Nomor : UM 0101/PAM BM/VI/361 Jakarta, 01 Juni 2016

Lampiran : 1 (satu) set

Kepada Yth.

Daftar Terlampir

Di Tempat Perihal : Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I

Berdasarkan proses Seleksi Aktif yang telah dilaksanakan oleh Tim Pengadaan Fasilitator Daerah (TPFD) Provinsi Sulawesi

Utara & Gorontalo dan telah dilakukan Verifikasii oleh Tim Pengadaan Fasilitator Pusat (TPFP) serta dalam rangka

meningkatkan kapasitas Calon Fasilitator untuk melaksanakan tugas pendampingan masyarakat pada lokasi Program

Pamsimas III, bersama ini kami mengundang saudara/saudari untuk mengkuti proses seleksi selanjutnya melalui Pelatihan

Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I yang akan diselenggarakan pada:

Hari / Tanggal : Selasa - Sabtu, 7 – 18 Juni 2016

Waktu : Mulai Jam 13.00 WITA Sampai selesai

Tempat : Aston Hotel di Jl. Sudirman No. 128 Manado, Sulawesi Utara, Telp. 0431 8888989

Agenda : Terlampir

Selama proses pelatihan berlangsung seluruh peserta akan diberikan evaluasi untuk ditentukan kelulusannya. Bahan-bahan pelatihan, Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas dimohon dapat diunduh di Web Pamsimas untuk dipelajari. Untuk konfirmasi silahkan menghubungi Sdr. Sumpeno di No Hp 081381154454 atau email pamsimas_jkt@yahoo.co.id. Karena keterbatasan jumlah pemandu yang ada maka calon fasilitator Hasil Seleksi Aktif yang lain akan diundang mengikuti Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang II.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan banyak terimakasih.

Selaku Ketua TPFP

Tembusan Kepada Yth.:

1. Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, DJCK (sebagai laporan); 2. Ketua CPMU Pamsimas, DJCK; 3. PPK Wilayah I, II dan III, Satker PAMBM, DJCK; 4. Team Leader CMAC Pamsimas; 5. Team Coordinator TDS Pamsimas; 6. Pertinggal.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIR EKTORAT J END ERAL CIPT A KAR YA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT JL. PAM BARU I No. 1, PEJOMPONGAN, JAKARTA PUSAT . TELP:021 5742254, FAX : 021 5742254

Lampiran Surat Nomor : UM 0101/PAM BM/VI/361 Tanggal, 01 Juni 2016 Perihal : Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I

Kepada Yth. A. Narasumber dan Pemandu: 1. CPMU Pamsimas, DJCK, Kementerian PUPR 2. PPK Di Lingkungan Satker PAMBM, DJCK, Kementerian PUPR 3. Sudirman 4. Pingkan S Tangkau 5. Edy Wuryanto 6. Kurniawan 7. Totok Haryanto 8. Yusep Abdulah

B. Peserta :

PROVINSI SULAWESI UTARA

I FASILITATOR SENIOR (FS)

NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI

1 MARCO IMMANUEL SEPTIAN GAGHANA

FS

II FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG TEKNIK ( FM WSS)

NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI

1 ROMMY FREDERIK WAIMESSE FM-WSS

2 NOVITA LUCIA SENDUK

FM-WSS

3 SUKAMTO MOKODOMPIT, ST.

FM-WSS

4 STEFANI KRISTI DAUHAN

FM-WSS

5 HENDROSUTIKNO OROH. ST

FM-WSS

6 YUDHI RIZKI SYAHRUDDIN

FM-WSS

7 CHRISTIAN TATARA FM-WSS

8 CITRA CHRISTIANTI WAWOINTANA FM-WSS

9 CHAERUL MARSIT, ST

FM-WSS

10 YOSUA ADITYA RATU FM-WSS

11 ADRI MULIAWAN MAKALUNSENGE,ST

FM-WSS

12 ZULAIHA MANANGI FM-WSS

13 DEYSI THABITA SELAN FM-WSS

14 JUFRI KORTO FM-WSS

15 MERRY GRACE SIMBOH

FM-WSS

16 ALDY FRANY NELSON PONGANTUNG

FM-WSS

III FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG PEMBERDAYAAN (FM CD)

NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI

1 MICHAEL ELVIS SARUAN FM-CD

2 BENYAMIN SALEMPANG

FM-CD

3 YOLANDA PELENKAHU FM-CD

4 NOLDY TAKALIUANG FM-CD

5 DODDY NOFRI ERWIN TANGEL FM-CD

6 RICHIE BARENDZ TIWA, S.Pi

FM-CD

7 MAYA SARIJOWAN, SE FM-CD

8 LIDIA W. TUMANDUK FM-CD

9 DEYSI LUMINTANG FM-CD

10 HELMIKE INEKE YOULANDA RAU SP FM-CD

11 GRACE AGNES VERONICA SANGIAN

FM-CD

12 AZIZ RAMLY NUCH FM-CD

13 VIANE IMELDA RARES, STP FM-CD

14 VIRGINIA PANGALIMA FM-CD

15 MARTONO FM-CD

16 MARNITA YUSUF, SE FM-CD

17 NOUKE KINZA SANGKOY, S.Pt

FM-CD

18 OLIVIA AWALINDA FM-CD

19 FRISKA ELLA BELLA FM-CD

20 MELISA MERLINA KINDANGEN FM-CD

21 DETTY LESLI SUATAN FM-CD

22 ALFRIDA MANINGGOLANG FM-CD

23 GRACE RINNE MAMARIMBING FM-CD

24 AGNES KRISTENE SUPIT, SE

FM-CD

25 NOVA CHRISTINE ROTINSULU FM-CD

26 IREYNE ANDEGELINA FM-CD

SONDAKH, ST

27 HASDIN MAMONTO FM-CD

28 INGGRID VANDA MAMBU, Ssi FM-CD

29 JOHN FRANKLIN MAMARIMBING, SH

FM-CD

30 OLIVIA SAHADULA FM-CD

31 ALVAISAR PALINTO FM-CD

32 MEICHEL PANDENSOLANG

FM-CD

33 GERALD REBY KARAUWAN FM-CD

34 HARTUM VICKY GAGHANA FM-CD

35 SASRIWATI BIYA FM-CD

36 NELA HERDIANINGSI PANAI FM-CD

37 MARINA MANUS FM-CD

38 OLLY LIDIA TIELUNG FM-CD

39 REAGEN KATIHOKANG FM-CD

40 TONY MOKORUWU FM-CD

PROVINSI GORONTALO

I FASILITATOR SENIOR (FS)

NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI

1 Kifly Rahman FS

2 Siskayanti Dama FS

3 MUHAMMAD FAHRAN MASULILI FS

II FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG TEKNIK ( FM WSS)

NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI

1 Rohandi S. Akuba FM WSS

2 NUR FIRMAN MALIA A.Md FM WSS

3 SRI YUNITA ADRIATI ABDUL FM WSS

4 Inong Thalib Uriasi FM WSS

5 ABUBAKAR A. DULUDU FM WSS

6 ABDUL RAHIM PANEO FM WSS

7 RITON ABAIDATA FM WSS

8 ANDI ISMAD, ST FM WSS

9 ABDURAHMAN SUAIB FM WSS

III FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG PEMBERDAYAAN (FM CD)

NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI

1 ANDALUCIA NURDIN, STP FM CD

2 Yudin Y Bangi FM CD

3 MUDIN SALEH KAU FM CD

4 LENI RAHAYU FM CD

5 Muhajir Lamohamad FM CD

6 ASNA MOHAMAD, SKM. FM CD

7 YUNUS Y. BIATI FM CD

8 NADJANURU USMAN PAKAJA. S.SOS FM CD

9 SYAMSUDIN KARIM NGOU, SH FM CD

10 Herman A. Hasan FM CD

11 MEGAWATY ACHIR FM CD

12 INDRAWATI ABDULLAH FM CD

13 Eka Susanto Engi FM CD

14 Jidan Paminta FM CD

15 LA ODE WUNA, S.SI FM CD

16 ABD. RAHMAN HUNGGIALO FM CD

17 ISMARNO KADIR SE FM CD

18 LISA DJAFAR, SKM FM CD

19 MOHAMAD ZULIFLI.AMIRI,SE FM CD

20 YUNIARTY ISMAIL FM CD

21 RASYID SAYIU FM CD

22 SYAHBUDIN I. SALILAMA FM CD

23 Johan Badawi FM CD

24 A.SAMIR FM CD

25 Ramon P.Batotowa FM CD

26 BUYUNG J.PULUHULAWA,SH FM CD

27 YUSNI SUPU FM CD

28 Satria Salilama FM CD

Catatan:

1. Registrasi dan check in peserta Gelombang I pada hari Selasa tanggal 7 Juni 2016 sedangkan pemandu

Gelombang I Technical Meeting pada hari Senin tanggal 6 Juni 2016 dimulai pukul 13.00 waktu setempat

dengan menyerahkan bukti transportasi / tiket kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh

maskapai/travel/agen resmi sesuai dengan yang sebenarnya dan boarding pass.

2. Acara pada Gelombang I akan dimulai pada hari Selasa tanggal 7 Juni 2016 pukul 16.00 waktu setempat seperti

tertuang di dalam Agenda terlampir, mohon tiket kepergian menuju tempat pelatihan sudah diperhitungkan sehingga

tidak mengalami keterlambatan.

3. Panitia menyediakan akomodasi (sharing), konsumsi, bahan dan materi untuk seluruh peserta, dan pemandu

selama proses acara berlangsung. Untuk akomodasi narasumber disesuaikan dengan kebutuhan proses

pembelajaran.

4. Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta, pemandu, narasumber yang akan memperpanjang waktu

tinggal.

5. Biaya transportasi peserta via udara dan/atau air serta darat ekonomi terdekat menuju tempat kegiatan

pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standart dan ketentuan yang berlaku.

6. Kepada seluruh peserta disarankan sudah memiliki tiket pergi – pulang (PP).

7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia yaitu untuk Gelombang I pada hari Sabtu, tanggal 18 Juni 2016

pukul 12.00 waktu setempat.

JADWAL PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I

PROGRAM PAMSIMAS III TAHUN 2016

HARI I

WAKTU

MATERI

NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA

12.00 – 15.00 Peserta Check In Panitia

KELAS GABUNGAN SELURUH PESERTA DI AULA

WAKTU

MATERI

NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA

16.00 – 17.00

Pembukaan

Laporan Panitia

Sambutan/Arahan dan Pembukaan

Pejabat Yang Berwenang

17.00 - 17.30 Penjelasan Umum Panitia/Pemandu

17.30 - ……. ISHOMA

HARI II - KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD @ 30-35 ORANG

1. ORIENTASI PELATIHAN

08.00 – 08.45 Mitra Belajar & Orientasi Belajar dan Kontrak Belajar Pemandu

08.45 – 09.30

09.30 – 09.45 Rehat

09.45 – 10.30 Pre Test

2. PENGENALAN PROGRAM

10.30 – 11.15 2.1. Pembangunan AMS Perdesaan Berbasis Masyarakat Pemandu

11.15 – 12.00 2.2. Pamsimas sbg Strategi Program Pembangunan AMS Berbasis Masy

Pemandu

12.00 – 13.00 Istirahat dan Sholat

13.00 – 13.45 2.3. Siklus Program Pamsimas Pemandu

3. PEMBERDAYAAN DAN PENDAMPINGAN MASYARAKAT

13.45 – 14.30 3.1. Makna Hakiki Pemberdayaan Masyarakat Pemandu

14.30 – 15.15

15.15 – 15.45 Rehat

15.45 – 16.30 3.2. Penerapan Konsep POD dan Inklusi Sosial dlm Pendampingan Masy.

Pemandu 16.30 – 17.15

17.15 – 18.00 3.3. Pendampingan Masyarakat dalam Pamsimas Pemandu

18.00 – ….. Ishoma

HARI III

08.00 – 08.30 Review Hari II Peserta

4. FASILITATOR MASYARAKAT DAN RELASINYA DNG PIHAK LAIN

WAKTU

MATERI

NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA

08.30 – 09.15 4.1. Citra Diri Fasilitator Pemandu

09.15 – 10.00 4.2. Paran Fasilitator Pemandu

10.00 – 10.30 Rehat

10.30 – 11.15 4.3. Etika Fasilitator Pemandu

11.15 – 12.00 4.4. Analisis Relasi Fasilitator dengan Pihak Lain Pemandu

12.00 – 13.00 Istirahat dan Sholat

5. MEMBANGUN KOMITMEN PEMDES

13.00 – 13.45 5.1. Tujuan dan Manfaat Membangun Komitmen Pemdes 5.2. Strategi Membangun Komitmen

Pemandu 13.45 – 14.30

6. REMBUG & MUSYAWARAH MASYARAKAT

14.30 – 15.15 6.1. Mengapa Harus Rembug dan Musyawarah 6.2. Siklus dan Tahapan Program yang Perlu Rembug dan

Musyawarah Pemandu

15.15 – 15.45 Rehat

15.45 – 16.30 6.3. Bagaimana Memfasilitasi Rembug dan Musyawarah untuk Pengambilan Keputusan?

Pemandu 16.30 – 17.15

17.15 - ……... Istirahat dan Sholat

HARI IV

08.00 – 08.30 Review Hari III Peserta

7. PENINGKATAN KAPASITAS KADER MASYARAKAT (AMPL)

08.30 – 10.00 (2 JPL)

7.1. Mengapa Perlu Kader 7.2. Peran Kader 7.3. Bentuk & Strategi Peningkatan Kapasitas Kader

Pemandu

10.00 – 10.15 Rehat

8. IMAS TAHAP I

10.15 – 11.00 8.1. Pengertian dan Latar Belakang IMAS Pemandu

11.00 – 11.45 8.2. Tujuan dan Manfaat IMAS Pemandu

11.45 – 13.00 Istirahat dan Sholat

13.00 – 13.45

8.3. Proses dan Alat Bantu IMAS I Pemandu 13.45 – 14.30

14.30 – 15.15

15.15 – 15.45 Rehat

15.45 – 16.30 8.3. Proses dan Alat Bantu IMAS I (lanjutan) Pemandu

16.30 – 17.15 8.4. Pemanfaatan Hasil IMAS I untuk Penyusunan Proposal Pemandu

17.15 – 18.00

18.00 – ……. Istirahat dan Sholat

HARI V

KELAS FM – CD & WSS KELAS FS

9. PEMICUAN PER. PERILAKU

10. PENG. PROG. DI TK. DESA

08.00 – 08.45 9.1. Pengertian, Prinsip Dsr, Komp. STBM & 3Pondasi Per. Perilaku

10.1. Mengelola Tim & Beban Kerja

Pemandu 08.45 – 09.30

WAKTU

MATERI

NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA

09.30 – 09.45 Rehat

09.45 – 10.30

9.2. Tangga Per. Perilaku dan Tahapan & Pelaku Proses Pemicuan Perubahan Perilaku

10.2. Membangun Kapasitas Tim Fasilitator

Pemandu

10.30 – 11.15 9.3. Elemen & Alat Utama Pemicuan

10.2. Memb. Kap. Tim (lanjutan)

Pemandu

11.15 – 12.00 10.3. Mengontrol Kua Pek & Menye-lesaikan Permasalahan

Pemandu

12.00 – 12.45 9.4. Kegiatan Pasca Pemicuan

12.45 – 14.00 Istirahat dan Sholat

KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD @ 30-35 ORANG

11. PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN MASYARAKAT

14.00 – 14.45 11.1. Prinsip Pengembangan Kelembagaan Masyarakat Pemandu

14.45 – 15.30

15.30 – 16.00 Rehat

16.00 – 16.45 11.2. Mekanisme Pengembangan Kelembagaan Masyarakat

16.45 – 17.30

17.30 - …….. Istirahat dan Sholat

HARI VI

08.00 – 08.30 Review Hari V Peserta

08.30 – 09.15 11.3. Penguatan Kelembagaan Masyarakat Pemandu

09.15 – 10.00

10.00 – 10.15 Rehat

12. IMAS TAHAP II

10.15 – 11.00

12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 Pemandu 11.00 – 11.45

11.45 – 12.30

12.30 – 13.30 Istirahat dan Sholat

13.30 – 14.15

12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 (lanjutan) Pemandu 14.15 – 15.00

15.00 – 15.45

15.45 – 16.15 Rehat

16.15 – 17.00 12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 (lanjutan) Pemandu

17.00 – 17.45

HARI VII

08.00 – 08.30 Review Hari VI Peserta

08.30 – 09.15 12.2. Hasil IMAS 2 untuk Perencanaan Masyarakat Pemandu

09.15 – 10.00

10.00 – 10.15 Rehat

13. PERENCANAAN MASYARAKAT

10.15 – 11.00 13.1. Dasar Perencanaan Masyarakat Pemandu

11.00 – 11.45

11.45 – 13.00 Istirahat dan Sholat

WAKTU

MATERI

NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA

KELAS FS & FM-WSS KELAS FM-CD

13.00 – 13.45 13.2.A.1. Perencanaan Teknis

13.2.B.1. Membangun Komitmen Masyarakat

Pemandu 13.45 – 14.30 13.2.A.2. Survey Teknis

(Debit, Kua-litas Air,JalurPipa, Penemp.Sarana)

14.30 – 15.15 13.2.B.2. RK Prom Perub. Perilaku

15.15 – 15.45 Rehat

15.45 – 16.15

13.2.A.2. Survey Teknis (Debit, Kua-litas Air,JalurPipa, Penemp.Sarana)

13.2.B.2. RK Prom Perub. Perilaku

Pemandu

16.15 – 17.00 13.2.A.3. Proyeksi Kebutuhan Air

13.2.B.3. Rencana Kegiatan Pening-katan Kapasitas Masy.

Pemandu

17.00 – 17.45 13.2.A.4. Perhitungan Hidrolis

17.45 - …….. Istirahat dan Sholat

HARI VIII

08.00 – 08.30 Review Hari VII Review Hari VII Peserta

08.30 – 09.15

13.2.A.4. Perhitungan Hidrolis (lanjutan)

13.2.B.4. Rencana Pengumpulan In-Kind dan In-Cash Pemandu

09.15 – 10.00

10.00 – 10.45 13.2.B.5. Pengumpulan Iuran OPP

10.45 – 11.00 Rehat

11.00 – 11.45

13.2.A.5. Disain & Gambar Teknis

13.2.B.5. Pengumpulan Iuran OPP

Pemandu

11.45 – 12.30 13.2.B.6. Penyusunan RRK & RAB

Pemandu

12.30 – 13.30 Istirahat dan Sholat

13.30 – 14.15 13.2.A.6. Per. Sumur Bor, Pompa …

13.2.B.6. Penyusunan RRK & RAB

Pemandu 14.15 – 15.00

15.00 – 15.30 Rehat

15.30 – 16.15 13.2.A.7. Unit Peng. Sederhana

9.5. Simulasi Pemic.Perub. Perilaku

Pemandu 16.15 – 17.00 13.2.A.7. Unit Peng.

Sederhana

17.00 – 17.45 13.2.A.8. Peny. RRK&RAB AMS

17.45 – ……. Istirahat dan Sholat

HARI IX

08.00 – 08.30 Review Hari VIII Review Hari VIII

08.30 – 09.15 13.2.A.8. Peny. RRK&RAB AMS

11.4. Simulasi Pembentukan KKM & BP-SPAMS

Pemandu 09.15 – 10.00

10.00 – 10.15 Rehat

10.15 – 11.00 13.2.A.9. Peny. Renc. OPP & Keber.

11.4. Simulasi Pembentukan KKM & BP-SPAMS

Pemandu 11.00 – 11.45

WAKTU

MATERI

NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA

11.45 – 13.00 Istirahat dan Sholat

13.2.C. PENYUSUNAN DOKUMEN PJM PROAKSI, RKM DAN EVALUASI RKM (KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD)

13.00 – 13.45

13.2.C.1. Penyusunan PJM ProAksi dan RKM Pemandu 13.45 – 14.30

14.30 – 15.15

15.15 – 15.45 Rehat

15.45 – 16.15 13.2.C.2. Pengajuan & Evaluasi RKM

Pemandu 16.15 – 17.00 13.3. Pengamanan Sosial dan Lingkungan

17.00 – 17.45

17.45 – ……. Istirahat dan Sholat

HARI X

08.00 – 08.30 Review Hari IX

08.30 – 09.15 13.4. Rencana Pengadaan Barang & Jasa Pemandu

09.15 – 10.00

10.00 – 10.15 Rehat

10.15 – 11.00 13.4. Rencana Pengadaan Barang & Jasa Pemandu

14. MELEMBAGAKAN AMPL DI DESA

11.00 – 11.45 14.1. Penguatan Pemerintah Desa & KKM Pemandu

11.45 – 12.30

12.30 – 13.30 Istirahat dan Sholat

13.30 – 14.15

14.2. Integrasi PJM ProAksi ke Dalam Perencanaan Desa Pemandu 14.15 – 15.00

15.00 – 15.45

15.45 – 16.15 Rehat

16.15 – 17.00 14.2. Integrasi PJM ProAksi ke Dalam Perencanaan Desa Pemandu

17.00 – ……. Istirahat dan Sholat

HARI XI

08.00 – 08.30 Review Hari X

15. SISTEM MONEV PAMSIMAS

08.30 – 09.15 15.1. Tujuan dan Manfaat Monev Pamsimas Pemandu

09.15 – 10.00 15.2. Mekanisme Monev Pamsimas Pemandu

10.00 – 10.15 Rehat

10.15 – 11.00 15.2. Mekanisme Monev Pamsimas Pemandu

16. PELAPORAN FASILITATOR

11.00 – 11.45 16.1. Jenis Pelaporan Fasilitator Pemandu

11.45 – 12.30 16.2. Mekanisme Pelaporan (QS, SIM.PPM)

12.30 – 13.30 Istirahat dan Sholat

13.30 – 14.15

16.2. Mekanisme Pelaporan (QS, SIM.PPM) Pemandu 14.15 – 15.00

15.00 – 15.45

15.45 – 16.15 Rehat

WAKTU

MATERI

NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA

17. RENCANA KERJA FASILITATOR

16.15 – 17.00 17. Rencana Kerja Fasilitator Pemandu

17.00 – 17.45

HARI XII

08.00 – 08.30 Review Hari XI

18. EVALUASI PELATIHAN

08.30 – 09.15 18.1. Evaluasi Penyelenggaraan Pelatihan Pemandu

09.15 – 10.00

10.00 – 10.15 Rehat

10.15 – 11.00 18.2. Post Test Pemandu

11.00 – 12.00

Penutupan

Laporan Panitia

Sambutan/Arahan dan Penutupan

Pejabat Yang Berwenang

12.00 – …….. Check Out

LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III - TA 2016

DI MANADO NAMA : ………………………………………………………………………… CALON FASILITATOR : …..……………………………………………………………………. ALAMAT DOMISILI : ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. TELEPON / HP : ……………………………………………………………………….. EMAIL : ……………………………………………………………………….. DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA KEGIATAN PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III – TA 2016 YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 7–18 JUNI 2016. ……………………….., ………….. 2016 TTD ……………………………………………. *) CORET YANG TIDAK PELU Selanjutnya dapat menghubungi Sdr. Edy Sugandi di No Hp 081294871949 atau email pamsimas_jkt@yahoo.com.