PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Bangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar

yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan

untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigot. Faktor-faktor tersebut

dan mungkin faktor lain dan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya dua atau lebih folikel

de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam satu folikel.

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang

diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan

kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari

satu telur, faktor bangsa, herediter, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi

terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya adalah faktor penghambat pada

masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi

sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2

plasenta seperti kehamilan kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi

sebelum terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion sebelum primitive

streak tampak, maka kan terjadi kehamilan kembar denagan satu amnion. Setelah primitive

streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk amnion.

Ibu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu

secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan

yang lebih besar dibanding kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung

ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. Namun, dengan segala risiko tersebut yang

penting, rajin berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua saran kesehatan bagi kehamilan dan

persalinan kembar untuk mencegah segala kemungkinan.

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan

ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang

dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel

dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap

ibu dan janin. Oleh karen itu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan

antenatal yang intensif.

ETIOLOGI

Faktor ras

Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras

yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100

kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80

kehamilan. Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox

dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria,

mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada

orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan

akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan

ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan

mengakibatkan multiple ovulasi

Faktor keturunan

Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White

dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus

orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot

dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami

kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut,

dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata

juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan

bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.

Faktor umur dan paritas

Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi

kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada

wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita

yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk

(1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan

meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3%

dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

Faktor nutrisi

Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status

nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar

mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan

berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering

ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh

kecil.

Faktor terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene

citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin

sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk

(1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi

ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan

ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah

estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap

karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992,

Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan

monozigotik.

Faktor assisted reproductive technology (ART)

Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan

kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik

fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik,

dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang

ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan

kehamilan ganda.

Pembuahan

Untuk tiap kehamilan harus ada sperma ,ovum,pembuahan ovum dan nidasi hasil konsepsi

ovum

Spermatozoon terdiri dari tiga bagian yaitu caput,ekor,leher.dalam pertumbuhan

spermatogonium berasal dari sel primitive tubulus tubulus testis.setelah janin dilahirkan jumlah

spermatogonium yang ada tidak mengalami perubahan hingga masa pubertas tiba.pada masa

pubertas sel-sel spermatogonium dibawah pengaruh interstisial sel leydig mulai aktif

mengadakan mitosis dan terjadilah spermatogenesis yang amat kompleks itu..tiap

spermatogonium membelah dua dan menghasilkan primer kemudian membelah lagi menjadi

spermatosit sekunder kemudian membelah lagi menjadi spermatid kemudian tumbuh menjadi

spermatozoon.pertumbuhan embrional oogenium yang kelak menjadi ovum terjadi di genital

ridge dan didalam kandungan jumlah oogonium bertambah terus sampai pada kehamilan enam

bulan.pada waktu dilahirkan bayi mempunyai sekurang-kurang nya 750000 oogonium.jumlah ini

berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel-=folikel.pada umur 6-15tahun ditemukan

439000, pada 16-25 tahun hanya 34000.pada masa menopause semua menghilang.sebelum janin

dilahirkan sebagian besar oogonium mengalami perubahan perubahan pada nukleusnya.terjadi

pula migrasi dari oogonium kearah korteks ovarii,hingga pada waktu dilahirkan korteks ovarii

terisi dengan primordial primordial ovarian folikel.padanya dapat dilihat bahwa kromosomnya

telah berpasangan ,DNA berduplikasi yang berarti bahwa sel menjadi tetraploid.pertumbuhan

DNA berduplikasi ,yang berarti bahwa sel menjadi tetraploid.pertumbuhan selanjutnya terhenti

oleh sebab yang belum diketahui sampai folikel itu terangsang dan berkembang lagi kearah

kematangan. Sel yang terhenti dalam profase meiosis dinamakan oosit pertama.oleh rangsangan

FSH meiosis terjadi terus benda kutup pertama disishkan dengan hanya saedikit

sitoplasma,sedangkan oosit kedua ini berada dalam sitoplasma yang cukup banyak. Proses

pembelahan ini terjadi sebelum ovulasi. Proses ini disebut pematangan pertama

ovum ,pematangan kedua ovum terjadi pada waktu spermatozoon membuahi ovum.

Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu olaeh mikrofilamen –mikrofilamen fimbrie

infundibulum tuba kearah ostium tuba abdominalis dan disalurkan terus kearah medial.ditengah-

tengahnya dijumpai nucleus yang berada dalam metaphase pada pembelahan pematangan

kedua ,terapung apung dalam sitoplasma yang kekuning-kuningan yakni vitelus .vitelus ini

mengandung banyak karbohidrat dan asam amino.

Ovum dilingkari oleh zona pelusida .diluar zona pelusida ini ditemukan sel korona radiate dan

didalamnya terdapat ruang perivitelina ,tempat benda benda kutup.bahan bahan dari sel korona

radiate dapat disalurkan ke ovum melalui saluran saluran halus di zona pelusida.jumlah sel-sel

korona radiate didalam perjalanan ovum di ampula tuba makin berkurang,sehingga ovum hanya

dilingkari oleh zona pelusida pada waktu berada dekat pada perbatasan ampula dan istmus tuba

tempat pembuahan umumnya terjadi.jutaan spermatozoa ditumpahkan ke forniks vagina dan

disekitar porsio pada waktu koitus.hanya beberapa ratus ribu spermatozoa dapat terus ke kavum

uteri dan tuba.dan hanya beberapa ratus sampai ke ampula tuba dimana spermatozoa dapat

memasuki ovum yang telah siap dibuahi.hanya satu spermatozoa yang mempunyai kemampuan

untuk membuahi .pada spermatozoa ditemukan peningkatan konsentrasi DNA dinukleusnya,dan

kapurnya lebih mudah menembus dinding ovum oleh karena diduga dapat melepaskan

hialuronidase.

Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) daan spermatozoa yang

biasanya berlangsung di ampula tuba.fertilisasi meliputi penetrasi spermatozoa yang biasanya

berlangsung di ampula tuba.fertilisasi meliputi penetrasi spermatozoa kedalam ovum,fusi

spermatozoa,dan ovum,diakhiri dengan fusi materi genetic.hanya satu spermatozoa yang telah

mengalami proses kapasitasi mampu melakukan penetrasi membrane sel ovum..untuk mencapai

ovum spermatozoa harus melewati korona radiate (lapisan sel diluar ovum) dan zona pelusida

(suatu bentuk glikoprotein ekstraseluler),yaitu dua lapisan yang menutupi dan mencegah ovum

mengalami fertilisasai lebih dari satu spermatozoa.suatu komplemen khusus dipermukaan kepala

spermatozoa mengikat zp3 glikop[rotein dizona pelusida.

Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum.granula korteks

didalam ovum (oosit sekunder )berfusi dengan membrane plasma sel,sehingga enzim didalam

granula-granula dikeluarkan secara eksositosis ke zona pelusida.hal ini menyebabkan

glikoprotein dizona pelusida berkaitan satu sama lain membentuk suatu materi yang keras dan

tidak dapat ditembus oleh spermatozoa. Proses ini mencegah ovum dibuahi lebih dari satu

sperma.spermatozoa yang telah masuk kevitelus kehilangan membrane nukleusnya yang tinggal

hanya pronukleusnya,sehingga ekor spermatozoz dan mitokondrianya berdegenerasi. Itulah

sebabnya seluruh mitikondria pada manusia berasal dari ibu.masuknya spermatozoa kedalam

vitelus membangkitkan nucleus ovum yang masih dalam metaphase.untuk proses pembelahan

selanjutnya(pembelahan meiosis kedua).sesudah anaphase kemudian timbul telofase,dan benda

kutub(polar body)kedua menuju keruang perivitelina.ovum sekarang hanya mempunyai

pronukleus yang haploid.pronukleus spermatozoa juga telah mengandung jumlah kromosom

yang haploid.

Kedua pronukleus yang dekat mendekati dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas bahan

genetic dari perempuan dan laki-laki.pada manusia terdapat 44kromosom otosom dan

2kromosom kelamin. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi mulailah pembelahan

zigot.hal ini dapat berlangsung aloeh Karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam

amino dan enzim.segera setelah pembelahan ini terjadi,pembelahan-pembelahan selanjutnya

berjalan dengan lancer,dan dalam 3hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya. Hasil

konsepsi berada dalam stadium morula.energi untuk pembelahan ini diperoleh dari

vitelus ,hingga volume vitelus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh morula.dengan

demikian, zona pelusida tetap utuh atau dengan perkataan lain besarnya hasil konsepsi tetap

sama. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars

interstisialis tuba( bagian-bagian yang sempit)dan terus disalurkan kearah kavum uteri oleh arus

serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba.

Nidasi

Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula disebut

blastokista(blastocyt), suatu bentuk yang bagian luarnya adalah trofoblas dan dibagian dalamnya

disebut massa inner cell. Massa inner cell ini berkembang menjadi janin dan trofoblas akan

berkembang menjadi plasenta .dengan demikian ,blastokista diselubungi oleh suatu simpai yang

disebut trofoblas. Trofoblas ini sasngat kritis untuk keberhasilan kehamilan terkait dengan

keberhasilan nidasi (implamtasi),produksi hormone kehamilan ,proteksi imunitas bagi

janin,penangkitan aliran darah maternal kedalam plasenta dan kelahiran bayi. Sejak trofoblas

terbentuk ,produksi hormone human chorionic gonadotropin (Hcg)dimulai,suatu hormone yang

memastikan bahwa endometrium akan menerima (reseptif) dalam proses implantasi

embrio.trofoblas yang mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan

menemukan endometrium dalam masa sekresi ,dengan sel sel-sel desidua.sel sel desidua. Nidasi

diatur oleh suatu suatu proses yang kompleks antara trofoblas dan endometrium .di satu sisi

trofoblas mempunyai kemampuan invasive yang kuat ,disisi lain endometrium mengontrol invasi

trofoblas dengan menyekresikan faktor-faktor yang aktif setempat yaitu inhibitor cytokines dan

protease. Keberhasilan nidasi dan plasentasi yang normal adalah hasil keseimbangan proses

antara trofoblas dan endometrium.dalam perkembangan diferensiasi trofoblas ,sititrofoblas yang

belum berdiferensiasi dapat berkembang dan berdiferensiasi menjadi 3 jenis yaitu;

1.sinsiotrofoblas yang aktif menhasilkan hormone 2.trofoblas jangkar ekstravili yang akan

menempel pada endometrium 3.trofoblas yang invasive

Invasi trofoblas diatur oleh pengaturan kadar hcg.sinsisiotrofoblas menghasilkan hcg yang akan

mengubah sitotrofoblaas menyekresikan hormone yang non invasive.trofoblas yang semakin

dekat dengan endometrium menghasilkan kadar hcg yang semakin rendah dan membuat

triofoblas berdiferensiasi dalam sel sel jangkar yang menghasilkan protein perekat plasenta yaitu

tropouteronectin . trofoblas-trofoblas invasive yang lepas dan bermigrasi kedalam endometrium

dan miometrium akan menghasilkan protease dan inhibitor protease yang diduga memfasilitasi

proses invasikedalam jaringan maternal.

Kelainan dalam optimalisasi aktivitas trofoblas dalam proses nidasi akan berlanjut

dengan berbagai penyakit dalam kjehamilan.apabila invasi troboblas ke arteri spiralis maternal

lemah atau tidak terjadi.maka arus darah uteroplasenta rendah dan menimbulkan sindrom

preeklamsia . kondisi ini juga akan menginduksi plasenta menyekresikan substansi vasoaktif

yang memicu hipertensi maternal. Kenaikan tekanan darah ibu dapat merusak arteri spiralis dan

tersumbat, sehuingga terjadi infark plasenta. Sebaliknya gestasional seperti mola hidatidosa dan

koriokarsinoma. Dalam tingkat nidasi ,trofoblas antara lain menghasilkan hormone human

chorionoc gonadotropin (hcg). Produksi hcg meningkat sampai kurang lebih hari ke 60

kehamilan untuk kemudian turun lagi. Diduga bahwa fungsinya ialah mempengaruhi korpus

luteum untuk tumbuh terus dan menghasilkan terus progesterone, sampai plasenta dapat memb

uat cukup progesterone sendiri. Hormone hcginilah yang khas pada untuk menentukan ada

tidaknya kehamilan. Hormone tersebut dapat ditemukan didalam air kemih ibu hamil. Blastokista

dengan bagian yang mengandung massa inner cell aktif mudah masuk kedalam lapisan

desidua,dan luka pada desidua kemudian menutup kembali. Kadang kadang pada saat nidasi

yakni masuknya ovum kedalam endometrium terjadi perdarahan pada luka desidua. Pada

umumnya blastokista masuk ke endometrium dengan bagian dimana massa inner cell berlokasi

masuk ke endometrium dengan bagian dimana massa inner cell berlokasi. Dikemukakan bahwa

hal inilah yang menyebabkan tali pusat berpangkal sentral atau parasentral. Bila sebaliknya

dengan bagian lain blastokista memasuki endometrium, maka terdapatlah tali pusat dengan

insersio velamentosa . umumnya nidasi terjadi didinding depan atau belakang uterus, dekat pada

fundus uteri. Jika nidasi ini terjadi ,barulah dapat disebut adanya kehamilan.

Setelah nidasi berhasil ,selanjutnya hasil konsepsi akan bertumbuh dan berkembang

didalam endometrium. Embrio ini selalu terpisahkan dari darah dan jaringan ibu oleh suatu

lapisan sitotrofoblas ( mononuclear trofoblas ) disisi bagian dalam dan sinsisiotrofoblas (multi

nuclear trofoblas) disisi bagian luar. Kondisi ini kritis tidak hanya untuk pertukaran nutrisi, tetapi

juga untuk melindungi janin yang bertumbuh dan berkembang dari serangan imunologik

maternal. Bila nidasi telah terjadi ,mulailah diferensiasi sel blastokista. Sel sel yang lebih kecil

yang dekat pada ruang eksoselam membentuk endometrium dan yolk sack, sedangkan sel ssel

lebih besar menjadi ectoderm dan membentuk ruang amnion. Dengan ini didalam blastokista

terdapt suatu embrional plate yang dibentuk antara dua ruangan ,yakni ruang amnion dan yolk

sack. Pertumbuhan embrio terjadi dari embrional plate yang selanjutnya terdiri atas tiga unsure

lapisan ,yakni sel sel ectoderm ,mesoderm, dan entoderm. Sementara itu ruang amnion tumbuh

dengan cepat dan mendesak eksoselom ,akhirnya dinding ruang amnion mendekati korion.

Mesoblas antara ruang amnion dan embrio menjadi padat dinamakan body stalk,dan merupakan

hubungan antara embrio dan dinding trofoblas. Body stalk menjadi tali pusat. Yolk sack dan

alantois pada manusia tidak tumbuh terus dan sisanya dapat ditemukan didalam tali pusat.dalam

tali pusat sendiri ada pembuluh pembuluh darah sehingga ada yang menamakan vascular stalk.

Dari perkembangan ruang amanion dapat dilihat bahwa bagian luar tali pusat berasal dari lapisan

amnion.didalam nya terdapat jaringan lembek ,selei warton yang berfungsi melindungi 2 arteri

umbilikalis dan vena umbilikalisyang berada didalam tali pusat .kedua arteri dan satu vena

tersebut menghubungkan satu system kardiovaskular janinn dengan plasenta.sistem janin janin

dibentuk pada kira-kira minggu ke 10.organogenesis diperkirakan selesai pada minggu ke 12 dan

disusul oleh massa fetal dan perinatal. Cirri cirri tersebut diatas perlu diketahui jika pada abortus

ingin diketahui tuanya kehamilan.

Plasentasi

Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta. Setelah nidasi embrio kedalam

endometrium plasentasi dimulai. Pada manusia dimulai kira-kira pada minggu ke 12-18 minggu

setelah fertilisasi.

Dalam 2 minggu pertama perkembangan hasil konsepsi ,trofoblas invasive telah melakukan

penetrasi ke pembuluh darah endometrium. Terbentuknya sinus intertrofoblastik yaitu ruangan –

ruangan yang berisi darah maternal dari pembuluh pembuluh darah yang dihancurkan.

Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan ruangan interviler dimana sampai

terbentuknya plasenta.

Tiga minggu pasca fertilisasi sirkulasi darah janin dini dapat diidentifikasi dan dimulai

pembentukan vili korialis. Sirkulasi darah janin ini berakhir dilengkung kapilerdidalam vili

korialis yang ruang intervilinya dipenuhi denga darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis

dan dikeluarkan melalui vena uterine. Vili korialis ini akan bertumbuh menjadi suatu massa

jaringan yaitu plasenta.lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi kearah kavum uteri disebut

desidua kapsularis ,yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus disebut desidua basalis

disitu plasenta akan dibentuk. Desidua yang meliputi dinding uterus yang lain adalah desidua

parietalis. Hasil konsepsi sendiri diselubungi oleh jonjot jonjot yang dinamakan vili korialis dan

berpangkal pada korion. Sel-sel fibroblast mesodermal tumbuh disekitar embrio dan melapisi

pula sebelah dalam trofoblas. Dengan demikian terbentuk chorionic membrane yang kelak

menjadi korion. Selain itu vili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan

bercabang dengan baik , disini korion disebut korion frondosum . yang bberhubungan dengan

desidua kapsularis kurang mendapat makanan ,karena hasil konsepsi bertumbuh kearah kavum

uteri sehingga lambat laun menghilang , korion yang gundul ini disebut korion leave.

Darah ibu dan darah janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion.

Plasenta yang demikian dinamakan plasenta jenis hemokorial. Disini jelas tidak ada percampuran

darah antara darah janin dan darah ibu. Ada juga sel sel desidua yang tidak dapat dihancurkan

oleh trofoblas dan sel sel ini akhirnya membentuk lapisan fibrinoid yang disebut nitobuch.

Ketika proses melahirkan plasenta terlepas dari endometrium pada lapisan nitobuch ini.

Plasenta dan cairan amnion

Setelah nidasi ,trofoblas terdiri atas 2 lapis yaitu bagian dalam disebut sititrifoblas dan bagian

luar disebut sinsisiotrofoblas . endometrium atau sel desidua dimana terjadi nidasi menjadi pucat

dan besar disebut sebagai reaksi desidua. Sebagian dari lapisan desidua mengalami fagositosis

oleh sel trofoblas . reaksi desidua agaknya merupakan proses untuk menghambat invasi ,tetapi

berfungsi sebagai sumber paasokan makanan. Sebagian sel trofoblas terus menembus bagian

dalam lapisan endometrium mendekati lapisan basal endometrium dimana terdapat pembuluh

spiralis, kemudian terbentuk lacuna yang berisi plasma ibu. Proses pelebaran darah arteri spiralis

sangat penting sebagai bentuk fisiologik yaitu model mangkuk. Hal ini dimungkinkan karena

penipisan lapisan endotel arteri akibat invasi trofoblas yang menumpuk lapisan fibrin disana.

Proses invasi trofoblas tahap kedua mencapai bagian miometrium arteri spiralis terjadi pada

kehamilan 14-15 minggu dan saat ini perkembangan plasenta telah lengkap.apabila model

mangkuk tersebut kurang sempurna,akan timbul kekurangan pasokan darah ibu yang berakibat

iskemia plasenta dan terjadi preeklamsia. Lacuna yang kemudian terbentuk akan menjadi ruang

intervili.sel trofoblas awal kehamilan disebut sebagai vili primer ,kemudian akan berkembang

menjadi sekunder dan tersier pada trimester akhir.bagian dasar sel trofoblas akan menebal yang

disebut korion frondosum dan berkembang mennjadi plasenta. Sementara itu, bagian luar yang

menghadap ke kavum uteri disebut korion leave yang deliputi oleh desidua kapsularis. Desidua

yang menjadi tempat implantasi plasenta disebut desidua basalis.pada usia kehamilan 8 minggu

(6 minggu dari nidasi) zigot telah melakukan invasi terhadap 40-60arteri spiralis didaerah

desidua basalis.vili sekunder akan mengapung dikolam darah ibu, ditempat sebagian vili

melekatkan diri melalui integrin kepada desidua.

Struktur plasenta

Vili akan berkembang seperti akar pohon dimana dibagian tengah akan mengandung pembuluh

darah janin . pokok vili (stem villi) akan berjumlah lebih kurang 200,tetapi sebagian besar yang

diperifer akan menjadi atrofik, sehingga tinggal 40-50 berkelompok sebagai kotiledon. Luas

kotiledon pada plasenta aterm diperkirakan 11m2. Dibagian tengah villi adalah stroma yang

terdiri atas fibroblast ,sebagian besar ( sel hafbouer),dan cabang kapiler janin. Bagian luar villi

ada 2 lapis yaitu sinsisiotrofoblas dan sitotrofoblas, yang pada kehamilan akhir lapisan

sitotrofoblas akan menipis. Ada beberapa bagian sinsisiotrofoblas yang menebal dam melipat

yang disebut sebagai simpul ( sinsitial knots). Bila sitotrofoblas mengalami hipertrofi maka itu

pertanda hipoksia.

Arah darah utero plasenta

Janin dan plasenta dihubungkan dengan tali pusat yang berisi 2 arteri dan satu vena,vena berisi

darah penuh oksigen ,sedangkan arteri yang kembali dari janin berisi darah kotor.bila terdapat

hanya satu arteri ada risiko15%kelainan kardiovaskular,ini dapat terjadi pada

1;200kehamilan.tali pusat berisi massa mukopolisakarida yang disebut jeli Wharton dan bagian

luar adalah epitel amnion. Panjang tali tali pusat bervariasi 30-90cm. pembuluh darah tali pusat

berkembang dan berbentuk seperti heliks, maksudnya agar terdapat fleksibilitas dan terhindar

dari torsi. Tekanan darah arteri pada akhir kehamilan diperkirakan 70/60mmhg,sedangkan

tekanan vena diperkirakan 25mmhg. Tekanan darah yang relative tinggi pada kapiler termasuk

pada vili maksudnya ialah seandainya terjadi kebocoran ,darah ibu tidak masuk kejanin.

Pada kehamilan aterm arus darah pada tali pusat berkisar 350ml/menit. Pada bagian ibu

dimana arteri spiralis menyemburkan darah, tekanan relative rendah yaitu 10mmhg. Arus darah

uteroplasenta pada kehamilan aterm diperkirakan 500-750ml/menit. Patologi pada berkurangnya

arus darah uteroplasenta ,misalnya pada preeklamsia, mengakibatkan perkembangan janin

terhambat(pjt). Konsep yang diterima saat ini ialah implantasi plasenta yang memang tidak

normal sejak awal menyebabkan model arteri spiralis tidak sempurna. Hal ini menyebabkan

sirkulasi uteroplasenta abnormal dan berakibat risiko preeklamsia. Ada beberapa kondisi akut

yang juga mempengaruhi fungsi plasenta yaitu solusio plasenta, plasenta previa,kontraksi

hipertonik dan obat epinefrin. Angiotensin 11 pada kadar faali merupakan zat yang

mempertahankan arus darah uteroplasenta karena pengaruh pada produksin prostasiklin. Namun

bila kadar tinggi,akan terjadi vasokonstriksi. Obat penghambat angiotensin, misalnya ACE

inhibitor, merupakan kontraindikasi pada kehamilan. Posisi ibu tidur telentang pada kehamilan

aterm dapat mengurangi arus darah aortakaval yang disebut himpitan uterus sehingga arus darah

ke uterus berkurang.

Transfer plasenta

Plasenta merupakan organ yang berfungsi respirasi ,nutrisi, ekskresi dan produksi hormone.

Transfer zat melalui vili terjadi melalui mekanisme difusi sederhana ,difusi

terfasilitasi ,aktif,pinositosis. Faktor faktor yang mempengaruhi transfer tersebut adalah berat

molekul,solubilitas,dan muatan ion. Difusi sederhana juga diatur oleh epitel trofoblas,tetapi dapat

terjadi seperti pada membrane semipermeabel, misalnya oksigen , akan terjadi pertukaran akibat

perbedaan kadar pada janin ibu. Difusi terfasilitasi terjadi akibat perbedaan (gradient) kadar zat

dan juga dapat terjadi akselerasi akibat peran enzim dan reseptor,misalnya perbedaan kadar

glukosa antara ibu dan janin. Transfor aktif terjadi dengan melibatkan pengunaan energy,

misalnya pada asam amino dan vitamin. Pinositosis terjadi pada transfer zat bermolekul

besar ,yaitu molekul ditelan kedalam sel dan kemudian diteruskan ke dalam sirkulasi

janin,misalnya zat igG, fosfolipid dan lipoprotein. Sel janin seperti eritrosit dan limpisit dalam

jumlah sangat sedikit mungkin dapat ditemukan pada sirkulasi perifer ibu. Ini menandakan

bahwa tidak sepenuhnya terisolasi. Hal ini memungkinkan deteksi kelainan bawaan janin setelah

seleksi sel darah dari ibu.

Fungsi plasenta

Pertukaran gas yang terpenting ialah transfer oksigen dan karbondioksida. Saturasi oksigen pada

ruang intervilli plasenta ialah 90% sedangkan tekanan parsial ialah 90mmhg.sekalipun tekanan

po2 janin hanya 25mmhg,tingginya hemoglobin f janin memungkinkan penyerapan oksigen dari

plasenta. Disampiung itu perbedaan kadar ion h+ dan tingginya kadar karbon dioksida dari

sirkulasi janin memungkinkan pertukaran dengan oksigen (efek bohr)

Perbedaan tekanan 5mmhg ibu dan janin memungkinkan pertukaran CO2 ( dalam bentuk asam

karbonat ,karbamino Hb, bikarbonat)pada plasenta. Ikatan CO2 ddengan Hb bergantung pada

faktor yang mempengaruhi pelepasan oksigen. Jadi karbamino Hb meningkat bila oksigen

dilepas disebut sebagai efek Haldane.keseimbangan asam basa bergantung pada kadar H+, asam

laktat dan bikarbonat pada sirkulasi janin plasenta. Pada umumnya asidosis terjadi akibat

kekurangan oksigen. Metabolism karbohidrat terutama ditentukan oleh kadar glukosa yang

dipasok oleh ibu. Sebanyak 90% dari kebutuhan energy berasal dari glukosa.kelebihan glukosa

akan disimpan sebagai glikogen dan lemak. Glikogen disimpan dihati, otot, dan plasenta

sedangkan lemak disekitar jantung dan scapula. Glukosa dan monosakarida dapat langsung

melewati plasenta , tetapi disakarida tidak tepat. Kadar glukosa janin berkaitan dengan kadar ibu

dan tidak dipengaruhi oleh hormone karena tidak melewati plasenta. Plasenta mengatur utilisasi

glukosa dan mampu membuat cadangan separuh dari kebutuhan.

Pada pertengahan kehamilan 70%glukosa akan mengalami metabolism dengan cara glikolisis

10% melalui jalur pentosafosfat, dan sisanya disimpan dalam bentuk glikogen dan lemak.pada

kehamilan aterm utilisasi glukosa menurun 30%. Cadangan glikogen janin amat diperlukan

sebagai sumber energy ,misalnya pada keadaan asfiksia dimana terjadi glikolisis anaerobic.

Janin membutuhkan asam lemak untuk pembentukan membrane sel dan cadangan yang

berguna untuk sumber energy pada periode neonates dini.asam lemak bebas yang berikatan

dengan albumin atau lipoprotein seperti trogliserida akan dipasok melalui sirkulasi darah dalam

bentuk silomikra. Asam lemak bebas dapat melalui plasenta dan ternyata janin mampu

mengubah asam linoleat menjadi arakidonat. Bila ibu puasa , janin akan menggunakan cadangan

trigliserida. Janin mampu menyintesis protein dari asam amino yang dipasok lewat plasenta .

asam amino masuk melalui plasenta dan ternyata kadarnya lebih tinggi dari pada ibunya.

Plasenta tidak berperan dalam sintesis protein, ia memang membentuk protein yang diekskresi

kesirkulasi ibu, seperti korionik gonadotropin dan human placental laktogen. Pada aterm janin

menumpuk 500g protein . globulin imun juga diproduksi janin seperti IgM yang terbentuk pada

kehamilan 20 minggu, disampuing IgA dan IgG. Konsentrasi ureum lebih tinggi pada janin

disbandingkan ibu sebanyak 0,5 mmol/l dan bersihan diperkirakan 0,54 mg/ menit/kg.

Hormone dan protein plasenta

Plasenta dan janin merupakan satu kesatuan organ endokrin yang berperan memproduksi

hormone.

Selaput dan cairan amnion

Selaput amnion merupakan jaringan avaskular yang lentur tetapi kuat. Bagian dalam selaput

yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboid yang asalnya ectoderm.jaringan

ini berhubungan dengan lapisan interstisial mengandung kolagen I, III, IV. Bagian luar dari

selaput ialah jaringan mesenkim yang berasal dari mesoderm. Lapisan amnion ini berhubungan

dengan korion leave. Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili yang berfungsi mentransfer

cairan dan metabolic. Lapisan ini menghasilkan zat penghambat metalloproteinase. Sel

mesenkim berfungsi menghasilkan kolagen sehingga selaput menjadi lentur dan kuat. Disamping

itu jaringan tersebut menghasilkan sitokin IL6, IL8, MCP1, zat ini bermanfaat untuk melawan

bakteri. Disamping itu, selaput amnion menghasilkan zat vasoaktif; endotelin-1( vasokontriktor)

dan PHRP (parathyroid hormone related protein),suatu vasorelaksan . dengan demikian , selaput

amnion mengatur peredaran darah dan tonus pembuluh lokal.

Selaput amnion juga meliputi tali pusat . sebagian cairan akan berasal pula dari difusi

pada tali pusat. Pada kehamilan kembar dikorionik diamniotik terdapat selaput amnion dari

masing-masing yang bersatu. Namun ada jaringan korion leave ditengahnya ( pada USG tampak

sebagai huruf Y ,pada awal kehamilan; sedangkan pada kehamilan kembar dikarion

monoamniotik ( kembar satu telur) tidak aka nada jaringan korion diantara kedua amnion ( pada

USG tampak gambaran huruf T)

PEMBENTUKAN CAIRAN

Selaput amnion yang meliputi permukaan plasenta akan mendapatkan difusi dari pembuluh

darah korion dipermukaan. Volume cairan amnion pada kehamilan aterm rata-rta ialah 800

ml ,cairan amnion mempunyai ph 7,2 dam massa jenis 1,008. Setelah 20 minggu produksi cairan

berasal dari urin janin . sebelumnya cairan amnion juga banyak berasal dari rembesan kulit ,

selaput amnion dan plasenta. Janin juga meminum cairan amnion (diperkirakan 500ml

perhari)selain itu cairan ada yang masuk keparu sehingga penting untuk perkembangannya.

Makna klinik

Secara klinik cairan amnion akan dapat bermanfaat untuk deteksi dini kelainan kromosom dan

kelainan DNA dari 12 minggu sampai 20 minggu.cairan amnion yang terlalu banyak disebut

polihidramnion (>2liter) yang mungkin berkaitan dengan diabetes atau trisomi 18.sebaliknya

cairan yang kurang disebut oligohidramnion yang berkaitan dengan kelainan ginjal janin, trisomi

21 atau 13,atau hipoksia janin. Oligohidramnion dapat dicurigai bila terdapat kantong amnion

yang kurang dari 2x2cm. atau indeks cairan pada 4 kuadran kurang dari 5 cm. setelah 38 minggu

volume akan berkurang , tetapi pada posterm oligohidramnion merupakan penanda serius apalagi

tercampur mekonium. Pada cairan amnion juga terdapat alfa feto protein (AFP) yang berasal dari

janinsehingga dapat dipakai untuk menentukan defek tabung saraf. Mengingat AFP cukup

spesifik , pemeriksaan serum ibu dapat dilakukan pada kehamilan trimestes 2. Namun sangat

disayangkan kelainan tersebut dengan usia ibu >35 tahun akan mampu meningkatkan likelibood

ratio menjadi 60% untuk deteksi sindrom down..

Hormone hormone plasenta

Plasenta menghasilkan hormone sebagai berikut

1. Sintesis hormone polypeptide : hormone chorionic gonadotropin (hcg), human placental

kactogen(hpl)

2. Hormone hormone protein

3. Chorionic adrenocorticottropin (CACTH),chorionic thyrotropin (CT),

relaksin,parathyroid hormone related protein (PTHrP), growth hormone variant (Hgh-V)

4. Hormone-hormon peptide: neuropeptide-y(NPY),inhibin,dan activin

5. Hipotalamus like releasing hormone (GnRH),corticotrophin releasing hormone (CRH),

ttryrotropin releasing hormone (Ctrh),dan growth hormone releasing hormone (GHRH)

6. Hormone steroid :progesterone,estrogen

KLASIFIKASI

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan

tunggal akibat :

a.     Persalinan preterm

b.    Perdarahan

c.     Infeksi traktus urinarius

d.    Hipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain

berakhirV dalam usia kehamilan 10 minggu).

Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :

a.     Kelainan kromosome

b.    Prematuritas

c.     Kelainan kongenital

d.    Hipoksia

e.     Trauma

PATOGENESIS

1.     Kehamilan kembar MONOZYGOTIK

Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma. Biasanya

memiliki jenis kelamin sama. Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi

preimplantasi Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan

sidik jari yang berbeda.

2.     Kehamilan kembar MONOZYGOTIK

Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma. Kehamilan kembar

dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama. Faktor yang mempengaruhi terjadinya

kembar dizygotic :

Ras (lebih sering pada kulit berwarna)

Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000

Cenderung berulang.

Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).

Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).

Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.

Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.

Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.

Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic

sebesar 5 – 10% .

3.     Bentuk kehamilan kembar lain

Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.

Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda

(superfecundasi)

Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda

(tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan

sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

FAKTOR FAKTOR TERKAIT

1.     Anemia gravidarum sering terjadi .

2.     Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien

lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.

3.     Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.

4.     Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem

Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.

5.     Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

      Anemia gravidarum

      Infeksi traktus urinariums

      Preeklampsia –eklampsia

      Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan

      Kejadian plasenta previa

      Inersia uteri

Gemeli

PLASENTA DAN TALI PUSAT

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada

gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang

dapat terlihat adalah :

Selaput ketuban pada kehamilan kembar

1.     Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III)

menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic

dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)

2.     Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV –

VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)

3.     Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1

chorion dan 1 amnion

4.     Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari

ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang

disebut sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis masing-

masing individu sejak kehamilan awal mereka. Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-

vena atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat

menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion”

Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran

ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung

dalam usia 24 jam pertama.

Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan

hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.

Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin. Janin kedua sering mengalami

ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta“constriction ring dystocia”.

Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)

Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik.

Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki

kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya

direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada

talipusat.

JANIN

Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan

kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%. Namun 20% diantaranya satu

atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan

pervaginam yang merupakan kjadian abortus (“vanishing twin”).Kelainan kongenital pada

kehamilan kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ± 1%) Kelainan kongenital pada kembar

monozygotic lebih sering.

  GEJALA KLINIK

1.     Gejala dan Tanda

a.     Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

Tanda-tanda yang sering terlihat :

Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.

Kenaikan berat badan ibu berlebihan.

Polihidramnion.

Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)

Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)

Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.

Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per

menit

2.    Temuan Laboratorium

Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau

ultrasonografi. Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun. Anemia maternal : hipokromik

normositik. Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance

test. 

3.     Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan.  Pada kehamilan kembar

dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (>

2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi

satu.

Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

  Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar

  Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar

   Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING

1.     Kehamilan tunggal

Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of

Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.

2.     Polihidramnion

3.     Mola Hidatidosa

4.     Tumor abdomen dalam kehamilan:

         Mioma uteri

         Tumor ovarium

         Vesika urinaria yang penuh

5.    Kehamilan Kembar dengan komplikasi

Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasi Janin

yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan

darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan

kliniknya amat sulit.

PENATALAKSANAAN

Persalinan 

Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami

perdarahan pervaginam. Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan

normal.  Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.

Klasifikasi presentasi intrapartum :

1.  Vertex – Vertex ( 40%)

2.  Vertex – nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

Kiri: presentasivertex-vertex

Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong

PENATALAKSANAAN PERSALINAN :

1)     Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

2)     Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio

caesar.

3)     Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.

4)     Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking

sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”

5)     Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga

tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah

dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

KOMPLIKASI

a.     Hipertensi dalam kehamilan

b.    Anemia

c.     Polihidramnion

d.    Persalinan preterm

e.     Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin

f.     Mortalitas perinatal meningkat

PROGNOSIS

Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.

Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar

berikutnya sebesar 10 kali lipat.

Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med

46:480,2001

2. Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal

outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002

3. DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic

Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003

4. Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al: Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal

management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG 111:22, 2004

5. Victoria A, Mora G, Arias F:Perinatal outcome, placental pathology and severity of

discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 97:310, 2001

6. Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/07/kehamilan-kembar-gemeli-pada-

penyulit.html#ixzz2S7ABIqUI