Skenario :

Anak umur 13 bulan dibawa ibunya ke UGD karena kejang. Sebelumnya anak demam

disertai diare.

PF: Tampak sakit berat, kesadaran somnolen, suhu 360C, frekwensi nafas: 54x/menit, denyut

nadi 170x/menit, tekanan darah: 70/50 mmHg. Turgor kulit sangat lambat sekali.

PENDAHULUAN

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan

metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang

adekuat ke organ-organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian pada hemostasis tubuh yang

serius, perdarahan masif, trauma atau luka bakar (syok hipovolemik), infark miokard luas atau

emboli paru (syok kardiogenik), sepsis akibat bakteri yang tidak terkontrol (syok septik), tonus

vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenik) atau respon imun (syok anafilaktik).5

Syok hipovolemik dapat merupakan akibat dari kehilangan cairan yang signifikan

(selain darah). Dua contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan cairan, antara lain

gastroenteritis refrakter dan luka bakar yang luas. Terjadinya kehilangan cairan dapat di bagi atas

cairan eksternal dan internal. Kehilangan cairan eksternal terutama terjadi pada gastroenteritis,

walaupun demikian kehilangan cairan eksternal ini juga dapat timbul dari sengatan matahari, poli

uria, dan luka bakar. Sedangkan kehilangan cairan internal di sebabkan oleh sejumlah cairan

yang berkumpul pada ruangan peritoneal dan pleura. Kehilangan cairan eksternal ini juga di

sertai dengan kehilangan elektrolit.5,7

1

ISI

ANAMNESIS1,2,4

Anamnesis merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis

dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhdap

orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, yang disebut aloanamnesis.

2

Untuk pasien bayi dan anak yang belum dapat memberi keterangan, aloanamnesis paling sering

digunakan.

Pada pasien terutama pasien anak, sebagian terbesar data untuk menegakkan diagnosis

diperoleh dari anamnesis. Hambatan langsung yang dijumpai dalam pembuatan anamnesis pasien

anak ialah pada umumnya aloanamnesis, dan bukan autoanamnesis. Dalam hal ini, pemeriksa

harus waspada akan terjadinya bias oleh karena data tentang keadaan pasien yang didapat

mungkin berdasarkan asumsi orang tua atau pengantar.

Langkah-langkah dalam pembuatan anamnesis:

Identitas pasien: nama; umur; jenis kelamin; nama orangtua; alamat; umur, pendidikan

dan pekerjaan orangtua; agama dan suku bangsa.

Riwayat penyakit: keluhan utama

Riwayat perjalanan penyakit

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Riwayat kehamilan ibu

Riwayat kelahiran

Riwayat makanan

Riwayat imunisasi

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Riwayat keluarga

Kemudian dicari keterangan tentang keluhan dan gejala lain yang terkait. Setelah itu,

pasien ditanyakan mengenai keluhan pada orang tua pasien tersebut:

Sejak kapan kejangnya

Gimana kejangnya,

Apakah sering mengalami kejang sebelum-sebelumnya,

Apakah ada demam sebelum kejangnya,

Sejak kapan mengalami diarenya,

Bagaimana konsistensi fecesnya, warnanya,

3

Bagaimana nafsu makannya,

Apa ada muntah

Ada sesak napas

PEMERIKSAAN1-5

1.Pemeriksaan Fisik

A.Inspeksi

Inspeksi dapat dilakukan secara umum untuk melihat perubahan yang terjadi secara umum dan

secara lokal untuk melihat perubahan-perubahan lokal sampai yang sekecil-kecilnya. Bantuan

pemeriksaan dengan kaca pembesar dapat dilakukan. Pemeriksaan ini mutlak dilakukan dalam

ruangan yang terang. Anamnesis terarah biasanya ditanyakan pada penderita bersamaan

dilakukan inspeksi untuk melengkapi data diagnostik. Serta didapatkan takikardi, takipnea, turgor

kulit yang lambat pada pasien anak tersebut.

B.Palpasi

Palpasi merupakan pemeriksaan dengan meraba, mempergunakan telapak tangan sebagai alat

peraba.

C.Auskultasi

Auskultasi merupakan pemeriksaan menggunakan stetoskop. Dengan cara auskultasi dapat

didengar suara pernapasan, bunyi dan bising jantung, peristaltik usus, dan alirah darah dalam

pembuluh darah. Pada auskultasi perlu diperhatikan adalah frekuensi denyut jantung.

2.Pemeriksaan Penunjang

A.Laboratorium

1. Darah

Leukosit

LED4

Eritrosit

Trombosit

Hematokrit

2. Lumbal Punksi

Lumbal punksi adalah suatu cara pengambilan cairan cerebrospinal melalui pungsi pada daerah

lumbal atau upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang

subarakhnoid. Tu juan da r i l umba l punks i :

Mengambil cairan cerebrospinal untuk kepentingan pemeriksaan/diagnostik

(kecurigaan meningitis) maupun kepentingan terapi

Pemeriksaan cairan serebrospinal

Mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospinal

Menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal

Mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal

Memberikan antibiotik intrathekal ke dlm kanalis spinal terutama kasus infeksi

3. Elektrolit

Ada dua tipe elektrolit yang ada dalam tubuh, yaitu kation (elektrolit yang bermuatan positif) dan

anion (elektrolit yang bermuatan negatif). Masing-masing tipe elektrolit ini saling bekerja sama

mengantarkan impuls sesuai dengan yang diinginkan atau dibutuhkan tubuh. Beberapa contoh

kation dalam tubuh adalah Natrium (Na+), Kaalium (K+), Kalsium (Ca2+), Magnesium (Mg2+).

Sedangkan anion adalah Klorida (Cl-), HCO3-, HPO4

-, SO4-. Dalam keadaan normal, kadar kation

dan anion ini sama besar sehingga potensial listrik cairan tubuh bersifat netral. Pada cairan

ektrasel (cairan diluar sel), kation utama adalah Na+ sedangkan anion utamanya adalah Cl-..

Sedangkan di intrasel (di dalam sel) kation utamanya adalah kalium (K+).

Disamping sebagai pengantar aliran listrik, elektrolit juga mempunyai banyak manfaat,

tergantung dari jenisnya. Contohnya :

5

Natrium     : fungsinya sebagai  penentu utama osmolaritas dalam darah dan pengaturan

volume ekstra sel. Nilai normal Natrium serum : 135-145 mEq/L

Kalium       : fungsinya mempertahankan  membran potensial elektrik dalam tubuh. Nilai

normal Kalium serum : 3,5-5,2 mEq/L

Klorida      : fungsinya mempertahankan tekanan osmotik, distribusi air pada berbagai

cairan tubuh dan keseimbangan anion dan kation dalam cairan ekstrasel. Nilai normal

Klorida serum : 95-105 mEq/L

Kalsium     : fungsi utama kalsium adalah sebagai penggerak dari otot-otot, deposit

utamanya berada di tulang dan gigi, apabila diperlukan, kalsium ini dapat berpindah ke

dalam darah. Nilai normal Kalsium serum : 8,7-10,6 mg/dl

Magnesium : Berperan penting dalam aktivitas elektrik jaringan, mengatur pergerakan

Ca2+ ke dalam otot serta memelihara kekuatan kontraksi jantung dan kekuatan pembuluh

darah tubuh. Nilai normal magnesium serum :100-200µg/L

WORKING DIAGNOSIS1,5-7

Berdasarkan gejala yang ada anak tersebut mengalami diare yang menyebabkan banyak

kehilangan cairan elektrolit sehingga berakibat syok hipovolemik. Diare sendiri adalah

kehilangan banyak cairan dan elektrolit melalui tinja. Bayi kecil mengeluarkan tinja kira-kira

5gr/kgBB/hari. Dasar semua diare adalah gangguan transportasi larutan usus, perpindahan air

melalui membran usus berlangsung secara pasif dan hal ini ditentukkan oleh aliran larutan secara

aktif maupun pasif, terutama natrium, klorida dan glukosa.

Syok hipovolemik dapat berhubungan dengan dehidrasi, perdarahan internal atau

eksternal, kehilangan cairan gastrointestinal (diare atau muntah), keluarnya urin sekunder akibat

diuretik atau gangguan ginjal, atau kehilangan volume intravaskuler menuju interstitial sebagai

akibat peningkatan permeabilitas vaskular (sebagai respons terhadap sepsis atau trauma). Dilatasi

6

vena akibat berbagai penyebab (sepsis, cedera spinal, dan berbagai obat dan toksin) dapat

menyebabkan keadaan hipovolemik relatif.

Tanda-tanda Syok

Bila syok disebabkan oleh kehilangan darah atau cairan, tanda-tandanya adalah:

‐ Penurunan tekanan darah

‐ Kenaikan frekuensi nadi

‐ Pucat

‐ Berkeringat

‐ Kulit dingin

Singkatnya, syok telah terjadi bila pasien yang sebelumnya hangat, kering, merah jambu, dan

dengan nadi bagus, menjadi dingin, lembap dan pucat, dengan nadi buruk.

a. Nadi

Lihat dan awasi nadi pasien dengan seksama, dengan memperhatikan khusus:

‐ Kecepatan

‐ Volume, yang menunjukkan tekanan darah

‐ Irama, aritmia tidak jarang pada anestesia, tetapi maknanya tidak selalu jelas.

b. Warna: Perhatikan tidak hanya sianosis tetapi juga kepucatan. Ini juga dilihat pertama pada

cuping telinga.

c. Kulit: Sentuh pasien untuk memperhatikan adanya keringatan dan suhu kulit kira-kira.

d. Kehilangan darah: Taksir selalu jumlah darah yang hilang. Sekurang-kurangnya pasien dapat

diklasifiksikan sebagai: berdarah banyak, berdarah sedang, tidak berdarah banyak.

e. Pernapasan: Takipnea adalah karakteristik dan alkalosis respiratorius sering ditemukan apda

tahap awal dari syok.

Adanya syok memerlukan terapi segera, serta tegakkan diagnosis akurat. Periksa dengan

teliti status hidrasi;

‐ Periksa turgor kulit

‐ Periksa membran mukosa

‐ Periksa JVP, meningkat atau menurun.

7

Stadium-Stadium Syok5,6

 

Syok memiliki beberapa stadium sebelum kondisi menjadi dekompensasi atau irreversible

sebagaimana dilukiskan dalam gambar berikut:

1. Stadium 1: Anticipation Stage

Gangguan sudah ada tetapi bersifat lokal. Parameter-paramater masih dalam batas normal.

Biasanya masih cukup waktu untuk mendiagnosis dan mengatasi kondisi dasar.

2. Stadium 2: Pre-Shock Slide

Gangguan sudah bersifat sistemik. Parameter mulai bergerak dan mendekati batas atas atau

batas bawah kisaran normal.

8

3. Stadium 3: Compensated Shock

Compensated shock bisa berangkat dengan tekanan darah yang normal rendah, suatu kondisi

yang disebut "normotensive, cryptic shock" Banyak klinisi gagal mengenali bagian dini dari

stadium syok ini. Compensated shock memiliki arti khusus pada pasien DBD dan perlu

dikenali dari tanda-tanda berikut: Capillaryrefill time > 2 detik; penyempitan tekanan nadi,

takikardia, takipnea, akral dingin.

 

4. Stadium 4: Decompensated Shock Reversible

9

Disini sudah terjadi hipotensi. Normotensi hanya bisa dipulihkan dengan cairan intravena

dan/atau vasopresor 

5. Stadium 5: Decompensated Irreversible Shock

Kerusakan mikrovaskular dan organ sekarang menjadi menetap dan tak bisa diatasi.

DIFERENTIAL DIAGNOSIS3,5-7

1. Syok Hipovolemik et causa elektrolit immbalance

Ada beberapa ion elektrolit yang berperan dalam mempertahankan cairan dalam tubuh, termasuk

distribusi cairan intrasel dan ekstrasel, seperti natrium (Na), kalium (K), dan klorida (Cl). Untuk

menggantikan kekurangan salah satu ion ini, memakan waktu lebih lama dibandingkan dengan

menggantikan kekurangan air. Penyebab lain kekurangan elektrolit dan kekurangan air adalah

diare, muntah, kelainan pada ginjal, luka bakar, atau penggunaan obat diuretik yang tidak

terkontrol. Ada dua macam kelainan elektrolit yang terjadi yaitu kadarnya terlalu tinggi (hiper)

dan kadarnya terlalu rendah (hipo). Peningkatan kadar konsentrasi Natrium dalam plasma darah

atau disebut hipernatremia akan mengakibatkan kondisi tubuh terganggu seperti kejang akibat

dari gangguan listrik di saraf dan otot tubuh.

a. Hiponatremia

10

Hiponatremia adalah menurunnya kadar natrium dalam darah. Hiponatremia dapat

disebabkan oleh diare yang kronik, muntah-muntah, pemeberian obat diuretik, asidosis

metabolik. Akibat dari hiponatremia sendiri seperti kejang, gangguan otot dan gangguan

syaraf.

b. Hipokalemia

Hiopokalemia adalah menurunnya kadar kalium dalam darah. Penderita biasanya

mengeluhkan badannya lemas dan tak bertenaga, hal ini terjadi mengingat fungsi  kalium

dalam menghantarkan aliran saraf di otot maupun tempat lain. Penyebab hipokalemia

anatar lain, yaitu kehilangan cairan tubuh yang mengandung kalium seperti muntah

berlebih, diare, terapi diuretik, obat-obatan, dan beberapa penyakit seperti gangguan

ginjal dan sindroma Cushing.

2. Syok Hipovolemik et causa Hipoglikemik

Didalam darah terdapat zat glukosa, glukosa ini gunanya untuk dibakar agar mendapatkan kalori

atau energi. Sebagian glukosa yang ada dalam darah adalah hasil penyerapan dari usus dan

sebagian lagi dari hasil pemecahan simpanan energi dalam jaringan. Hipoglikemia atau

penurunan kadar gula darah merupakan keadaan dimana kadar glukosa darah berada di bawah

normal, yang dapat terjadi karena ketidak seimbangan antara makanan yang dimakan, aktivitas

fisik dan obat-obatan yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan gejala klinis antara

lain penderita merasa pusing, lemas, gemetar, pandangan menjadi kabur dan gelap, berkeringat

dingin, detak jantung meningkat dan terkadang sampai hilang kesadaran (syok hipoglikemia).

Dignosis hipoglikemi bila kadar glukosa <50mg%. Gejala hipoglikemik akut yang sering

dijumpai :

Tabel No 1. Keluhan dan gejala hipoglikemik akut

Otonomik Neuroglikopenik Malaise

Berkeringat Bingung Mual

Jantung berdebar Mengantuk Sakit kepala

11

Tremor Sulit bicara

Lapar Inkoordinasi

Perilaku yang berbeda

Gangguan visual

Paresteri

Penatalaksanaan hipoglikemik dengan glukosa oral 10-20 gr glukosa oral. Sedangkan untuk

glukosa intravena 150-200ml glukosa 10%.

3. Kejang Demam

Kejang demam merupakan gangguan kejang yang paling lazim pada masa anak, dengan

prognosis baik. Kejang demam terjadi karena kenaikan suhu yang cepat dan biasanya

berkembang bila suhu tubuh mencapai 390C atau lebih. Kejang khas menyeluruh tonik-klonik

beberapa detik sampai 10 menit, diikuti dengan periode mengantuk singkat pascakejang. Kejang

demam yang menetap lebih dari 15 menit menunjukkan penyebab organik seperti proses infeksi

atau toksik dan memerlukan pengamatan menyeluruh.

Kejang demam jarang terjadi pada anak sebelum umur 9 bulan dan sesudah umur 5 tahun.

Puncak umur sekitar 14-18 bulan dan insiden mendekati 3-4% anak kecil. Ada riwayat kejang

demam pada keluarga, saudara kandung menunjukkan kecenderungan genetik. Untuk

mendiagnosis kejang demam dengan kejang karena infeksi seperti meningitis dapat dilakukan

pemeriksaan lumbal punksi. EEG pada kejang demam sederhana hasilnya normal, EEG hanya

terindikasi untuk kejang demam atipik atau pada anak yang beresiko untuk berkembang menjadi

epilepsi.

Pengelolaan rutin bayi normal yang menderita kejang demam sederhana meliputi pencarian yang

teliti penyebab demam, cara-cara aktif untuk mengendalikan demam termasuk penggunaan

antipiretik. Golongan Benzodiazepin seperti diazepam oral dianjurkan sebagai metoda yang

efektif dan aman untuk mengurangi resiko kejang demam berulang dengan dosis 0,3-0,5/kg BB.

Prognosis dari kejang demam baik.

4. Meningitis

12

Meningitis bakteri merupakan salah satu dari infeksi yang paling serius pada bayi dan anak yang

lebih tua. Biasanya penyebab dari mengingitis oleh infeksi bakteri streptococcus grup B, H.

Influenzae tipe b, meningokokus dan pneumokokus. Resiko terbesar pada bayi terjadi antara lain

umur 1 dan 12 bulan, 95% terjadi pada umur 1 bulan dan 5 tahun. Tanda-tanda dari meningitis

adalah demam (90-95%), anoriksia, gejala ISPA, mialgia, atralgia, takikardi, hipotens. Iritasi

meningeal tampak sebagai kaku kuduk, nyeri pinggang, tanda kernig, brrudzinsky positif. Untuk

memastikan penyebab meningitis dilakuka lumbal punksi untuk memastikan bakteri penyebab

meningitis. Serta pemeriksaan darah rutin.

Penatalaksanaan awal pada meningitis dengan antibiotik. Pilihan emiprik dengan golongan

cefalosporin generasi 3 seperti seftriakson 100 mg/kg/24 jamdiberikan sehari sekali atau 50

mg/kg/dosis. Dosis Sefotaksim 200mg/kg/24 jam diberikan setiap 6 jam. Lama pengobatan

selama 7-10 hari. Sedangkan penanganan untuk kejangnya adalah diazepam 0,1-0,2 mg/kgBB

atau lorazepam 0,05mg/kgBB.

ETIOLOGI1,5,6,7

Syok hipovolemik adalah tergangguanya sistem sirkulasi akibat dari volume, darah dalam

pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan yang masif atau

kehilangan plasma darah.

Tabel No. 2 Penyebab Syok Hipovolemik

Perdarahan

Hematom subkapsular hati

Aneurisma aorta pecah

Perdarahan gastrointestinal

Perlukaan berganda

Kehilangan plasma

Luka bakar luas

Pankreatitis

Deskuamasi kulit

13

Sindrom Dumping

Kehilangan cairan ekstraselular

Muntah (vomitus)

Dehidrasi

Diare

Terapi diuretik yang sangat agresif

Diabetes insipidus

Insufisiensi adrenal

PATOFISIOLOGI5

Karena diare yang berat menyebabkan dehidrasi sehingga banyak elektrolit tubuh yang

keluar secara hebat dan berat. Karena kehilangan cairan tubuh menurunkan volume vaskular,

yang menghasilan aliran balik vena, curah jantung menurun, tekanan darah menurun dan perfusi

jaringan dan organ berkurang.

PENATALAKSANAAN4,5,6,8

Medika Mentosa

Cairan yang diberikan adalah garam isotonus yang ditetes dengan cepat (hati-hati terhadap

asidosis hiperkloremia) atau dengan cairan garam seimbang seperti Ringer laktat (RL) dengan

jarum infus yang terbesar. Tak ada bukti medis tentang kelebihan pemberian cairan koloid pada

syok hipovolemik. Pemberian 2-4 L dalam 20-30 menit diharapkan dapat mengembalikan

keadaan hemodinamik.

Pada keadaaan yang berat atau hipovolemia yang berkepanjangan, dukungan inotropik

dengan dopamin, vasopressin atau dobutamin dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan

kekuatan ventrikel yang cukup setelah volume darah dicukupi dahulu. Pemberian norepinefrin

infus tidak banyak memberikan manfaat pada hipovolemik.

14

Setelah resusitasi cairan, saluran pernapasan harus dijaga. Kebutuhan oksigen pasien harus

terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dikerjakan. Kerusakan organ akhir jarang terjadi

dibandingkan dengan syok septik atau traumatik. Kerusakan organ dapat terjadi pada susunan

saraf pusat, hati dan ginjal dan ingat gagal ginjal merupakan komplikasi yang penting pada syok

ini.

Non Media Mentosa

Ketika syok hipovolemik diketahui maka tindakan yang harus dilakukan adalah

menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga jalur pernafasan dan diberikan

resusitasi cairan dengan cepat lewat akses intravena atau cara lain yang memungkinkan seperti

pemasangan kateter CVP (central venous pressure) atau jalur intra arterial.

KOMPLIKASI5,7

Kerusakan organ-organ vital

Kerusakan susunan saraf pusat

Kerusakan fungsi hati dan ginjal

Dapat menyebabkan gagal ginjal

Asidosis metabolik

PREVENTIV3,5,7

Pada kasus anak umur 13 bulan dengan daire hebat disertai kejang demam, kita dapat

mencegahnya dengan berbagai cara termasuk merubah pola hidup, seperti :

Pemberian asi ekslusif, untuk meningkatkan sistem imunitas anak tersebut.

Meningkatkan gizi anak.

Tersediannya larutan gula dan garam di rumah dan segera berikan kepada anak yang

mengalami diare akut.

15

Perbaikan higiene seperti kebiasaan mencuci sebelum makan, dan sebelum masak dan

setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas diare.

Perbaikan kebersihan lingkungan dan sarana air minum.

Pencegahan berulang pada infeksi yang mendasari kejang

PROGNOSIS7

Jika keadaan syok dan dehidrasi tidak ditangani secara cepat dan tepat akan berakibat

buruk.

KESIMPULAN

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan

metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang

adekuat ke organ-organ vital tubuh. Syok hipovolemik dapat merupakan akibat dari kehilangan

cairan yang signifikan (selain darah). Dua contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat

kehilangan cairan, antara lain gastroenteritis refrakter dan luka bakar yang luas.

Dengan penatalaksanaan yang cepat dan tepat dapat mengurangi angka mortilitas pada

orang dengan keadaan syok. Berdasarkan anamesis dan pemeriksaan yang tepat pasien dapat

disumpulkan menderita syok hipovolemik yang disebabkan dehidrasi. Pasien mengalami

kekuranggan cairan sehingga menurun kan perfusi beberapa jaringan dan organ vital.

REFERENSI

1. Buku Modul Blok 29 Kedaruratan Medik 1

2. Kurnia Nah, Yasavati, dr.,MS dkk, Buku Panduan Ketrampilan Medik (Skill Lab) Semester 2

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta, 2009

16

3. Kee, Joyce. Pendoman pemeriksaan laboratorium & diagnostik. Jakarta: EGC; 2007. hal: 194-

201

4. Mansjoer,arif. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke-3. Cetakan ke-7. Jakarta: Media

Aesculapius; 2005. hal: 288-90.

5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

6. Harrison. Prinsip – prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Vol 2. Edisi 13. Mcgraw Hill.2005

7. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2000.

8. Rudolph Abraham M., Hoffman Julien I.E., Rudolph Colin D.. Buku ajar pediatri Rudolph

volume 2. Ed 20. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.

17