BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara merupakan kanker invasif yang paling sering mengenai wanita, dimana

1 dari 8 wanita dapat terkena kanker ini dalam hidupnya.1 Kanker payudara juga

merupakan kanker kedua yang menyebabkan kematian terbanyak pada wanita. Lebih dari

1,3 juta wanita di seluruh dunia terdiagnosis kanker payudara per tahunnya, dan

diperkirakan 458,000 meninggal dikarenakan penyakit ini.2 Untuk mengurangi angka

kematian akibat kanker payudara ini diperlukan deteksi dini yang dapat menunjang

penanganan yang cepat dan tepat.

Lebih dari 70% kematian akibat kanker payudara terjadi dikarenakan keterlambatan

diagnosis yang berakibat pada terlambatnya penanganan kanker tersebut.3 Pada umumnya

pasien penderita kanker datang menemui praktisi kesehatan setelah gejala kanker mulai

tampak jelas dengan stadium lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka

kematian pada penyakit ini. Saat ini modalitas pemeriksaan dalam mendiagnosis kanker

payudara adalah pemeriksaan payudara sendiri (SADARI), pemeriksaan payudara klinis,

mammografi, pemeriksaan ultrasound, magnetic resonance imaging (MRI), dan biopsy.3

Pemeriksaan – pemeriksaan deteksi dini yang telah disebutkan di atas memiliki kelebihan

dan kekurangan masing – masing. Dalam penerapannya, pemeriksaan – pemeriksaan

yang telah disebutkan menuai berbagai pro dan kontra berkaitan dengan tingkat

keefektifitasannya sehingga penelitian demi penelitian terus dilakukan dalam menilai

keefektifitasan dari pemeriksaan – pemeriksaan tersebut. Peninjauan terhadap

pemeriksaan deteksi dini utama yang sudah lumrah digunakan – pemeriksaan payudara

sendiri, mammografi, dan ultrasonografi payduara - menjadi penting dan dapat membantu

sebagai referensi dalam memberikan dan menyarankan langkah awal dalam

menanggulangi kanker payudara. Dalam makalah ini akan dirangkum sejumlah penelitian

yang telah dilakukan untuk menilai ketiga pemeriksaan deteksi dini utama.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme

normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak

terkendali. Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang

terus tumbuh. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan

kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada

bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak.

Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.3,4

2.2 Deteksi Dini Kanker Payudara

Penurunan yang signifikan pada angka kematian kanker payudara, yang berjumlah

hampir 30% sejak tahun 1990 adalah sebuah pencapaian besar dalam dunia medis oleh

karena sebagian besar telah melakukan deteksi dini kanker payudara melalui

pemeriksaan mammographic. Namun demikian, upaya besar terus dilakukan untuk

melanjutkan keberhasilan ini dengan mengembangkan tambahan metode dalam skrining

kanker payudara lebih dini.5

Terdapat 3 jenis pemeriksaan deteksi dini payudara dalam menanggulangi kanker

payudara yang akan dibahas pada makalah ini, yaitu pemeriksaan payudara sendiri atau

SADARI, mammografi, dan pemeriksaan ultrasonografi.

2.2.1 Pemeriksaan Payudara Sendiri

SADARI atau pemeriksaan payudara sendiri adalah pemeriksaan atau perabaan sendiri

untuk menemukan timbulnya benjolan abnormal pada payudara.6

Langkah – langkah pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) perlu diajarkan dengan

benar sehingga dapat diterapkan dengan baik dan memberikan keuntungan yang

maksimal, karena jika tidak maka akan banyak terjadi hasil positif palsu maupun tumor

atau kanker yang tidak dapat terdeteksi secara dini. Beberapa penelitian mengatakan

pemeriksaan payudara sendiri yang dilakukan secara teratur dan tepat cukup efektif dalam

memberikan diagnosis yang lebih dini sehingga pasien mendapat prognosis yang lebih

baik.

Pertama pasien berdiri di depan cermin lalu periksa kedua payudara dari sesuatu yang

tidak normal, perhatikan adanya rabas pada puting susu, keriput, dimpling atau kulit

mengelupas. Dua tahap berikutnya dilakukan untuk memeriksa adanya kontur pada

payudara. Jadi ketika melakukan SADARI, pasien harus mampu merasakan otot – otot

yang menegang. Perhatikan dengan baik di depan cermin ketika pasien melipat tangan

dibelakang kepala ke arah depan. Perhatikan juga setiap perubahan kontur pada payudara.

Selanjutnya tekan kedua tangan ke arah pinggang dan agak membungkuk ke arah cermin

sambil menarik bahu dan siku ke arah depan. Perhatikan setiap perubahan kontur pada

payudara. Beberapa wanita melakukan pemeriksaan payudara berikut ketika sedang

mendi dengan shower. Jari – jari akan meluncur dengan mudah diatas kulit yang

bersabun, sehingga anda dapat berkonsentrasi dan merasakan setiap perubahan yang

terjadi pada payudara anda. Berikutnya angkat tangan kiri anda. Gunakan 3 atau 4 jari

untuk meraba payudara kiri dengan kuat, hati – hati dan menyeluruh. Mulailah pada tepi

luar, tekan bagian datar dari jari tangan dalam lingkaran kecil, bergerak melingkar dengan

lambat di sekitar payudara. Secara bertahap lakukan ke arah puting susu, pastikan untuk

melakukanya pada seluruh payudara. Beri perhatian khusus pada area diantara payudara

dan bawah lengan, termasuk bagian di bawah lengan itu sendiri dan rasakan adanya

benjolan atau massa yang tidak lazim di bawah kulit. Dengan perlahan remas puting susu

dan perhatikan adanya rabas. Ulangi pemeriksaan pada payudara kanan. Pemeriksaan

dapat diulangi dalam posisi berbaring. Berbaringlah mendatar, terlentang dengan lengan

kiri anda di bawah kepala dengan sebuah bantal atau handuk yang dilipat di bawah bahu

kiri. Gunakan gerakan sirkuler yang sama seperti yang diuraikan diatas. Ulangi pada

payudara kanan.6

Penerapan pemeriksaan payudara sendiri secara teratur dan berkala telah

direkomendasikan sebagai metode deteksi dini pada kanker payudara. Pemeriksaan ini

direkomendasikan karena dapat dilakukan sendiri tanpa biaya yang mahal dan dapat

dilakukan kapan saja. O’Malley dan Fletcher mengemukakan diperlukan berbagai

penelitian lebih lanjut sebelum SADARI dapat dipertimbangkan sebagai deteksi kanker

payudara primer. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk menilai keefektivitasan

pemeriksaan payudara sendiri sebagai modalitas deteksi dini dan menghasilkan berbagai

pendapat. Namun beberapa studi akhir – akhir ini menunjukan kurangnya keuntungan

langsung yang diberikan oleh pemeriksaan ini. Beberapa penelitian tidak menunjukan

pengurangan dari angka kematian melainkan peningkatan dari angka biopsi jinak yang

lebih tinggi pada pengguna teknik ini daripada yang tidak mempraktekkannya.3,7

Sebuah studi non random di Inggris yang melibatkan 190,753 wanita menunjukan

pemeriksaan payudara sendiri tidak memberikan dampak yang signifikan dalam

mengurangi angka kematian kanker payudara, dari penelitian ini diperkirakan kurangnya

ketaatan pada wanita dengan instruksi untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri

dan ketidaktepatan teknik yang digunakan menjadi penyebab hasil yang negatif ini.7

Sebuah studi case-control oleh Canadian National Breast Screening mengemukakan

bahwa penggunaan teknik pemeriksaan payudara sendiri dapat mengurangi angka

kematian akibat kanker payudara. Namun penelitian meta analisis lebih lanjut oleh badan

peneliti yang sama menunjukan pemeriksaan ini tidak efektif melainkan menambah biaya

karena banyak hasil positif palsu yang didapat dari pemeriksaan ini sehingga pemeriksaan

ini tidak disarankan.8

Penelitian yang dilakukan di Shanghai oleh Thomas DB, dengan jumlah sampel sebesar

266,064 wanita, menunjukan wanita pada kelompok dengan instruksi untuk melakukan

pemeriksaan payudara sendiri tidak mengurangi angka kematian dari kanker payudara

bila dibandingkan dengan kelompok kontrol.8 Pada penelitian ini penulis berpendapat

bahwa jika teknik ini diajarkan dengan benar dan para wanita tersebut termotivasi untuk

mempraktekkannya secara teratur dan efektif maka mungkin angka kematian dari

penelitian ini akan dapat berbeda. Menurutnya masalah sebenarnya bukan pada tekniknya

melainkan penerapannya dan itu merupakan dua konsep yang berbeda.

2.2.2 Mammografi

Mammografi adalah teknik radiografi yang digunakan untuk mendeteksi kista atau tumor

pada payudara, terutama yang tidak dapat dipalpasi pada pemeriksaan fisik. Dalam

xeromammografi, suatu plat khusus digunakan untuk merekam dan memindahkan gambar

hasil rekaman ke dalam kertas khusus. Setelah itu biopsi pada daerah yang mencurigakan

diperlukan untuk memastikan adanya keganasan. Meskipun 90% sampai 95% dari

keganasan tumor payudara dapat dideteksi dengan menggunakan mammografi, prosedur

pemeriksaan ini banyak menghasilkan hasil positif palsu. Mammografi dapat dikerjakan

setelah dilakukan pemeriksaan dini lainnya seperti usg dan SADARI.9

Sebelum menjalankan pemeriksaan pasien perlu dipersiapkan agar memaksimalkan hasil

pemeriksaan. Pertama berikan inform konsen mengenai pemeriksaan ini. Instruksikan

pasien untuk menghindari penggunaan deodoran ataupun bubuk ketiak sehari sebelum

sampai pemeriksaan. Pastikan apakah pasien menggunakan implantasi payudara. Setelah

pasien siap maka prosedur pemeriksaan dapat dikerjakan. Pertama posisikan salah satu

payudara pasien. Letakkan kompresor pada payudara. Pasien menahan nafas sampai foto

diambil. Setelah foto sisi kraniokauda diambil, mesin dirotasikan dan payudara dikompres

kembali, ambil foto sisi lateral. Ulangi prosedur tersebut pada payudara lainnya. Periksa

kualitas film.5

Posisi payudara merupakan faktor yang sangat penting dan sangat memengaruhi hasil

mammogram. Jika diposisikan dengan benar, maka jumlah jaringan yang dapat terfoto

akan menjadi maksimal dan juga menghilangkan sebagian besar artifak, serta

meningkatkan sensitifitas mammogram itu sendiri. Pada pelaksanaannya sendiri, banyak

terjadi kesalahan posisi payudara pada pemeriksaan mammografi sehingga hasil

pemeriksaan menjadi inkonklusif dan mengurangi angka sensifitas dari mammografi itu

sendiri. 10

Pada studi oleh Tytti Sarkeala di finlandia ditemukan terdapat pengurangan angka

kematian akibat kanker payudara yang signifikan sebesar 22% pada wanita yang

melakukan deteksi dini menggunakan mammografi, serta terdapat peningkatan resiko

relatif yang signifikan pada kelompok wanita yang tidak melakukannya. Selama masa

studi terjadi peningkatan angka insiden kanker payudara dan pengurangan angka

kematian akibat kanker payudara pada populasi wanita pada rentang umur 50 – 69.11

Terdapat Bukti untuk mendukung rekomendasi skrining mamografi secara reguler dari

hasil beberapa Randomized Controlled Trial (RCTs) dilakukan di Eropa dan Amerika

Utara pada total hampir 500.000 perempuan. Pada pencobaan ini bervariasi dalam usia

dan frekuensi pemeriksaan yang dilakukan oleh responden, tetapi secara statistik

menunjukkan penurunan yang signifikan pada angka mortalitas kanker payudara pada

populasi percobaan. Secara keseluruhan berdasarkan hasil meta analisis, terdapat

penurunan angka mortalitas sebanyak 26%. Studi terbaru efek dari skrining mamografi

yang rutin dilakukan telah menunjukkan manfaat yang lebih besar. Duffy et al

melaporkan penurunan 39% dalam angka mortalitas kanker payudara dengan

membandingkan periode sebelum diperkenalkannya skrining berdasarkan populasi

dengan periode sesudahnya. Diperkirakan bahwa tiga perempat dari penurunan ini oleh

karena skrining mammografis.12

Baru-baru ini the United States Preventive Services Task Force (USPSTF), agen

pemerintah independen yang terdiri dari 16 dokter dan spesialis mengumumkan untuk

merevisi rekomendasi untuk dilakukannya skrining. Mereka sebelumnya telah

merekomendasikan skrining rutin setiap satu sampai dua tahun dimulai pada usia 40, dan

sekarang mereka merekomendasikan pemeriksaan rutin tahunan untuk wanita berusia 40-

49 dan dua tahunan untuk wanita berusia 50-74. Mereka membuat tidak ada rekomendasi

untuk wanita berusia 74.

Dalam penelitan meta-analisis RCT mereka, terdapat penurunan 50% angka kematian

yang secara signifikan pada wanita berusia 40-49 yang melakukan skrining tetapi

menyatakan bahwa terdapat efek samping yang terkait dengan skrining, termasuk

kecemasan atas hasil positif palsu, perlu untuk pengujian tambahan atau biopsi, dan

kemungkinan overdiagnosis dan overtreatment lebih besar daripada manfaat yang

didapat. Mereka juga menggunakan model matematis untuk memprediksi penurunan

angka mortalitas yang dicapai dengan berbagai strategi skrining dan ditentukan melalui

model ini bahwa skrining tiap dua tahun menurunkan 81% angka kematian dan mulai usia

40 akan menurunkan angka kematian tambahan hanya sebanyak 3% saja.13,14

2.2.3 Ultrasonografi

USG payudara adalah pemeriksaan payudara menggunakan gelombang suara.

Pemeriksaan tumor payudara dengan USG mulai dikembangkan oleh Wild dan Reid pada

tahun 1952 dan saat ini pemeriksaan dengan USG sudah semakin popular dan

berkembang dengan pesat.15 Keuntungan pemeriksaan USG ialah tidak menggunakan

sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi. Pemeriksaannya bersifat non invasif, relatif

mudah dikerjakan, cepat dan dapat dipakai berulang-ulang serta biayanya relatif rendah.

USG terutama berperan pada payudara wanita muda di bawah 30 tahun, dimana jenis

payudara ini kadang-kadang sulit dinilai oleh mammografi. Hal ini dikarenakan payudara

di usia muda lebih padat dan kelenjar susunya lebih banyak daripada usia tua yang

payudaranya lebih tersusun oleh lemak sehingga lebih muda dideteksi dengan

mammogram. USG juga sangat bermanfaat untuk membedakan apakah tumor itu solid

atau kistik, dimana gambarannya pada mammografi hampir sama, tetapi mikrokalsifikasi

tak dapat dikenal dengan USG. Pembesaran kelenjar aksiler yang dapat merubah

pengobatan dan prognosis penderita juga dapat dikenali dengan pemeriksaan USG,

terutama pembesaran kelenjar aksiler yang sulit teraba secara klinis. Tetapi, efektifitas

pemeriksaan USG sangat tergantung dari pengalaman dan keahlian operator.16

Pemeriksaan USG saja tanpa mammografi tidak direkomendasikan untuk deteksi kanker

payudara. Tetapi dengan kombinasi USG dan mammografi, kelainan pada payudara dapat

ditentukan dengan lebih akurat.

Gambar 1. USG Ca mammae

Gambar USG ini mengungkapkan, gambaran hypoechoic dan massa yang

pada payudara. Ada juga bukti akustik membayangi posterior. Temuan pada USG ini

menunjukkan massa ganas payudara. 16

Pemeriksaan dilakukan dengan posisi penderita terlentang dengan ganjal pada bahu sisi

payudara yang akan diperiksa, lengan ipsilateral ditaruh di belakang kepala dengan

maksud agar daerah payudara yang akan diperiksa menjadi lebih luas dan jelas.

Dilakukan skening sistematis, dimulai dari daerah kuadran superior ke daerah kuadran

inferior kemudian dari kuadran lateral kearah medial. Daerah selanjutnya, skening daerah

retro papilla. Dilakukan juga pemeriksaan pada daerah aksila, untuk mengetahui adanya

pembesaran pada kelenjar getah bening ( Lymp Node ). Pemeriksaan dilakukan pada

kedua payudara secara bergantian.16

Beberapa makalah dari institusi skrining payudara melaporkan bahwa USG payudara

pada wanita dengan payudara yang padatdan mammogram negatif dan pemeriksaan

klinis meningkatkan deteksi kanker 2,8 untuk 4,6 kanker per 1.000 perempuan. Baru-

baru ini dilakukan penelitian tentang skrining USG payudara multi-institutional

disponsori yang oleh ACRIN, termasuk wanita yang tidak hanya punya berpayudara

padat tapi juga yang mempunyai resiko terkena kanker payudara. Penelitian ini

melaporkan hasil yang serupa dengan penelitian yang diketahui deteksi kankernya

berada pada tingkat 4.2 per 1.000 perempuan yang diskrining. Dalam semua dari

penyelidikan tersebut, kanker payudara terdeteksi oleh usg dikethaui hanyalah kanker

invasif yang ringan, dengan proporsi kakus node-negatif yang tinggi. Sebelumnya telah

diketahui bahwa sensitivitas mamografi lebih rendah pada wanita dengan payudara yang

padat, dan terlepas dari apakah wanita dengan payudara padat berada pada tingkat resiko

yang tinggi atau tidak, telah menunjukkan bahwa penggunaan USG tambahan

menghasilkan deteksi kanker yang tersembunyi. Ada beberapa tantangan yang terkait

dengan pengadopsian secara luas dari pemeriksaan USG. Semua penelitian dengan

menggunakan USG telah melaporkan tingkat positif palsu tinggi.17

Beberapa studi yang membandingkan penggunan mamografi, breast ultrasound, dan MRI

payudara untuk skrining dilaporkan memiliki sensitivitas yang tinggi pada penggunan

MRI untuk deteksi kanker pada wanita berisiko tinggi. Melakukan skrining tambahan

dengan USG tidak memberikan manfaat lain dibandingkan skrining mamografi dan MRI.

Namun, pemeriksaan USG mungkin memiliki peran sebagai alat skrining tambahan

untuk perempuan yang berisiko tinggi yang memiliki kontraindikasi MRI atau bagi

mereka dengan tingkat risiko yang tidak mencapai tingkat yang direkomendasikan untuk

skrining MRI oleh ACS.18

Secara Jelas hal diatas menjadi kekurangan dari ahli Radiologi yang melakukan imaging

payudara pada semua wanita dengan payudara padat sebagai satu-satunya faktor risiko

untuk menjalani pemeriksaan USG tambahan. Isu yang berkaitan dengan

reproduktibilitas, hasil positif palsu yang tinggi, nilai prediktif positif yang rendah untuk

rekomendasi biopsi, ketergantungan terhadap operator, ketidakmampuan untuk

mencitrakan DCIS secara umumnya, dan kurangnya penemuan lesi yang solid dan

kompleks pada biopsi telah mengakibatkan kegagalan penerimaan luas dari USG

payudara. Karena sensitivitas yang tinggi ditunjukkan bagi wanita yang beresiko tinggi,

kekurangan yang berkaitan dengan USG dan kendala dari sejumlah ahli Radiologi yang

melakukan pencitraan payudara, menjadikan banyak fasilitas dan institusi memilih untuk

tidak menawarkan pemeriksaan USG.19

BAB III

SIMPULAN

Kanker payudara merupakan kanker invasif yang paling sering mengenai wanita, dimana

1 dari 8 wanita dapat terkena kanker ini dalam hidupnya.1 Kanker payudara juga

merupakan kanker kedua yang menyebabkan kematian terbanyak pada wanita. Untuk

mengurangi angka kematian akibat kanker payudara ini diperlukan deteksi dini yang

dapat menunjang penanganan yang cepat dan tepat. Lebih dari 70% kematian akibat

kanker payudara terjadi dikarenakan keterlambatan diagnosis yang berakibat pada

terlambatnya penanganan kanker tersebut. Saat ini modalitas pemeriksaan dalam

mendiagnosis kanker payudara adalah pemeriksaan payudara sendiri (SADARI),

pemeriksaan payudara klinis, mammografi, pemeriksaan ultrasound, magnetic resonance

imaging (MRI), dan biopsy.3 Di antara pemeriksaan yang telah disebutkan sebelumnya,

pemeriksaan payudara sendiri merupakan pemeriksaan dengan biaya terendah dan dapat

dilakukan setiap saat. SADARI atau pemeriksaan payudara sendiri adalah pemeriksaan

atau perabaan sendiri untuk menemukan timbulnya benjolan abnormal pada payudara

Namun, tingkat efektivitas dari pemeriksaan payudara sendiri masih menjadi perdebatan.

Banyak terjadi pro dan kontra dan penelitian terus dikembangkan berkaitan dengan

keefektifitasan teknik deteksi dini ini dalam mengurangi angka kematian akibat kanker

payudara. Meskipun terdapat penelitian yang mendukung hasil positif pada

keefektifitasan teknik ini namun sebagian lainnya menunjukan hasil sebaliknya. Sebagian

besar penelitian menunjukan tidak adanya makna yang signifikan dari teknik pemeriksaan

ini dalam mengurangi angka kematian dari penyakit kanker payudara. Terdapat juga

penelitian yang menyatakan bahwa banyak terjadi positif palsu pada pemeriksaan ini

sehingga meningkatkan biaya kesehatan. Beberapa penelitian menyatakan bila teknik ini

dapat diajarkan dengan benar dan para wanita tersebut termotivasi untuk menjalankannya

dan dapat menerapkan teknik pemeriksaan ini secara teratur dan tepat mungkin hasil yang

didapat akan berbeda.

Mammografi adalah teknik radiografi yang digunakan untuk mendeteksi kista atau tumor

pada payudara, terutama yang tidak dapat dipalpasi pada pemeriksaan fisik. Mammografi

dapat dikerjakan setelah dilakukan pemeriksaan dini lainnya seperti usg dan SADARI.

Studi terbaru efek dari skrining mamografi yang rutin dilakukan telah menunjukkan

manfaat yang lebih besar. dilaporkan terjadi penurunan 39% dalam angka mortalitas

kanker payudara dengan membandingkan periode sebelum diperkenalkannya skrining

berdasarkan populasi dengan periode sesudahnya. Diperkirakan bahwa tiga perempat dari

penurunan ini oleh karena skrining mammografis. Baru-baru ini United States Preventive

Services Task Force (USPSTF) merekomendasikan pemeriksaan rutin tahunan untuk

wanita berusia 40-49 dan dua tahunan untuk wanita berusia 50-74. Mereka tidak

merekomendasikan skrining untuk wanita berusia 74. Keuntungan pemeriksaan USG

ialah tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi. Pemeriksaannya

bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, cepat dan dapat dipakai berulang-ulang

serta biayanya relatif rendah. USG terutama berperan pada payudara wanita muda di

bawah 30 tahun, dimana jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai oleh mammografi.

Tetapi, efektifitas pemeriksaan USG sangat tergantung dari pengalaman dan keahlian

operator. Pemeriksaan USG saja tanpa mammografi tidak direkomendasikan untuk

deteksi kanker payudara. Tetapi dengan kombinasi USG dan mammografi, kelainan pada

payudara dapat ditentukan dengan lebih akurat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Friedman EB, Chun J, Schnabel F, et all. Screening Prior to Breast Cancer Diagnosis :

The more things change, the more they stay the same. International Journal of Breast

Cancer, 2013 : 1-6

2. Mistry D, Haklani J, French P. Identification of breast cancer associated lipids in

scalp hair. Breast Cancer : Basic and Clinical Research, 2012 : 6 113 - 123

3. Sarvazyan A, Egorov V, Son JS, Kaufman CS. Cost – Effective Screening for Breast

Cancer Worldwide : Current State and Future Directions. Breast Cancer : Basic and

Clinical Research, 2008 : 1 91 – 99

4. Baines CJ. Breast Self – Examination. Cancer Supplement. 1992 : 69 (7) 1942 – 1946

5. Smith, R., Saslow D., Sawyer K., Burke, W., Costanza, M., et all. American Cancer

Guideliness For Breast Cancer Screening. A journal For Clinicians. Diakses dari

http://caonline.amcanceroc.org pada tanggal 13 November 2014

6. Morrison AS. Is Self-Examination Effective in Screening for Breast Cancer ?. Journal

of the National Cancer Institute. 1991 : 83 (4) 226 – 227

7. Steven J, Suzette M, Chopin. Rethinking Breast Self-Examination : Are We Asking

the Right Questions?. Breast Cancer : Basic and Clinical Research, 2008 : 2 , 31-35

8. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, et all. Randomized Trial of Breast Self-

Examination in Shanghai : Final Results. Journal of National Cancer Institue. 2002 :

94 (19) 1445 – 1457

9. Popli, BM, Teotia, Rahul, Narang, Meenakshi, Khrisna, Hare. Breast Positioning

during Mammography: Mistakes to be Avoided. Breast Cancer: Basic And Clinical

Research. 2014:8

10. Sarkeala, Tytti, et all. Organised mammography screening reduces breast cancer

mortality: A cohort study from Finland

11. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya,

Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

12. Duffy SW, Tabar L, Chen H, et al. The impact of organized mammography service

screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties. Cancer

2002;95:458-69.

13. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive

Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:716-26.

14. Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan BK, Humphrey L. Screening for

breast cancer: An update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Inter Med

2009;151:727-37.

15. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari

2000. Jakarta.

16. Kumar, Cotran, Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. EGC. Jakarta. 2007

17. Crystal P, Strano SD, Shcharynski S, Koretz MJ. Using sonography to screen women

with mammographically dense breasts. AJR Am J Roentgenol 2003;181:177-82.

18. Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Combined screening with ultrasound and

mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer.

JAMA 2008;299:2151-63.

19. Beahrs OH, Shapiro S, Smart CR. Report of the working group to review the National

Cancer Institute-American Cancer Society Breast Cancer Detection Demonstration

Projects. J Natl Cancer Inst 1979; 62:641-709.