kedutaan besar republik indonesia oslo - norwegia
TRANSCRIPT
KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA OSLO - NORWEGIA Fritzners Gata 12, 0244 Oslo
Tel. +47 22 12 51 30 Fax. +47 22 12 51 31 E-mail: [email protected] Web-site: www.indonesia-oslo.no
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEHILANGAN PASPOR RI
Pada hari ini tanggal telah datang menghadap ke Bidang Kon-
Nama Lengkap
Tempat & Tgl. Lahir
No. Telepon Rumah / HP
saya telah mengalami kejadian sbb :
Alamat di Norwegia / Islandia
Pekerjaan
bahwa pada tanggal
Tanggal
Tanda tangan
yang aslinya saya lampirkan dalam berkas pemeriksaan ini.
pukul bertempat di
suler KBRI Oslo, seorang WNRI yang tinggal di Norwegia / Islandia dan didalam pemeriksaan ini selanjutnya yang bersangkutan menjelaskan sebagai berikut :
dan karena peristiwa tersebut diatas, maka segera saya melaporkan kepada kepolisian di
tanggal dan ditandatangani oleh
Dalam berita acara pemeriksaan ini saya lampirkan foto copy surat-surat/data diri yang dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan untuk penggantian Dokumen Perjalanan yang hilang tersebut. Saya sebenarnya sudah menyadari sepenuhnya bahwa saya harus menjaga/memelihara Paspor RI atas nama saya tersebut dengan sebaik-baiknya namun hilang juga, sehingga saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku (Keputusan Menteri Kehakiman RI No. M.01-UM.01.06 tahun 1988 tentang Surat Perjalanan RI Bab VII Pasal 28 Ayat 1 dan Pasal 20 Ayat 2). Semua keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah sesungguhnya benar dan sejujur-jujurnya serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Saya bersedia dituntut melalui proses pidana, bila ternyata keterangan yang saya berikan adalah palsu atau tidak sebenarnya, mengingat pada : - Pasal 5 UU No. 8 tahun 1955, - Pasal 9, 11, 12 UU No. 14 tahun 1959 - Pasal 270 UU Hukum Pidana
CATATAN PETUGAS