LETAK YANG TIDAK STABIL, MALPRESENTASI , MALPOSISIPENDAHULUANDari tim persalinan, mengamsumsikan bahwa biasanya janin dengan letak longitudinal dengan puncak kepala pada panggul ibu dengan leher tertekuk dan menyimpul berada di bagian paling bawah rahim. Sekitar 5% dari kehamilan, letak tidak longitudinal.Hal ini biasanya berbahaya untuk ibu dan janin jika ada campur tangan. Diidentifikasi sebelumnya dari kehamilan berisiko tertentu yang letaknya tidak stabil , malpresentasi, atau malposisi dapat memungkinkan campur tangan sebelum adanya komplikasi yang berdampak pada ibu dan bayi. Bab ini tidak akan mempertimbangkan masalah yang berkaitan dengan presentasi bokong janin karena ini ditangani di tempat lain (lihat Bab 64).DefinisiLetak tidak stabilIni adalah deskripsi umum yang digunakan di luar kehamilan 37 minggu ketika letak janin dan presentasi berulang kali berubah, letak bervariasi dari longitudinal, melintang, dan miring, dan presentasi dari kepala, ke belakang, anggota badan, sungsang atau kombinasi. Dalam 37 minggu janin biasanya mengadopsi letak "stabil" dan presentasi bisa berubah sampai persalinan. Posisi janin, menggambarkan hubungan kembali janin ke sisi ibu bagaimanapun kadang bisa berubah.Malpresentasi yang Termasuk Presentasi GabunganHal ini mengacu pada janin yang tidak terletak pada panggul ibu dengan simpul saja. Bagian presentasi didefinisikan sebagai bagian dari janin yang paling bawah di dalam rahim. Alternatif termasuk wajah, dahi, sungsang, dan bahu, serta presentasi gabungan yang melibatkan lebih dari satu bagian janin, termasuk kombinasi kepala atau sungsang dengan tungkai atau kaki atau tali pusat atau kombinasi dari anggota badan dengan atau tanpa pusar janin.MalposisiSebuah malposisi janin mengacu ketika titik janin terletak pada panggul ibu di posisi lain selain tertekuk dalam posisi occipitoanterior. Malposisi termasuk melintang tengkuk occipito posisi belakang dan mungkin melibatkan beberapa derajat asynclitism (mengayun ke samping kepala).Gambar 65-1 adalah sebuah ilustrasi dari beberapa posisi yaitu pada dahi atau wajah mungkin selama persalinan.

ETIOLOGILetak yang Tidak StabilLetak yang tidak stabil lebih umum di parous daripada wanita nulipara, tetapi mungkin disebabkan oleh atau berhubungan dengan sejumlah faktor. Setiap situasi yang menghambat atau mencegah kepala janin atau sungsang memasuki panggul ibu akan predisposisi letak janin yang abnormal dan letak yang tidak stabil. Gambar 65-2 menggambarkan beberapa faktor yang terkait dengan janin tidak stabil.

Faktor ibuPARITAS TINGGIMeningkatnya kelemahan otot dinding perut anterior ibu sehingga gagal untuk bertindak sebagai penjepit atau mendorong dan mempertahankan letak janin memanjang mungkin merupakan faktor yang paling sering dikaitkan. Selain itu, ada pandangan umum bahwa parous uterus telah mengurangi pola atau sifat miometrium, sehingga mendorong letak yang tidak stabil, tetapi ini belum dapat dibuktikan.PLACENTA PREVIATerus-menerus mengubah letak janin mungkin satu-satunya fitur klinis yang mengarah ke diagnosis plasenta previa. Selain itu, plasenta terletak di fundus juga merupakan predisposisi letak yang tidak stabil.Tumor PANGGULKista indung telur dan fibroid letak rendah dapat menghambat kepala janin atau sungsang memasuki panggul dan dapat mengakibatkan kepala letak tinggi atau sungsang dan melintang atau berbaring miring.UTERUS malformasiCordiformis rahim, subseptus, atau septus mungkin merupakan beberapa penyebab. Bentuk yang lebih parah dari keanehan kandungan, termasuk rahim bicornis dan rahim didelphys cenderung mengarah pada letak yang tidak stabil karena kapasitas rahim dibatasi; predisposisi untuk presentasi sungsang .Kandung Kemih Distensi pada IbuRetensi urin ibu dengan kandung kemih distensi dapat menyebabkan letak janin berubah, biasanya hanya sementara, dengan resolusi yang terjadi dengan berkemih atau pemasangan kateterisasi.

Faktor janinPOLIHIDRAMNIONPolihidramnion yaitu volume yang berlebih pada cairan ketuban, yang ditandai dengan distensi rahim, menyebabkan janin untuk bergerak lebih bebas. Ini mungkin merupakan paling umum "patologis" penyebab janin dengan letak tidak stabil dan berpotensi berbahaya bagi ibu dan janin.OLIGOHIDRAMNIONDengan membatasi gerakan janin, oligohidramnion dapat mencegah janin sungsang.KEHAMILAN GANDAPenemuan letak yang abnormal selama tiga minggu terakhir menimbulkan kecurigaan dari kehamilan dan kehamilan ganda dan disebabkan untuk pemeriksaan dalam diagnosis dengan mencapai; saat seperti mungkin telah terjawab sampi tahap kehamilan karena dari pemeriksaan USG yang rutin di minggu awal selama kehamilan . Ketika letak satu hubungan janin berulang kali berubah, biasanya terdapat polihidramnion.MAKROSOMI JANINMakrosomi janin menghasilkan efek yang sama seperti kontraktur panggul dan harus juga dipertimbangkan dalam kasus tersebut.KELAINAN JANINTanda hidrosefalus, tumor leher janin atau sakrum, distensi abdomen janin seperti yang terjadi dengan hydropsfetalis, dan disfungsi neuromuscular janin (termasuk kaki diperpanjang) dapat menghambat atau mencegah keterlibatan puncak janin di panggul ibu. Dalam kasus kematian intrauterin, janin lebih mungkin untuk terlahir normal karena kehilangan gaya, kadang-kadang bahkan membutuhkan persalinan dengan operasi caesar karena persalinan pervaginam tidak mungkin.Presentasi GabunganPresentasi gabungan yang biasanya berhubungan dengan polihidramnion dan paritas tinggi dan lebih umum selama minggu-minggu awal trimester ketiga. Beberapa kehamilan terutama yang monoamniotic, merupakan risiko tertentu. Tumor panggul, termasuk kandungan rendah fibroid tubuh rahim atau kista ovarium terletak di kantong Douglas, juga predisposisi presentasi gabunganPresentasi yang melibatkan tali pusat yang sama terkait dengan gambaran yang disebutkan sebelumnya. Presentasi bokong janin, terutama presentasi sungsang nonextended, adalah malpresentasi paling umum yang terkait dengan presentasi janin dan prolaps.Presentasi Dahi dan Wajah Sebagian besar kasus presentasi dahi dan presentasi wajah yang muncul ketika ada tingkat kecil pelenturan dari titik presentasi yang kemudian mengalami ekstensi lebih lanjut; dengan ekstensi yang berlebihan, dengan sebelumnya presentasi dahi akan berubah menjadi presentasi muka. Hal ini dapat terjadi selama periode anterpartum, atau selama persalinan,Presentasi wajah primer umumnya terkait dengan malformasi janin, seperti anencephaly, meningocele, dolichocephaly, branchiocele bawaan, gondok atau tumor leher anterior lainnya, dan otot ekstensor leher yang tegang. Polihidramnion dengan peningkatan ruang dalam rahim dan lilitan tali pusat yang kuat juga termasuk sebagai faktor predisposisi.Presentasi wajah sekunder diperkirakan berhubungan dengan kontrak pelvis yang berbentuk normal. Hal ini dianggap bertanggung jawab atas 40% dari presentasi wajah yang dilaporkan dari Rumah Sakit Johns Hopkins di awal abad terakhir. Hal ini juga jauh dari persalinan prematur, mungkin karena panggul lebih luas menampung janin relatif kecil.MALPOSISIData terakhir yang diperoleh dari pemeriksaan USG pada awal persalinan telah menyarankan bahwa mayoritas (68%) dari posisi posterior dikonfirmasi menjelang akhir kehamilan berada di posisi oksiput anterior pada awal persalinan. Lainnya 32% kehamilan sebagai posisi depan occipito, dan ini lebih cenderung mengakibatkan persalinan.Bentuk panggul ibu diperkirakan menjadi penentu utama posisi janin sebelum persalinan. Ketika dimensi panggul anteroposterior penuh yang sama atau melebihi dimensi melintang, occipitoposterior posisi yang disukai. Jadi wanita dengan panggul android lebih mungkin untuk memiliki posisi occipito posterior pada akhir kehamilan dan dimensi yang lebih besar ke arah belakang panggul mendorong tengkuk yang lebih luas untuk ditampung daripada di kompartemen depan .Dalam penambahan, ketika ada panggul asimilasi tinggi, dengan vertebra ekstra termasuk dalam formasi dari sakrum kecenderungan meningkat penuh, yang mendukung posisi occipitoposterior. Bentuk panggul antropoid jauh kurang umum, dengan berkurangnya diameter sagital posterior (jarak antara titik tengah diameter transversal terluas dan sacrum), tidak hanya mempengaruhi penuh tetapi umumnya meluas ke tingkat yang lebih rendah dari panggul dan tempat jalan keluar janin. Secara khusus dari sacrum ke ujung promontorium sering dikurangi atau dihapuskan (sakrum datar), meninggalkan ruang di mana di ubun-ubun bisa berubah rotasi dalam. Hal ini menyebabkan kepala berdampak pada rongga panggul, sehingga menghasilkan "bagian dalam yang melintang." Telah dikemukakan bahwa peningkatan tonus otot pada otot ekstensor janin juga mungkin membentuk predisposisi posisi occipitoposterior. Tapi ada sedikit bukti untuk mendukung teori ini.Yang paling penting adalah pengamatan bahwa proporsi yang tinggi dari pasien dengan malposisi membuat kemajuan yang buruk pada kehamilan serta augmentasi kontraksi uterus dengan oksitosin dengan kelahiran spontan melalui vagina. Hal ini menunjukkan bahwa kualitas kontraksi uterus bagian terpenting dalam menentukan posisi dan sikap kepala janin, serta kekuatan kontraksi uterus, Sekarang ada bukti yang baik bahwa pola dasar panggul juga relevan. Gunakan anestesi regional untuk pengelolaan nyeri selama persalinan telah terlibat sebagai mekanisme untuk peningkatan tingkat malposisi dalam proses kelahiran meskipun hal ini dibantah. Anestesi regional memberikan metode yang sangat efektif untuk mengurangi kesakitan saat kelahiran, kesusahan yang paling sering dengan adanya posisi occipitoposterior. Pengalaman dilaporkan dari Dublin memberikan beberapa bukti yang menunjukkan bahwa blokade daerah tidak santai dalam evolusi malposisi janin. Telah dicatat bahwa meskipun peningkatan 30 kali lipat dalam penggunaan epidural intrapartum antara tahun 1975 dan 1998. Posisi occipitoposterior pada akhir persalinan pertama menurun dari 3,8% menjadi 2,4%.

INSIDENLetak Tidak StabilAngka umumnya tidak tersedia untuk kejadian dengan letak tidak stabil ditemui dalam suatu populasi. Insiden tersebut akan dipengaruhi terutama oleh proporsi multiparae dan khususnya jumlah besar-multipara. Demikian pula, dalam masyarakat di mana kekurangan gizi adalah cacat tulang yang menonjol pada ibu atau janin relatif umum. Insiden yang didapat lebih tinggi. Dalam populasi gizi baik dan dikembangkan di mana paritas tinggi jarang terjadi, kejadian akan berada di kisaran 0,1% sampai 1,0%, dan tingkat terjadinya letak melintang di kehamilan suatu wilayah 0,4%.

Presentasi GabunganAda banyak literatur yang relatif pada kejadian presentasi gabungan yang melibatkan salah satu anggota tubuh atau lebih banyak dan kepala janin atau bokong. Secara keseluruhan insiden tersebut telah dikutip berkisar antara 1: 377 dan 1: 1213 persalinan pengalaman pribadi menunjukkan bahwa kejadian yang lebih rendah.Padai negara maju, kombinasi yang melibatkan tungkai atas dan kepala adalah yang paling umum. Diagnosis persalinan akhir adalah situasi yang biasa, dengan sebanyak 50% dari presentasi gabungan yang didiagnosis selama tahap kedua persalinan.Insiden belum banyak dilaporkan meskipun prolaps tali pusat terjadi pada sekitar 1: 300-1: Jumlah 700 kelahiran 1: 900 tenaga kerja presentasi kepala, 01:56 sungsang saat kehamilan , 01:23 kehamilan kembar, dan 1: 5-1 : 10 presentasi gabungan yang melibatkan anggota badan. Jadi prolaps tali pusat pada kehamilan tunggal dengan presentasi kepala memiliki insiden sekitar 1: 1.400 kelahiran. Angka ini hampir lebih rendah dari kejadian presentasi puncak, karena presentasi puncak diakui kemungkinan dilakukan caesar sebelum prolaps dapat terjadi.

Presentasi Dahi dan WajahPresentasi dahi saat kehamilan memiliki insiden antara 1: 200 dan 1: 500 . Presentasi wajah umumnya dikutip terjadi di sekitar 1: 1000 sampai 1: 5000 persalinan. Insiden selama kehamilan didokumentasikan kurang baik, terutama untuk presentasi dahi, karena besar kemungkinan presentasi ini biasanya hanya sementara, dengan pengembalian ke simpul dengan fleksi leher atau presentasi wajah dengan defleksi lanjut.

MalposisiSelama periode antepartum, sebelum awal persalinan, posisi occipitoposterior ada di sekitar 11% dari kehamilan tunggal. Setelah kelahiran, kejadian ini di wilayah 20% sampai 25%, jika posisi janin kembali di sebelah kiri ibu, posisi occipitoposterior jauh lebih sering daripada ketika posisi di sebelah kanan ibu. Hal ini dikatakan lebih umum dalam kasus pecah ketuban sebelum awal persalinan dengan kejadian 27%. Antara 20% dan 35% dari mereka yang persalinan dalam posisi occipitoposterior tetap dalam posisi sampai persalinan, yang menunjukkan bahwa 65% sampai 80% menjalani rotasi spontan selama persalinan. Sesedikit 1% sampai 5% yang disampaikan dalam posisi occipitoposterior.

DiagnosaLetak tidak stabilDiagnosa ini biasanya dicurigai ketika pemeriksaan klinis berulang menunjukkan letak janin variabel selama bulan terakhir kehamilan. Kadang-kadang, pada wanita di antaranya pemeriksaan klinis tidak mudah (termasuk orang-orang dengan indeks massa tubuh yang kurang baik), diagnosis mungkin kebetulan dibuat oleh pemeriksaan USG dilakukan untuk alasan lain. Sebagai letak tidak stabil akan muncul bukti dari frekuensi yang sungsang pada janin di saat persalinan, meskipun pemeriksaan klinis antenatal sering pada saat sekarang. Selanjutnya, pengamatan versi spontan dan yang tak terduga pada janin dengan cephalic pada letak sungsang selama minggu-minggu terakhir.Presentasi GabunganPresentasi gabungan yang melibatkan lengan janin dengan kepala, atau lengan dengan kaki hanya mungkin didiagnosis selama periode antepartum pada pemeriksaan USG atau dalam keadaan yang jarang pada pemeriksaan radiografi resonance imaging atau magnet.Diagnosa selama persalinan dapat diduga karena keterlambatan belum memasuki panggul. Kadang-kadang, diagnosis dibuat tak terduga pada pemeriksaan vagina saat panggul ibu besar dan ekstremitas interloping dengan kepala atau bokong tidak menunda keterlibatan bagian presentasi.Presentasi gabungan yang melibatkan tali pusat biasanya diklasifikasikan menurut Naegele, yang membedakan antara "presentasi" sebelum pecah ketuban dan "prolaps" setelah pecah ketuban. Diagnosis dengan presentasi janin tidak biasanya dilakukan sebelum awal persalinan kecuali dalam kasus-kasus dengan letak yang tidak stabil saat pemeriksaan vagina dilakukan sebagai bagian dari penilaian untuk manajemen. Meskipun sudah dilakukan untuk mencapai diagnosa dengan USG, ini bukanlah suatu pengamatan secara luas dilaporkan.

Presentasi wajahBeberapa teks lama yang sudah melaporkan bahwa palpasi abdomen memungkinkan diagnosa presentasi wajah janin dengan puncak rendah masuk ke panggul yang ditandai penurunan antara janin dan tengkuk (Gbr. 65- 3). Dan posisi ini menunjukkan janin dalam keadaan berbaring di dorsoanterior, atau presentasi mentoposterior kurang umum daripada presentasi mentoanterior. Hal ini juga dikatakan bahwa denyut jantung janin sangat mudah didengar ketika mendengarkan di atas dada janin, terutama dengan posisi mentoanterior; tanda klinis ini bisa saja hilang jika mesin Doppler genggam secara rutin digunakan untuk mendeteksi denyutan jantung janin dalam preferensi untuk stetoskop Pinnard. Meskipun demikian, pengalaman penulis bahwa tanda klinis yang sulit untuk memperoleh kasus-kasus dari presentasi wajah sudah dikonfirmasi oleh radiologi atau ultrasonografi.Selama periode intrapartum harus rajin periksa presentasi kehamilan. Namun, dokter kandungan harus waspada terhadap kebingungan membedakan antara presentasi wajah dan presentasi sungsang, karena edema pada wajah mudah terbentuk selama persalinan, dan terkait dengan bagian presentasi yang tinggi dari serviks yang buruk melebar, identifikasi supraorbital, hidung, dan proses alveolar dalam mulut harus mengarah pada diagnosis. Jika teknologi tersedia dilakukan pemeriksaan USG dapat digunakan untuk mengkonfirmasi kecurigaan klinis.

Presentasi DahiMeskipun terkadang presentasi dahi dapat diakui selama periode antenatal, biasanya kebetulan pada pemeriksaan USG, kebanyakan kasus ini bukan posisi permanen. Kecurigaan kepala yang lebih luas dari yang diharapkan untuk ukuran keseluruhan tubuh janin yang terletak di atas pinggir panggul memungkinkan dokter yang cerdik untuk mencurigai diagnosa sedini mungkin. Diagnosa selama periode intrapartum hanya mungkin dilakukan selama persalinan maju ketika serviks cukup melebar dan dahi teraba dengan jari pemeriksa. Identifikasi ubun anterior dan puncak supraorbital mengkonfirmasi setiap caput succedaneum yang signifikan dapat menutupi landmark ini. Seperti presentasi muka, pemeriksaan USG adalah cara yang paling praktis untuk menentukan atau menyangkal diagnosis.

MALPOSISIHal ini sering ditulis bahwa distensi uterus yang menunjukkan posisi occipitoposterior; yaitu kerataan dalam antara kepala dan tengkuk janin dapat menjadi bukti. Jika bayi aktif pada saat pemeriksaan tentu gerakan janin dapat dengan mudah diamati pada permukaan anterior abdomen. Namun, janin mungkin sulit untuk mengidentifikasi pada palpasi meskipun bahu dirasakan menuju dengan anggota badan sering jelas untuk palpasi atas perut. Dengan pegangan Pawlik, ubun-ubun dikatakan menonjol, tapi ini bukanlah suatu fitur yang penting, jantung janin terdengar maksimal yang diarahkan; stetoskop Pinard memungkinkan tanda klinis ini akan timbul sedangkan Doppler kecil detektor jantung janin biasanya tidak. Pemeriksaan USG harus mengkonfirmasi atau membantah temuan klinis.Selama persalinan, pada ubun anterior lebih mudah dicapai ketika posisi pada oksiput posterior dari oksiput anterior, meskipun caput succedaneum mungkin membuat ini lebih sulit, terutama pada saat kelahiran. Palpasi yang belebih ke arah anterior telinga dapat membantu, tapi ini mungkin menyesatkan jika pinna telah berubah ke depan. Pada pemeriksaan ini, tidak hanya harus tingkat fleksi dicatat tetapi juga asynclitism. Diagnosis yang didapat melintang tidak harus kesulitan kecuali caput suksedaneum atau anterior atau posterior asynclitism ditandai. Sekali lagi, palpasi telinga janin bisa membantu, atau jika tersedia, USG akan mengkonfirmasi posisi.

RISIKOLetak tidak stabil dan Presentasi GabunganTidak ada bahaya letak tidak stabil dengan ibu atau janin selama periode antenatal mungkin bahwa keterikatan janin adalah risiko yang lebih besar, meskipun hal ini belum terbukti positif. Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, resolusi spontan untuk letak longitudinal sebelum persalinan dimulai terjadi di wilayah 85%.Namun demikian, risiko yang sangat serius untuk ibu dan janin saat persalinan jika letak tidak memanjang. Setelah selaput pecah, dengan atau tanpa disertai kontraksi uterus, ada risiko prolaps tali pusat jika letak janin miring atau melintang, atau bagian presentasi adalah letak tinggi di atas pintu atas panggul. Prolaps tali pusat dapat mengakibatkan hipoksia pada saat kelahiran. Kematian perinatal telah dilaporkan terjadi sesering 5% sampai 10% dari kasus atau bahkan bisa sampai 43%. Risiko kerusakan hipoksia didokumentasikan kurang baik dan mungkin sekitar 1% terjadi nya korban. Dan penting untuk menjaga interval antara prolaps tali pusat setelah kelahiran.Jika kelahiran dimulai dengan letak tidak memanjang, presentasi gabungan dapat mengakibatkan panggul tetap kosong. Jika dibiarkan tanpa pengawasan, maka akan terjadi gawat janin yang pada akhirnya mengakibatkan kematian janin. Retraksi cincin Bandl ini (Gambar. 65-4) dapat terbentuk, setelah kelahiran dengan operasi caesar yang berpotensi berbahaya. Selain ruptur uterus kemungkinan yang nyata juga , terutama pada multipara, dengan konsekuensi yang berpotensi serius bagi ibu dan janin (lihat Bab 77).

MalpresentasiwajahJanin yang prolaps dapat sedikit meningkat selama presentasi vertex, tetapi kelahiran ini tidak mungkin saat dilahirkan kepala bergerak ke arah panggul. Kemajuan harus seperti presentasi vertex tanpa adanya risiko tambahan pada janin yang menyajikan diameter kepala (gbr. 65-5). Namun, dengan diameter presentasi terbesar (biparietal) mengarah ke arah belakang panggul, episiotomi harus dilakukan untuk mengurangi risiko robekan tingkat tiga. Dengan presentasi wajah adalah mentoanterior kelahiran mungkin bisa per vaginam. Jika kelahiran terlambat , harus gunakan forcef dan vacum, namun vacum tidak dapat diterapkan secara efektif atau aman pada presentasi wajah. Disarankan pada orang tua sebelum kelahiran bahwa bayi mereka akan muncul sangat tidak menarik karena ditandai memar yang tak terelakkan dan edema , yang keduanya dapat hilang dalam beberapa jam setelah kelahiran.

DahiAda ataupun tidak risiko pada ibu dengan presentasi dahi pada janin selama periode antenatal. Seperti presentasi wajah, risiko presentasi tali pusat dan prolaps meningkat.Kecuali pada kelahiran yang sangat prematur, janin tidak dapat dikatakan sebagai dahi persisten kecuali pada panggul sangat luas, karena diameter mentovertical besar yang hadir untuk panggul (lihat Gambar. 65-5). Jika perpanjangan terus pada leher dengan presentasi wajah tidak terjadi dan presentasi dahi bertahan, kemungkinan gawat janin dan ruptur uterus makin tinggi terjadi jika dalam persalinan wanita pernah melahirkan tidak maju dan terlalu lama.

MalposisiBeberapa risiko yang terkait dengan malposisi janin sebelum persalinan. Seperti telah disebutkan, ada keyakinan bahwa sebelum melahirkan pecahnya membran dengan posisi occipitoposterior. karena kepala biasanya tidak terlibat dan tidak dapat masuk ke dalam panggul, risiko terjadinya prolaps pada talipusat meningkat.Setelah melahirkan, kemajuan mungkin lebih lambat daripada dengan posisi anterior, dan bahaya ibu sering meningkat, dengan ketidaknyamanan terutama di bagian belakang. Serta tahap pertama berlarut-larut dalam kehamilan, sering ada penundaan selama tahap kedua dengan kebutuhan augmentasi kontraksi dengan oksitosin, atau bantuan dengan rotasi manual, forceps dengan atau tanpa rotasi, atau bantuan dengan vacum tersebut. Dengan keenganan terlibat dalam prosedur rotasi, terutama jika gawat janin diduga, ada peningkatan risiko operasi caesar.Baru baru ini telah ditunjukkan oleh salah satu kelompok dengan posisi occipitoposterior yang bertahan pada waktu persalinan pervaginam menimbulkan risiko yang signifikan dan kerusakan pada sfingter ani pada kedua nulipara dan multipara.

MANAJEMENLetak tidak stabil dan Presentasi GabunganAngka pemeriksaan kehamilanSelama manajemen periode antenatal dapat hamil atau aktif, saat menunggu persalinan spontan atau diatur sesuai direncanakan. Algoritma dari berbagai pilihan diilustrasikan pada Gambar 65-6.Tanpa Campur TanganSetelah letak yang tidak stabil diidentifikasi, tidak ada tindakan khusus yang diambil untuk mengantisipasi bahwa letak akan memanjang sebelum ketuban pecah atau persalinan dimulai; ini mungkin terjadi lebih dari 80% kasus. Manipulasi untuk letak membujur pada pemeriksaan antenatal terkadang dapat dilakukan.Setiap upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab mekanik yang jelas untuk letak yang tidak stabil, terutama jika mungkin mengakibatkan persalinan macet, sehingga membutuhkan operasi caesar elektif. Pasien harus diberitahu tentang risiko yang terkait dengan letak tidak stabil dan serta jika selaput pecah. Jika wanita hidup jauh dari pikiran persalinan, perlu untuk memberitahu nya menunggu awal peralinan sampai 37 minggu untuk memastikan prompt pada awal persalinan.Sejumlah latihan fisik, seperti melakukan posisi lutut siku-untuk periode singkat pada beberapa kesempatan setiap hari, telah dianjurkan untuk mempromosikan lahir spontan, umumnya dari sungsang ke presentasi kepala. Manuver seperti ini mungkin meningkatkan letak memanjang sebesar 5% sampai 10%, tetapi tidak ada bukti dasar didirikan untuk proposisi ini.INTERVENSIKelahiran disarankan pada kehamilan 37-39 minggu dan seterusnya yang memungkinkan letak janin dan presentasi yang dibentuk; memberikan kesempatan untuk pengobatan aktif memperbaiki letak jika perlu; dan memungkinkan membran pecah pada awal persalinan; dan memfasilitasi manajemen jika letak tidak memanjang, terjadi gawat janin atau presentasi tali pusat yang prolaps.Jika resolusi spontan letak memanjang terjadi dan cephalic atau posisi sungsang harus diperhatikan selama 48 jam, pasien dapat dipulangkan ke rumah untuk persalinan; untuk mencegah presentasi sungsang.Jika resolusi spontan letak yang abnormal tidak terjadi, pendekatan aktif untuk manajemen dapat dilakukan. Versi sefalik eksternal dapat dicoba jika fasilitas memungkinkan persalinan segera dalam hal solusio plasenta, ketuban pecah, prolaps tali pusat, atau gawat janin akut untuk alasan apapun (lihat juga bab 64 pada presentasi bokong). Jika letak memanjang bisa dipelihara, pasien dapat dilepaskan dirumah menunggu sampai persalinan spontan; imunoprofilaksis rhesus harus diberikan kepada wanita yang berisiko sebelum atau segera setelah versi upaya, dan tes Kleihauer-Betke idealnya diperiksa sekitar 20 menit setelah upaya untuk menentukan apakah profilaksis tambahan diperlukan. Jika letak tidak dipelihara, versi dapat diulang sesering yang diperlukan, dan jika tidak berhasil pasien dapat dirwatdi rumah sakit sampai kelahiran. Keberhasilan versi antenatal untuk letak yang tidak stabil tidak jelas, tetapi dalam kasus presentasi bokong itu adalah sekitar 40% sampai 50%. Tokolisis dapat digunakan, seperti infus intravena 5mg / menit ritodrin selama 15 menit atau terbutaline sulfat 250 mg intravena ke 2 menit, tetapi tidak perlu pada letak melintang atau letak miring (lihat bab 64).Dalam hal posisi letak yang tidak stabil, induksi menstabilkan dapat dilakukan, baik segera masuk atau ketika kehamilan sesuai (biasanya 38-39 minggu) telah tercapai selama berhari-hari atau sampai minggu-minggu berikutnya. Setelah transfer kehamilan versi cephalic eksternal dilakukan dengan versi letak janin untuk longitudinal. Setela dilakukan palpasi perut biasa dilakukan untuk menentukan letak memanjang sehingga dipertahankan dan infus intravena dititrasi dari oksitosin dimulai untuk merangsang kontraktilitas uterus. Sebagai kontraksi segera terjadi pada 10 menit interval atau lebih sering, amniotomi rendah dilakukan, setelah memastikan letak masih memanjang dan presentasi tidak gabungan dan khususnya yang tidak terlilit tali pusat. Jika terjadi lilitan tali, sebuah operasi caesar darurat diperlukan. Setelah amniotomi rendah dilakukan, volume cairan ketuban harus dikeluarkann, diikuti oleh konfirmasi bahwa tali pusat tersebut tidak terlilit dan bagian presentasi tetap di pinggir panggul. Setelah itu, setelah dilahirkan, dilakukan manajemen sebuah hindwater amniotomi menggunakan kateter Drew-Smythe dapat dilakukan. Kateter ini melewati serviks, di belakang bagian presentasi antara dinding rahim dan selaput janin untuk menghindari trauma pada janin dan plasenta, terutama jika itu adalah posterior. The stylet dalam kateter maju untuk menusuk membran memungkinkan pelepasan terkontrol dari cairan ketuban. Prosedur ini bertujuan untuk mengurangi prolaps tali occuring, tapi jarang dilakukan dalam praktek modern karena takut kateter yang kaku akan merusak janin atau plasenta atau perforasi uterus. Pendekatan yang lebih modern untuk hindwater pecah adalah dengan menggunakan kateter intrauterin (lebih disukai-solid state dicampur transducer) melewatkai samping kepala janin. Ini memiliki keuntungan bahwa kateter digunakan untuk mengukur aktivitas uterus sebagai bantuan untuk tepat mengendalikannya. Rahim kontraktilitas juga dapat dirangsang dengan prostaglandin lokal (vagina) atau lisan, tapi ini mungkin kurang dianjurkan karena respon terhadap prostaglandin tidak dapat diprediksi dan kadang-kadang hiperstimulasi dapat terjadi, yang membutuhkan baik tokolisis akut atau operasi caesar darurat, terutama jika letak beralih ke miring atau melintangAkhirnya, keputusan dengan operasi caesar elektif antepartum dapat dilakukan pada waktu yang tepat, sering pada usia kehamilan 38-40 minggu, idealnya mengkonversi letak untuk memanjang di laparotomi dan menggunakan segmen sayatan lebih rendah daripada klasik (pertengahan vertikal line). Pendekatan ini sangat tepat jika ada kontraindikasi untuk versi eksternal, versi eksternal gagal, atau ada halangan mekanik untuk kelahiran per vagina.

IntrapartumKetika letak janin melintang atau miring dan selaput pecah pada persalinan dimulai, pilihan untuk manajemen digambarkan dalam algoritma pada gambar 65-7 menunjukkan bahwa presentasi talipusat atau prolaps akan meminta keputusan segera pada manajemen tergantung pada tahap kehamilan dan apakah selaput utuh atau pecah.

PRESENTASI TALI PUSAT SEBELUM LENGKAP DENGAN DILATASI SERVIKkasus ini; pada tahap pemeriksaan USG ini telah digunakan untuk menunjukkan tali pusat di bawah bawah rahim. Jika ada bukti yang menunjukkan gawat janin, pengaturan harus dibuat dengan urgensi. Jika ada prolaps tali pusat sebelum pelebaran penuh pada serviks, sebuah "kecelakaan" prosedur yang diperlukan dengan cara operasi caesar. Dilakukan usaha untuk mengurangi tekanan pada tali pusat dengan tekanan kontra digital dalam vagina atau penggunaan trendelenburg atau posisi lutut-dada; upaya untuk menggantikan letak talipusat mungkin bisa berhasil (lihat bab 17 pada gawat janin). Presentasi tali pusat dengan dilatasi penuh dapat dikelola oleh cephalic eksternal atau versi cephalic; persalinan dengan operasi caesar harus diatur segera . Jika prolaps tali pusat ada dan letak tidak memanjang, operasi caesar harus segera dilakukan. Segera dengan vagina dengan forsep untuk presentasi kepala, atau ekstraksi sungsang, dengan keterampilan yang diperlukan dan bagian presentasi cukup rendah pada panggul; vacum adalah pilihan yang lebih lambat di tangan banyak dokter dibanding dengan forsep.

BUKAN PRESENTASI TALI PUSAT DAN SERVIKS TIDAK PEMBUKAAN PENUHKeadaan ini tergantung pada selaput janin yang utuh atau pecah. Dengan membran janin utuh versi eksternal dapat dilakukan, dan jika berhasil, persalinanan dapat dilanjutkan, dengan pengamatan dari dekat untuk memastikan letak tetap memanjang sampai bagian presentasi masuk dalam panggul ibu. Upaya versi eksternal dibuat antara kontraksi atau agen tokolitik pada rahim. Agen tokolitik yang dapat digunakan dalam situasi ini termasuk -agonis seperti terbutalin infused di 5 sampai 20 mg / menit, salbutamol (albuterol) 2,5-4,5 mg / menit, ritodrin 100-350 mg / menit, atau antagonis oksitosin, atosiban , diberikan sebagai bolus IV dosis tunggal 6.75mg. Jika versi ini berhasil, pemeriksaan vagina berulang harus dilakukan untuk menyingkirkan presentasi talipusat atau prolaps. Setelah ini dilakukan persalinan dan kemajuan ditambah dengan oksitosin. Jika versi telah berhasil, persalinan dengan operasi caesar harus dilakukan. Dengan membran pecah, persalinan dengan operasi caesar umumnya satu-satunya pilihan kecuali pasien dalam persalinan sangat awal dan upaya versi cephalic eksternal sukses. Jika presentasi gabungan melibatkan kepala janin dan tangan atau lengan , upaya harus dilakukan untuk mendorong lengan atas atau salah satu jari janin untuk mencoba untuk mendorong dengan penarikan dari panggul. Hal ini juga masuk akal untuk memungkinkan pekerja untuk melanjutkan pengawasan yang ketat dalam mengantisipasi bahwa penarikan spontan akan terjadi dengan kontraksi uterus berlanjut, menyebabkan ketidaknyamanan pada lengan dan tangan. Jika masih terdapat dilatasi penuh dengan kepala bergerak di panggul, keputusan perlu dicapai untuk menentukan apakah manipulasi vagina dapat mendorong tangan dari panggul sehingga melahirkan vagina dapat dilanjutkan atau apakah operasi caesar harus dilakukan. Dengan presentasi bahu, kadang-kadang dengan lengan prolaps ke dalam vagina, adalah situasi yang serius. Sehinnga menjepit dinding rahim sekitar janin oleh retraksi atau cincin Bandl. Kelahiran harus dengan operasi caesar.

LETAK MELINTANG PADA DILATASI LENGKAP DENGAN MEMBRAN UTUHKondisi ini dapat dikelola dengan versi cephalic eksternal dengan kelahiran vagina atau sungsang. Jika dengan versi podalik internal berusaha, kesimpulan yang harus dicapai bahwa tidak ada disproporsi janin panggul yang diantisipasi. Dengan anestesi yang memadai (baik blok regional yang umum atau sepenuhnya efektif) dengan menggunakan teknik aseptik yang tepat, dokter kandungan memasukkan tangan ke dalam rahim, untuk mengidentifikasi kaki dan tengkuk dan kemudian sungsang melalui vagina. Hal ini lebih baik jika kedua kaki dapat digenggam dan ditarik ke bawah, karena hal ini menghindari "perpecahan", dengan satu kaki ke bawah dan satu kakikeatas yang menyebabkan kesulitan dalam proses lahir. Kelahiran yang dijelaskan untuk ekstraksi bokong. Perawatan yang baik harus diambil untuk menghindari cedera tulang pada kedua janin dan terjadi laserasi rahim. Tokolisis dapat membantu untuk prosedur ini. Jika versi tidak berhasil, kelahiran harus dicapai dengan operasi caesar; MEMBRAN SUDAH PECAH DENGAN DILATASI LENGKAPJika janin berada dalam letak melintang atau miring atau ada presentasi majemuk, persalinan harus dilakukan segera mungkin, menggunakan sesar klasik dengan sayatan kecuali upaya versi eksternal dapat berhasil dilakukan dengan membuka dinding perut dan uterus. Sebuah sayatan melintang di segmen bawah rahim kemungkinan tidak memadai untuk ekstraksi janin karena kehilangan cairan ketuban mengurangi kemampuan dokter bedah untuk memanipulasi janin dalam rahim. Berjuang untuk mengeluarkan janin melalui sayatan segmen yang lebih rendah dapat menyebabkan trauma yang serius pada janin, rahim, atau keduanya; atau insisi uterus perlu diperpanjang sebagai T terbalik atau sebagai insisi bentuk U. Sayatan tersebut dapat sembuh dan meninggalkan bekas luka, yang mungkin menjadi predisposisi ruptur uteri dalam kehamilan berikutnya.

MalposisiAntenatalSetelah penyebab spesifik diidentifikasi dan didiagnosis malpresentasi , kondisi pengobatan pencetus dapat diindikasikan (lihat bab yang relevan). Untuk kasus-kasus tanpa sebab yang dapat diidentifikasi, ada tidaknya diakui dan diterima secara universal manajemen untuk mengoreksi presentasi dahi atau wajah. Mengingat peningkatan risiko pada presentasi tali pusat dengan prolaps tali, harus dijelaskan pada pasien awal persalinan dimulai tentang terjadinya pecah ketuban .Sebagai letak yang tidak stabil, memasuki kehamilan 39 minggu harus dipertimbangkan untuk alasan ini. Jika persalinan diindikasikan untuk alasan lain, operasi caesar yang direncanakan tanpa bantuan tenaga kerja mungkin menjadi pilihan yang lebih aman dengan menginduksi persalinan jika ada bagian janin presentasi tinggi . Alternatifnya adalah induksi dalam persalinan dengan prostaglandin lokal atau oksitosin intravena dan amniotomi rendah sekali kontraksi ditetapkan dan kepala janin tetap berada di pinggir panggul. Persiapan harus dibuat dan pasien harus diingatkan untuk memungkinkan operasi caesar dengan presentasi talipusat atau prolaps.intrapartumManajemen saat kehamilan pada saat presentasi vertex, dengan mengobservasi ibu dan janin secara rutin dan baik pada kemajuan harus dipertahankan: banyak presentasi dahi mengkonversi ke wajah atau vertex dan mayoritas presentasi wajah hadir sebagai mentoanterior. Oksitosin augmentasi dapat diterima jika kontraksi uterus tidak memadai, tapi harus hati hati saat kehamilan mungkin menjadi terhambat dengan konsekuensi jika dibiarkan tanpa pengawasan. Jika ada kemajuan dalam kerja lambat, tindakan operasi secar adalah pilihan yang baik. Gambar 65-9 mengilustrasikan pilihan manajemen.Setelah dilatasi penuh tercapai dengan presentasi dahi, kelahiran spontan tidak akan terjadi kecuali janin sangat kecil atau panggul luas. Memberikan penilaian pelvis menunjukkan bahwa tidak ada bukti disproporsi mutlak, presentasi dapat dikonversi dengan forsep rotasi untuk menghadap ke vertex, mungkin terbukti menjadi lebih mudah. Beberapa telah menyarankan penggunaan vacum dalam situasi ini, tetapi ini membutuhkan cangkir untuk diterapkan di belakang bregma dan ini tidak mungkin menjadi mungkin di sebagian besar kasus. Pandangan mayoritas saat ini adalah bahwa kecuali kepala bergerak di panggul pada awal manipulasi vagina, persalinan dengan operasi caesar dianjurkan.Dengan presentasi wajah, persalinan per vaginam harus diantisipasi jika kepala bergerak, dengan kelahiran spontan atau dibantu dengan forsep. Kepala harus posisi mentoanterior pada jalan lahir,guna dicapai dengan rotasi forsep (lihat bab 74). Vacum tidak memiliki tempat dalam pengelolaan presentasi wajah. Sehingga operasi caesar selesai mungkin diperlukan jika dokter kandungan memiliki keterampilan dalam melakukan prosedur forsep rotasi.

MalposisiAntenatalMungkin ada sedikit manfaat mencoba untuk mengubah posisi occipitoposterior selama periode antenatal karena mayoritas kasus memperbaiki diri setelah persalinan dimulai. Dengan memberi arahan pada pasien tentang nasihat selaput pecah sebelum terjadinya kontraksi dengan kehamilan lebih besar membutuhkan bantuan persalinan pervaginam dan perlu untuk kelahiran dengan operasi caesar, bila dibandingkan dengan posisi yang lebih optimal. Beberapa wanita dengan kehamilan yang sulit lebih mudah untuk mengatasi lebih dulu, dan cenderung untuk memilih epidural pada awal persalinan. Di sisi lain, banyak posisi occipitoposterior akan memperbaiki secara spontan untuk posisi occipitoanterior selama persalinan, dalam hal kecemasan akan dihasilkan tanpa tujuan, dan meyakinkan ibu untuk melakukan persalinan dengan operasi caesar elektif. Beberapa telah menyarankan agar pasien melakukan berbagai posisi untuk mendorong rotasi janin. Beberapa literatur, ibu berkonsentrasi pada penggunaan posisi tangan / lutut selama periode antenatal dan intrapartum, menyimpulkan bahwa posisi menghasilkan pengembalian jangka pendek ke posisi anterior. Tidak ada indikasi bahwa manuver ini ditingkatkan dalam kehamilan intrapartumKetika diagnosis malposisi dibuat persalinan dini, informasi sebanyak mungkin harus dikumpulkan tentang posisi janin, termasuk kepala teraba pada perut, tingkat defleksi dan asynclitism, jumlah pembentukan caput, tingkat bagian presentasi dalam kaitannya dengan spina iskiadika, ukuran dan bentuk panggul ibu. Masalah yang berhubungan dengan kesejahteraan janin termasuk pola denyut jantung janin dan warna ketuban harus diperhitungkan dalam kehamilan apapun.Pilihan saat ini seperti yang digambarkan dalam algoritma (lihat gbr. 65-9) dan termasuk Tidak ada tindakan khusus jika kemajuan persalinan diterima . Memberikan oksitosin augmentasi jika kontraksi uterus tidak koordinatif, atau berkualitas buruk. Meninggalkan tenaga kerja dalam mendukung operasi caesar. Mendorong pasien untuk berbaring pada sisi yang sama dengan kembali janin.Setelah tahap kedua persalinan telah tercapai, kelahiran spontan dalam posisi occipitoposterior dapat terjadi, atau rotasi spontan masih mungkin terjadi dengan kelahiran spontan secaraoccipitoanterior. Bergantian, pengiriman mungkin tertunda oleh kegigihan dari occipitoposterior posisi atau evolusi dari penangkapan melintang dalam. Ia telah mengemukakan bahwa manipulasi vagina untuk memutar janin ke posisi occipitoanterior harus dihindari jika terjadi gawat janin diduga pada waktu itu, dengan resor bukan untuk persalinan dengan operasi caesar. Keputusan manajemen pada tahap ini harus ditentukan dengan menilai metode kelahiran kemungkinan besar mengakibatkan sebelum kelahiran.LETAK TIDAK STABIL DAN PRESENTASI GABUNGAN Kelainan janin atau uterus dapat bertanggung jawab untuk mengubah letak dan presentasi gabungan. Risiko komplikasi seperti prolaps tali pusat dan ruptur uterus terjadi ketika selaput ketuban pecah atau saat kontraksi dimulai. Beberapa risiko dapat dikurangi dengan penerimaan antenatal dengan tindakan untuk memperbaiki letak atau memberikan dengan operasi caesar sebelum persalinan. Risiko paling signifikan ketika selaput pecah pada kehamilan awal adalah tali pusat prolaps. Hal ini biasanya mengutamakan persalinan dengan operasi caesar, tapi penggantian tali pusatl kadang-kadang mungkin dan harus dipertimbangkan. Eksternal atau versi internal pada dilatasi penuh harus dipertimbangkan jika letaknya melintang atau miring dan membran utuh. Jika ada presentasi gabungan dengan membran pecah, operasi caesar biasanya diperlukan, dan insisi klasik mungkin diperlukan.Malpresentasi dan Malposisi Presentasi wajah primer dapat menunjukkan kelainan janin dan waran penyelidikan yang tepat. Selama persalinan dengan suatu malpresentasi , ada peningkatan risiko prolaps talipusat. Secara umum, janin dengan presentasi dahi tidak dapat dilahirkankan melalui vagina, tetapi konversi ke vertex atau wajah dengan dilatasi penuh harus dipertimbangkan kecuali disproporsi panggul diantisipasi. Janin dengan presentasi muka dapat dilahirkan vagina dalam posisi mentoanterior. Janin dengan posisi wajah occipitoposterior dengan dilatasi penuh dapat lahir spontan dengan occipito anterior atau posterior, memerlukan pertolongan persalinan occipito posterior, atau diputar dan lahir secara anterior occipito, atau mungkin perlu dilahirkann dengan operasi caesar. Dengan letak melintang dalam biasanya dapat dilahirkan melalui vagina oleh rotasi dan persalinan.14