


NIC :



pasien.♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣

Nutrition MonitoringBB pasien dalam batas normal♣Monitor adanya penurunan berat badan♣Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣Monitor lingkungan selama makan♣Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makan




Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣

5 CemasDefinisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon

autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya

ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk

menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah−Insomnia−Resah−Ketakutan−Sedih−Fokus pada diri

−Kekhawatiran−Cemas NOC :−Anxiety controlϖCopingϖImpulse controlϖ

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasϖMengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasϖVital sign dalam batas normalϖ

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasanϖ NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)• Gunakan pendekatan yang menenangkan


• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

• Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

• B

erikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

• Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub

• Dengarkan dengan penuh perhatian• Identifikasi tingkat kecemasan

• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan


• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan



6 Kurang pengetahuan

Definisi :Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikutiinstruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yangsalah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber

informasi. NOC :


Kriteria Hasil :


program pengobatanϖ

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar ϖPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya.ϖ NIC :

Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang

spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengananatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.


4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari jaminan yang kosong

8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yangtepat




yang tepat atau diindikasikan12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi

perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat



BAB IIGagal Jantung


1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.

2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,

asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natriumoleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.

5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam

lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi

metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan

status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.

7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yangdilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan

gaya hidup.


1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi





1 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,

dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

NOC :

• Cardiac Pump effectiveness

• Circulation Status• Vital Sign Status

Kriteria Hasil:

Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)ϖDapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahanϖTidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asitesϖTidak ada penurunan kesadaran NIC :ϖ

Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)ϖCatat adanya disritmia jantungϖCatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

ϖMonitor status kardiovaskuler ϖMonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungϖMonitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusiϖMonitor balance cairanϖMonitor adanyϖa perubahan tekanan darah

Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaϖAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanϖMonitor toleransi aktivitas pasienϖMonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuϖ

Anjurkan untuk menurunkan stressϖVital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ♣Catat adanya fluktuasi tekanan darah♣Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri♣Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan♣Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor adanya pulsus paradoksus♣

Monitor adanya pulsus alterans♣Monitor jumlah dan irama jantung♣Monitor bunyi jantung♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣



Monitor sianosis perifer ♣Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan


2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,

asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

Definisi :

Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat

kapiler Batasan karakteristik :

Renal

- Perubahan tekanan darah di luar batas parameter - Hematuria

- Oliguri/anuria

- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin

Gastro Intestinal- Secara usus hipoaktif atau tidak ada

- Nausea

- Distensi abdomen- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)

Peripheral

- Edema- Tanda Homan positif

- Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)

- Denyut nadi lemah atau tidak ada

- Diskolorisasi kulit

- Perubahan suhu kulit- Perubahan sensasi

- Kebiru-biruan- Perubahan tekanan darah di ekstremitas

- Bruit

- Terlambat sembuh- Pulsasi arterial berkurang

- Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki

Cerebral

- Abnormalitas bicara- Kelemahan ekstremitas atau paralis

- Perubahan status mental- Perubahan pada respon motorik - Perubahan reaksi pupil

- Kesulitan untuk menelan

- Perubahan kebiasaanKardiopulmonar

- Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter

- Penggunaan otot pernafasan tambahan



- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)

- Abnormal gas darah arteri

- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam)- Bronkospasme

- Dyspnea

- Aritmia- Hidung kemerahan

- Retraksi dada

- Nyeri dadaFaktor-faktor yang berhubungan :

- Hipovolemia

- Hipervolemia

- Aliran arteri terputus- Exchange problems

- Aliran vena terputus

- Hipoventilasi

- Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri- Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

- Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah- Keracunan enzim

- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb

- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah NOC :

Circulation statusϖTissue Prefusion : cerebralϖ

Kriteria Hasil :

a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkanϖ

Tidak ada ortostatikhipertensiϖTidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)ϖ

b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanϖmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasiϖmemproses informasiϖmembuat keputusan dengan benar ϖ

c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,

tidak ada gerakan gerakan involunter NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulϖMonitor adanya pareteseϖInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiϖGunakan sarun tangan untuk proteksiϖBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungϖMonitor kemampuan BABϖKolaborasi pemberian analgetik ϖ



Monitor adanya tromboplebitisϖDiskusikan menganai penyebab perubahan sensasiϖ

3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer

yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluarankarbondioksida di dalam membran kapiler alveoli


Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen

Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia

sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal


ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar NOC : Respiratory Status : Gas exchangeϖRespiratory Status : ventilationϖVital Sign Statusϖ

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatϖMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanϖϖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan


pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC :ϖAirway Management









• Berika bronkodilator bial perlu

• Barikan pelembab udara• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.


Respiratory Monitoring• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal

• Monitor suara nafas, seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

• Catat lokasi trakea• Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )

• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara

tambahan• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan

napas utama

• Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

Monitro IV lineϖPertahankanjalan nafas patenϖMonitor AGD, tingkat elektrolitϖMonitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)ϖMonitor adanya tanda tanda gagal nafasϖMonitor pola respirasiϖLakukan terapi oksigenϖMonitor status neurologiϖTingkatkan oral hygieneϖ

4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium

oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat


- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat- Asupan berlebihan dibanding output

- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

- Distensi vena jugularis




(Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis- Suara jantung SIII

- Reflek hepatojugular positif

- Oliguria, azotemia- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :- Mekanisme pengaturan melemah

- Asupan cairan berlebihan

- Asupan natrium berlebihan NOC :

Electrolit and acid base balanceϖFluid balanceϖ

Kriteria Hasil:



Fluid management



• Pasang urin kateter jika diperlukan• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP• Monitor vital sign

• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,

asites)

• Kaji lokasi dan luas edema• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian




Fluid Monitoring







• Monitor serum dan osmilalitas urine

• Monitor BP, HR, dan RR

• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung• Monitor parameter hemodinamik infasif

• Catat secara akutar intake dan output

• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB• Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam

lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

Definisi :




menyetujui terhadap tindakan

Ditandai denganGelisah−Insomnia−Resah−Ketakutan−Sedih−Fokus pada diri−Kekhawatiran−Cemas NOC :−Anxiety controlϖ

CopingϖImpulse controlϖ

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasϖMengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasϖVital sign dalam batas normalϖPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan



• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

• Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis• Dorong keluarga untuk menemani anak

• Lakukan back / neck rub




• Identifikasi tingkat kecemasan

• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi


• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi

metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan

status nutrisi yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d fatigue




e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

f. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitasg. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.


• Tirah Baring atau imobilisasi• Kelemahan menyeluruh

• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan



Kriteria Hasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan


NIC :

Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasϖDorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanϖKaji adanya factor yang menyebabkan kelelahanϖMonitor nutrisiϖ dan sumber energi tangadekuat


Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasienϖ

Activity Therapy


yang tepat.ϖBantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanϖ



Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi


yang diinginkanϖBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek ϖBantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaiϖBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangϖBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasϖSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasϖBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanϖMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritualϖ

7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang

dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahangaya hidup




salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. NOC :




kesehatan lainnya.ϖ

NIC :

Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang

spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengananatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.


4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang kosong

8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang



tepat




yang tepat atau diindikasikan12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

BAB II

Anemia


1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,

anoreksia3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

4. Resiko infeksi

5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas


1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi

b. Batasi kontak dengan agens terinfeksic. Identifikasi tanda dan gejala infeksi

2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi

3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obata. pantau respon terapeutik anak

b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan

4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga

untuk adaptasi jangka panjanga. masuk kembali ke sekolah

b. Kelompok orang tua

c. Kelompok anak dansaudara kandungnyad. Nasehat keuangan




Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen

berkurang

NOC :Circulation status

Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkanϖTidak ada ortostatikhipertensiϖTidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)ϖ

2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanϖmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasiϖmemproses informasiϖmembuat keputusan dengan benar ϖ

3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluargaϖ

Set alarmϖMonitor tekanan perfusi serebralϖCatat respon pasien terhadap stimuliϖMonitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitasϖMonitor jumlah drainage cairan serebrospinalϖMonitor intake dan output cairanϖRestrain pasien jika perluϖMonitor suhu dan angka WBCϖKolaborasi pemberian antibiotik ϖPosisikan pasien pada posisi semifowler ϖ

Minimalkan stimuli dari lingkunganϖ

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulϖMonitor adanya pareteseϖInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiϖGunakan sarun tangan untuk proteksiϖ



Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggungϖMonitor kemampuan BABϖKolaborasi pemberian analgetik ϖMonitor adanya tromboplebitisϖDiskusikan menganai penyebab perubahan sensasiϖ

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,

anoreksia


Batasan karakteristik :- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily

Allowance)- Membran mukosa dan konjungtiva pucat


- Luka, inflamasi pada rongga mulut- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan


- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan- Miskonsepsi



- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi








Nutritional Status : food and Fluid IntakeϖWeight controlϖ

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanϖBeratbadan ideal sesuai dengan tinggi badanϖMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiϖTidk ada tanda tanda malnutrisiϖ



Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanϖTidak terjadi penurunan berat badan yang berartiϖ

NIC :






Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi♣Monitor turgor kulit♣Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah♣Monitor mual dan muntah♣Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht♣Monitor makanan kesukaan♣Monitor pertumbuhan dan perkembangan♣Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva♣Monitor kalori dan intake nuntrisi♣Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.♣Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣

3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk



berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakanneuromuskular/ otot-otot saraf NOC :

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)ϖ

Kriteria Hasil :Klien terbebas dari bau badanϖMenyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsϖDapat melakukan ADLS dengan bantuanϖ

NIC :

Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.♣Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,

toileting dan makan.♣Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.♣

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuanyang dimiliki.♣Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu

melakukannya.♣♣ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.♣Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.♣

4 Resiko infeksi



- Prosedur Infasif



- Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)

- Malnutrisi







Immune Statusϖ



Risk controlϖ

Kriteria Hasil :








• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

• Tingktkan intake nutrisi













• Ajarkan cara menghindari infeksi• Laporkan kecurigaan infeksi

• Laporkan kultur positif 5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis




- Gangguan pada bagian tubuh

- Kerusakan lapisa kulit (dermis)

- Gangguan permukaan kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan :

Eksternal :

- Hipertermia atau hipotermia- Substansi kimia

- Kelembaban udara

- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit- Obat-obatan

Internal :


- Tulang menonjol- Defisit imunologi


- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous

MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankanϖMelaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami

gangguanϖMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera

berulangϖMampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamiϖ







BAB IIAsma


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B. Discharge Planning1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar

2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb

4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul

5. Ajarkanpenggunaan nebulizer 6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu

pemberian.

7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress

8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

No Diagnosa keperawatan

Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme



Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran

pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.


- Dispneu, Penurunan suara nafas

- Orthopneu- Cyanosis


- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Mata melebar

- Produksi sputum

- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas


- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,

asma.- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya

jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di

jalan nafas. NOC :

Respiratory status : VentilationϖRespiratory status : Airway patencyϖAspiration Controlϖ

Kriteria Hasil :ϖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan


pursed lips)



Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasϖ NIC :Airway Management







• Berikan bronkodilator bila perlu• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab





2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang

mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran

karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli


Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia

hiperkarbia sakit kepala ketika bangun

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal


ketidakseimbangan perfusi ventilasi pe rubahan membran kapiler-alveolar NOC :

Respiratory Status : Gas exchangeϖRespiratory Status : ventilationϖVital Sign Status

ϖKriteria Hasil :

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatϖMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanϖϖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan


pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normalϖ



NIC :

Airway Management






• Berika bronkodilator bial perlu

• Barikan pelembab udara


Respiratory Monitoring

• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal• Monitor suara nafas, seperti dengkur

• Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

• Catat lokasi trakea• Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )

• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara

tambahan

• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalannapas utama

• Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu






- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah- Luka, inflamasi pada rongga mulut

- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa


- Miskonsepsi





- Kram pada abdomen



- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea

- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

- Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC :

Nutritional Status : food and Fluid IntakeϖNutritional Status : nutrient Intakeϖ

Weight controlϖKriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanϖBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanϖMampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisiϖTidk ada tanda tanda malnutrisiϖMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanϖTidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC :ϖ


Kaji adanya alergi makanan♣

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.♣

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣


BB pasien dalam batas normal♣Monitor adanya penurunan berat badan♣Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣



Monitor lingkungan selama makan♣Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makan


BAB IIHipertensi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,

vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan


1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :

a. penjelasan menganai hipertensi b. pengobatanc. batasan diet dan pengendalian berat badan

d. masukan garam

e. latihan





1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard NOC :

• Cardiac Pump effectiveness

• Circulation Status• Vital Sign Status NIC :

Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)ϖCatat adanya disritmia jantungϖCatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putputϖMonitor status kardiovaskuler ϖMonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungϖMonitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusiϖMonitor balance cairanϖMonitor adanya perubahan tekanan darahϖMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaϖAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanϖMonitor toleransi aktivitas pasienϖMonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuϖAnjurkan untuk menurunkan stressϖ

Fluid Management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat• Pasang urin kateter jika diperlukan

• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah

ortostatik ), jika diperlukan• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )


• Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,

asites)

• Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis


• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program


• Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program






• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

• Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi

• Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring






• Monitor BP• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

• Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output

• Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus

• Catat monitor warna, jumlah dan• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB


• Beri cairan sesuai keperluan

• Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin• Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ♣Catat adanya fluktuasi tekanan darah♣Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri♣Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan♣Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor adanya pulsus paradoksus♣Monitor adanya pulsus alterans♣

Monitor jumlah dan irama jantung♣Monitor bunyi jantung♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣Monitor sianosis perifer ♣



Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan


2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskanatau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.


i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.


• Tirah Baring atau imobilisasi

• Kelemahan menyeluruh• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan


Energy conservationϖActivity toleranceϖSelf Care : ADLsϖ

Kriteria Hasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan


NIC :Activity Therapy




yang diinginkanϖBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek ϖ

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaiϖBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangϖBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasϖSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasϖBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanϖMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritualϖ

3 Nyeri



Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktualatau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi

Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai

berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasikurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :- Laporan secara verbal atau non verbal

- Fakta dari observasi

- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

- Gerakan melindungi- Tingkah laku berhati-hati

- Muka topeng

- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan

interaksi dengan orang dan lingkungan)- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,

aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadidan dilatasi pupil)



panjang/berkeluh kesah)- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :

Pain Level,ϖPain control,ϖComfort levelϖ

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)ϖMelaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriϖMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)ϖMenyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangϖTanda vital dalam rentang normalϖ

NIC :Pain Management






masa lampau♣Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan♣Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan

dan kebisingan♣Kurangi faktor presipitasi nyeri♣Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)♣Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi♣Ajarkan tentang teknik non farmakologi♣Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri♣Evaluasi keefektifan kontrol nyeri♣Tingkatkan istirahat♣Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil♣Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri♣


Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat♣Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi♣Cek riwayat alergi♣Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih

dari satu♣


4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh

Batasan karakteristik :- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria

- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal

- Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan

makanan dengan aktivitas yang lain)

- Tingkat aktivitas yang menetap



- Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

Faktor yang berhubungan :Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

NOC :

Nutritional Status : food and Fluid InϖtakeNutritional Status : nutrient IntakeϖWeight controlϖ

Kriteria Hasil :

Mengerti factor yang meningkatkan berat badanϖMengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klienϖMemodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badanϖPenurunan berat badan 1-2 pounds/mggϖMenggunakan energy untuk aktivitas sehari hariϖ

NIC :

Weight ManagementDiskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan,

peningkatan BB dan penurunan BBϖDiskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BBϖDiskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang

dapat mempengaruhi BBϖDiskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan

penurunan BBϖDorong pasien untuk merubah kebiasaan makanϖPerkirakan BB badan ideal pasienϖ




Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BBϖ



Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BBϖTentukan tujuan penurunan BBϖBeri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuanϖAjarkan pemilihan makananϖ

BAB II

Meningoencephalitis


1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

2. Nyeri akut b/d proses infeksi3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 4. Resiko trauma b/d kejang

5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang


Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan

jangka panjang.


Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi



1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

NOC :

Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkanϖTidak ada ortostatikhipertensiϖTidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)ϖ

2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:


3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluargaϖSet alarmϖMonitor tekanan perfusi serebralϖCatat respon pasien terhadap stimuliϖMonitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitasϖMonitor jumlah drainage cairan serebrospinalϖMonitor intake dan output cairanϖRestrain pasien jika perluϖMonitor suhu dan angka WBCϖKolaborasi pemberian antibiotik ϖPosisikan pasien pada posisi semifowler ϖMinimalkan stimuli dari lingkunganϖ


Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulϖMonitor adanya pareteseϖInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiϖGunakan sarun tangan untuk proteksiϖBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungϖMonitor kemampuan BABϖKolaborasi pemberian analgetik ϖMonitor adanya tromboplebitisϖDiskusikan mengenai penyebab perubahan sensasiϖ

2 Nyeri akut b/d proses infeksi



Definisi :







- Gerakan melindungi- Tingkah laku berhati-hati

- Muka topeng


- Terfokus pada diri sendiri- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan








NOC :

Pain Level,ϖ

pain control,ϖ

comfort levelϖKriteria Hasil :


nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)ϖMelaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriϖMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)ϖMenyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangϖTanda vital dalam rentang normalϖ

NIC :

Pain Management










dari satu♣


3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Definisi :Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau

satu atau lebih ekstremitas

Batasan karakteristik :- Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian

- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar

- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus



- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak

- Keterbatasan ROM

- Kesulitan berbalik (belok)- Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai

jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)

- Penurunan waktu reaksi- Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek

- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,

mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)- Pergerakan yang lambat

- Bergerak menyebabkan tremor


- Pengobatan- Terapi pembatasan gerak

- Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik

- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia

- Kerusakan persepsi sensori- Tidak nyaman, nyeri

- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina

- Depresi mood atau cemas

- Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa

- Keengganan untuk memulai gerak

- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning

- Malnutrisi selektif atau umum NOC :

Joint Movement : Activeϖ

Mobility LevelϖSelf care : ADLsϖTransfer performanceϖ

Kriteria Hasil :

Klien meningkat dalam aktivitas fisik ϖMengerti tujuan dari peningkatan mobilitasϖMemverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan

berpindahϖMemperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)ϖ

NIC :

Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan♣Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan♣Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera♣Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi♣Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi♣Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan♣



Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.♣Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.♣Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan♣

4 Resiko trauma b/d kejang NOC :

• Knowledge : Personal Safety• Safety Behavior : Faal Prevention• Safety Behavior : Falls occurance

• Safety Behavior : Physical Injury NIC :

Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien♣♣ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi

kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)♣Memasang side rail tempat tidur ♣

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih♣Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.♣Membatasi pengunjung♣Memberikan penerangan yang cukup♣Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.♣Mengontrol lingkungan dari kebisingan♣Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan♣Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status

kesehatan dan penyebab penyakit.♣

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.



- Prosedur Infasif




- Malnutrisi

- Peningkatan paparan lingkungan patogen- Imonusupresi

- Ketidakadekuatan imum buatan







Immune StatusϖRisk controlϖ

Kriteria Hasil :



• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

• Pertahankan teknik isolasi• Batasi pengunjung bila perlu





• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

• Tingktkan intake nutrisi• Berikan terapi antibiotik bila perlu













• Laporkan kecurigaan infeksi• Laporkan kultur positif

BAB II



Penurunan Kesadaran

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek

muntah

2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial danketidaksadaran

3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran



1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.

Faktor factor resiko :

• Peningkatan tekanan dalam lambung



• Selang makanan

• Situasi yang menghambat

• Elevasi bagian tubuh atas• Penurunan tingkat kesadaran

• Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal

• Keperluan pengobatan• Adanya kawat rahang

• Peningkatan residu lambung

• Menurunnya fungsi spingter esophagus• Gangguan menelan

• NGT

• Operasi, trauma wajah, mulut, leher

• Batuk, gag reflek • Penurunan motilitas gastrointestinal

• Lambatnya pengosongan lambung

NOC :

Respiratory Status : VentilationϖAspiration controlϖ

Kriteria Hasil :

Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasiϖJalan nafas paten dan suara nafas bersih NIC:ϖ

Aspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelanϖMonitor status paruϖPelihara jalan nafasϖLakukan suction jika diperlukanϖCek nasogastrik sebelum makanϖHindari makan kalau residu masϖih banyak

Potong makanan kecil kecilϖHal

uskan obat sebelumpemberianϖNaikkan kepala 30-45 derajat setelah makanϖ

2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan

ketidaksadaran

Definsi :

Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.

Faktor resiko :Eksternal



- Mode transpor atau cara perpindahan

- Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)

- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor - Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau

perlengkapan)

- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)

- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,

kosmetik, celupan (zat warna kain))Internal

- Psikolgik (orientasi afektif)

- Mal nutrisi

- Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan,trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.

- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)

- Disfugsi gabungan

- Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan

- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari cederaϖKlien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cederaϖKlien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personalϖMampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injuryϖMenggunakan fasilitas kesehatan yang adaϖMampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment Management

(Manajemen lingkungan)ϖSediakan lingkungan yang aman untuk pasien♣♣ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi


Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)♣Memasang side rail tempat tidur ♣Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih♣Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.♣Membatasi pengunjung♣Memberikan penerangan yang cukup♣Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.♣Mengontrol lingkungan dari kebisingan♣Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan♣Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status




3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif

Definisi :Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakanneuromuskular/ otot-otot saraf NOC :

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)ϖKriteria Hasil :

Klien terbebas dari bau badanϖMenyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsϖDapat melakukan ADLS dengan bantuanϖ

NIC :

Self Care assistance : ADLsMonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.♣Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,

toileting dan makan.♣Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.♣Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan

yang dimiliki.♣Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu

melakukannya.♣♣ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.♣Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.♣

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Batasan karakteristik :










- Miskonsepsi



- Tonus otot jelek









Nutritional Status :ϖ Nutritional Status : food and Fluid IntakeϖNutritional Status : nutrient IntakeϖWeight controlϖ

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanϖBeratbadan ideal sesuai dengan tinggi badanϖMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiϖTidk ada tanda tanda malnutrisiϖMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanϖ

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC :ϖ Nutrition Management


pasien.♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣


BB pasien dalam batas normal♣Monitor adanya penurunan berat badan♣



Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣Monitor lingkungan selama makan♣Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makan


Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣BAB II

BBLR


1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir,reflek batuk

3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,

paparan lingkungan dingin/panas.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuaningest/digest/absorb

5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh

8. PK : Hipoglikemia



No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan



- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per menit

- Menggunakan otot pernafasan tambahan- Nasal flaring

- Dyspnea

- Orthopnea- Perubahan penyimpangan dada

- Nafas pendek


- Pernafasan pursed-lip- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter anterior-posterior


Bayi :♣ < 25 atau > 60

Usia 1-4 :♣ < 20 atau > 30

Usia 5-14 :♣ < 14 atau > 25

Usia♣ > 14 : < 11 atau > 24






- Hiperventilasi

- Deformitas tulang- Kelainan bentuk dinding dada

- Penurunan energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal- Obesitas



- Posisi tubuh


- Hipoventilasi sindrom- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang



Kriteria Hasil :



pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang patenϖ (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)ϖ NIC :

Airway Management









Oxygen Therapy

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeaϖPertahankan jalan nafas yang patenϖ

Atur peralatan oksigenasiϖMonitor aliran oksigenϖPertahankan posisi pasienϖOnservasi adanya tanda tanda hipoventilasiϖMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiϖ







2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir,

reflek batuk.




- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara


- Mata melebar - Produksi sputum- Gelisah



- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,asma.



jalan nafas. NOC :


Kriteria Hasil :





pursed lips)



Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasϖ NIC :Airway suction

♣ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.


nasotrakeal♣

Monitor status oksigen pasien♣Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion♣Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,


Airway Management




• Lakukan fisioterapi dada jika perlu• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan


• Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab


• Monitor respirasi dan status O23 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,

paparan lingkungan dingin/panas

Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.Faktor factor resiko:

• Perubahan metabolisme dasar

• Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu• Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi

• Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan

• Ketidakaktifan atau aktivitas berat• Dehidrasi



• Pemberian obat penenang

• Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas

NOC :

HydrationϖAdherence Behavior ϖ

Immune StatusϖInfection statusϖRisk controlϖRisk detection NIC :ϖ

Temperature Regulation (pengaturan suhu)

Monitor suhu minimal tiap 2 jam♣Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu♣Monitor TD, nadi, dan RR ♣Monitor warna dan suhu kulit♣Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi♣Tingkatkan intake cairan dan nutrisi♣Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh♣Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas♣Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari



4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

ingest/digest/absorb




Allowance)








- Kram pada abdomen



- Tonus otot jelek









NOC :

Nutritional Status :ϖ

Nutritional Status : food and Fluid IntakeϖNutritional Status : nutrient Intakeϖ

Weight controlϖKriteria Hasil :


NIC :



pasien.♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣


BB pasien dalam batas normal♣Monitor adanya penurunan berat badan♣Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣



Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣Monitor lingkungan selama makan♣Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makan


5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas NOC :• Breastfeeding Estabilshment : infant

• Knowledge : breastfeeding

• Breastfeeding Maintenance

Kriteria Hasil :

Klien dapat menyusui dengan efektif ϖMemverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusuiϖBayi menandakan kepuasan menyusuϖIbu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui NIC :ϖ

Breastfeeding assistance

Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )ϖMonitor kemampuan bayi untuk menghisapϖDorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10

kali/hariϖSediakanϖ kenyamanan dan privasi selama menyusui

Monitor kemampuan bayi untukmenggapai puttingϖDorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusuϖMonitor integritas kulit sekitar puttingϖInstruksikan perawatan putting untukmencegah lecetϖDiskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusuϖMonitor peningkatan pengisian ASIϖJelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukanϖInstruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusuiϖDorong ibu untuk minum jika sudah merasa hausϖDorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusuiϖAnjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong

payudaraϖDorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolahϖ



6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC :

ThermoregulationϖThermoregulation : neonateϖ

Kriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normalϖNadi dan RR dalam rentang normal NIC :ϖ









7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh.





- Prosedur Infasif








inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunankerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)


Immune Statusϖ

Knowledge : Infection controlϖRisk controlϖ

Kriteria Hasil :





• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan







• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal




• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko• Pertahankan teknik isolasi k/p



• Berikan perawatan kuliat pada area epidema








8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan Pantau

kadar gula darah sebelum pemberian obatϖepisode hipoglikemi hipoglikemik dan atau

sebelum makan dan satu jam sebelum tidur

ϖ Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit

dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak

terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)Jikaϖ klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam

golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl

Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa

50% dalam air IV sesuai protocolϖ

BAB II

Hiperbilirubinemia


1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.

2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi3. Diare b/d efek fototerapi

4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan

turgor kulit, eritema.5. PK : Asidosis

B. Discharge Planning1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang

daya tahan tubuh

2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.

3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat

4. jelaskan untukpemberian imunisasi5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan





1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.




- Kelemahan- Haus




- Perubahan status mental

- Konsentrasi urine meningkat- Temperatur tubuh meningkat






Kriteria Hasil :


tidak ada rasa haus yang berlebihanϖ

NIC :Fluid management











• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )



• Persiapan untuk tranfusiHypovolemia Management

Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairanϖPelihara IV lineϖ

Monitor tingkat Hb dan hematokritϖMonitor tanda vitalϖMonitor responpasien terhadap penambahan cairanϖMonitor berat badanϖDorong pasien untuk menambah intake oralϖPemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairanϖMonitor adanya tanda gagal ginjalϖ

2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi



• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal• serangan atau konvulsi (kejang)

• kulit kemerahan

• pertambahan RR



- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi




Kriteria Hasil :




NIC :Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin♣Monitor IWL♣Monitor warna dan suhu kulit♣Monitor tekanan darah, nadi dan RR ♣Monitor penurunan tingkat kesadaran♣Monitor WBC, Hb, dan Hct♣Monitor intake dan output♣Berikan anti piretik ♣Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam♣Selimuti pasien♣Lakukan tapid sponge♣Berikan cairan intravena♣Kompres pasien pada lipat paha dan aksila♣Tingkatkan sirkulasi udara♣Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil♣






Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ♣Catat adanya fluktuasi tekanan darah♣Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri♣Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan♣



Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣Monitor sianosis perifer ♣Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan


3 Diare b/d efek fototerapi NOC:

Bowel eliminationϖFluid BalanceϖHydrationϖElectrolyte and Acid base Balanceϖ

Kriteria Hasil :

Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hariϖMenjaga daerah sekitar rectal dari iritasiϖTidak mengalami diareϖMenjelaskan penyebab diare dan rasional tendakanϖMempertahankan turgor kulit NIC :ϖ

Diarhea Management

Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinalϖAjarkan pasien untuk menggunakan obat antidiareϖInstruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi

dari fesesϖEvaluasi intake makanan yang masuk ϖIdentifikasi factor penyebab dari diareϖMonitor tanda dan gejala diareϖObservasi turgor kulit secara rutinϖUkur diare/keluaran BABϖHubungi dokter jika ada kenanikan bising ususϖInstruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika

memungkinkanϖInstruksikan untuk menghindari laksativeϖAjarkan tehnik menurunkan stressϖMonitor persiapan makanan yang amanϖ

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan

turgor kulit, eritema. NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :


pigmentasi)ϖ



Tidak ada luka/lesi pada kulitϖPerfusi jaringan baik ϖMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera


NIC : Pressure ManagementAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ♣Hindari kerutan padaa tempat tidur ♣Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering♣Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali♣Monitor kulit akan adanya kemerahan♣



5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik

a. pernafasan cepat danlambat b. sakit kepala

c. mual dan muntah

d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendahe. perubahan tingkah laku, mengantuk

f. kalsium serum meningkat

g. klorida serum meningkath. penurunan HCO3

2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik

a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebabdasarnya. b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia

c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya

terkoreksid. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan

program dokter

e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik

a. takikardi b. disritmia

c. berkeringat

d. mual/muntahe. gelisah

f. dyspneu

g. peningkatan usaha nafash. penurunan frekuensi pernafasan



i. peningkatan PCO2

j. peningkatan kalsium serum

k. penurunan natrium klorida2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik

a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan nafas dalam

b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanisc. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik

d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

BAB II

Asfiksia Neonatorum

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan

4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL



1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan




Batasan karakteristik :- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran udara per menit

- Menggunakan otot pernafasan tambahan- Nasal flaring

- Dyspnea


- Nafas pendek


- Pernafasan pursed-lip- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter anterior-posterior


Bayi :♣ < 25 atau > 60Usia 1-4 :♣ < 20 atau > 30

Usia 5-14 :♣ < 14 atau > 25

Usia♣ > 14 : < 11 atau > 24






- Hiperventilasi- Deformitas tulang

- Kelainan bentuk dinding dada



- Posisi tubuh

- Kelelahan otot pernafasan- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan




Respiratory status : VentilationϖRespiratory status : Airway patencyϖ



Vital sign StatusϖKriteria Hasil :



Menunjukkan jalan nafas yang patenϖ (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan Airway

Managementϖ• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu





• Lakukan suction pada mayo• Berikan bronkodilator bila perlu• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab



Oxygen Therapy

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeaϖPertahankan jalan nafas yang patenϖAtur peralatan oksigenasiϖ

Monitor aliran oksigenϖPertahankan posisi pasienϖOnservasi adanya tanda tanda hipoventilasiϖMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiϖ



Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣Monitor sianosis perifer ♣Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan




2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir







- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Mata melebar

- Produksi sputum


Faktor-faktor yang berhubungan:- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,

asma.- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya


jalan nafas.

NOC :


Kriteria Hasil :



pursed lips)




Airway suctionϖPastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning♣♣ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning♣Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.♣Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal♣Gun♣akan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari





Airway Management







• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.• Monitor respirasi dan status O2

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan




Allowance)
















Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :

Nutritional Status :ϖ Nutritional Status : food and Fluid IntakeϖNutritional Status : nutrient IntakeϖWeight controlϖ

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanϖBeratbadan ideal sesuai dengan tinggi badanϖMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiϖTidk ada tanda tanda malnutrisiϖMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanϖ

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiϖ Nutrition Management


pasien.♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣


BB pasien dalam batas normal♣Monitor adanya penurunan berat badan♣Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣

Monitor lingkungan selama makan♣Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi♣Monitor turgor kulit♣Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah♣Monitor mual dan muntah♣Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht♣



Monitor makanan kesukaan♣Monitor pertumbuhan dan perkembangan♣Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva♣Monitor kalori dan intake nuntrisi♣Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.♣Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣

4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL

NOC :

ThermoregulationϖThermoregulation : neonateϖ

Kriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normalϖNadi dan RR dalam rentang normal NIC :ϖ










BAB IIAIDS


1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan

4. Diare b/d proses pemyakit


1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda

tanda atau gejala infeksi2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan

memberitahu dokter tentangadanya efek samping

3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.

No Diagnosa keperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi NOC :

EnduranceϖConcentrationϖEnergy conservationϖNutritional status : energyϖ

Kriteria Hasil :



Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik ϖMenjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahanϖ

NIC :Energy Management



Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasienϖ2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen

Definisi :





- Laporan secara verbal atau non verbal- Fakta dari observasi



- Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng

- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri

- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan

interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi

dan dilatasi pupil)- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)- Perubahan dalam nafsu makan dan minum


NOC :

Pain Level,ϖ



Pain control,ϖComfort levelϖ

Kriteria Hasil :


nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)ϖMelaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriϖMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)ϖMenyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangϖTanda vital dalam rentang normal Pain Managementϖ♣ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,







dari satu♣ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri♣Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal♣Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur ♣Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali♣Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat♣Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)♣



3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan












- Tonus otot jelek











Kriteria Hasil :Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanϖBeratbadan ideal sesuai dengan tinggi badanϖMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiϖTidk ada tanda tanda malnutrisiϖMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanϖTidak terjadi penurunan berat badan yang berartiϖ









4 Diare b/d proses pemyakit NOC:


Kriteria Hasil :

Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hariϖMenjaga daerah sekitar rectal dari iritasiϖTidak mengalami diareϖMenjelaskan penyebab diare dan rasional tendakanϖ



Mempertahankan turgor kulit NIC :ϖDiarhea Management



memungkinkanϖInstruksikan untuk menghindari laksativeϖAjarkan tehnik menurunkan stressϖMonitor persiapan makanan yang amanϖ

BAB II

Diare


1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake

makanan4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman

(missal oralit).

2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak

elastis, membran mukosa kering3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.





1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif




- Kelemahan

- Haus- Penurunan turgor kulit/lidah

- Membran mukosa/kulit kering

- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi- Pengisian vena menurun


- Konsentrasi urine meningkat

- Temperatur tubuh meningkat- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan:- Kehilangan volume cairan secara aktif



Kriteria Hasil :

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normalϖ



Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalϖTidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,

tidak ada rasa haus yang berlebihanϖ NIC :Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah


• Monitor vital sign• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

• Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV

• Monitor status nutrisi• Dorong masukan oral






Hypovolemia Management

Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairanϖPelihara IV lineϖMonitor tingkat Hb dan hematokritϖMonitor tanda vitalϖMonitor responpasien terhadap penambahan cairanϖMonitor berat badanϖDorong pasien untuk menambah intake oralϖPemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairanϖMonitor adanya tanda gagal ginjalϖ

2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering




- Kerusakan lapisa kulit (dermis)- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :Eksternal :

- Hipertermia atau hipotermia

- Substansi kimia- Kelembaban udara

- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)



- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :- Perubahan status metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

- Perubahan sensasi













3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan















- Kram pada abdomen- Tonus otot jelek









NOC :



Kriteria Hasil :




pasien.♣

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣



Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣




4 Cemas b/d perubahan status kesehatan

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai responautonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya


menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah−Insomnia−Resah−Ketakutan−

Sedih−Fokus pada diri−Kekhawatiran−Cemas NOC :−Anxiety controlϖCopingϖImpulse controlϖ



Kriteria Hasil :


berkurangnya kecemasanϖ NIC :



• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres




• Dengarkan dengan penuh perhatian• Identifikasi tingkat kecemasan• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan


• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

BAB IIFebris/demam


1. Hipertemia b/d proses penyakit

2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis




1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter

/perawat2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu

3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi

4. Instruksikan untuk kontrol ulang5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus



1 Hipertemia b/d proses penyakit


Batasan Karakteristik:• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

• serangan atau konvulsi (kejang)

• kulit kemerahan• pertambahan RR

• takikardi

• saat disentuh tangan terasa hangat


- penyakit/ trauma





- pengaruh medikasi/anastesi

- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas

- dehidrasi

- pakaian yang tidak tepat NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :


NIC :

Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin♣Monitor IWL♣Monitor warna dan suhu kulit♣Monitor tekanan darah, nadi dan RR ♣Monitor penurunan tingkat kesadaran♣Monitor WBC, Hb, dan Hct♣Monitor intake dan output♣Kolaborasikan pemberian anti piretik ♣Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam♣Selimuti pasien♣Lakukan tapid sponge♣Berikan cairan intravena♣

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila♣Tingkatkan sirkulasi udara♣Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil♣


Monitor suhu minimal tiap 2 jam♣Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu♣Monitor TD, nadi, dan RR ♣Monitor warna dan suhu kulit♣Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi♣

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi♣Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh♣Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas♣Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari


diperlukan♣Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan♣



Berikan anti piretik jika perlu♣




2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme

NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :

Klien terbebas dari cederaϖKlien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cederaϖKlien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personalϖMampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injuryϖMenggunakan fasilitas kesehatan yang adaϖMampu mengenali perubahan status kesehatanϖ

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)



Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)♣Memasang side rail tempat tidur ♣Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih♣Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.♣Membatasi pengunjung♣Memberikan penerangan yang cukup♣M

enganjurkan keluarga untuk menemani pasien.♣Mengontrol lingkungan dari kebisingan♣Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan♣Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status




3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis




- Kelemahan




- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental



- Hematokrit meninggi- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)


- Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:


Kriteria Hasil :

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normalϖ

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalϖTidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,

tidak ada rasa haus yang berlebihanϖFluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat


ortostatik ), jika diperlukan• Monitor vital sign


• Lakukan terapi IV


• Berikan cairan IV pada suhu ruangan

• Dorong masukan oral• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output







BAB II

Vomitus


1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia

4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic

5. Cemas b/d perubahan status kesehatan


Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarahke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium


- Kelemahan



- Haus











Kriteria Hasil :Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normalϖTekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalϖTidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,

tidak ada rasa haus yang berlebihanϖFluid management• Timbang popok/pembalut jika diperlukan


• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darahortostatik ), jika diperlukan




• Dorong masukan oral

• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )



2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi














- Tonus otot jelek





- Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi




Nutritional Status : food and Fluid IntakeϖKriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanϖBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanϖ

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisiϖTidak ada tanda tanda malnutrisiϖTidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition ManagementϖKaji adanya alergi makanan♣Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣





Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi♣Monitor turgor kulit♣Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah♣Monitor mual dan muntah♣Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht♣Monitor makanan kesukaan♣Monitor pertumbuhan dan perkembangan♣Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva♣

Monitor kalori dan intake nuntrisi♣Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.♣Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia NOC :Circulation status


Kriteria Hasil :

mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :


mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanϖmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasiϖmemproses informasiϖ

membuat keputusan dengan benar ϖmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak

ada gerakan gerakan involunter

NIC :


Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulϖMonitor adanya pareteseϖInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiϖ



Gunakan sarun tangan untuk proteksiϖBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungϖMonitor kemampuan BABϖKolaborasi pemberian analgetik ϖMonitor adanya tromboplebitisϖDiskusikan menganai penyebab perubahan sensasiϖ

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic



- Gangguan pada bagian tubuh- Kerusakan lapisa kulit (dermis)

- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :Eksternal :


- Substansi kimia

- Kelembaban udara- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit




- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous

Membranes

Kriteria Hasil :











Definisi :Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon

autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan

disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanyaancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk


Ditandai dengan

Gelisah−Insomnia−Resah−Ketakutan−Sedih−Fokus pada diri−

Kekhawatiran−Cemas NOC :−Anxiety controlϖCopingϖImpulse controlϖ

Kriteria Hasil :



Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)


• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur





• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

• Dorong keluarga untuk menemani anak

• Lakukan back / neck rub• Dengarkan dengan penuh perhatian




• Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan

BAB II

CytoMegaloVirus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,

stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.

4. Nyeri akut b/d proses penyakit5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit


1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksiNasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih

dari satu tahunϖTeman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok

anak)ϖCuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di

sembarang tempatϖ2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang

Kuatkan informasi tentang virusϖJika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis

masyarakatϖTekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akutϖ




Intervensi1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit.



- Prosedur Infasif







- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan responinflamasi)




Immune Statusϖ

Knowledge : Infection controlϖRisk controlϖKriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiϖMendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta

















• Monitor hitung granulosit, WBC• Monitor kerentanan terhadap infeksi



• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko• Pertahankan teknik isolasi k/p




• Dorong masukan cairan• Dorong istirahat

• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi• Ajarkan cara menghindari infeksi



2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.





- Nasal flaring

- Dyspnea


- Nafas pendek

- Assumption of 3-point position- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi :♣ < 25 atau > 60

Usia 1-4 :♣ < 20 atau > 30

Usia 5-14 :♣ < 14 atau > 25



Usia♣ > 14 : < 11 atau > 24






- Hiperventilasi

- Deformitas tulang- Kelainan bentuk dinding dada



- Posisi tubuh


- Hipoventilasi sindrom- Nyeri

- Kecemasan





Kriteria Hasil :



pursed lips)




Airway Management



• Pasang mayo bila perlu• Lakukan fisioterapi dada jika perlu• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction








Oxygen Therapy

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeaϖ

Pertahankan jalan nafas yang patenϖAtur peralatan oksigenasiϖMonitor aliran oksigenϖPertahankan posisi pasienϖOnservasi adanya tanda tanda hipoventilasiϖMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiϖ


Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ♣Catat adanya fluktuasi tekanan darah♣

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri♣Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan♣Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣Monitor sianosis perifer ♣Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan


3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.





- Membran mukosa dan konjungtiva pucat- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah- Luka, inflamasi pada rongga mulut




- Miskonsepsi





- Kram pada abdomen- Tonus otot jelek








NOC :


Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanϖBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanϖMampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisiϖTidak ada tanda tanda malnutrisiϖTidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition ManagementϖKaji adanya alergi makanan♣Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.♣

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣

Nutrition MonitoringBB pasien dalam batas normal♣Monitor adanya penurunan berat badan♣Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣Monitor lingkungan selama makan♣Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makan




4 Nyeri akut b/d proses penyakit

Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual

atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi





- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri- Gerakan melindungi







dan dilatasi pupil)





Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :

Pain Level,ϖPain control,ϖ



Comfort levelϖKriteria Hasil :









dari satu♣




5 Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit.




informasi.

NOC :


Kriteria Hasil :



kesehatan lainnya NIC :ϖTeaching : disease ProcessBerikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang

spesifik ϖ

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi

dan fisiologi, dengan cara yang tepat.ϖ

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepatϖ

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepatϖ Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepatϖ

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepatϖ

Hindari harapan yang kosongϖ

Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang

tepatϖ

ϖ Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penangananϖDukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara

yang tepat atau diindikasikanϖ Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepatϖ

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepatϖInstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi

perawatan kesehatan, dengan cara yang tepatϖ



BAB IIThypoid


1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran

yang berlebihan, diare, panas tubuh3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang

akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.

4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

B. Discharge Planning1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat

perkembangan dan kondisi fisik anak

2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk

mengatasi hal tersebut

4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan




Intervensi

1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa





• takikardi



- penyakit/ trauma




- dehidrasi

- pakaian yang tidak tepat NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normalϖNadi dan RR dalam rentang normalϖTidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman NIC :ϖ

Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin♣Monitor IWL♣Monitor warna dan suhu kulit♣Monitor tekanan darah, nadi dan RR ♣Monitor penurunan tingkat kesadaran♣Monitor WBC, Hb, dan Hct♣Monitor intake dan output♣Kolaborasi pemberian anti piretik ♣Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam♣Selimuti pasien♣Lakukan tapid sponge♣Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program♣Kompres pasien pada lipat paha dan aksila♣Tingkatkan sirkulasi udara♣Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil♣







Vital sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RR ♣Catat adanya fluktuasi tekanan darah♣Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri♣Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan♣Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣Monitor sianosis perifer ♣Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan


2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran

yang berlebihan, diare, panas tubuh




- Kelemahan

- Haus

- Penurunan turgor kulit/lidah- Membran mukosa/kulit kering







- Temperatur tubuh meningkat- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)




Kriteria Hasil :















3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurangakibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.












- Miskonsepsi


- Kram pada abdomen









NOC :





BB pasien dalam batas normal♣



Monitor adanya penurunan berat badan♣Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣Monitor lingkungan selama makan♣Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi♣Monitor turgor kulit♣Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah♣Monitor mual dan muntah♣Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht♣Monitor makanan kesukaan♣Monitor pertumbuhan dan perkembangan♣Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva♣Monitor kalori dan intake nuntrisi♣

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.♣Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

NOC:


Kriteria Hasil :

Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hariϖMenjaga daerah sekitar rectal dari iritasiϖTidak mengalami diareϖMenjelaskan penyebab diare dan rasional tendakanϖMempertahankan turgor kulit NIC :ϖ

Diarhea Management



memungkinkanϖInstruksikan untuk menghindari laksativeϖ



Ajarkan tehnik menurunkan stressϖMonitor persiapan makanan yang amanϖ

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis NOC:

Knowlwdge : personel safetyϖSafety behavior : falls PreventionϖSafety Behavior : Falls OccuranceϖSafety behavior : Physical injury NIC :ϖ

Environmental Management safety



Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)♣Memasang side rail tempat tidur ♣Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih♣Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.♣Membatasi pengunjung♣Memberikan penerangan yang cukup♣Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.♣Mengontrol lingkungan dari kebisingan♣Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan♣Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status

kesehatan dan penyebab penyakit♣

6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

NOC:

Bowel eliminationϖHydrationϖ

Kriteria Hasil :

Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hariϖBebas dari ketidaknyamanan dan konstipasiϖMengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasiϖ

NIC: Constipation/ Impaction ManagementMonitor tanda dan gejala konstipasi♣Monior bising usus♣Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume♣Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus♣Mitor tanda dan gejala ruptur ♣ usus/peritonitis

Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien♣



Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi♣Dukung intake cairan♣Kolaborasikan pemberian laksatif ♣

BAB II

Pneumonia


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam

3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory

4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

B. Discharge Planning1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat

a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya b. efek samping

c. respon anak

2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya

a. hindari pemajanan kontak infeksius

b. ikuti jadwal imunisasi



No Diagnosa keperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas









- Gelisah






jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :


Kriteria Hasil :

ϖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dandyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasaϖ tercekik, irama nafas,


Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambatϖ jalan nafas

NIC :Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning♣



♣ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.




Airway Management• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu






• Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.


2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam




- Kelemahan




- Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat- Temperatur tubuh meningkat




- Kegagalan mekanisme pengaturan



NOC:


Kriteria Hasil :









• Berikan cairan• Berikan cairan IV pada suhu ruangan






3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratoryIntoleransi aktivitas b/d fatigue




m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitaso. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :• Tirah Baring atau imobilisasi

• Kelemahan menyeluruh

• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan• Gaya hidup yang dipertahankan. NOC :




Kriteria Hasil :


RR ϖMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC :ϖ

Activity Therapy

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapiyang tepat.ϖBantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanϖBantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi


yang diinginkanϖBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek ϖBantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaiϖBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangϖ

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasϖSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasϖBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanϖMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritualϖ

Energy Management



Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasienϖ4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang NOC :



program pengobatanϖPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar ϖ

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/timkesehatan lainnya NIC :ϖTeaching : disease Process

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang

spesifik ϖ






Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepatϖ

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepatϖ




tepatϖ




yang tepat atau diindikasikanϖ

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepatϖ



BAB II

Idiopatik Trombo Purpura (ITP)


1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder 2. Resiko infeksi b/d imunosupresi

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu

makan.4. PK : Anemia

B. Discharge Planning1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat

a. waktu dan rute pemberian

b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan

2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala

trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalamurine atau feses dan sakit kepala

3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai

jumlah trombositnya normal

b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransic. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang

terinfeksi terutama ISPA




Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi1 Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari cederaϖ

Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cederaϖKlien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personalϖMampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injuryϖMenggunakan fasilitas kesehatan yang adaϖMampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment Management



Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)♣

Memasang side rail tempat tidur ♣Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih♣Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.♣Membatasi pengunjung♣Memberikan penerangan yang cukup♣Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.♣Mengontrol lingkungan dari kebisingan♣Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan♣Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status


2 Resiko infeksi b/d imunosupresi



- Prosedur Infasif




- Trauma



- Malnutrisi








Kriteria Hasil :Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiϖMendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta









• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum






• Batasi pengunjung• Saring pengunjung terhadap penyakit menular













3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu

makan NOC :


Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanϖ

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badanϖMampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisiϖ






BB pasien dalam batas normal♣Monitor adanya penurunan berat badan♣Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣Monitor lingkungan selama makan♣Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi♣Monitor turgor kulit♣Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah♣Monitor mual dan muntah♣



Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht♣Monitor makanan kesukaan♣Monitor pertumbuhan dan perkembangan♣Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva♣Monitor kalori dan intake nuntrisi♣Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.♣Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣

4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya

anemia berkelanjutan 1. Pantau tanda dan gejala anemia

Adanya letargi♣Adanya kelemahan♣Keletihan♣Peningkatan pucat♣Dyspneu saat melakukan aktivitas♣

2. Monitor kadar Hb

3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

BAB II

Morbili

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret

3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat

5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi6. Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.

2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap

3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tandatanda kekambuhan (demam, batuk)





1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen








- Imonusupresi


inflamasi)




Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiϖ



Mendeskripsiϖkan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan

serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiϖJumlah leukosit dalam batas normalϖMenunjukkan perilaku hidup sehat NIC :ϖ








• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing• Tingktkan intake nutrisi• Berikan terapi antibiotik bila perlu













• Laporkan kultur positif 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret.







- Orthopneu

- Cyanosis




- Gelisah







jalan nafas. NOC :


Kriteria Hasil :


dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasaϖ tercekik, irama nafas,






nasotrakeal♣

Monitor status oksigen pasien♣Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion♣Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,


Airway Management









• Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.


3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas NOC : Tissue Integrity : Skin and

Mucous MembranesKriteria Hasil :


pigmentasi)ϖ

Tidak ada luka/lesi pada kulitϖPerfusi jaringan baik ϖMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera

berulangϖMampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure ManagementϖAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ♣Hindari kerutan padaa tempat tidur ♣Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering♣Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali♣

Monitor kulit akan adanya kemerahan♣ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan♣

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien♣Monitor status nutrisi pasien♣

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat












- Miskonsepsi



- Tonus otot jelek









NOC :Nutritional Status : food and Fluid IntakeϖKriteria Hasil :




BB pasien dalam batas normal♣Monitor adanya penurunan berat badan♣Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣Monitor lingkungan selama makan♣



Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi♣Monitor turgor kulit♣Monitor kekeringan, rambut ku♣sam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah♣Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht♣Monitor makanan kesukaan♣Monitor pertumbuhan dan perkembangan♣Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva♣Monitor kalori dan intake nuntrisi♣Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.♣Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣

5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi

Definisi :






informasi. NOC :Kowlwdge : disease processϖKowledge : health Behavior ϖ

Kriteria Hasil :




Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yangspesifik ϖ





Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepatϖ






tepatϖ


komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakitDiskusikan pilihan terapi atau penangananϖDukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara

yang tepat atau diindik

asikanϖ


Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi


6 Nyeri akut b/d agen injury















dan dilatasi pupil)








Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) NOC :


Kriteria Hasil :


nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)ϖMelaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriϖMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)ϖMenyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Pain Management

ϖ♣ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,




dan kebisingan♣Kurangi faktor presipitasi nyeri♣Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)♣Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi♣Ajarkan tentang teknik non farmakologi♣Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri♣Evaluasi keefektifan kontrol nyeri♣Tingkatkan istirahat♣Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil♣

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri♣Analgesic Administration


dari satu♣




BAB II

Atresia Anii


1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna

2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi

4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

mencerna makanan6. Resiko infeksi b/d pembedahan

7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan


Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang

dibutuhkan keluargaϖAjarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa

panas)ϖAjarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi analϖBerikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu

perawatan di rumahϖTekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembangϖ




Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai responautonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan

disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanyaancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk


Ditandai dengan

Gelisah−Insomnia−Resah−Ketakutan−Sedih−Fokus pada diri−Kekhawatiran−Cemas−

NOC :

Anxiety controlϖCopingϖImpulse controlϖ

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasϖMengideϖntifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normalϖPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan








• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis







2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

NOC:

Bowel Continenceϖ

Bowel EliminationϖKriteria Hasil :

BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hariϖDefekasi lunak, feses berbentuk ϖPenurunan insiden inkontinensia usus NIC :ϖ

Bowel Inkontinence care

Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekalϖJelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakanϖJelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluargaϖDiskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasienϖ

Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran fesesϖCuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkanϖJaga kebersihan baju dan tempat tidur ϖLakukan program latihan BABϖMonitor efek samping pengobatan.ϖ

Bowel Training

Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lainϖKonsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoriaϖAjarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BABϖ

Anjurkan pasien untuk cukup minumϖDorong pasien untuk cukup latihanϖJaga privasi klienϖKolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkanϖEvaluasi status BAB secara rutinϖModifikasi program BAB jika diperlukanϖ

3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi









- Substansi kimia

- Kelembaban udara


- Radiasi

- Usia yang ekstrim



- Tulang menonjol


- Perubahan sensasi




Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :



berulangϖMampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure ManagementϖAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ♣Hindari kerutan padaa tempat tidur ♣Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering♣Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali♣Monitor kulit akan adanya kemerahan♣




Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien♣Monitor status nutrisi pasien♣pasien dengan sabun dan air hangat♣

4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan.





salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC :






spesifik ϖ

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomidan fisiologi, dengan cara yang tepat.ϖ



identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepatϖ


Hindari jaminan yang kosongϖ


tepatϖ


komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakitDiskusikan pilihan terapi atau penangananϖDukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara




perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.ϖ



5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

mencerna makanan




Allowance)








- Tonus otot jelek









NOC :





pasien.♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat un♣tuk mencegah konstipasi




Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi♣Monitor turgor kulit♣Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah♣Monitor mual dan muntah♣Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht♣Monitor makanan kesukaan♣

Monitor pertumbuhan dan perkembangan♣Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva♣Monitor kalori dan intake nuntrisi♣Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.♣Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣

6 Resiko infeksi b/d pembedahan



- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen- Trauma- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan




- Imonusupresi







- Penyakit kronik NOC :Immune StatusϖKnowledge : Infection controlϖRisk controlϖ

Kriteria Hasil :


penatalaksanaannya,ϖMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiϖJumlah leukosit dalam batas normalϖ

Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC :ϖInfection Control (Kontrol infeksi)








• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing





• Batasi pengunjung• Saring pengunjung terhadap penyakit menular













7 Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan




- Kelemahan










Fluid balanceϖHydrationϖ

Nutritional Status : Food and Fluid IntakeϖKriteria Hasil :


tidak ada rasa haus yang berlebihanϖ






• Kolaborasi pemberian cairan IV• Monitor status nutrisi

• Kolaborasikan pemberian cairan









BAB II

Megakolon KongenitalA. Masalah yang lazim muncul pada klien

Pra Bedah

1. Cemas b/d krisis situasional2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus

Pasca Bedah

1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan

3. Defisit Volume cairan

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d

keterbatasan kognitif B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang

berikut ini:

Stenosis dan konstriksiϖInkontinensiaϖPengosongan usus yang tidak adekuatϖ

2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak

Persiapan kulitϖPenggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomiϖKomplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti



pita)ϖIrigasi kolostomiϖ

3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet

Makanan rendah sisaϖMasukan cairan tanpa batasϖTanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasiϖ

4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi

TampilanϖBauϖKetidaksesuaian antara anak mereka dengan anak idealϖ

5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas

6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang

tua tentang perawatan di rumah



1 Pra Bedah

Cemas b/d krisis situasional

Definisi :





Ditandai denganGelisah−Insomnia−Resah−Ketakutan−Sedih−Fokus pada diri−Kekhawatiran−Cemas NOC :−Anxiety controlϖ

CopingϖImpulse controlϖ

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasϖMengidentifikasi, mengungkapkan danϖ menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normalϖPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan






• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres





• Identifikasi tingkat kecemasan• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan



• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus

NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :

Klien terbebas dari cederaϖKlien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cederaϖKlien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personalϖMampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injuryϖMenggunakan fasilitas kesehatan yang adaϖMampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment Management



Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)♣Memasang side rail tempat tidur ♣Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih♣Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.♣Membatasi pengunjung♣Memberikan penerangan yang cukup♣

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.♣Mengontrol lingkungan dari kebisingan♣Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan♣Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status


3 Pasca Bedah



Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive



- Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

- Trauma

- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan- Ruptur membran amnion

- Agen farmasi (imunosupresan)

- Malnutrisi





kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)- Penyakit kronik NOC :


Kriteria Hasil :

















• Monitor hitung granulosit, WBC• Monitor kerentanan terhadap infeksi






• Dorong masukkan nutrisi yang cukup

• Dorong masukan cairan• Dorong istirahat




• Laporkan kultur positif 4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan









- Muka topeng

- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri












NOC :


Kriteria Hasil :


nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)ϖMelaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriϖMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)ϖMenyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangϖTanda vital dalam rentang normal Pain Managementϖ

♣ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi





Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat♣Cek instruksi dokter tentang♣ jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi♣Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih

dari satu♣




5 Defisit Volume cairan




- Kelemahan- Haus











Kriteria Hasil :







• Lakukan terapi IV• Monitor status nutrisi



• Berikan cairan






• Persiapan untuk tranfusi6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan

kognitif.





informasi.

NOC :


Kriteria Hasil :


program pengobatanϖ

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar ϖPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya NIC :ϖTeaching : disease ProcessBerikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang

spesifik ϖ





identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepatϖ Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepatϖ


Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepatϖ



Diskusikan pilihan terapi atau penangananϖ



Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara




perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.ϖ

BAB II

Meningitis


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler

2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri

4. Hipertermi b/d proses penyakit

5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional

7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia

9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan

10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi11. Cemas b/d perubahan status kesehatan

12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping

2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan

gejalanya



No Diagnosa keperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.





- Orthopneu

- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara




Faktor-faktor yang berhubungan:- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,

asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di

jalan nafas.

NOC :


Kriteria Hasil :



pursed lips)


frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas



Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning♣



Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.♣Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal♣Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan♣Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari



Airway Management









2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler NOC :


Vital sign StatusϖKriteria Hasil :






Airway Management







• Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab





Oxygen Therapy

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeaϖ

Pertahankan jalan nafas yang patenϖAtur peralatan oksigenasiϖMonitor aliran oksigenϖPertahankan posisi pasienϖOnservasi adanya tanda tanda hipoventilasiϖMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiϖ


Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ♣Catat adanya fluktuasi tekanan darah♣

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri♣Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan♣Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣Monitor sianosis perifer ♣Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan


3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri NOC :

Circulation status


Kriteria Hasil :

mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :


mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:


menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak



ada gerakan gerakan involunter


Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulϖMonitor adanya pareteseϖInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiϖGunakan sarun tangan untuk proteksiϖBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungϖMonitor kemampuan BABϖKolaborasi pemberian analgetik ϖMonitor adanya tromboplebitisϖDiskusikan menganai penyebab perubahan sensasiϖ

4 Hipertermi b/d proses penyakit





• takikardi



- penyakit/ trauma




- dehidrasi


Kriteria Hasil :


Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin♣Monitor IWL♣Monitor warna dan suhu kulit♣Monitor tekanan darah, nadi dan RR ♣Monitor penurunan tingkat kesadaran♣Monitor WBC, Hb, dan Hct♣Monitor intake dan output♣



Berikan anti piretik ♣Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam♣Selimuti pasien♣Lakukan tapid sponge♣Berikan cairan intravena♣Kompres pasien pada lipat paha dan aksila♣Tingkatkan sirkulasi udara♣Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil♣





Vital sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RR ♣Catat adanya fluktuasi tekanan darah♣Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri♣Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan♣Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣Monitor sianosis perifer ♣Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan




5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan




- Kelemahan











Kriteria Hasil :









• Berikan cairan• Berikan cairan IV pada suhu ruangan








6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional NOC :


Kriteria Hasil:Terbebas dari edema, efusi, anaskaraϖBunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneuϖTerbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)ϖMemelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign


Fluid management


• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat• Pasang urin kateter jika diperlukan

• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP• Monitor vital sign

• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,

asites)



• Berikan diuretik sesuai interuksi


Fluid Monitoring






• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung• Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output





7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari cederaϖKlien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cederaϖ

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personalϖMampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injuryϖMenggunakan fasilitas kesehatan yang adaϖMampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment Management



Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)♣Memasang side rail tempat tidur ♣

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih♣Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.♣Membatasi pengunjung♣Memberikan penerangan yang cukup♣Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.♣Mengontrol lingkungan dari kebisingan♣Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan♣Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status


8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia










- Miskonsepsi





- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek











pasien.♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe♣Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C♣

Berikan substansi gula♣Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi♣Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)♣Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.♣Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori♣Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi♣Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan♣


BB pasien dalam batas normal♣

Monitor adanya penurunan berat badan♣Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan♣Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan♣Monitor lingkungan selama makan♣Jadwalkan pengobatan♣ dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi♣Monitor turgor kulit♣



Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah♣Monitor mual dan muntah♣Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht♣Monitor makanan kesukaan♣Monitor pertumbuhan dan perkembangan♣Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva♣Monitor kalori dan intake nuntrisi♣Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.♣Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet♣

9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan

Definisi :





informasi. NOC :

Kowlwdge : disease processϖ

Kowledge : health Behavior ϖKriteria Hasil :





spesifik ϖ





identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepatϖ



Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien deϖngan cara yang



tepat




yang tepat atau diindikasikanϖ Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepatϖ


perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.ϖ10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi


Batasan karakteristik :- Gangguan pada bagian tubuh


- Gangguan permukaan kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan :Eksternal :


- Substansi kimia- Kelembaban udara

- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik - Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit




- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and MucousMembranes

Kriteria Hasil :Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,

pigmentasi)ϖTidak ada luka/lesi pada kulitϖPerfusi jaringan baik ϖ



Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera







Definisi :Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai responautonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan

disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya

ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan

Ditandai dengan

Gelisah−Insomnia−Resah−Ketakutan

−Sedih−Fokus pada diri−Kekhawatiran−Cemas NOC :−Anxiety controlϖCopingϖImpulse controlϖ

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasϖ

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasϖVital sign dalam batas normalϖPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan








• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis







BAB II

Nefrotik Syndrome

A. Masalah yang lazim muncul pada klien1. Kelebihan volume cairan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh3. Resiko infeksi

4. Kerusakan integritas kulit

5. Nyeri6. PK : Hipoalbuminemi

7. PK : sepsis

8. PK : Efusi Pleura

9. PK : Asites


Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :

1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan

2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)3. perawatan kulit

4. nutrisi

5. pencegahan infeksi

6. penatalaksanaan nyeri7. pembatasan aktivitas

8. pemeriksaan lebih lanjut




Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi1 Kelebihan volume cairan NOC :

Electrolit and acid base balanceϖ

Fluid balanceϖHydrationϖ

Kriteria Hasil:





• Pasang urin kateter jika diperlukan• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )



• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,asites)

• Kaji lokasi dan luas edema


• Monitor status nutrisi• Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi


Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,

terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

• Monitor berat badan• Monitor serum dan elektrolit urine

• Monitor serum dan osmilalitas urine• Monitor BP, HR, dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung


• Catat secara akutar intake dan output• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB














- Miskonsepsi











NOC :










3 Resiko infeksi








- Imonusupresi


inflamasi)






Kriteria Hasil :


























4 Kerusakan integritas kulit









- Substansi kimia

- Kelembaban udara


- Radiasi

- Usia yang ekstrim



- Tulang menonjol


- Perubahan sensasi




Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :







Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien♣



Monitor status nutrisi pasien♣Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat♣

5 Nyeri

Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktualatau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai

berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi



- Laporan secara verbal atau non verbal- Fakta dari observasi



- Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng







dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas



NOC :


Kriteria Hasil :Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)ϖMelaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriϖMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tϖanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangϖTanda vital dalam rentang normal Pain Managementϖ










dari satu♣


7 PK : sepsis Tujuan :

Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi 1. Pantau tandadan gejala septicemia

• Suhu > 38 C atau < 36 C• Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt• Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)

• SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur

(pita).2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau

hipertermia dan anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan



tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.

4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

BAB II

Heart disease

A. Masalah yang lazim muncul pada klien1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal

2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)

3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan


1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya

3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi

4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orangtua





1 Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal NOC :

Cardiac Pump EffectivenessϖCirculatory statusϖ

Tissue perfusion : peripheralϖVital Sign Statusϖ

Kriteria Hasil :

ϖ Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan dengan tekanan darah dan nadi

normal, nadi perifer kuat, kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa dispneu,

sinkope dan nyeri dadaBebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan

output jantungϖMenjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung NIC :ϖ

Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)ϖCatat adanya disritmia jantungϖCatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putputϖMonitor status kardiovaskuler ϖMonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungϖMonitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusiϖMonitor balance cairanϖMonitor adanya perubahan tekanan darahϖMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaϖAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanϖ

Monitor toleransi aktivitas pasienϖMonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuϖAnjurkan untuk menurunkan stressϖ

Fluid Management


• Pasang urin kateter jika diperlukan


ortostatik ), jika diperlukan• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP• Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,

asites)

• Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis• Kaji lokasi dan luas edema


• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program




• Kolaborasikanpemberian cairan IV

• Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program• Berikan cairan IV pada suhu ruangan




• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l• Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit




Fluid Monitoring



• Monitor berat badan• Monitor serum dan elektrolit urine


• Monitor BP• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung



• Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus• Catat monitor warna, jumlah dan


• Monitor tanda dan gejala dari odema• Beri cairan sesuai keperluan

• Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin

• Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring


Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas♣Monitor kualitas dari nadi♣Monitor adanya pulsus paradoksus♣Monitor adanya pulsus alterans♣Monitor jumlah dan irama jantung♣Monitor bunyi jantung♣Monitor frekuensi dan irama pernapasan♣



Monitor suara paru♣Monitor pola pernapasan abnormal♣Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit♣Monitor sianosis perifer ♣Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan


2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) NOC :


Kriteria Hasil:

Terbebas dari edema, efusi, anaskaraϖBunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneuϖTerbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatϖojugular (+)

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital signdalam batas normalϖTerbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingunganϖMenjelaskanindikator kelebihan cairan NIC :ϖ

Fluid management


• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat• Pasang urin kateter jika diperlukan

• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )


• Monitor vital sign• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,

asites)





Fluid Monitoring











• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB• Monitor tanda dan gejala dari odema

3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan NOC :

Energy conservationϖSelf Care : ADLsϖKriteria Hasil :


RR ϖMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC :ϖ

Energy Management

Activity Therapy




yang diinginkanϖBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek ϖBantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaiϖBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangϖBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasϖSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasϖBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanϖMonitor respon fisik, emosi, social dan spiritualϖ



BAB II

Varicella


1. Kerusakan integritas kulit2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Nyeri akut

4. Hipertermi

5. Resiko infeksi


Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi1 Kerusakan integritas kulit







- Gangguan permukaan kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan :

Eksternal :

- Hipertermia atau hipotermia- Substansi kimia

- Kelembaban udara


- Radiasi

- Usia yang ekstrim


Internal :




























- Miskonsepsi











NOC :










3 Nyeri akut



Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi




- Fakta dari observasi- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri











dan dilatasi pupil)- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)




NOC :


Kriteria Hasil :








Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat♣



Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi♣Cek riwayat alergi♣Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih

dari satu♣


4 Hipertermia



• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal• serangan atau konvulsi (kejang)

• kulit kemerahan

• pertambahan RR • takikardi





- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat



Kriteria Hasil :


Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin♣Monitor IWL♣Monitor warna dan suhu kulit♣Monitor tekanan darah, nadi dan RR ♣Monitor penurunan tingkat kesadaran♣Monitor WBC, Hb, dan Hct♣Monitor intake dan output♣Berikan anti piretik ♣



Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam♣Selimuti pasien♣Lakukan tapid sponge♣Berikan cairan intravena♣Kompres pasien pada lipat paha dan aksila♣Tingkatkan sirkulasi udara♣Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil♣







sistolik)♣dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign i akut♣

5 Resiko Infeksi





- Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

- Trauma

- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan- Ruptur membran amnion

- Agen farmasi (imunosupresan)

- Malnutrisi- Peningkatan paparan lingkungan patogen

- Imonusupresi





- Penyakit kronik NOC :Immune StatusϖKnowledge : Infection controlϖRisk controlϖ

Kriteria Hasil :


penatalaksanaannya,ϖMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiϖJumlah leukosit dalam batas normalϖ

Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC :ϖInfection Control (Kontrol infeksi)
























• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi• Ajarkan cara menghindari infeksi



Diposkan oleh abang dkk di 19:45

1 komentar:

1.

nh@2_SuNNy4 November 2011 22:25

waaahhh, lengakap bgt..

sesuai apa yg q cari..

thanks yc^^

Balas

Muat yang lain...

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Langganan

Post

Komentar

http://www.blogger.com/profile/00232186009072253582

http://keperawatanregulerpoltek.blogspot.com/2010/10/nic-noc.html


http://keperawatanregulerpoltek.blogspot.com/2010/10/nic-noc.html?showComment=1320470714816#c4154253403274339090


http://www.blogger.com/blog-this.g

http://keperawatanregulerpoltek.blogspot.com/2010/10/dm.html

http://keperawatanregulerpoltek.blogspot.com/2010/10/etika.html



http://keperawatanregulerpoltek.blogspot.com/feeds/8350933774934871529/comments/default

http://www.blogger.com/email-post.g?blogID=3240073533593994549&postID=8350933774934871529


http://keperawatanregulerpoltek.blogspot.com/2010/10/nic-noc.html



http://www.blogger.com/blog-this.g

http://keperawatanregulerpoltek.blogspot.com/2010/10/dm.html



http://keperawatanregulerpoltek.blogspot.com/feeds/8350933774934871529/comments/default



perawat

bersama

About Me

abang dkk mahasiswa keperawatan reguler th 2009

Lihat profil lengkapku

Laman

• beranda profil

keperawatan

Apple Google MicrosoftApple accused of hiding UK Samsung 'apology' ...

CNET No matter how tall their browser window is or how dense their screen resolution, visitors

to Apple's U.K. Web site must scroll down the page to view the "apology" to Samsung

that a U.K. Court of Appeal recently ordered Apple to display. First noted by ...

Related Articles »

Apple's vanishing iPad

CNET

It's the first iPad to get Apple's A6 chip -- in this case a turbocharged version called theA6X -- and every step the iPad takes toward laptop-class processing power has got my

attention. But I'm in the minority. The problem, of course, is that it ...Related Articles »Rochdale Confirms Bad Apple Trade

Wall Street Journal

Rochdale Securities LLC confirmed late Saturday that errant trading in shares of Apple Inc. had led it to seek outside help to stay afloat. "Rochdale had an unauthorized trade

that left us with a negative capital position. We are in talks that would ...

Related Articles »




http://keperawatanregulerpoltek.blogspot.com/2010/10/_nolink_




http://news.cnet.com/8301-13579_3-57544802-37/apple-accused-of-hiding-u.k-samsung-apology-with-code/



http://news.google.com/news/story?ncl=dqAxK1WygxphI4MH0poaBfBk3_znM&hl=en&ned=us

http://news.cnet.com/8301-13579_3-57544771-37/apples-vanishing-ipad/


http://news.google.com/news/story?ncl=dhvhvtOtgD7sNlMQvSBjrZnTss71M&hl=en&ned=us

http://online.wsj.com/article/SB10001424052970203707604578097512990315442.html?mod=googlenews_wsj



http://news.google.com/news/story?ncl=ds9GF9HPlnC7Z7MjzW15bqihaUF1M&hl=en&ned=us









http://news.google.com/news/story?ncl=dqAxK1WygxphI4MH0poaBfBk3_znM&hl=en&ned=us


http://news.google.com/news/story?ncl=dhvhvtOtgD7sNlMQvSBjrZnTss71M&hl=en&ned=us


http://news.google.com/news/story?ncl=ds9GF9HPlnC7Z7MjzW15bqihaUF1M&hl=en&ned=us



Big Apple sees the light

Herald Sun

Those whose lights were back on celebrated it, but patience was wearing thin amongthose in the region who had been without power for most of the week. From storm-

scarred New Jersey to parts of Connecticut, a widespread lack of gasoline frustrated ...

powered by

Tampilan slide

http://www.heraldsun.com.au/ipad/power-back-to-some-nyc-homes/story-fnbzs1v0-1226510006372



http://www.flickr.com/photos/13061699@N06/8152502486/

http://www.flickr.com/photos/nomorebadtype/8152516768/



http://www.blogger.com/




http://www.flickr.com/photos/cristian2222/8152537400/

http://www.flickr.com/photos/jeophotos/8152501671/

http://www.flickr.com/photos/codecarnage/8152512834/

http://www.flickr.com/photos/codie/8152507529/


http://www.flickr.com/photos/codecarnage/8152513602/

http://www.flickr.com/photos/mozakim/8152467569/




links

• http://www.youtube.com

http://www.youtube.com/


http://www.flickr.com/photos/ruisoares_formiga/8152533896/

http://www.flickr.com/photos/tahneelynn/8152492099/

http://www.flickr.com/photos/ricardogcosta/8152497888/

http://www.flickr.com/photos/gomerama/8152497474/

http://www.flickr.com/photos/mikeoria/8152493666/

http://www.flickr.com/photos/amac_photos/8152489429/

http://www.flickr.com/photos/keris-tuah/8152493895/

http://www.youtube.com/



• http://www.wikipedia.com

• http://www.kompas.com

• http://www.okezone.com

• http://bolanews.com

• http://www.facebook.com

• http://www.livescores.com• http://www.poltekkesjogja.ac.id

• http://www.detik.com

melu2

nggoleki napa?

http://www.wikipedia.com/

http://www.kompas.com/

http://www.okezone.com/

http://bolanews.com/

http://www.facebook.com/

http://www.livescores.com/

http://www.poltekkesjogja.ac.id/

http://www.detik.com/

http://www.wikipedia.com/

http://www.kompas.com/

http://www.okezone.com/

http://bolanews.com/

http://www.facebook.com/

http://www.livescores.com/

http://www.poltekkesjogja.ac.id/

http://www.detik.com/

keperawatan

Documents