NomorLampiranHal

KEMENTERIAN AGAMAKANTOR WILAYAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

JL. FRANS SEDA Telp. (0380) 8s53995KUPA NG

: Kw. 20.1/21P5.00177 66 12015 Kupang, 16 November 2015

:2 (dua) expl: Penyampaian Laporan Harta Kekayaan

Aparatur Sipil Negara (LHKASN)

KepadaYth. 1. Kepala Bidang, Pembimbing dan Kasubbag

di lingkup Kanwil Kemenag Prov. NTT2. KepalaKantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota

Se - Provinsi NTTMasing-masing di Tempat

Menyusul surat kami Nomor : KW.20.l t2lPs.00l67l2l20l5 tanggal 08

Oktober 2015 tentang Kewajiban Menyampaikan Laporan Harta Kekayaan

Aparatur Sipil Negara (LHI(ASN), maka bersama ini kami sampaikan beberapa

hal sebagai berikut :

1. Segera melaporkan hasil pengisian Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil

Negara (LHKASN) untuk semua PNS pada Unit Kerja Saudara'

2. Bagi PNS yang sudah mengisi data LHKASN agat melakukan proses

kirim pada Aplikasi LHKASN dan mencetak bukti laporannya

3. Bukti Laporan pengisian dan surat pernyataan yang telah ditanda tangan

oleh PNS bersangkutan di atas meterai 6000 (fomulir halaman 5 dan bukti

lapolan contoh terlampir) agar dikirim ke Kanwil pada Sub Bagian Ortala

dan Kepegawaian paling lambat tanggal 25 November 2015'

4. Untuk Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara yang telah

dicetak halaman 1 s.d 5 menjadi pegangan bagi PNS bersangkutan.

Demikian atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

S.Pd, M.Pd

TembusanKepalaKanwil Kementerian Agama Prov. NTT

I 009

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI

*,* ---v*"*tlmNIP :197105152003121003

Golongan Pangkat: lll/b ' Penata Muda Tk' I

.tataUn : Analis Kepegawaian Pelaksana Lanjutan

Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL

Unlt Kerts : Kanwil Kemenag Prov' NTT

ln3tansl :KementerianAgama

INFORIIiASI IIPORAN

Nomor Pelaporan : 1 072622001

Tanggal Lapot :09 OKober 2015

NPVT P :89.505.196'9-922'000

Status Pelaporan : T€haP+Pt*' Verifikasi' +elahBiY€df;ka€i

Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online

pada situs siharka.menpan.go.id.

ll flillllllllffi llilillllllllil ll l[1072622001

$72n2.1 1012f.22001l0 Nowmbar 2015

BUKTI PELAPORAN

HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI

:Yohanes Sukardi, S.Kom

NIP :197105152003121003

Golongan Pangkat: lll/b' Pensta Muda Tk' I

.lJ"t-" : Analis Kepageu'aian Pelaksan" L"!lg",n- --.ei"ron : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TEMMPIL

Unlt Keda : Kanwil Kemenao Prov' NTT

lnstansl :KementedanAgama

INFORIIIASI LAPORAN

ilomor PelaPoran'. 1072622001

107?f.221 1072822.00116 Nowmbrt 2015

T.nggal L.Pot :Og OKober 2015

NPYI,P :89.505.196.9-922'000

Ct"ius pet"poran : TahaP{f,P+,t ' Verifikasi ' +d€h€iY€dnkesi

Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online

pada situs siharka.menpan.go'id.

il lllillllllllffi ll[illllllllil ll l[1072622001

hap s tt slh tkt mc n Ptn, go. W

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

No. KTP

TempaUTanggalLahir

PangkaUJabatan

Alamat

NPWP

SURAT PERNYATAAN

Yohanes Sukardi, S.Kom,

5371 031 50571 0006

LEMBATA, 15 MCi 1971

Penata Muda Tk. I lll/b / Analis Kepegawaian Pelaksana Lanjutan

JLN. TUNGGAL II(\ RT.O17 RW.OOs KELURAHAN KAYU PUTIH KECAMATAN

OEBOBO KOTA KUPANG

89.505.196.9-922.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai pegawaiAparatur Sipil Negara/ Mantan PegawaiAparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3. Apabita dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain Yang berlaku'

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siaPaPun.

Yang Menyatakan

MateraiRp.6.000

Yohanes Sukardl. S.Kom.NIP 1971051 520031 21003

20...

lll llllll llllll ltlll ll lllllll lllllll Har 5