KEMENTER!AN KESEHATAN REPUBLIK:NDONESiAD:REKTORAT JENDERAL PEu

RUMAH SAK:T UMUM PUSAT DR VVAJalan Perintts Kemerdekaan Km ll Tamalanre

Telp (0411)584675-581818(Hυ ″

“Laman:www isupwah d n com Surat Elek

BERiTA ACARA

NOMOR YR.01.01ノ XVi‖ .1ノ lЧ1 02 ′2020

HASIL PEMER:KSAAN KESEHATAN CALON DALAM

PEM:LiHAN BUPATlr WAK:L BUPATI

Pada hari ini SABTU tanggal DUA BELAS bulan SEPTEMBER Tahun DUA RIBU DUA

PULUH bertempat di MAKASSAR, Tim Pemeriksa Kesehatan dalam Pemilihan Bupati

dan Wakil Bupati Mamuju, telah melaksanakan Rapat Pleno untuk menyimpulkan hasil

pemeriksaan/penilaian kesehatan terhadap Calon Bupati Mamuju, atas nama: Hj. ST.

Sutinah Suhardi,SH.,M.Si, dalam rangka pemenuhan syarat calon pada Pemilihan

Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020.

Dalam proses pemeriksaan/penilaian kesehatan tersebut, Tim Pemeriksa

Kesehatan telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

a. Melakukan pemeriksaan/penilaian kemampuan jasmani dan rohani calon

tersebut di atas; dan

b. Melakukan pemeriksaan/penilaian bebas penyalahgunaan narkotika dan

psikotropika terhadap calon tersebut diatas;

Hasil pemeriksaan/penilaian kesehatan calon atas nama tersebut di atas

adalah menyatakan bahwa Calon MEMENUHI SYARAT, yang berarti calon dinyatakan

mampu secara jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika dan/atau

psikotropika.

Sesuai ketentuan Pasal 46 ayat (10) Peraturan KPU Nomor 3 fahun 20'17

tentang Pencalonan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil

Bupati, dan/atauWalikota dan Wakil Walikota Sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan KPU Nomor '1 Tahun 2020, kesimpulan dan seluruh hasil pemeriksaan

kesehatan yang telah dilakukan bersifat final dan tidak dapat dilakukan

pemeriksaan pembanding.

Tim Pemeriksa Kesehatan pemilihan Bupati dan Wakil BupatiKabupaten Majene

Prof. dr. MansyurArif, Ph.D, Sp.PK

(K), M.Kes

Ketua Tim Pelaksana

Pemeriksa

Kesehatan

dr. Muhammad lchsan Mustari, MHM Ketua lDl Wilayah

Sulawesi Selatan dan

Sulawesi Barat

Edwin Bara, S.Psi, MAP Ketua HIMPSI

Wilayah Sulawesi

Barat

BRIGJEN POL. Drs. Sumirat Dwiyanto,

M.Si

Kepala BNNP

Sulawesi Barat

KEMENTER:AN KESEHATAN REPUBL:K:NDONES:ADIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAK:T UMUM PUSAT DR WAH:D:N SUD:ROHUSODO」alan Perintis Kemerdekaan Km ll Tamalanrea,Makassar,Kode Pos 90245

Telp (0411)584675-581818(月υη″llg),Fax (0411)587676Laman iwww rsupwan d n cOm Surat Elektronik:t∪ 0「supwah d n com

SURAT KETERANGANHASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI

Nomor: YR.01.01/1.1/ tel 6'7 12020

Tim Pemeriksa kesehatan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Hj. ST. Sutinah Suhardi,SH.,M.Si

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 07 Maret 1984Umur : 36 Tahun

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sultan Hasanuddin No. 7 Mamuju

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian terhadap kesehatan jasmani bakal calon Bupati/Wakil Bupati .) atas nama :

Hj. ST. Sutinah Suhardi,SH.,M.Si

Maka yang bersangkutan dinyatakan pada saat ini dilemrilon / tidak ditemukan*)Disabilitas-Medlk yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas dankewajiban sebagai Bupati / tAlalti{€tpati ').

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaibukti pemenuhan syarat calon pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten MamujuTahun 2020.

Dibuat di : MakassarPada tanggal : 11 September 2020

Direktur Pely. Medik Keperawatan & PenunjangSelakuKetua Tim Pemeriksa Kesehatan

Prof.dr.Mansyur Arif,Ph.D,Sp.PK(K),M.KesN:P.196411041990021001

Keterangan :*) Coret yang tidak perlu

プ /′

BAIDAN NARKOTIKA NAS10NALPROVINSI SULAWESI BARAT

Jh_yas S″力rsa′V095ルfα

"″″

NamaMKJenis KelaminUmurAlamat

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOTIKANOMORISKHPN/01/1X/76.00/2020/BNNP

Ditcrangkan bcrsama ini bahwa:

HI SITTI SUTINAH SUHARDI7602014703840002

PEREMPUAN36(TIGA PULUH ENAM)TAHUNJALAN SU■TAN HASANUDDIN,MAMUJU‐ SULAWESI BARAT

Telah dilakukan pemeriksaar penggunaan narkotika dengan metode:a. Warvancara klinis menggunakan ASSIST dengan hasil : '|INGKAT RISIKO RINCANb. Pemeriksaan urin menggunakan rapid test / lmmuno dsstn' 6 (Enam) paramcter

dengan hasil:

I . Amphetamine2

3

4

5.

6. Benzodiazepine

c. Pemeriksaan fisik denganm enggunakan narkotika.

Cocaine

:P宅旧由嗜f/Ncgatif

:Po9J/Ncgatif:Pog/Ncgatif:Pそ嘔沖df/Ncgatif

hasil `いKttnukaげ tidak

電 t, ■:

ditemukan+ tanda-tanda

NIamttu,10 SCptCmbcr 2020

DOKTER PEMERIKSA

Dapat disimpulkan bah*'a terperiksa tersebut di atas IERINDIXASI / TIDAK i ERINDIKASImenggunakan narkotika sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat surat keterangan iniditerbitkan.

魔=饉

Lヨ

“

■ビロ HN BERKAS SEBAGAIBAKAl′ CALON

ロ

EP

Surat keteranganBIIPATI KABUPA

MENGETAHUINARKOTIKA NAS10NAL

T

dr.JUMAKIL SyttM,M.KesNIP.197812052006041001

PErUGAS PEMERIKSA

A ZAINUDDIN

SKHPIV SKHPIV SKHPIV SKHPIV SKHPⅣ SKttPIV sKHPIV SKttPⅣ SKHPAI Sκ ttPN SKttPIV SKHPIV

SKHPIV SKHPIV SKHPAI SKHPⅣ SKHPAI SKttPAI sKttPAI SKttPAI SKHPAI Sκ HPIV SKHPAr SKHPN

SKHPAI SKHPIV SKHPAI SKHPrV SKHPIv sKHPA! SKHPIV SKHPAI SKHPAI SKHPAr SKHPNSKHPAI SKHPIV SKHPN SKHPAI SKHPNSKHPAI SKHPAI SKHPAI SKHPN SKHPIVSκHPAI SκHPIV SKHPN SKHPAI SKHPN

SκttPAl

SKHPAl

SKHPAl

SKHPIV SKHPAl

SKHPIV SKHPIV

SKHPAI SKHPIV

SKHPIV SKHPⅣ

SKttPAI SKHPⅣ

SKHPAI SKHPIV

SKHPⅣ SKHPNSKHPⅣ SKHPⅣ

SκttPAI SKttPIV

SKHPAI SKHPⅣ

SKHPAI SKHPAI

SKHPAI SKHPIV

SKHPIV SKHPIV

SκHPA′

SκttPAI

SκHPIV

SttPNSKHPIV

SKHPNSκttPAl

SttPNSKHPN SKHPAI SKHPN SKHPAr SKHPAI SKHPIV

SKHPN SKHPIV SKHPⅣ SκHPⅣ SKHPAI SKHPIV

SKHPⅣ sMPヽ SKHPAr SKHPⅣ sKHPAI Sκ ttPAl

SKHPAI SκHPⅣ SKHPAI SκHPAI SKHPAI SKHPⅣ

SκHPⅣ SKHPAI SttPIV SκHPⅣ SκHPⅣ SκttPAI

SttPIV Sκ HPAr Sκttρlv SKHPIV SKHPAI SKHPAI

SKHPAI SKHPAI SKHPAI SKHPAI SKHPIV SKHPIV

SKHPAI SKHPAI SKHPIV SKHPAI Sκ ttρIV SKHPAr

SKHPⅣ SKHPIV SKHPIV SKり PⅣ SκHPⅣ SKttPAI

SKHPAI SκHPⅣ SKHPAI SKHPⅣ SKHPⅣ SKHPNSKHPN SKHPAI SKHPAI SKHPAr SKHPFV SKHPAl^.´……… ^………・ ハ,′

``ぃ,, ハ,′ ,`ハ■, ハ′′′′nAf●′′j′ n■ 1

SKHPAI SKHPNSKHPAI SκHPN

SKHPⅣ SKHPAI SKHPIV SKHPNSKHPN

SKHPN SκHPⅣ SKHPAI SKHPAI

SKHPIV SKHPⅣ

SKttPIV SKHPAl

Sκ HPN Sκ ttPIAv S #

SκttPrv sKttPⅣ Sκ″PⅣ

SKHPNSKttPⅣ

SκttPAl

SKHPⅣ

SKHPⅣ

SKHPAr

SκHPIV

SttPN

SKHPAI

SKHPIV

SκttPAl

SKHPIV SκttPIV

SKHPAI SKHPⅣ

SKHPAI SκHPAI

SKHPⅣ SKHPAlSKHPAI Sκ〃PIV

SKHPAI SKHPAl

SKHPⅣ SKHPⅣSKHPAI SKHPAl

SKHPⅣ SKHPⅣSKHPIV SKHPⅣSKHPIV Sκ〃PAr

SKHPAI SκttPAI SKHPN SκHPNSKHPAr SKHPIv sκ HPN SκttPIV

SKHPIV SKHPⅣ SKHPAr Sκ ttPIv

SKHPAI SKHPAr SKHPAI SκHPNSKHPIV SκHPIV SKHPIV SKHPIV

SKHPAI SKHPAI SKHPAI SKHPNSKHPAI SKHPⅣ SKHPIV SκHPIV

SKHPN SKHPⅣ SKHPIV Sκ〃PNSKHPIV Sκ ttPⅣ SKHPAI SKHPAl^,′

,,ハ■, ^`′ ,,ハ ,′ ^,′′`ハ ^` ^′

′̀̀ハ

A,

SKHPIV

SKHPAI SKHPⅣ SKHPⅣ SKHPAI SκttP脚

SKHPAI

SκttPAI

SKHPNSKHPIV

SMPNSKHPNSKHPIV

SKHPNSκ〃PNSKHPNSKHPNSKHPNSKHPNSKHPN

HIMPSIヽヽ 1: ヽヽ 1ヽ: 1ヽ 1 ヽヽ ヽ卜:ヽ l l, lヽく ヽl

REKAP NALIA CALON DAN TANGGAL PEMERIKSAANCALON KEPALA DAERAH DALAM PILKADA DISULAWESIBARAT

TAHUN 2020SEBACAILAPORAN DALADISDANC PLENO

TI「嗜PEMERIKSA KESEHATAN BERSAprA IDI,HIMPSIDAN BNN WILAYAH

MAMPU SEBACAICALONBUPATI KABllPATEN

¨ JU

MAMPU SEBACAICALON WAKIL BUPA■KABUPATEN MAMUJU

MAMPU SEBACAICA■ ONBUTATI KABUPATEN

MAMUJU

Prr RS WAHIDNMAMPU SEBACAI

CALON WAKIL BUPATIKABUPATEN MAⅣ田 JU

N0KOT″

KABUPATENTAN∝ AL

PEMERIKSAANLOKASI

PEMERIKS趨NAMA PttLON REKO■IEヽ DASI

l M心 側 刀 10 SEPTEMBER 202( PJT RS WAHIDN H HABSI WAHID

つ MAMU刀 10 SEPTEヽ4BER 202( PJT RSヽVAHIDIN IRWAN SATYA PUTRAPABABARI

3 MmJu 10 SEPTEMBER 202C PI「 RS WttIDN SIT「ISUTNAHSUHARDI

4 M熱 側 JU 10 SEPTEヽ偲 ER 202( ADO MAS UD

Kota Makassar,1l September 2020

Psikolog Pellleriks■

1.Dm Rr.Evy Ranam、 Psikolog

SEPP:00762‐20/17/0002‐ 18‐ 1‐2

2 Rohah Ⅲfani,S.Psi.,M Si,Psikolog

SIPP:00769‐ 17/0008Ю 7‐ 1‐2

3.Ahmad Ridfah,S Psi.,M Psi.,Psikolog

SIPP:03652-17770017-16‐ 2‐2

4 Glberta Pemnata Mahanani,S.Psi.,M Psi.,Psikolog

SIPP:07629Ю 1/17/1276‐ 20‐2‐2

5.Titin Florentina Puコ ″asetiawatik,S.Psi,M Psi,Psikolog

SIPP:03283‐C12/17/0426‐ 16‐ 2‐2

MengetihuiHimpunan Psikologi Indonesia (HIMPSI) Wilayah Sulawesi Barat

Ketua

S Psi,MAP

斑 I`wO161117