Nur Izah AmetaG00141143/ L2Dhyani Rahma SariG00141144/L3

Pebimbing:H. Rustam Siregar, dr., Sp. A

STATUS PASIENNama: An. BUmur: 8 bulanBerat Badan : 4,7 kgPanjang Badan : 53 cmJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Dalangan RT/RW 26/7 Kliwonan, Masaran, SragenTanggal masuk: 26 Januari 2015Tanggal Pemeriksaan : 29 Januari 2015

AnamnesisKeluhan UtamaKejang

AnamnesisPasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan kejang disertai demam pada seluruh tubuh, kaki dan tangan kanan kiri kaku, mata mendelik ke atas, kejang berlangsung selama 1 menit dan berhenti sendiri kemudian pasien tertidur. Pasien sudah dibawa ke puskesmas dan dilakukan rawat inap, kemudian dirujuk ke RSUD Dr.Moewardi.

Saat pasien tiba di IGD RSUD Dr Moewardi kejang sudah mereda namun masih demam, rewel, tidak ada keluhan BAK dan BAB. BAK terakhir 1 jam SMRS warna kuning jernih. BAB terakhir 8 jam SMRS warna kuning dan lunak, tidak ada darah maupun lendir. Ibu pasien tidak ada mengeluhan hal lain selain kejang dan demam. Pada telinga pasien tidak pernah keluar cairan, pasien tidak muntah.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit serupa sebelumnya: ada, saat usia 4 bulan dengan keluhan demam tinggi post imunisasiRiwayat mondok di RS : ada saat usia 4 bulan karena diareRiwayat alergi obat/makanan : disangkalRiwayat demam tinggi : disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa : disangkalRiwayat alergi obat/makanan : disangkalRiwayat kejang dalam keluarga : disangkal

Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal bersama ibu dan bapak. Saat ini pasien dirawat dengan biaya BPJS. Pasien tinggal di perkampungan, sudah memiliki kamar mandi dan jamban pribadi. Sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari sumur.Riwayat NutrisiASI hanya diberikan 1 minggu setelah lahir, kemudian tidak pernah diberikan lagi hingga saat ini karena ASI tidak keluar.Susu buatan SGM diberikan sejak usia 1 minggu setelah lahir. Susu diberikan 3-4 jam satu kali.Makanan bubur : Bubur merk SUN sejak usia 2 bulan. Bubur SUN diberikan sebanyak 3 kali dalam sehari.

Riwayat pemeriksaan kehamilan dan pre natalPemeriksaan kehamilan dilakukan rutin oleh ibu pasien, di bidan. Tidak ada penyakit yang diderita Ibu pasien selama masa kehamilan. Riwayat minum jamu selama hamil (-), vitamin (-) dan tablet penambah darah (-).

Riwayat KelahiranPasien lahir di rumah bidan dan ditolong oleh bidan. Kelahiran berlangsung saat usia kehamilan 8 bulan, lahir spontan, menangis kuat segera setelah lahir, tidak biru dan tidak ditemukan cacat tubuh, pasien lahir dengan berat badan 2800 gram dan panjang badan 43cm.

Riwayat ImunisasiImunisasi belum lengkap sesuai KMS. BCG: 1 bulanPolio: 1, 2, 3, 4 bulanDPT: 2, 3, 4 bulanHep-B: 1, 2, 3, 4 bulanKesan: Imunisasi belum lengkap menurut Kemenkes

Riwayat pertumbuhan dan perkembanganMulai tersenyum: 2 bulanMulai miring: 3 bulanMulai tengkurap: 4 bulanKesan: perkembangan tidak sesuai usia

Pohon KeluargaPenderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah dan ibu menikah satu kali.

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Compos Mentis, sakit sedang, gizi kesan cukup

Tanda VitalSuhu: 38,3 oC per aksilerNadi: 144 x/menit, teraba kuat, intensitas regulerFrekuensi napas: 32 x/menit, reguler, kedalaman cukupBerat Badan : 4,7 kgPanjang Badan : 53 cmUmur: 8 bulanLingkar Kepala : 40 cm

Kepalabentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut. UUB belum tertutup sempurna UUK:Matacowong (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor 2mm/2mm, conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), oedem palpebra (-/-)Telingasekret (-/-)Hidungnapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)Mulutmukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-)Tenggorokantonsil T1_T1 hiperemis (-/-) faring hiperemis (-),Leherkelenjar getah bening tidak membesar

Thoraxbentuk normochest, retraksi (-/-), gerakan simetris kanan kiriCor: Inspeksi : Ictus cordis tampakPalpasi: Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung tidak dapat dievaluasiAuskultasi: BJ I-II intensitas meningkat reguler, bising (-)Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : Fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-), ronki basah halus (-/-)

AbdomenInspeksi : dinding dada sejajar dinding perutAuskultasi : bising usus (+) normalPerkusi: timpani, pekak alih (-), undulasi (-)Palpasi : supel, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Turgor: kembali cepat

Ekstremitas

Reflek fisologis :Biceps: (+2)Triceps: (+2)Achilles: (+2)Patella: (+2)

Reflek patologis :Babinsky: (-/-)Chaddoch : (-/-)Oppenheim: (-/-)Gordon: (-/-)

Meningeal sign :Kaku kuduk : (-)Brudzinky I/II: (-)Laseg: (-)Kernig: (-)

Perhitungan Status GiziSecara KlinisGizi kesan baikPerhitungan AntropometriBB/U= 4,7/8,2 x 100%= 54,6% (Z-Score < -3 SD)TB/U = 53/71 x 100% = 74,6% (Z-Score < -3 SD)BB/PB= 4,7/4 x 100%= 117,5%(0 SD < Z-Score < 2 SD)Kesimpulan: status gizi secara antropometri baik (severe underweight, severe stunted, normoweight)

Daftar MasalahKejang kurang lebih 1 menit, pada tangan dan kaki, mata melirik ke atas, selama kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien langsung tertidurDemam (+); t: 38,50C Bunyi jantung intensitas meningkatRiwayat kejang sebelumnyaRiwayat prematuritas

Diagnosis BandingKejang demam kompleksKejang demam sederhanaMeningitisMeningoencephalitis

Diagnosis KerjaKejang Demam Kompleks

PenatalaksanaanTerapiMondokInfus Asering 200 cc/ kg/ hari sampai 940 ml/hariFenitoin 12,5 mg/ 12 jam (3 mg/kg/ hari)Injeksi diazepam 10,3 mg/kg sampai 1,5 mg IV (jika kejang)Paracetamol 4 x 60 mg (jika demam)

PlanningCek GDS, elektrolit, DL2UrinalisaFeces rutinMonitoringKeadaan umum dan tanda vital tiap 8 jamBalance Cairan dan Diuresis tiap 8 jamAwasi tanda kejang EdukasiKompres hangat jika panas

PrognosisAd vitam: bonamAd sanam: bonamAd fungsionam: bonam

S : demam (+) naik turun O : KU: sakit sedang, compos mentisVital sign: HR : 128 x/menitRR : 30 x/menitT: 37,2 0CSiO 2 : 90%

Assesment:post kejang demamTerapi:IVFD asering 200 cc/ kgBB/hari sampai 940 cc/kgBBParacetamol 4 x 60mgInjeksi ceftriaxone 250 mg/ 12 jam IVInjeksi dexamethasone (0,6mg/kg/hari) sampai 7,5 mg/ 6 jam IV

Follow up30 Januari 2015

S : demam (-) , kejang O : KU: sakit sedang, compos mentisVital sign: HR : 115 x/menitRR : 32 x/menitT: 36,6 0CBC : 157,4 ml/hrD: 3,6 ml/kg/jam

Assesmentpost kejang demamTerapiIVFD asering 200 cc/ kgBB/hari sampai 940 cc/kgBBInjeksi ceftriaxone 250 mg/ 12 jam IV

Follow up31 Januari 2015

ANALISIS KASUSA. Anamnesis

ANALISIS KASUSB. Pemeriksaan Fisik

ANALISIS KASUSC. Pemeriksaan Penunjang

ANALISIS KASUSD. Penatalaksanaan

ANALISIS KASUSD. Penatalaksanaan

ANALISIS KASUSD. Penatalaksanaan

ANALISIS KASUSD. Penatalaksanaan

ANALISIS KASUSPenatalaksanaan

Tinjauan Pustaka

Definisi *(IDAI, 2009).

FAKTOR RESIKO DAN PENULARAN*

ETIOLOGI*( Soetomenggolo,2000).

KLASIFIKASI*

PATOFISIOLOGI*

*PENEGAKAN DIAGNOSIS

ANAMNESIS*

Gejala klinis*

PEMERIKSAAN PENUNJANG*

DIAGNOSIS BANDING*

PENATALAKSANAAN*

Terima Kasih