kel-pahandut.palangkaraya.go.id · web viewpemerintah kota palangka raya kecamatan pahandut...
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH Nomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota
Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : BAGUS DWI PUTERA.
Jenis Kelamin : laki – laki .
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 29-06-1992.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta .
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271012906920001.
Alamat : Jl. Salak No. 03 RT. 04/03 Kelurahan Pahandut,
Kecamatan Pahandut , Kota Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkannya surat Keterangan Belum
Menikah ini, memang Belum Menikah berdasarkan surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT.
04/03 Kelurahan Pahandut Tanggal 13-01-2016.
Demikian Surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 13 Januari 2016. a.n. LURAH PAHANDUT Sekretaris,
ELYA ASTUTI Penata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH Nomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota
Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : DESY ARISKA.
Jenis Kelamin : Perempuan .
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 28-07-1993.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Belum Bekerja .
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271016807930003.
Alamat : Jl. Dr. Murjani No. 52 RT. 04/07 Kelurahan Pahandut,
Kecamatan Pahandut , Kota Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini, memang Belum Menikah berdasarkan surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 04/07
Kelurahan Pahandut Tanggal 06-01-2016.
Demikian Surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 6 Januari 2016. a.n. LURAH PAHANDUT Sekretaris,
ELYA ASTUTI Penata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH Nomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota
Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : YANTI.
Jenis Kelamin : Perempuan .
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 20-12-1991.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271016012910003.
Alamat : Jl. Jambu No. 8 A RT. 01/03 Kelurahan Pahandut,
Kecamatan Pahandut , Kota Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini, memang Belum Menikah berdasarkan surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 01/03
Kelurahan Pahandut Tanggal 06-01-2016.
Demikian Surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 6 Januari 2016. An. LURAH PAHANDUT Sekretaris,
ELYA ASTUTI Penata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH Nomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota
Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : JAIDI ALPANDI.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal Lahir : P. Bahagia, 17-07-1994.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271011707940007.
Alamat : Jl. Rindang Banua RT. 07/26 Kelurahan Pahandut,
Kecamatan Pahandut , Kota Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini, memang Belum Menikah berdasarkan surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 07/26
Kelurahan Pahandut Tanggal 07-10-2015.
Demikian Surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 8 Oktober 2015
An. LURAH PAHANDUT Sekretaris,
ELYA ASTUTI Penata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA DAN BELUM PERNAH MENIKAH Nomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota
Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : ANITA ULFAH.
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 04-11-1997.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Belum Bekerja.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271015407970003.
Alamat : Jl. Kalimantan RT. 03/22 Kelurahan Pahandut,
Kecamatan Pahandut , Kota Palangka Raya.
Bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkannya surat Keterangan Belum
bekerja dan belum pernah Menikah ini, memang belum bekerja dan belum pernah Menikah
berdasarkan surat Keterangan belum bekerja dan belum pernah Menikah dari Ketua RT. 03/22 Kelurahan
Pahandut Tanggal 03-12-2015.
Demikian Surat Keterangan belum bekerja dan belum pernah Menikah ini diberikan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 03 Desember 2015
LURAH PAHANDUT,
LANGEN SARI, S.STP, M.A.P. Penata
NIP. 19861115 200602 2 001
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH Nomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota
Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : ERVINA.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat, tanggal Lahir : Maluku, 09-01-1990.
Agama : Kristen
Pekerjaan : Belum Bekerja.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271014901910005.
Alamat : Jl. Kalimantan Gang. Talawang RT. 06/XVI Kelurahan Pahandut,
Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini, Belum Menikah berdasarkan surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 06/XVI Kelurahan
Pahandut Tanggal 15-09-2015.
Demikian Surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 15 September 2015
An. LURAH PAHANDUT Sekretaris,
ELYA ASTUTI Penata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH Nomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota
Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : RIZAL SASMITA AKBAR S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 15-04-1993.
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271011504920001.
Alamat : Jl. Kalimanta No.23 RT. 003/022
Kelurahan Pahandut, Kecamatan Pahandut , Kota Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini, memang Belum Menikah berdasarkan surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 003/022
Kelurahan Pahandut Tanggal 24-08-2015.
Demikian Surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 24 Agustus 2015
An. LURAH PAHANDUT Sekretaris,
ELYA ASTUTI Penata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH Nomor : 140/ 40 /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota
Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : ACHMAD ANSYARY.
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 17-01-1995.
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271011701950005.
Alamat : Jl. Dr. Murjani No.06 RT 01/09
Kelurahan Pahandut, Kecamatan Pahandut , Kota Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini, memang Belum Menikah berdasarkan surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RW. 09
Kelurahan Pahandut tanggal 31-07-2015 .
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 31 Juli 2015
An. LURAH PAHANDUT Sekretaris,
ELYA ASTUTI Penata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan bahwa :
Nama : NINA
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 24 November 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Honorer
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271016411910003
Alamat : Jl. Dr. Murjani Gang Sayur No. 6, RT. 003 / RW. 011
Kelurahan Pahandut Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan diatas sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum
Menikah ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT.
003/011 Kelurahan Pahandut, Tanggal 5 Mei 2015.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 6 Mei 2015
An. LURAH PAHANDUT Sekretaris,
ELYA ASTUTI Penata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota
Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : JAYU WANDA.
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat, tanggal Lahir : Jabiren, 03-12-1996.
Agama : Kristen.
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271010312960006.
Alamat : Jl. Kalimantan Gg. Kenanga RT. 01/17
Kelurahan Pahandut, Kecamatan Pahandut , Kota Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 01/17
Kelurahan Pahandut, Tanggal 21-04-2015.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 21 April 2015
An. LURAH PAHANDUT,Sekretaris,
ELYA ASTUTIPenata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota
Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : YUNIARTY HAMBUAKO.
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat, tanggal Lahir : Poso, 10-06-1996.
Agama : Kristen.
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271012901084799.
Alamat : Jl. Paken Asrama Zibang Blok D No. 08 RT. 03/01
Kelurahan Pahandut, Kecamatan Pahandut , Kota Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 03/01
Kelurahan Pahandut, Tanggal 24-02-2015.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 27 April 2015
LURAH PAHANDUT,
LANGEN SARI, S.STP, M.A.P. Penata Muda Tk. I
NIP. 19861115 200602 2 001
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan bahwa :
Nama : JESSICA NOVIANTI.
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 25-11-1997.
Agama : Kristen.
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271015511970001.
Alamat : Jl. Riau No. 44 RT. 01 RW. 23 Kelurahan Pahandut, Kecamatan Pahandut Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Pernyataan Belum Menikah yang diketahui dari Ketua
RT. 001/23 Kelurahan Pahandut, Tanggal 21-04-2015.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 21 April 2015
An. LURAH PAHANDUT,Sekretaris,
ELYA ASTUTIPenata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD ANDRI.
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 20-04-1995.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271012004950005.
Alamat : Jl. Dr. Murjani Gg. Hijrah RT. 03/07 Kelurahan Pahandut, Kecamatan Pahandut Palangka Raya.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 03/07
Kelurahan Pahandut, Tanggal 20-04-2015.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 21 April 2015
An. LURAH PAHANDUT,Sekretaris,
ELYA ASTUTIPenata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut , Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan bahwa :
Nama : WAHYU HANDANINGRAT
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat, tanggal Lahir : Blora, 24-01-1997.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 3316042401970002.
Alamat : Jl. Tengkawang No. 25 RT. 01/01 Kelurahan Pahandut.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 01/01
Kelurahan Pahandut , Tanggal 06-03- 2015.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 06 Maret 2015
LURAH PAHANDUT,
H. MARWOTO, SHPenata Tk. I
NIP. 19631208 198903 1 010
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut , Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan bahwa :
1. Nama : DWISYAH PUTRA.
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
3. Tempat, tanggal Lahir : Lumban Sitio-tio,03-08-1993.
4. Agama : Kristen.
5. Pekerjaan : .
6. Status Perkawinan : Belum Menikah/ Belum Kawin. .
7. NIK : 6271015702920002.
8. Alamat : Jl. Batam RT. 03/12 Kelurahan Pahandut.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkannya surat Keterangan Belum
Menikah ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT.
03/12 Kelurahan Pahandut , Tanggal 19 Januari 2015.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 20 Januari 2015
An LURAH PAHANDUT,Sekretaris,
ELYA ASTUTIPenata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
S URAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………… Kelurahan Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : ……………………….
Jenis Kelamin : ………………………..
Tempat, tanggal Lahir :…………………………
Agama :……………………….
Pekerjaan : …………………………..
Status Perkawinan : ………………………..
Nomor KK / KTP : ………………………..
Alamat : ………………………….
bahwa nama tersebut diatas memang benar berdomisili di alamat tersebut dan sampai tanggal dikeluarkan
surat keterangan belum menikah ini yang bersangkutan belum menikah.
Demikian surat keterangan belum menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, …………………….. 2014.
Ketua RT……….,
………………..
Ket : Foto Copy KTP/KK yg bersangkuta
S URAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………… Kelurahan Pahandut, Kecamatan Pahandut, Kota Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama : ……………………….
Jenis Kelamin : ………………………..
Tempat, tanggal Lahir :…………………………
Agama :……………………….
Pekerjaan : …………………………..
Status Perkawinan : ………………………..
Nomor KK / KTP : ………………………..
Alamat : ………………………….
bahwa nama tersebut diatas memang benar berdomisili di alamat tersebut dan sampai tanggal dikeluarkan
surat keterangan belum menikah ini yang bersangkutan belum menikah.
Demikian surat keterangan belum menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, …………………….. 2014.
Ketua RT……….,
…………………Ket : Foto Copy KTP/KK yg bersangkuta
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut , Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan bahwa :
Nama : DIAN AULIA .
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 22-08-1990.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Belum Bekerja .
Status Perkawinan : Belum Menikah .
NIK : 627101620890005.
Alamat : Jl. Asrama Zibang Blok J No. J RT. 03/01 Kelurahan Pahandut.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 03/01
Kelurahan Pahandut , Tanggal 26 Agustus 2014.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 26 Agustus 2014
An LURAH PAHANDUT,Sekretaris,
ELYA ASTUTIPenata Muda Tk. I
NIP. 19690808 199203 2 014
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut , Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan bahwa :
Nama : MEKARIUS.
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 02-05-1978.
Agama : Kristen.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
NIK : 6271010205780006.
Alamat : Jl. Sumbawa No. 70 RT. 01/20 Kelurahan Pahandut.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 01/20
Kelurahan Pahandut , Tanggal 13 Januari 2015.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 14 Januari 2015
LURAH PAHANDUT,
H. MARWOTO, SHPenata Tk. I
NIP. 19631208 198903 1 010
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYAKECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH Nomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut , Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : DARSIMAH.
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *).
Tempat, tanggal Lahir : Nagara, 10-04-1936
Agama : Islam.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Status Perkawinan : Kawin.
Nomor KK / KTP : 6271011004360001.
Alamat : Jl. Kalimantan RT. 01/21 Kelurahan Pahandut.
Adalah benar Istri dari :
Nama : MASRAN S.
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *).
Tempat, tanggal Lahir : Nagara, 10-04-1936.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin.
Nomor KK / KTP : 6271011004360001.
Tempat Kediaman : Jl. Kalimantan RT. 01/21 Kelurahan Pahandut.
Bahwa memang benar nama tersebut diatas memang sudah menikah berdasarkan surat keterangan
menikah dari Ketua RT. 02/21 Kelurahan Pahandut dan biodata Kartu Keluarga .
Demikian surat Keterangan menikah ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya, 4 Maret 2015
LURAH PAHANDUT,
H. MARWOTO, SHPenata Tk. I
NIP. 19631208 198903 1 010
*) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH Nomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 01/07 Kelurahan Pahandut , Kecamatan
Pahandut, Kota Palangka Raya, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : FITRIANSYAH.
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *).
Tempat, tanggal Lahir : Banjarmasin, 23-04-1991.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Status Perkawinan : Kawin.
NIK : 6271032304910009.
Alamat : Jl. Dr. Murjani Gg. Hidayah RT. 01/07 Kelurahan Pahandut.
Adalah benar suami dari :
Nama : RUSITA KHOLPAH.
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *).
Tempat, tanggal Lahir : Sungai Tiung, 03-06-1990.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Status Perkawinan : Kawin.
NIK : 62710314306900009.
Alamat : Jl. Dr. Murjani Gg. Hidayah RT. 01/07 Kelurahan Pahandut.
Bahwa memang benar nama tersebut diatas memang sudah menikah, tetapi surat Nikahnya tertinggal di
Banjarmasin, surat Keterangan ini untuk mengurus BPJS Kesehatan .
Demikian surat Keterangan sudah menikah ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya, 13 April 2015
KETUA RT. 01/07,
SUHANDOKO
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYAKECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH Nomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut , Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : FITRIANSYAH.
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *).
Tempat, tanggal Lahir : Banjarmasin, 23-04-1991.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Status Perkawinan : Kawin.
NIK : 6271032304910009.
Alamat : Jl. Dr. Murjani Gg. Hidayah RT. 01/07 Kelurahan Pahandut.
Adalah benar suami dari :
Nama : RUSITA KHOLPAH.
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *).
Tempat, tanggal Lahir : Sungai Tiung, 03-06-1990.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Status Perkawinan : Kawin.
NIK : 62710314306900009.
Alamat : Jl. Dr. Murjani Gg. Hidayah RT. 01/07 Kelurahan Pahandut.
Bahwa memang benar nama tersebut diatas memang sudah menikah berdasarkan surat keterangan sudah
Menikah dari Ketua RT. 01/07 Kelurahan Pahandut , Tanggal 13 -04-2015.
Demikian surat Keterangan sudah menikah ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya, 13 April 2015
LURAH PAHANDUT,
LANGEN SARI, S, STP, MAP Penata Muda Tingkat I NIP. 19861115 200602 2 001
*) Coret yang tidak perlu
*) Coret yang tidak perlu
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut , Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan bahwa :
Nama : TRY WAHYU PAMBUDI.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal Lahir : Ambon, 17-05-1990.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Status Perkawinan : Belum Kawin
NIK : 6271031705900005.
Alamat : Jl. Pepaya No. 11 RT. 01/01 Kelurahan Pahandut.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 01/01
Kelurahan Pahandut , Tanggal 11 Agustus 2014.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 11 Agustus 2014
LURAH PAHANDUT,
H. MARWOTO, SHPenata Tk. I
NIP. 19631208 198903 1 010
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYAKECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN GHOIBNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut , Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : FERDINANDUS BIN LUWUK D ANTON
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *).
Tempat, tanggal Lahir : Kapuas, 26 April 1984
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin.
Nomor KK / KTP : -
Tempat Kediaman : Jl. Riau No. 77 RT. 05/25 Kelurahan Pahandut.
Adalah Suami/Istri dari :
Nama : HELDA BINTI ANANG RUSLAN
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *).
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 07 Nopember 1989
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin.
Nomor KK / KTP : 6271014711890004
Tempat Kediaman : Jl. Riau No. 77 RT. 05/25 Kelurahan Pahandut.
bahwa saudara FERDINANDUS BIN LUWUK D ANTON suami/istri dari HELDA BINTI ANANG
RUSLAN telah pergi meninggalkan istri, sejak Bulan April Tahun 2013 hingga sekarang tidak pernah
pulang, tidak ada kabar beritanya dan tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di wilayah
Republik Indonesia.
Demikian surat Keterangan Ghoib ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya, 12 Juni 2014
LURAH PAHANDUT,
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYAKECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut , Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan bahwa :
Nama : M. FAJRI.
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *).
Tempat, tanggal Lahir : Banjarmasin, 03-04-1965.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin.
Nomor KK / KTP : -
Alamat : Jl. Jambu No. 32 RT.02/03 Kelurahan Pahandut.
bahwa memang benar yang bersangkutan selama hidupnya dan sampai dikeluarkan surat Keterangan
Belum Menikah ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua
RT. 02/03 Tanggal 10-06-2014.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 11 Juni 2014
LURAH PAHANDUT,
H. MARWOTO, SHPenata Tk. I
NIP. 19631208 198903 1 010
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYAKECAMATAN PAHANDUT
KELURAHAN PAHANDUTJalan KH. Akhmad Dahlan No. 1 Telp. (0536) 3230214 Palangka Raya
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAHNomor : 140/ /010 /PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pahandut , Kecamatan Pahandut, Kota Palangka
Raya, menerangkan bahwa :
Nama : RISWAN SONI PRAYUDA.
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *).
Tempat, tanggal Lahir : Palangka Raya, 03-10-1994.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswa.
Status Perkawinan : Belum Kawin.
Nomor KK / KTP : 6271010310940004.
Alamat : Asrama Zibang Blok F No.08 RT.02/01 Kelurahan Pahandut.
bahwa memang benar yang bersangkutan sampai tanggal dikeluarkan surat Keterangan Belum Menikah
ini memang Belum Menikah berdasarkan Surat Keterangan Belum Menikah dari Ketua RT. 02/01
Tanggal 04-04-2014.
Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 4 April 2014
LURAH PAHANDUT,
H. MARWOTO, SHPenata Tk. I
NIP. 19631208 198903 1 010
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SIKERMAN CONSTANTINUS BUDIN.
Jenis Kelamin : Laki – laki.
Tempat, tanggal Lahir : Tumbang Mujai, 25-12-1929.
Agama : Kristen PNS.
Pekerjaan : Pensiunan PNS.
Alamat : Jl. Kalimantan No. 49, RT.04/16
Kelurahan Pahandut , Kecamatan Pahandut
Kota Palangka Raya
bahwa nama tersebut diatas memang pernah menikah dengan ANI S. BERIH pada tanggal 12-08-1956
dan surat nikah/surat kawin telah tercecer akibat pindah-pindah tugas.
Demikian surat pernyataan pernah menikah ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 25 April 2013
Yang Menyatakan,
SIKERMAN CONSTANTINUS BUDIN
Mengetahui :Ketua RW.16
Kelurahan Pahandut,
………………………….
Mengetahui :Ketua RT. 04/RW.16Kelurahan Pahandut,
………………………………
Mengetahui :LURAH PAHANDUT,
RAYA TULUSNIP. 19580912 197510 1 001
