Kemoterapi

Sebelum adanya terapi kemoterapi terhadap keganasan GTN, terapi bedah tidak memberikan hasil yang memuaskan bagi sebagian besar pasien, bahkan untuk wanita dengan kelainan non-metastatis. Namun, sejak diperkenalkannya metotreksat pada tahun 1950-an, keganasan GTN telah bisa disembuhkan. Meski begitu, keahlian seorang dokter amat diperlukan dalam menangani penyakit ini. Tes hCG juga harus tersedia sehingga perubahan terapeutik dapat dilakukan bila perlu. Penggunaan kemoterapi telah banyak digantikan dengan operasi dan terapi radiasi sebagai manajemen lini pertama keganasan GTN, namun modalitas ini terus memainkan peran penting dalam pengelolaan pasien dengan keganasan GTN.Kemoterapi profilaksis untuk pencegahan terjadinya keganasan setelah evakuasi jaringan mola umumnya, tidak sering dilakukan. Pemberian methotrexat dikatakan hanya dapat menurunkan resiko menjadi ganas akan tetapi tidak dapat menghilangkannya.10 Pemberian methotrexat atau dactinomycin hanya diberikan kepada beberapa orang yang tidak dapat melakukan pemeriksaan rutin serum - hCG atau tidak tersedianya pemeriksaan kadar serum hCG. Akan tetapi apabila pemeriksaan kadar serum - hCG tersedia maka pemberian kemoterapi profilaksis ini tidak direkomendasikan.1,3,4

Setelah evakuasi jaringan mola, direkomendasikan untuk melanjutkan pemeriksaan kadar serum - hCG secara serial diawali dengan pemeriksaan setiap 2 minggu setelah vakum aspirasi hingga kadar hCG normal. Apabila konsentrasi serum - hCG normal dalam 56 hari atau kurang dari 56 hari setelah evakuasi, maka periksa konsentrasi - hCG (serum atau urine) setiap bulan selama 6 bulan sejak evakuasi jaringan mola. Sedangkan bila normal pada lebih dari 56 hari maka - hCG diperiksa setiap bulan selama 6 bulan sejak kadar normal.11

Apabila selama pengamatan ini didapatkan indikasi di bawah ini maka pasien mendapatkan kemoterapi.

1. Bukti secara histopatologi adanya koriokarsinoma

2. Adanya metastase ke otak, hepar, gastrointestinal atau terdapat opasitas >2 cm pada foto thorax.

3. Perdarahan pervaginam difus atau adanya perdarahan saluran cerna atau intraperitoneal.

4. Peningkatan kadar - hCG pada 2 sampel atau samanya kadar - hCG pada 3 sampel setelah evakuasi.

5. Peningkatan serum - hCG >20.000 IU/l lebih dari 4 minggu setelah evakuasi.

6. Peningkatan - hCG setelah 6 bulan pasca evakuasi jaringan mola.

Sebelum melakukan kemoterapi maka pasien diestimasi dahulu risiko akan resistensinya terhadap single therapy methotrexate. Apabila memiliki risiko rendah (0 6) maka dapat diterapi dengan methotrexate saja, sedangkan risiko tinggi (>7 ) menggunakan terapi kombinasi.

Tabel 2.2. Skoring Risiko untuk Terapi Kemoterapi Mola Hidatidosa11Trofoblas non metastase

Pada jenis ini tidak terdapat penyebaran penyakit di luar uterus. Diagnosa biasanya dibuat selama follow up setelah penanganan kehamilan mola. Terapi untuk pasien ini ada dua pilihan yaitu kemoterapi dosis tunggal atau kombinasi kemoterapi.

Dosis obat yang dianjurkan:

a. MTX 30-60 mg/m2IM 1 minggu sekali

b. MTX 0,4 mg/kgbb/hari IV atau IM untuk 5 hari, ulangi tiap 14 hari

c. MTX 1 mg/kgbb IM pada hari 1,3,5,7 dan asam folat 0,1 mg/kgbb IM pada hari 2,4,6,8

d. Dactinomycin 1,25 mg/m2IV setiap 14 hari

e. Dactinomycin 10-12 g/kg/hari IV untuk 5 hari, ulangi setiap 14 hari.

MTX kontraindikasi pada kelainan hepar atau ketika fungsi ginjal terganggu. Selama pengobatan, kadar -hCG dan darah lengkap harus diperiksa. -hCG harus diperiksa sekurang-kurangnya selama 12 bulan setelah kadarnya normal.

Trofoblas metastase / Koriokarsinoma klinik

Pada jenis ini terdapat penyebaran penyakit di luar uterus. Ada beberapa klasifikasi untuk penyakit trofoblas metastase.

MenurutNational Cancer Institute,kategori ini dibagi dalam dua kelompok yaitu:

1. Kelompok Prognosis baik/Resiko rendah

a. Kehamilan terakhir < 4 bulan

b. Kadar HCG < 40.000 mUI/mL

c. Tidak terdapat metastase ke otak maupun hati

d. Belum pernah dikemoterapi sebelumnya

2. Kelompok Prognosis buruk/Resiko tinggi

a. Kehamilan terakhir > 4 bulan

b. Kadar HCG > 40.000 mUI/mL

c. Terdapat metastase ke otak maupun hati

d. Terdapat kegagalan kemoterapi sebelumnya

e. Kehamilan sebelumnya aterm

Pada kelompok prognosis baik, kemoterapi dosis tunggal seperti pada trofoblas non metastase di atas biasanya berhasil dengan MTX sebagai obat pilihan. Dosis MTX 20 mg/hari selama 5 hari berturut-turut, berhenti satu minggu, kemudian diulangi kembali sampai kadar HCG mencapai nilai normal tiga kali berturut-turut. Keuntungan dosis tunggal ini adalah lebih sedikit toksik dibandingkan dengan dosis ganda.

Pada kelompok prognosis buruk, diberikan pengobatan kombinasi. Untuk mengurangi efek samping, diberikan leucovorin. Untuk kasus dengan pendarahan hebat atau uterus yang besar, histeroktomi masih mempunyai tempat, tetapi harus diteruskan dengan sitostatika. Harahap menganggap bahwa terapi gabungan antara histerektomi dan sitostatika memberikan hasil yang lebih baik. Hal ini dapat diterima bila penderita tidak muda lagi dan telah cukup mempunyai anak. Walaupun sitostatika ini sangat berharga dalam pengobatan koriokarsinoma, tetapi harus diinsyafi bahwa obat ini berbahaya bahkan dapat menimbulkan kematian kalau tidak diawasi dengan benar. Karena itu, sebelum dan sesudah pemberian sitostatika harus diperiksa sistem hemopoetis, fungsi hepar dan fungsi ginjal.

Dosis obat yang dianjurkan untuk penyakit trofoblas kelompok pognosis buruk/resiko tinggi

Tabel 2.3. Regimen kemoterapi untuk pasien dengan penyakit trofoblas gestasionalKlasifikasi menurut FIGO (International Federation on Gynecology and Obstetrics), sistem stadium berdasarkan penyebaran dan keadaan dua faktor resiko berupa kadar HCG dan jarak sejak kehamilan awal.

1. Stadium I : terbatas pada uterus

2. Stadium II : metastatis ke parametrium, serviks dan vagina

3. Stadium III : metastatis ke paru-paru

4. Stadium IV : metastatis ke organ lain, seperti usus, hepar atau otak.

Respon kemoterapi dievaluasi 2 kali per minggu. Bila mengalami resistensi terhadap methotrexate dengan kadar serum hCG rendah (< 300 IU/l) maka diganti dengan dactinomicin. Dan jika mengalami resistensi kembali maka akan dilakukan kemoterapi kombinasi. Setelah kemoterapi selesai dilakukan pengamatan terhadap kadar serum hCG tetap dilakukan setiap minggu selama 6 minggu, dua minggu sekali selama 3 bulan, kemudian dikurangi frekuensi hingga pada akhirnya hanya 6 bulan sekali.11Selama pengawasan (12 bulan) ini pasien diharapkan untuk tidak hamil karena kehamilan dapat menyebabkan false positif yang dapat mengarah ke keganasan. Agar tidak hamil pasien dapat menggunakan kontrasepsi seperti kondom atau pil (estrogen-progestin).3