7/30/2019 Kelengkapan Formulir Merged

1/3

1.2. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional):

Nilai rapor (maksimum dua angka di belakang koma)

Matematika Bhs. Indonesia Bhs. Inggris

Semester 1

Semester 2

Semester 1

Semester 2

Kelas IX Semester 1

Kelas VIII

YAYASAN TARAKANITA

SMA STELLA DUCE 1 YOGYAKARTA

TERAKREDITASI: A

Jalan Sabirin 1, 3 Kotabaru, Yogyakarta, telepon/faksimile: (0274)513478

Kelas VII

Provinsi :

1.1.

Nama Lengkap:

(Sesuai Akte Kelahiran)

Alamat di DIY

Nama Jalan :

Kota/Kabupaten:

Provinsi :

1.3.

1.4. Alamat asal

Nama Jalan :

Dusun :

RT/RW :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Dusun :

Kota/Kabupaten:

RT/RW :

7/30/2019 Kelengkapan Formulir Merged

2/3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :

alamat :

sebagai orang tua/wali calon siswi SMA Stella Duce 1 Yogyakarta:

nama :

nomor pendaftaran :

SMP asal :

menyatakan bahwa:

1. Saya menyekolahkan anak saya tersebut di SMA Stella Duce 1 Yogyakarta secarasukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

2. Saya menyetujui anak saya tersebut mengikuti semua bentuk pendidikan dan pembinaanyang dilaksanakan oleh SMA Stella Duce 1 Yogyakarta, termasuk mengikuti mata

pelajaran Religiositas atau Pendidikan Agama Katolik, serta mengikuti Ujian

Sekolah/Ujian Nasional mata pelajaran Pendidikan Agama Katolik.

3. Saya mendukung sekolah dalam menegakkan peraturan dan tata tertib, serta mendoronganak saya untuk selalu menaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Stella Duce

1 Yogyakarta.

4. Saya menyatakan ANTINARKOBA dan merelakan sekolah untuk melaksanakan raziaNARKOBA sewaktu-waktu. Apabila anak saya terbukti membawa, menyimpan, atau

mengkonsumsi NARKOBA, saya menyetujui anak saya diberi sanksi sesuai dengan

peraturan dan perundangan yang berlaku.

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Yogyakarta, ..................................................

Yang menyatakan,

...........................................................

7/30/2019 Kelengkapan Formulir Merged

3/3

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN

Yth. Bapak/Ibu orangtua/wali calon siswi SMA Stella Duce 1 Yogyakarta dimohon:

1. menuliskan kalimat berikut ini (ditulis tangan) pada bagian titik-titik di bawahpernyataan nomor 4:

Surat pernyataan ini telah saya baca dengan cermat, saya lengkapi, dan saya

setujui isinya tanpa adanya tekanan maupun paksaan dari pihak manapun.

2. menempelkan meterai Rp 6000,00 di bagian yang disediakan untuk tanda tangan, dan3. menandatangani surat pernyataan .