Kepatuhan terhadap pedoman pengobatan pada dua populasi perawatan primer dengan gout

Abstrak pedoman Diterbitkan untuk pengobatan asam urat bertujuan untuk meningkatkan pengelolaandibuktikan berbasis gangguan ini. Sayangnya, beberapa penelitian menunjukkan bahwa pedoman initidak secara rutin diikuti dalam praktek klinis. Data terbatas eksis membandingkan kelompok diVerentpenyedia perawatan primer dalam mematuhi pedoman gout diterbitkan. Kami melakukan penelitianretrospektif membandingkan dua diVerent pengobatan internal umum (IM) praktek dan dievaluasisesuai dengan pedoman ini. Semua pasien dengan kode penagihan untuk gout terlihat di dua klinik IMbesar (Klinik A, sebuah klinik perkotaan dalam kota, dan Klinik B, sebuah klinik subur-larangan) antaraJanuari 2004 dan Desember 2007 dipilih untuk review grafik. Pasien dirujuk ke rheumatolo-inti untukpengelolaan gout dikeluarkan. Perawatan yang diterima oleh pasien untuk gout dibandingkan denganrekomendasi dari pedoman yang diterbitkan, dengan hasil utama menilai persentase pasien yangmenerima setidaknya pemantauan tahunan asam urat serum (SUA) tingkat. Dalam kedua klinik,pemantauan tahunan tingkat SUA terjadi pada kira-kira seperempat dari pasien dengan gout (Klinik A27,5% vs 28,9% Klinik B, P = 0.87). Dibandingkan dengan SUA, fungsi ginjal dipantau lebih sering padamasing-masing kelompok. Indikasi terdaftar untuk terapi antihyperuricemic adalah serupa antarakelompok, meskipun Xares gout dilaporkan lebih sering di klinik B (P = 0,005). Dalam review retrospektifdari manajemen gout pada dua klinik IM, perawatan umum untuk pasien dengan kondisi ini tidakpenyelam signiWcantly. Namun, kepatuhan secara keseluruhan dengan rec-ommendations daripedoman yang diterbitkan adalah rendah.

Pengantar

Arthritis gout adalah yang paling umum inXammatory bersama dis-kemudahan di dunia Barat, daninsiden di negara-negara tersebut meningkat [1, 2]. Gout terutama penyakit episodik, dengan jumlahserangan rematik bervariasi secara luas di antara pasien. Secara historis, arah dalam klinis mengobati-ment gout telah terhambat oleh kurangnya pedoman terstandar atau studi berkualitas tinggi di daerahini. Namun, Mikuls dan rekan telah menerbitkan indikator kualitas untuk gout, yang antara rekomendasilain menunjukkan bahwa antihyperuricemic profilaksis jangka panjang diindikasikan pada pasien denganberulang (yaitu, ¸ 2) serangan, bukti tophi atau kerusakan sendi, atau asam urat nefrolitiasis [3 ].Pedoman ini juga menyarankan pemantauan berkala asam urat serum (SUA), dengan jadwal yangdirekomendasikan pemantauan kadar SUA dalam Wrst 6 bulan pengobatan untuk menilai apakah targetSUA (• 6 mg / dL) telah tercapai.

Baru-baru ini, Liga Eropa Melawan Rematik (EULAR) telah menerbitkan pedoman untuk membantudokter dalam diagnosis dan manajemen gout [4, 5]. Ini rekomendasi-rekomendasi sebagian besar gratisuntuk mereka disediakan oleh Mikuls et al., Menekankan pentingnya periodik mon-itoring tingkat SUA,dengan tujuan • 6 mg / dL. Unfortu-nately, beberapa penelitian menggunakan database berbasispopulasi telah menyarankan bahwa meskipun penekanan pedoman 'pada pemantauan sesuai tingkat

SUA dan penyesuaian terapi pemeliharaan untuk mencapai tingkat target • 6 mg / dL, ini tidak rutindilakukan di klinik pengaturan [6-9]. The suboptimal kepatuhan dengan pedoman yang diterbitkanmungkin berasal dari kurangnya pendidikan antara banyak dokter, penyedia perawatan primer terutamayang mungkin kurang menyadari pedoman ini dibandingkan dengan rheumatologists. Ini merupakanpertimbangan penting, karena sebagian besar pasien dengan gout dirawat di pengaturan perawatanprimer dan bukan oleh subspecialists [10]. Data terbatas ada membandingkan qual-ity perawatan untukpasien dengan gout antara perawatan primer Clin-ics. Untuk menguji kualitas pengobatan asam uratdalam pengaturan ini, kami melakukan evaluasi retrospektif data dari dua klinik kedokteran internal.

Metode

Ini studi kohort retrospektif meneliti data diambil dari catatan pasien di dua klinik kedokteran internal diwilayah geografis yang sama dari AS. Klinik Wrst, Klinik A, merupakan praktek perkotaan staved olehtujuh dokter dan satu apoteker klinis. Sebagai perbandingan, Klinik B adalah praktek pinggiran kota yangstaved oleh empat penyakit physi-cians, seorang praktisi perawat, dan satu apoteker klinis. Kedua klinikadalah anggota yang sama negara-lebar sistem kesehatan. Pasien termasuk untuk review grafik adalahorang dewasa (usia ¸ 18) dengan diagnosis gout (identiWed oleh ICD-9 kode 274.xx) yang terlihat di klinikantara Januari2004 dan Desember 2007. Pasien dikeluarkan jika mereka memiliki catatan medis lengkap, diperlukanrujukan ke rheu-matologist untuk manajemen gout, menerima medis mengobati-ment untuk keganasanselama periode waktu speciWed, atauadalah penerima transplantasi organ. Data yang col-

Analisa

Hasil utama dalam penelitian ini adalah diVerence dalam persentase pasien gout antara dua klinikdengan tingkat SUA dipantau setidaknya setiap tahun, seperti yang direkomendasikan dalam pedomankualitas-of-perawatan pub-likasikan. Hasil sekunder meliputi: persentase pasien di setiap klinik dengantingkat SUA ¸ 6 mg / dL; persentase pasien yang antihyperuricemic rejimen disesuaikan dalam eVortuntuk mencapai SUA • 6 mg / dL; kesesuaian terapi antihyperu-ricemic; frekuensi pemantauan fungsiginjal, jumlah pasien pada obat-obatan secara bersamaan (misalnya, diuretik thia-zide atau niacin) yangdapat meningkatkan kadar SUA, dan jumlah serangan arthritis gout akut didokumentasikan selama masastudi 4 tahun. Xares gout akut dianggap signiWcant jika obat-obatan seperti colchicine, non-steroid anti-agen inXammatory, atau kortikosteroid yang diresepkan. Meskipun kurangnya penelitian serupa padapopulasi perawatan primer dengan gout yang tersedia untuk membimbing perhitungan kekuatan kami,diperkirakan bahwa sekitar 70 pasien di setiap klinik perawatan primer (yaitu, total140 pasien) akan diperlukan untuk mendeteksi diVerence 20% pada hasil primer. Jadi, kamimenargetkan setidaknya 70 pasien di setiap lengan, tetapi data dikumpulkan pada saat pasien sebanyakmungkin dalam setiap kelompok. Chi-kuadrat statistik dan uji Fisher digunakan untuk variabel kategoriyang sesuai. Uji t Student digunakan untuk variabel kontinyu, dengan alpha ditetapkan sebesar 0,05.

Hasil

Sebanyak 80 pasien di klinik perkotaan (Klinik A) dan 138 pasien di klinik pinggiran kota (Klinik B)memenuhi kriteria inklusi. Demografi tercantum dalam Tabel 1 dan pem-lar antara kelompok, denganpengecualian yang lebih tinggi proporsi yang laki-laki di klinik kohort pinggiran kota (Klinik A vs B Klinik,51,2% vs 65,2%, P = 0,045). Usia rata-rata mata pelajaran di klinik perkotaan adalah 70 tahun,dibandingkan dengan

Tabel 1 Karakteristik demografi subyek

lected menggunakan bentuk standar dan kemudian dimasukkan ke dalam database untuk analisis. Datayang bersangkutan dikumpulkan meliputi

Klinik A(Klinik perkotaan)

Klinik B(Klinik pinggiran kota)

berikut: demografi pasien umum, data mengenai informasi penyakit-speciWc (lamanya waktu dengandiagnosis

Umur (tahun) 70 67Seks laki-laki (%) 41/80 (51,2%) 90/138 (65,2%) *

gout, jumlah Xares arthritis gout dalam 3 tahun terakhir, dll), dan data yang berhubungan denganprimer dan sekunder keluar-

Diagnosis gout sebelum mempelajari periode

32/80 (40%) 43/138 (31%)

datang sebagai tercantum di bawah ini. Dosis obat yang akurat tidak bisa

Gout tophaceous (%) 17/80 (21%) 36/138 (26%)

ditangkap karena sifat informasi database, bagaimanapun, perubahan dosis untuk obat asam urat bisadidokumentasikan.

Sejarah ¸ 2 Xares gout akut

12/80 (15%) 19/138 (13,7%)

Data kemudian stratiWed menurut jenis klinik (urban vs pinggiran kota).

Urat nefropati 2/80 (2,5%) 3/138 (2,2%)

* P = 0,045

67 tahun bagi individu di klinik pinggiran kota. Data ras tidak dikumpulkan karena lengkap daftar kriteriaini di sebagian besar catatan klinik. Sebagian besar pasien awalnya didiagnosis dengan gout selama masastudi.Untuk hasil primer, kedua kelompok menunjukkan kepatuhan sub-optimal dengan pemantauan yangdirekomendasikan parameter-parameter, dengan 27,5% dari pasien gout di Klinik A menerimapemantauan tahunan SUA, dibandingkan dengan 28,9% pasien Klinik B dengan gout (P = 0,87). Endpointsekunder utama diringkas dalam Tabel 2. Sekitar 70% dari pasien yang berdasarkan informasi grafikadalah kandidat untuk terapi antihyperuricemic jangka panjang menerimanya selama masa studi. Daricatatan, agen yang paling sering diresepkan adalah allopurinol (73% dari pasien dalam Klinik A vs 81% diKlinik B). Sebagian kecil pasien yang memenuhi syarat sesuai dengan pedoman untuk terapiantihyperuricemic jangka panjang, tetapi tidak menerimanya. Selama masa penelitian, sebanyak 75tingkat SUA tercatat di antara 80 pasien di Klinik A. berarti SUA dalam kelompok ini adalah 7,3 mg / dL(range, 1,1-14 mg / dL, SD 2,18, 95% CI 6,9- 7,9), dengan 30 (40%) dari ukuran-KASIH melebihi tingkattarget 6 mg / dL. Di antara pasien di Klinik B, 187 tingkat SUA dicatat, dengan rata-rata SUA 6,9 mg / dL(range, 2,1-12,1, SD 2,10, 95% CI 6,6-7,2) dan 56 (30%) dari pengukuran ini melebihi6 mg / dL. Secara keseluruhan, rata-rata diVerence di SUA antara kelompok-kelompok ini tidaksigniWcant (P = 0,8). Untuk pasien dengan kadar SUA melebihi 6 mg / dL, penyesuaian dibuat untukrejimen antihyperuricemic untuk pasien di Klinik A saja33% dari waktu, dibandingkan dengan 37,5% di Klinik B (P = 0,8). Meskipun sebagian besar hasil adalahserupa antara dua klinik, sebuah diVerence signiWcant diamati ketika membandingkan jumlah pasienyang dirawat untuk Xare gout akut selama

masa studi. Di Klinik A, 32 pasien dirawat untuk Xare gout akut, dibandingkan dengan 82 pasien di KlinikB (40 vs 59,4%, P = 0,005, OR 0,668, 95% CI 0,492-0,889). Namun, diVerences antara klinik dalam jumlahpasien dengan beberapa Xares gout tidak signiWcant. Penilaian terhadap penggunaan obat secarabersamaan yang dapat berkontribusi hyperuricemia mengungkapkan bahwa 22,5% pasien di Klinik Amenerima diuretik thiazide selama masa studi, yang mirip dengan jumlah pasien di Klinik B (21,7%).Kurang dari 5% pasien di klinik baik mengambil niacin selama masa studi. Kepatuhan dengan

pemantauan fungsi ginjal adalah serupa di antara pasien di kedua klinik, dengan total 169 kadarkreatinin serum diambil di Klinik kohort A, dibandingkan dengan308 kadar kreatinin serum di Klinik B. kreatinin serum rata-rata pada kedua kelompok adalah 1,3 mg / dL(range, Klinik A0,5-6,9, Klinik B 0,6-6,8). Sekitar 47,5% pasien di Grup A diterima di penilaian tahunan setidaknya fungsiginjal mereka, dibandingkan dengan 53,4% pasien di Klinik B (P = 0,38).

Diskusi

Studi kami mencoba untuk menguraikan kualitas perawatan bagi dua populasi perawatan primerdengan gout. Standar yang perawatan ini diukur berasal terutama dari kualitas Mikuls kertas perawatandan pedoman EULAR baru ini diterbitkan [3-5]. Meskipun kami tertarik kepatuhan secara keseluruhandengan pedoman ini dalam kelompok kami, kami juga ingin menentukan apakah klinik dengan pasiendalam strata sosial ekonomi yang berbeda akan ongkos diVerently di

Tabel 2 Hasil Studi

Hasil Klinik A (klinik perkotaan) Klinik B (klinik surburban) nilai P

Pengukuran SUA Tahunan (%) 22/80 (27,5) 40/138 (28,9) 0,87

Berarti SUA (mg / dL) 7.49 (kisaran 1,1-14,0,SD 2,18 95% CI 6,85-7,86)

6.90 (kisaran 2,7-12,1,SD 2.10, 95% CI 6,6-7,2)

0.8

Kadar SUA ¸ 6 mg / dL (%) 30/75 (40) 56/187 (29,9) 0,145Penyesuaian terhadap rejimen berbasispada SUA> 6 mg / dl (%) 10/30 (33) 21/56 (37,5) 0,81Terapi antihyperuricemic kronis (%) a 56/80 (70) 95/138 (68,8) 0,88Allopurinol (%) 41/56 (73) 77/95 (81) 0,30Indikasi untuk terapi antihyperuricemic kronis (%) 28/56 (50) 41/95 (43,1) 0,49Terapi thiazide bersamaan (%) 18/80 (22,5) 30/138 (21,7) 1,0Terapi niasin secara bersamaan (%) 3/80 8/138 0,9Serum kreatinin pengukuran tahunan (%) 38/80 (47,5) 75/138 (54,3) 0,39Berarti serum kreatinin (mg / dL) 1,3 (kisaran 0,6-6,8) 1,3 (0,6-6,8) 0,9

Dirawat karena Xare gout akut selama masa studi

32/80 (40,0) 82/138 (59,4) 0,005 (OR 0,668,95% CI 0,492-0,889)

Beberapa pasien yang mengambil kedua colchicine dan allopurinol

perbandingan ini. Kami menemukan kualitas pelayanan menjadi sangat mirip antara populasi klinik.Namun, terlepas dari status sosial ekonomi, kepatuhan secara keseluruhan dengan pemantauanparameter gout cukup rendah. Meskipun rekomendasi untuk pemantauan tahunan SUA, pasien di keduaklinik memiliki pemantauan berkala SUA hanya sekitar 25% dari waktu. Selain itu, kurang dari 40% daripasien di klinik baik dengan SUA di atas level target direkomendasikan 6 mg / dL memiliki rejimenhiperurisemia mereka (terutama allopurinol) disesuaikan. Target tingkat SUA tepat adalah tema pentingdari pedoman yang diterbitkan, sebagai tingkat serum di bawah target ini jauh di bawah titik jenuh dimana kristal asam urat biasanya terbentuk dalam darah. Wnding ini sesuai dengan studi retrospektif lainmenggunakan informasi database yang besar yang juga menunjukkan bahwa banyak dokter tidakmenggunakan allopurinol optimal pada pasien mereka [7-9].Menurut hasil dari peninjauan retrospektif terhadap lebih dari 400 catatan pasien di 12 praktekperawatan primer set-tings, klinik bervariasi dalam beberapa parameter menilai pengelolaan gout,termasuk penyediaan saran diet, negara-seling pada konsumsi alkohol, dan penggunaan obat-profilaksismacotherapy [7]. Selanjutnya, seperti yang terlihat dalam penelitian kami, kebanyakan pasien tidakmenerima pemantauan laboratorium yang tepat selama terapi obat, dengan variasi antara klinikmencatat. Sepertiga dari pasien yang diperiksa dalam penelitian ini memakai dosis insuYcientallopurinol, menunjukkan bahwa ruang untuk perbaikan server pesan mengenai terapi obat untuk asamurat.Selanjutnya, dua percobaan lain juga dievaluasi manajemen gout dalam pengaturan perawatan primer.Peninjauan memeriksa data dari lebih dari 63.000 pasien di Inggris Praktek Gen-eral Research Databasedievaluasi kesalahan pengobatan allopurinol terkait lebih dari 9 tahun. Penelitian ini, yang terutamamelibatkan pasien dikelola oleh praktisi umum mitra-mitranya, menunjukkan bahwa tidak pantaspraktek resep untuk allopurinol yang meluas, khususnya di kalangan individu-individu dengan usialanjut, jenis kelamin laki-laki, dan polifarmasi [8]. Baru-baru ini, retrospektif, studi observasionaldievaluasi hampir 6.000 pasien dengan gout berdasarkan klaim dari database managed care di tenggararencana AS kesehatan yang besar [9]. Sekitar 40% pasien gout memakai allopurinol, yang diturunkanberarti SUA dari 8,7 menjadi7.1 mg / dL (P <0,001). Menariknya, pasien yang tidak mencapai tingkat SUA sasaran (<6 mg / dL) adalah59% lebih mungkin mengalami gout akut Xare, sementara exacerba-tions adalah 75% lebih mungkin diantara mereka yang mengonsumsi allopurinol yang tidak pada tujuan. Para penulis menyimpulkanbahwa kegagalan untuk mencapai tingkat target SUA dapat dikaitkan dengan kurangnya kesadaran

tentang penyedia optimal SUA, dosis allopurinol, kepatuhan, dan eYcacy. Selain hasil dari tiga uji coba,Wndings dari penelitian kami menyoroti kebutuhan untuk meningkatkan kualitas perawatan bagi pasiendengan gout.

Dalam kedua kelompok penelitian kami, pemantauan periodik fungsi ginjal terjadi lebih sering daripadatingkat SUA, mungkin karena pengukuran kreatinin serum secara rutin per-terbentuk sebagai bagian daripemantauan elektrolit dasar. Sebuah Wnding bunga-ing adalah proporsi yang relatif tinggi perempuandidiagnosis dengan gout. Secara tradisional, insiden penyakit ini telah dianggap dua kali lebih umumpada laki-laki, namun data yang lebih baru menunjukkan rasio yang lebih seimbang (1,0 laki-laki untukperempuan 1,04) [10]. Namun, sejak diagnosis didasarkan pada kode tagihan adalah mungkinmisdiagnoses terjadi.Sekitar 50% dari pasien dalam setiap kelompok yang tak-ing terapi antihyperuricemic kronis, denganindikasi yang tepat ditemukan pada 50-60% kasus yang diperiksa. Indikasi yang paling umum untukterapi antihype-ruricemic jangka panjang adalah adanya beberapa serangan arthritis gout, dengan tophidilaporkan dalam sebagian kecil kasus. Xares gout lebih umum di antara pasien Klinik B, meskipun adafaktor diperiksa memberikan penjelasan yang memuaskan untuk Wnding ini. Rata-rata SUA dalamkelompok ini lebih rendah daripada di Klinik A, meskipun penggunaan dan pemantauan agenantihyperuricemic adalah serupa antara kelompok. Akhirnya, sekitar seperempat dari mereka yangbelajar di masing-masing kelompok diberi resep diuretik thiazide selama masa studi, yang tidak sesuaidengan pedoman gout, direkomendasikan saat ini. Meskipun EULAR rekomendasi-rekomendasimenyarankan terapi alternatif untuk hipertensi pada pasien gout, lebih eksplorasi mendalam mengenaiseleksi-tion obat ini atau dampak potensial pada mengobati-pemerintah gout tidak dilakukan.Secara umum, hasil penelitian kami menggambarkan manajemen suboptimal gout pada populasiperawatan primer. Sebagai kejadian gout terus meningkat, individu aVected oleh kondisi ini dapatterkena morbiditas yang tidak perlu dan biaya, terutama dengan tidak adanya kepatuhan terhadaprekomendasi konsensus untuk pengelolaan kondisi ini. Ada kemungkinan bahwa banyak dokterperawatan primer tidak menyadari baik kertas Mikuls atau pedoman EULAR, sehingga berpotensiaVecting kepatuhan dengan rekomendasi diterbitkan. Dibandingkan dengan penyakit lainnya, sepertihipertensi atau hiperlipidemia, pedoman untuk gout telah menerima kurang promosi dan pengawasan.Ditambah dengan prevalensi rendah gout dibandingkan dengan negara-negara lainnya dis-kemudahan,serta kurangnya pemanfaatan panduan ini oleh pihak yang paling ketiga "pay for performance" sistem,jelaslah bahwa pedoman ini gout mungkin kurang menarik perhatiannya - tion dari dokter penyakitdalam. Untuk mengatasi hal ini, program pendidikan yang dirancang untuk menyoroti rekomendasi-rekomendasi yang diberikan dalam panduan ini mungkin berguna dalam meningkatkan kepatuhandalam pengaturan perawatan primer. Dalam program-lar, apoteker klinis telah ditunjukkan untukmembantu resep dalam meningkatkan kepatuhan dengan pedoman melalui program bidang pendidikanatau counter-merinci [11, 12]. Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan, termasuk alamretrospektif. Sebagai

dengan kebanyakan studi retrospektif, kemungkinan pengumpulan data yang tidak lengkap ada, sepertihalnya kemungkinan seleksi-tion Bias. Meskipun kita merasa pasien Ulasan akan sama dengan pasienperawatan yang paling utama dengan gout di Amerika Serikat, diVerences tidak diperhitungkan dapatmembatasi generalisasi.

Kesimpulan

Dalam analisis retrospektif kami, beberapa diVerences signiWcant diamati ketika membandingkan duapenyakit Clin-ics dengan status sosial ekonomi diVerent mengenai kepatuhan terhadap kualitasditerbitkan pedoman perawatan untuk pengobatan asam urat. Secara umum ketaatan terhadappedoman ini adalah miskin, khususnya yang menyangkut pemantauan yang tepat dari tingkat SUA.EVorts masa depan harus menekankan pentingnya peningkatan kualitas manajemen gout dalampengaturan perawatan primer melalui fokus pendidikan dokter.

ConXict pernyataan bunga Penelitian ini disponsori oleh hibah tak terbatas dari Takeda Farmasi. Parapenulis memiliki kendali com-plete atas desain penelitian, pengumpulan data dan analisis,pengembangan manu-script, dan keputusan untuk mempublikasikan. Para penulis tidak memilikiconXicts nyata atau potensial lainnya untuk menyatakan