KELEBIHAN VOLUME CAIRANEdema; anasarca; berat keuntungan selama periode waktu yang singkatPengambilan melebihi output; oliguria, perubahan berat jenisAdventif napas suara [rales atau crackles]; perubahan pola pernapasan; dyspnea;ortopneaParu kongesti; efusi pleura, perubahan tekanan arteri pulmonalis; tekanan darahperubahanPeningkatan tekanan vena sentral, distensi vena jugularis, refleks hepatojugular positifS3 suara jantungPerubahan status mental, kegelisahanPenurunan Hb / Ht, azotemia, elektrolit diubahPRIORITAS KEPERAWATAN NO. 1 Untuk menilai faktor penyebab / pencetus: Catatan adanya kondisi medis atau situasi (misalnya, gagal jantung, penyakit ginjal kronis,ginjal / adrenal insufisiensi, infus berlebihan atau cepat cairan IV, lesi otak,psikogenik polidipsia, stres akut, prosedur bedah / anestesi, penurunan / hilangnyaserum protein) yang dapat berkontribusi terhadap asupan cairan yang berlebihan atau retention.1 Menentukan / memperkirakan jumlah asupan cairan dari semua sumber: oral, intravena, enteral menyusui, ventilator, dll Meninjau masalah gizi (misalnya, asupan natrium, kalium protein, dan). ketidakseimbangan dalam daerah ini terkait dengan ketidakseimbangan cairan.PRIORITAS KEPERAWATAN NO. 2 Untuk mengevaluasi tingkat kelebihan: Bandingkan berat saat ini dengan masuk atau berat sebelumnya lain. Timbang setiap hari atau pada jadwal reguler, seperti ditunjukkan. Menyediakan dasar komparatif dan mengevaluasi efektifitas terapi diruetic ketika digunakan (yaitu, jika I / O adalah 1 liter negatif, penurunan berat badan dari 2,2 harusdicatat) .8 Catatan: Volume yang berlebihan dapat terjadi selama minggu ke bulan di klien dengan yang belum diakuiGagal ginjal di mana massa otot hilang dan kelebihan cairan terjadi dengan relatif sedikitperubahan weight.4 Ukur tanda vital dan parameter hemodinamik invasif (misalnya, CVP, PAP / PCWP) jikatersedia. Tekanan darah mungkin tinggi karena volume cairan yang berlebihan, atau menjadi rendah jika jantung kegagalan yang terjadi. Catatan adanya takikardia, irama tidak teratur. Auskultasi bunyi jantung untuk S3, ventrikelmencongklang. Sugestif dari gagal jantung, yang menghasilkan penurunan curah jantung dan jaringan tanda-tanda hipoksia Auskultasi suara napas untuk kehadiran crackles / kemacetan. Rekam terjadinya exertionalsesak napas, dispnea saat istirahat, atau dispnea nokturnal paroksismal. Indikasi parukemacetan dan potensi pengembangan edema paru yang dapat menggangguoksigen-karbon dioksida pertukaran pada level.3 kapiler Catatan kehadiran dan lokasi edema (misalnya, kelopak mata bengkak, pergelangan kaki bengkak tergantung / kaki jika rawat jalan atau di kursi; sakrum dan posterior paha ketika sandaran). Menentukan apakah edema ekstremitas bawah yang baru atau meningkat. Gagal jantung dan gagal ginjal yang berhubungan dengan edema dependen karena tekanan hidrostatik, dengan edema dependen menjadi mendefinisikan karakteristik untuk kelebihan cairan. Generalized edema (misalnya, ekstremitas atas dan kelopak mata)dikaitkan dengan syndrome.2 nefrotik Kaji adanya distensi vena leher / refluks hepatojugular dengan kepala tempat tidur ditinggikan30 sampai 45 derajat. Tanda-tanda intravaskuler meningkat volume.6 Ukur lingkar perut untuk mengevaluasi perubahan yang dapat mengindikasikan retensi cairan meningkatkan /edema.7 Ukur / catatan intake dan output secara akurat. Sertakan "tersembunyi" cairan (misalnya, IV antibiotikaditif, obat cair, chip es). Hitung 24-jam keseimbangan cairan (plus / minus).Catatan pola, waktu, dan jumlah buang air kecil (misalnya, nokturia, oliguria) .6 Mengevaluasi pemikiran untuk perubahan kegelisahan, kecemasan, kebingungan, dan kepribadian. Tanda-tandapenurunan oksigenasi serebral (misalnya, edema serebral) atau ketidakseimbangan elektrolit (misalnya hiponatremia).1,9 Menilai nafsu makan; kehadiran catatan mual / muntah. Menilai refleks neuromuskuler untuk menentukanadanya masalah yang terkait dengan ketidakseimbangan elektrolit (misalnya, glukosa, natrium,kalium, kalsium) .9 Perhatikan kulit dan selaput lendir. Jaringan edematous rentan terhadap iskemia dan kerusakan /ulceration.5 Meninjau data laboratorium (misalnya, BUN / Cr, Hb / Ht, serum albumin, protein, dan elektrolit;urin spesifik gravitasi / osmolalitas / ekskresi natrium) dan rontgen dada. Tes ini mungkinmenjadi diulang ketidakseimbangan dasar memastikan dan memantau respon terhadap terapiPRIORITAS KEPERAWATAN NO. 3 Untuk mempromosikan mobilisasi / penghapusan kelebihan cairan: Batasi asupan cairan seperti ditunjukkan (terutama bila retensi natrium kurang dari retensi airatau bila retensi cairan berhubungan dengan gagal ginjal) .6 Menyediakan untuk pembatasan natrium jika diperlukan (seperti yang mungkin terjadi pada retensi natrium lebih dariretensi air). Natrium Membatasi nikmat ekskresi ginjal kelebihan cairan dan mungkin lebih bergunadari cairan restriction.1 Mengatur tingkat yang sesuai asupan cairan / infus selama 24-jam periode. menjaga mantaptingkat semua infus IV untuk mencegah eksaserbasi volume cairan yang berlebihan dan untuk mencegah puncak /lembah dalam cairan level.6 Administer obat (misalnya, diuretik, cardiotonics, plasma atau ekspander volume yang albumin)dalam rangka meningkatkan curah jantung dan fungsi ginjal, sehingga mengurangi kemacetan danedema. Mengevaluasi ekstremitas edematous untuk meningkatkan aliran balik vena / mencegah edema lebih lanjutformation.7 Mendorong bedrest ketika ascites hadir dan tempat dalam posisi semi-Fowler yang sesuai.Dapat mempromosikan penyerahan diri yang disebabkan diuresis dan memfasilitasi upaya pernapasan ketika gerakandiafragma terbatas / pernapasan terganggu karena kemacetan paru-paru. Siapkan untuk / membantu dengan prosedur sesuai indikasi (misalnya, peritoneal atau hemodialisis, mekanikventilasi). Mungkin dilakukan untuk memperbaiki volume overload, elektrolit dan asam-basa, atauuntuk mendukung individu selama keadaan syokPRIORITAS KEPERAWATAN NO. 4 Untuk menjaga integritas kulit dan jaringan: Mempromosikan ambulasi dini untuk memobilisasi cairan dan mencegah / membatasi kerusakan dari stasis vena komplikasi. Ubah posisi sering untuk mengurangi tekanan jaringan dan risiko kulit breakdown.7 Tawarkan perawatan mulut sering ketika cairan dibatasi menggunakan obat kumur membuat kulit menjadi kering danpermen keras, dll, untuk mempromosikan kenyamanan membran mukosa kering dan mencegah lisancomplications.7 Hindari penggunaan pengekangan / menggunakan tindakan pencegahan jika klien yang bingung / lemah seperti yang mungkin terjadidengan edema otak, ketidakseimbangan elektrolit, gagal jantung, dll Ada peningkatan risikokulit / jaringan trauma dengan penggunaan pengekangan serta agitasi meningkat yang dapat menyebabkanlebih serius injury/death.7 Lihat Membran NDS Oral gangguan mukosa, gangguan / risiko untuk Kulit gangguan [atau]Jaringan Integritas untuk intervensi tambahan.PRIORITAS KEPERAWATAN NO. 5 Untuk mempromosikan kesehatan (Pengajaran / Discharge Pertimbangan): Konsultasikan ahli diet yang diperlukan untuk mengembangkan rencana diet / mengidentifikasi makanan dibatasi atau dihilangkan:Periksa pembatasan makanan dan pengganti aman untuk garam (misalnya, air jeruk nipis atau rempah-rempah sepertioregano).Diskusikan pembatasan cairan dan "sumber tersembunyi" dari cairan (misalnya, makanan tinggi kadar airseperti buah-buahan, es krim, saus, puding, dll). Gunakan gelas minum kecil atau kaca.Hindari makanan asin atau pedas, karena mereka meningkatkan rasa haus atau retensi cairan. Mengisap es batu, keraspermen, atau irisan lemon untuk membantu meredakan thirst.7 Sarankan permen karet, penggunaan lip balm untuk mengurangi ketidaknyamanan cairan restrictions.7 Instruksikan klien / keluarga dengan cara-cara untuk melacak asupan. Misalnya, gunakan botol air ditandai /wadah; isi ulang sebagai needed.6 Output Ukur, mendorong penggunaan membatalkan catatan kapan saat yang tepat, atau berat harian danmelaporkan keuntungan lebih dari 2 pon / hari (atau seperti yang ditunjukkan oleh dokter agar individu). Jikaberat badan lebih tinggi dari target berat, cairan kemungkinan menjadi retained.6, 7 Meninjau rejimen obat / efek samping dari agen yang digunakan untuk meningkatkan output urin atau mengelola hipertensi,penyakit ginjal, atau gagal jantung. Banyak obat memiliki dampak pada fungsi ginjal dankeseimbangan cairan, terutama pada orang tua atau mereka dengan jantung dan gangguan ginjal. Stres kebutuhan untuk perubahan mobilitas atau posisi sering untuk mencegah stasis dan mengurangi risikojaringan injury.7 Mengidentifikasi "bahaya" tanda-tanda yang memerlukan pemberitahuan dari dokter untuk memastikan tepat waktu evaluation/intervention.6KETIDAKEFEKTIFAN MANAJEMEN KESEHATAN DIRIsubyektifKurangnya minat diekspresikan dalam meningkatkan perilaku kesehatan[Dilaporkan perilaku kompulsif]tujuanMenunjukkan kurangnya pengetahuan mengenai praktik kesehatan dasarKetidakmampuan untuk mengambil tanggung jawab untuk memenuhi praktik kesehatan dasar; sejarah kurangnyakesehatan-seeking perilakuMenunjukkan kurangnya perilaku adaptif terhadap perubahan lingkunganPenurunan sistem dukungan pribadi[Diamati perilaku kompulsif]Klien Will (Sertakan Time Frame Spesifik) Mengidentifikasi kegiatan pemeliharaan kesehatan yang diperlukan. verbalisasi pemahaman tentang faktor yang berkontribusi terhadap situasi saat ini. Asumsikan jawab atas kebutuhan kesehatan sendiri dalam tingkat kemampuan. Mengadopsi perubahan gaya hidup yang mendukung tujuan kesehatan individu.PRIORITAS KEPERAWATAN NO. 1 Untuk menilai penyebab / faktor penyebab: Mengidentifikasi faktor risiko dalam sejarah klien pribadi dan keluarga, termasuk nilai-nilai kesehatan /agama / budaya kepercayaan dan harapan mengenai kesehatan. Tidak dapat melihatsituasi saat ini sebagai masalah atau tidak menyadari praktek maintanence kesehatan rutin /needs.11 Catatan klien usia (misalnya, sangat muda atau tua umur); kognitif, emosional, fisik, dan perkembanganstatus, dan tingkat ketergantungan / kemerdekaan. Status klien dapat berkisar dari sempurnaketergantungan (disfungsional) untuk kemerdekaan sebagian atau relatif dan menentukan jenisIntervensi / dukungan needed.1 Perhatikan apakah penurunan ini terkait dengan situasi onset akut / tiba-tiba, atau penyakit progresif /kesehatan jangka panjang masalah. Menentukan jenis / intensitas dan lamanya waktu dukungan mungkinrequired.4 Memastikan kemampuan klien dan keinginan untuk belajar. Tentukan hambatan untuk belajar (misalnya, tidak bisa membaca,berbicara / mengerti bahasa yang berbeda, diatasi dengan stres atau kesedihan). Mungkin tidak secara fisik,emosional, atau mental mampu saat ini karena situasi saat ini atau mungkin perluinformasi di kecil, increments.1 dikelola Menilai kemampuan komunikasi / kemampuan / kebutuhan akan penerjemah. Mengidentifikasi orang yang memerlukan dukungan /bersedia menerima informasi. Kemampuan untuk memahami adalah penting untuk identifikasi kebutuhandan perencanaan perawatan. Mungkin perlu memberikan informasi kepada individu lain jika klientidak dapat comprehend.9 Evaluasi untuk penggunaan bahan / penyalahgunaan (misalnya, alkohol / obat lain). Mempengaruhi keinginan klien / kemampuan untukmenerima tanggung jawab untuk self.6 Catatan klien keinginan / tingkat kemampuan untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan kesehatan, serta perawatan diriADL. Perawatan dapat dimulai dengan membantu klien membuat keputusan untuk memperbaiki situasi, sertamengidentifikasi faktor-faktor yang saat ini mengganggu pertemuan needs.3 Pengaturan Catatan di mana klien hidup (misalnya, perawatan jangka panjang fasilitas, orang jompo, atau tunawisma). Meiberkontribusi ketidakmampuan / keinginan untuk memenuhi kesehatan needs.10 Memastikan terakhir perubahan gaya hidup. Misalnya, seorang pria yang mati dan pasangan yang tidak memilikiketerampilan untuk mengurus sendiri / kebutuhan kesehatan keluarga mungkin perlu bantuan untuk belajar bagaimana mengelolasituasi baru, atau individu yang baru menganggur tanpa imbalan kesehatan mungkin memerlukanrujukan untuk bantuan publik agencies.8 Menentukan tingkat perilaku adaptif, pengetahuan, dan keterampilan tentang pemeliharaan kesehatan, lingkungan, dan keamanan. Akan menentukan titik awal untuk perencanaan dan intervensi untuk membantu klien mempelajari keterampilan yang diperlukan untuk menjaga kesehatan dalam manner.7 positif Mengevaluasi lingkungan yang perlu diperhatikan kebutuhan adaptasi individu (misalnya, kelembaban tambahan, udarapurifier, perubahan sistem pemanas) .1 Catatan klien menggunakan jasa profesional dan sumber daya (yaitu, sesuai atautidak pantas / tidak ada)PRIORITAS KEPERAWATAN NO. 2 Untuk membantu klien / pengasuh (s) untuk memelihara dan mengelola diinginkankesehatan praktek: Diskusikan dengan klien / SO keyakinan tentang kesehatan dan alasan untuk tidak mengikuti rencana yang ditentukanperawatan. Menentukan pandangan klien tentang situasi saat ini dan potensi untuk perubahan. Mengidentifikasi tujuan kesehatan realistis dan mengembangkan rencana dengan klien / SO (s) untuk perawatan diri. Memungkinkan untukmenggabungkan cacat yang ada dengan keinginan yang klien / SO, menyesuaikan dan mengatur perawatan sebagainecessary.1 Libatkan tim khusus kesehatan yang komprehensif bila tersedia / tercantum (misalnya, paru,kejiwaan, enterostomal, IV terapi, dukungan nutrisi, zat konselor penyalahgunaan) .9 Menyediakan waktu untuk Active-mendengarkan kekhawatiran klien / SO (s). Memberikan kesempatan untuk memperjelasharapan / kesalahpahaman. Memberikan bimbingan antisipasi untuk memelihara dan mengatur praktek kesehatan yang efektif selama periodedari kesehatan dan untuk mengidentifikasi cara klien dapat beradaptasi ketika progresif sakit / kesehatan jangka panjangmasalah occur.9, 11 Mendorong sosialisasi, "sistem pertemanan", dan keterlibatan pribadi untuk meningkatkan sistem pendukung,memberikan rangsangan yang menyenangkan, dan membatasi regression.2 permanen Menyediakan komunikasi dan koordinasi antara tim fasilitas kesehatan dan masyarakatpenyedia layanan kesehatan untuk mempromosikan kelanjutan dari perawatan / memaksimalkan outcomes.2 Memantau kepatuhan terhadap rejimen pengobatan yang diresepkan untuk memecahkan masalah kesulitan dalam kepatuhandan mengubah rencana perawatan sebagai needed.1PRIORITAS KEPERAWATAN NO. 3 Untuk mempromosikan kesehatan (Pengajaran / Discharge Pertimbangan): Memberikan informasi tentang kebutuhan kesehatan individu, menggunakan pembelajaran yang disukai kliengaya (misalnya, gambar, kata, video, internet). Dapat membantu klien untuk memahami situasi sendiri danmeningkatkan kerja sama dengan rencana care.8 Batasi jumlah informasi yang disajikan pada satu waktu, terutama ketika berhadapan dengan orang tua ataugangguan kognitif klien. Menyajikan materi baru melalui self-paced instruksi bila memungkinkan.Memungkinkan waktu klien untuk memproses dan menyimpan baru information.8 Membantu klien / SO (s) memprioritaskan tujuan kesehatan. Memberikan salinan ditulis untuk mereka yang terlibat dalamproses perencanaan untuk referensi masa depan / revisi yang sesuai. Meningkatkan berencana untuk mengaktifkanklien untuk mempertahankan sehat / produktif lifestyle.10 Membantu klien / SO (s) untuk mengembangkan keterampilan manajemen stres. Mengetahui cara untuk mengelola stresmembantu individu untuk mengembangkan dan mempertahankan lifestyle.3 sehat Mengidentifikasi cara untuk membuat adaptions dalam program latihan untuk memenuhi kebutuhan klien yang berubah / kemampuandan lingkungan concerns.5 Mengidentifikasi tanda dan gejala yang membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, evaluasi, dan tindak lanjut.Penting untuk mengidentifikasi mengembangkan masalah yang dapat mengganggu menjaga baik being.10, 11 Membuat rujukan yang diperlukan untuk layanan dukungan masyarakat (misalnya, ibu rumah tangga / pembantu rumah,Meals on Wheels, asuhan keperawatan terampil, masyarakat / klinik gratis, Well-Bayi Clinic, warga seniorkesehatan kegiatan). Mungkin perlu bantuan tambahan untuk mempertahankan diri sufficiency.9 Lihat pelayanan sosial seperti yang ditunjukkan. Mungkin perlu bantuan keuangan, perumahan, atau hukumkekhawatiran (misalnya, conservatorship) .2 Lihat mendukung kelompok-kelompok yang sesuai (misalnya, warga senior, Palang Merah, Bala Keselamatan,Pecandu alkohol atau Narkotik Anonimus). Menyediakan informasi dan bantuan untuk kebutuhan khusus / disaat crisis.9 Aturlah untuk layanan rumah sakit untuk klien dengan penyakit terminal. Akan membantu klien dan kesepakatan keluargadengan akhir-masalah kehidupan dengan cara yang positif.INTOLERAN AKTIFITASsubyektifVerbal laporan kelelahan / kelemahanExertional tidak nyaman / dispnea[Verbalizes punya keinginan dan / atau kurangnya minat dalam kegiatan]tujuanDenyut jantung / tekanan darah abnormal respon terhadap aktivitasElektrokardiografi perubahan mencerminkan aritmia / atau iskemia[Pucat, sianosis]TINGKAT FUNGSIONAL KLASIFIKASI (GORDON, 1987):Tingkat I: Walk, kecepatan reguler, pada tingkat tanpa batas waktu; satu penerbangan atau lebih tetapi lebih sesak napasdari biasanyaTingkat II: Berjalan satu blok kota [atau] 500 ft pada tingkat; memanjat satu penerbangan perlahan tanpa berhentiTingkat III: Berjalan tidak lebih dari 50 kaki pada tingkat tanpa berhenti; tidak dapat memanjat satu penerbangan dari tangga tanpa berhentiTingkat IV: Dispnea dan kelelahan saat istirahatKlien Will (Sertakan Time Frame Spesifik) Mengidentifikasi faktor-faktor negatif yang mempengaruhi toleransi aktivitas dan menghilangkan atau mengurangi efeknyabila memungkinkan. Gunakan teknik diidentifikasi untuk meningkatkan toleransi aktivitas. Berpartisipasi dalam kegiatan yang diperlukan / diinginkan. Laporkan terukur dalam peningkatan toleransi aktivitas. Menunjukkan penurunan tanda fisiologis intoleransi (misalnya, nadi, respirasi, dantekanan darah berada dalam jangkauan biasa klien).PRIORITAS KEPERAWATAN NO. 1 Untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab / pencetus: Catatan kehadiran penyakit akut atau kronis, seperti gagal jantung, hipotiroidisme, diabetesmelitus, AIDS, kanker, nyeri akut dan kronis, dll Banyak faktor yang menyebabkan atau memberikan kontribusi untukintoleransi kelelahan, tetapi aktifitas menyiratkan bahwa klien tidak dapat bertahan atau beradaptasi dengan peningkatanenergi atau oksigen tuntutan disebabkan oleh actvity.1, 8,9 Menilai respon cardiopulmonary untuk aktivitas fisik dengan mengukur tanda vital, mencatat jantung rate / tingkat keteraturan, pernapasan / kerja pernapasan, dan tekanan darah sebelum, selama, dan setelah aktivitas. Catatan perkembangan / tingkat percepatan kelelahan. Drama perubahan dalam hatirate dan ritme, perubahan tekanan darah yang biasa, dan semakin memburuk akibat kelelahandari ketidakseimbangan pasokan oksigen dan permintaan. Perubahan ini berpotensi lebih besar dalam lemah, tua population.1-3, 10,11 Catatan terkait pengobatan faktor seperti efek samping / interaksi obat. bisapengaruh kehadiran dan tingkat kelelahan. Tentukan jika klien menerima obat seperti vasodilator, diuretik, atau beta-blocker.Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat(vasodilatasi), perpindahan cairan (diuresis), atau dikompromikan fungsi pemompaan jantung. Perhatikan laporan klien kesulitan menyelesaikan tugas-tugas atau kegiatan yang diinginkan. Evaluasi saat iniketerbatasan / tingkat defisit mengingat status biasa dan apa yang klien memandang penyebab,memperburuk, dan membantu masalah. Memberikan dasar perbandingan dan pilihan pengaruhintervensi dan mungkin mengungkapkan penyebab yang klien tidak menyadari mempengaruhi energi, seperti tidurkekurangan, merokok, pola makan yang buruk, depresi, atau kurangnya support.2, 10,11 Memastikan kemampuan untuk duduk, berdiri, dan bergerak seperti yang diinginkan. Perhatikan tingkat bantuan yang diperlukan,dan / atau penggunaan peralatan bantu. Membantu membedakan antara masalah yang berkaitan dengan gerakandan masalah dengan suplai oksigen dan permintaan ditandai dengan kelelahan dan weakness.2, 8,9,11 Mengidentifikasi kebutuhan aktivitas dibandingkan keinginan (misalnya, klien nyaris tidak bisa berjalan di lantai atas tetapi menyatakaningin bermain badminton). Membantu pengasuh dalam menangani realitas situasi, sertakelayakan klien tujuan yang ingin dicapai ketika mengembangkan kegiatan plan.4 Menilai faktor emosional / psikologis yang mempengaruhi situasi saat ini. Stres dan / atau depresidapat memperburuk efek dari penyakit, atau depresi mungkin merupakan hasil dariterapi / keterbatasan.PRIORITAS KEPERAWATAN NO. 2 Untuk membantu klien untuk menangani faktor-faktor dan mengelolakegiatan dalam batas individu: Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan selama kegiatan, mengawasi perubahan tekanan darah,jantung dan pernapasan tingkat, serta respon postactivity tanda vital. Tanda-tanda vital meningkatkanselama aktivitas dan harus kembali ke baseline dalam waktu 5 sampai 7 menit setelah aktivitas jika respon terhadapaktivitas normal.1 Amati frekuensi napas, mencatat pola pernapasan, suara nafas, warna kulit, dan mentalstatus. Pucat dan / atau sianosis, kehadiran distresss pernapasan, atau kebingungan mungkin menunjukkandari kebutuhan oksigen selama kegiatan, terutama jika infeksi pernafasan atau kompromi adalah present.4 Rencana perawatan dengan waktu istirahat antara kegiatan untuk mengurangi kelelahan. Membantu dengan aktivitas perawatan diri. Sesuaikan kegiatan / mengurangi tingkat intensitas, atau menghentikan kegiatanyang menyebabkan perubahan fisiologis yang tidak diinginkan. Mencegah kelelahan. Meningkatkan latihan / tingkat aktivitas secara bertahap; mendorong berhenti untuk beristirahat selama 3 menit selama 10-menit berjalan kaki, duduk, bukan berdiri untuk menyikat rambut, dll Metode konservasienergi. Mendorong ekspresi perasaan berkontribusi terhadap / akibat kondisi. Menyediakan positifsuasana sambil mengakui sulitnya situasi untuk klien. Membantu meminimalkanfrustrasi, energi rechannel. Libatkan klien / signifikan lainnya (Sos) dalam perencanaan kegiatan sebanyak mungkin. Meimemberi kesempatan klien untuk melakukan yang diinginkan / kegiatan penting selama periode energi puncak. Membantu dengan kegiatan dan menyediakan / memantau penggunaan klien alat bantu. Memungkinkan klien untukmempertahankan mobilitas sekaligus melindungi dari cedera. Mempromosikan tindakan kenyamanan dan menyediakan untuk menghilangkan rasa sakit untuk meningkatkan kemampuan klien dan keinginanuntuk berpartisipasi dalam activities.9, 11 (Lihat Sakit NDS akut, Nyeri kronis.) Memberikan rujukan ke disiplin kolaboratif seperti ahli fisiologi latihan, psikologiskonseling / terapi, terapi okupasi / fisik, dan rekreasi / rekreasi spesialis. Meidibutuhkan untuk mengembangkan rejimen terapi individual yang sesuai. Siapkan untuk / membantu dan memonitor efek dari pengujian latihan. Dapat dilakukan untuk menentukantingkat oksigen dan desaturation / atau hipoksemia yang terjadi dengan pengerahan tenaga, atau untuk mengoptimalkantitrasi oksigen tambahan ketika used.5, 8 Menerapkan dinilai latihan / program rehabilitasi di bawah pengawasan medis langsung.Meningkat secara bertahap dalam aktivitas yang berlebihan menghindari beban kerja miokard / berlebihan oksigen permintaanPRIORITAS KEPERAWATAN NO. 3 Untuk mempromosikan kesehatan (Pengajaran / Discharge Pertimbangan): Tinjauan harapan dari klien / SO (s) / penyedia dan mengeksplorasi konflik / perbedaan. membantumenetapkan tujuan dan mencapai kesepakatan untuk rencana yang paling efektif. Membantu / mengarahkan klien / SO untuk rencana peningkatan progresif dari tingkat aktivitas bertujuan untuk maksimalkegiatan dalam kemampuan klien. Meningkatkan tingkat aktivitas yang lebih baik atau lebih normal, stamina,dan pengkondisian. Instruksikan klien / Sos dalam menanggapi pemantauan untuk kegiatan dan dalam mengenali tanda-tanda / gejalayang mengindikasikan perlu mengubah tingkat aktivitas. Membantu dalam pengelolaan diri dari kondisi dan dalam pemahamandari problems.8 dilaporkan, 9 Berikan informasi klien yang memberikan bukti kemajuan harian / mingguan untuk mempertahankan motivasi. Membantu klien untuk belajar dan menunjukkan langkah-langkah keamanan yang sesuai untuk mencegah cedera. Memberikan informasi tentang nutrisi yang tepat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dan energi, memperolehatau mempertahankan berat badan normal. Energi meningkat ketika nutrisi cukup untuk memenuhimetabolisme demands.1 Dorong klien untuk menggunakan teknik relaksasi, seperti visualisasi / petunjuk gambar sebagaiyang sesuai. Berguna dalam memelihara sikap positif dan meningkatkan rasa kesejahteraan. Mendorong partisipasi dalam rekreasi / kegiatan sosial dan hobi sesuai untuk situasi.(Lihat Kegiatan ND pengalihan perhatian kurang.) Memonitor nilai laboratorium (seperti untuk anemia) dan oksimetri nadi.

FAKTOR RISIKOinternFisik (misalnya kulit, patah, mobilitas diubah); hipoksia jaringan; malnutrisiProfil darah abnormal (misalnya, leukositosis / leukopenia, diubah faktor pembekuan, trombositopenia,sel sabit, talasemia, penurunan hemoglobin)Biokimia disfungsi; disfungsi sensoriIntegratif disfungsi / efektor; kekebalan autoimun disfungsiPsikologis (afektif, orientasi); usia perkembangan (fisiologis, psikososial)luarBiologis (misalnya, imunisasi tingkat masyarakat, mikroorganisme)Kimia (misalnya, polusi, racun, obat, agen farmasi, alkohol, nikotin,pengawet, kosmetik, pewarna); gizi (misalnya, vitamin, jenis makanan)Fisik (misalnya, desain, struktur, dan susunan masyarakat, bangunan, dan / atau peralatan),mode transportasiManusia (misalnya, agen nosokomial, pola staf; kognitif, afektif, psikomotor faktor)CATATAN: Diagnosis risiko tidak dibuktikan dengan tanda dan gejala, sebagai masalah belumterjadi, melainkan, intervensi keperawatan diarahkan pada pencegahan.PRIORITAS KEPERAWATAN NO. 1 Untuk mengevaluasi derajat / sumber resiko yang melekat pada individusituasi: Mengidentifikasi klien yang terancam (misalnya, penyakit akut / operasi / trauma, kondisi penyakit kronis dengankelemahan, imunosupresi, atau perpanjangan imobilitas; akut / kronis kebingungan / demensia /cedera kepala, penggunaan beberapa obat, penggunaan alkohol / obat lain; mental / emosionalpenyakit, faktor budaya, keluarga, dan sosial ekonomi dapat mempengaruhi gaya hidup dan rumah;paparan bahan kimia lingkungan / bahaya lain). Catatan usia dan jenis kelamin (anak-anak, dewasa muda, orang tua, dan laki-laki beresiko lebih besar). mempengaruhiklien kemampuan untuk melindungi diri dan orang lain dan pilihan intervensi atau pengaruh teaching.15 Mengevaluasi tingkat perkembangan, pengambilan keputusan kemampuan, tingkat kognisi, kompetensi, dankemerdekaan. Menentukan yang klien / SO kemampuan untuk mengurus masalah keamanan. Menilai suasana hati, kemampuan koping, gaya kepribadian (yaitu, temperamen, agresi, impulsifperilaku, tingkat harga diri). Dapat mengakibatkan ceroboh / peningkatan pengambilan risiko tanpa pertimbangandari consequences.1, 2 Mengevaluasi respon individu emosi dan perilaku kekerasan di lingkungan (misalnya,lingkungan, televisi, peer group). Dapat mempengaruhi pandangan klien dari / dan memperhatikan sendiri / orang lainsafety.1, 2,15 Menilai kekuatan otot, kotor dan koordinasi motorik halus untuk mengidentifikasi risiko untuk jatuh. Amati klien tanda-tanda cedera dan usia (misalnya, lama / baru memar, riwayat patah tulang, seringabsen dari sekolah / kerja). Tentukan potensi perilaku kasar oleh keluargaanggota / SO (s) / rekan-rekan. Klien atau penyedia perawatan mungkin memerlukan evaluasi lebih lanjut / investigasikarena melanggar Lakukan penilaian menyeluruh mengenai isu-isu keselamatan ketika merencanakan untuk perawatan klien / debit.Kegagalan untuk secara akurat menilai dan campur tangan atau merujuk tentang masalah ini dapat menempatkanklien yang berisiko perlu dan menciptakan masalah kelalaian untuk kesehatan practitioner.14 Memastikan pengetahuan tentang kebutuhan keamanan / pencegahan cedera dan motivasi untuk mencegah cedera dirumah, masyarakat, dan lingkungan kerja. Informasi dapat mengungkapkan bidang informasi yang salah, kurangnyapengetahuan, kebutuhan teaching.4 Perhatikan status sosial ekonomi / ketersediaan dan penggunaan sumber daya.PRIORITAS KEPERAWATAN NO. 2 Untuk membantu klien / pengasuh untuk mengurangi atau memperbaiki risiko individufaktor: Memberikan pelayanan kesehatan di budaya keselamatan (misalnya, kepatuhan terhadap standar keperawatan perawatandan fasilitas aman kebijakan layanan) untuk mencegah kesalahan yang mengakibatkan cedera klien, mempromosikan keselamatan klien,keselamatan dan perilaku model untuk klien / SO): 14Menjaga tempat tidur / kursi di posisi terendah dengan roda terkunci.Menyediakan pengibar kursi untuk kursi, menggunakan perangkat stand-assist/repositioning/lifting.Pastikan bahwa jalur ke kamar mandi tidak terhalang dan benar menyala.Tempatkan alat bantu (misalnya, alat bantu jalan, tongkat, kacamata, alat bantu dengar) dalam jangkauan.Instruksikan klien / SO untuk meminta bantuan, sesuai kebutuhan; membuat cahaya panggilan pasti adalah dalam jangkauan danklien tahu bagaimana untuk beroperasi.Memantau lingkungan untuk kondisi yang berpotensi tidak aman / bahaya, memodifikasi sesuai kebutuhan.Tempat bingung klien / anak muda di dekat stasiun perawat untuk menyediakan observation.6 seringOrient / reorientasi klien terhadap lingkungan, sesuai kebutuhan.Keselamatan kunci keluar / tangga pintu ketika klien dapat mengembara.Hindari penggunaan pengekangan (dapat meningkatkan agitasi klien dan risiko jebakan / kematian).Memberi obat dan infus menggunakan "5 hak" sistem (klien yang benar, obat yang tepat,tepat rute, dosis yang tepat, waktu yang tepat) .8Menginformasikan dan mendidik klien / SO tentang semua perawatan dan obat. Memberikan klien / SO informasi mengenai penyakit tertentu klien / kondisi dan konsekuensiperilaku tidak sehat terus (misalnya, peningkatan kanker mulut di kalangan remajamenggunakan tembakau tanpa asap; sindrom alkohol janin / neonatus kecanduan pada wanita sebelum melahirkanmenggunakan tembakau / alkohol / obat lain) untuk meningkatkan pengambilan keputusan, mengklarifikasi harapan danindividu kebutuhan. Menentukan apakah risiko rawan perilaku ini terjadi / mungkin terjadi untuk memulai kesehatan yang sesuaikonseling / rujukan. Meninjau klien tingkat aktivitas fisik dalam gaya hidup nya untuk menentukan perubahan / penyesuaianyang mungkin diperlukan oleh situasi saat ini. Lihat terapi fisik atau yang sesuai untuk mengidentifikasi risiko tinggi tugas, melakukansitus kunjungan; memilih, membuat, memodifikasi peralatan / alat bantu, dan memberikan pendidikan tentang tubuhmekanika dan cedera muskuloskeletal, selain memberikan terapi sebagai indicated.6 Lakukan penilaian home / mengidentifikasi masalah keamanan seperti AS1-13mengunci obat / zat beracun;menggunakan tungku terbuka jendela / kunci untuk mencegah anak-anak muda dari jatuh;benar menginstal dari pegangan tangan, landai, bak kaset keamanan;menggunakan stopkontak listrik mencakup / lockouts;mengunci pintu eksterior untuk mencegah individu bingung dari mengembara off sementara SO bergerakdalam kegiatan rumah tangga lainnya;menghapus pertandingan / bahan merokok dan tombol-tombol dari kompor sangat muda anak-anak / bingungindividu tidak menyalakan kompor dan meninggalkannya tanpa pengawasan;benar menempatkan alarm / alat pemadam kebakaran; Meninjau keprihatinan kerja spesifik / masalah tempat kerja dan kebutuhan (misalnya, ergonomiskursi / workstation, keamanan peralatan yang memadai pas, alas kaki; biasa menggunakan kacamata keselamatan /kacamata dan pelindung telinga; penyimpanan yang aman dari zat berbahaya; jumlah jambekerja per shift / minggu). Menunjukkan / mendorong penggunaan teknik untuk mengurangi / mengatasi stres dan emosi seperti ventilasisebagai kemarahan, permusuhan. Mengidentifikasi dan berurusan dengan emosi secara tepat memungkinkan individu untukmempertahankan kontrol perilaku dan menghindari kemungkinan outbursts.2 kekerasan, 5,7 Mendiskusikan pentingnya pemantauan diri faktor yang dapat berkontribusi terhadap terjadinya cedera(Misalnya, kelelahan, kemarahan, lekas marah). Client / SO mungkin dapat memodifikasi risiko melalui pemantauantindakan, atau penundaan pelaksanaan tindakan tertentu, terutama pada saat ketika klien mungkin akansangat menekankan. Mendorong partisipasi dalam self-help program, seperti pelatihan ketegasan, manajemen kemarahan,citra diri yang positif untuk meningkatkan harga diri.Harapan Tinjauan pengasuh memiliki anak, gangguan kognitif, dan / atau keluarga lansiaanggota. Diskusikan kekhawatiran tentang disiplin practices.13 Diskusikan kebutuhan dan sumber pengawasan (misalnya, sebelum dan setelah-program sekolah, lanjut usiahari perawatan).PRIORITAS KEPERAWATAN NO. 3 Untuk mempromosikan kesehatan (Pengajaran / Discharge Pertimbangan): Mengidentifikasi kebutuhan individu / sumber daya untuk pendidikan keselamatan (misalnya, rumah informasi tentang bahaya; jatuhpencegahan; senjata api keselamatan; CPR / pertolongan pertama, dll) .3,10,11 Stres pentingnya penggunaan yang benar dari kursi keselamatan anak, hambatan kursi mobil sabuk, sepeda / lainnyahelm; biasa menggunakan peralatan keselamatan olahraga; dll Memberikan instruksi / merujuk ke kelas untuk keselamatan kembali dan penggunaan yang tepat dari cedera pencegahanperangkat. Kenalkan menggunakan tempat tidur yang ergonomis / kursi yang sesuai. Memberikan nomor telepon dan nomor kontak lain sebagai individu menunjukkan (misalnya, dokter,911, pengendalian racun, polisi, advokat tua). Menyediakan bibliotherapy / daftar sumber tertulis / situs Web yang dapat diandalkan untuk diperiksa kemudian dan selfpacedbelajar. Lihat sumber lain sesuai indikasi (konseling anggaran misalnya, konseling / psikoterapi,,dan orang tua kelas). Lihat / membantu program pendidikan masyarakat untuk meningkatkan kesadaran tindakan keselamatandan tersedia bagi individual.4 sumber Mempromosikan kesadaran masyarakat tentang masalah-masalah desain bangunan, peralatan,transportasi, dan tempat kerja praktek yang berkontribusi terhadap accidents.4 Mengidentifikasi sumber daya masyarakat / tetangga / teman untuk membantu orang tua / cacat individudalam menyediakan hal-hal seperti pemeliharaan struktural, salju dan es dari lapisan penghapusan danlangkah-langkah, dll Mengidentifikasi rencana pelarian darurat / rute untuk rumah dan masyarakat harus siap dalam halbencana alam atau buatan manusia (misalnya, kebakaran, badai, gempa bumi, rilis kimia beracun)