form kantor dinasINVENTARISASI DATA PRASARANA KANTOR PEMERINTAH DAERAH

Provinsi:________________________________Kabupaten:________________________________Tahun:________________________________

NoNama Kantor PemdaStatus OtonomiData Detail Gedung/Kantor kecamatanBantuan Pemerintah Pusat yang pernah diterimaKeteranganDaerah PemekaranDaerah Induk/Dampak PemekaranNon PemekaranTahunStatus Kepemilikan GedungTahun PembangunanKondisi Bangunan Luas Gedung (m2)Jumlah Total Pegawai (orang)Rasio Kapasitas Gedung (m2/orang) existingJumlah Pegawai (existing)DAKTPSumber LainSewa/GabungMilik PemdaRBRSRRexisitngrencanaexistingrencana 9,6 m2/orang > 9,6 m2/orgTingkat Pendidikan S1Tingkat Pendidikan < S1123456789101112131415161718192021222324

A.Kantor Setda/DPRD/Inspektorat/Bappeda/Dinas/ Lembaga Teknis12dst.B.Kantor Kecamatan12dst.Jumlah.................................................................................................

Kab./Kota......................dd/mm/yyyyCatt : Mohon agar melampirkan Harga Satuan Bangunan Gedung Negara (HSBGN) terbaru

Petunjuk Pengisian :Kolom :ttd1Diisi dengan nomor urut(nama ; jabatan ; stempel)2Sebutkan semua Kantor Pemda (Bupati/Walikota; Setda; Setwan; Inspektorat; Bappeda; Dinas Daerah; dan Kecamatan/Distrik) yang ada di Kab/Kota (Tidak termasuk Kelurahan/Desa dan Rumah sakit)3, 4, 5Status otonomi Kab/Kota (diisi salah satu pada : DOB, Dampak pemekaran, atau Non Pemekaran)6Keterangan Tahun (Status otonomi)7, 8Status Kantor gedung kantor Pemda (pilih salah satu : sewa/gabung atau milik pemda)Sewa : SKPD menempati bangunan/kantor sewa (bangunan bukan milik Pemda bersangkutan) ; Gabung : 2 atau lebih SKPD menempati kantor dalam 1 bangunan (belum memiliki kantor sendiri)Milik Pemda : SKPD memiliki kantor sendiri yang merupakan aset Pemda bersangkutan9Tahun Pembangunan Kantor PemdaKondisi kantor Pemda (pilih salah satu : Rusak Berat, rusak Sedang, atau Rusak Ringan)10Kriteria Rusak Berat : Bangunan Roboh atau sebagian besar komponen struktur rusak (Bangunan Roboh Total,Sebagian besar struktur utama bangunan rusak,Sebagian besar dinding dan lantai bangunan patah/retak,Secara fisik kondisi kerusakan >50%,Komponen penunjang lainnya rusak) total,Membahayakan/beresiko difungsikan.11Kriteria Rusak Sedang : Bangunan masih berdiri, sebagian kecil komponen struktur rusak dan komponen penunjangnya rusak(Membahayakan/beresiko difungsikan, Sebagian kecil struktur utama bangunan rusak,Sebagian besar komponen penunjang lainnya rusak,Relatif masih berfungsi,Secara fisik kerusakan 30-50%)12Kriteria Rusak Ringan : Bangunan masih berdiri, sebagian komponen struktur retak namun masih bisa digunakan (Bangunan masih berdiri, Sebagian kecil struktur bangunan rusak ringan, Retak-retak pada dinding plasteran, Sebagian kecil komponen penunjang lainnya rusak, Masih bisa difungsikan, Secara fisik kerusakan