ANGINA STABLE

Angina Stable

Management of Stable Angina: Summary of NICE guidance. BMJ. 2011Scottish Intercollegrate Guidelines Network. Management of stable angina: a national clinical guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2007.

sindrom klinis berupa nyeri yang khas pada bagian depan dada

(dapat menyebar ke bagian bahu, rahang, punggung, lengan dan

leher) yang disebabkan aktivitas fisik atau stres emosional dimana hal tersebut dapat meningkatkan

kebutuhan jantung terhadap oksigen.1,2

Stable

unstable

Prinzmetal’s

Patofisiologi Angina

>50%

>70%

Suply Oksigen Kebutuhan Oksigen

Denyut Jantung

Kontraktilitas

Tekanan Dinding Miokardial

Aliran Darah Koroner

Ketersediaan Oksigen

Pengambilan Oksigen

Suply dan Kebutuhan Oksigen

MUNCULNYA GEJALA/SERANGAN

Diagnosis R

iway

at k

linis

Type of discomfort

Lokasi

Keterkaitan terhadap aktifitas

Durasi

Faktor lain

Klasifikasi berdasarkan gejalaJenis Angina Karakteristik

Typical angina (definite) (1)Ketidaknyamanan dada bagian

substernal dengan karakteristik dan

durasi, (2) dipicu oleh aktifitas fisik

atau stres emosional (3) akan reda

dengan istirahat atau dengan

pemberian nitroglycerin

Atypical angina (probable) Memenuhi dua karakteristik di atas

non cardiac chest pain Memenuhi satu karakteristik di

atas atau tidak sama sekali.

Klasifikasi berdasarkan canadian cardiovascular society

Kelas Deskripsi

1 Aktifitas fisik rutin seperti berjalan kaki atau naik tangga tidak

menimbulkan serangan angina.

2 Angina dipicu oleh emosi, udara dingin atau makanan dan berjalan

menaiki tangga dengan cepat.

3 Ditandai dengan adanya keterbatasan dalam melakukan aktifitas

fisik rutin. Angina terjadi ketika berjalan 1-2 blok atau saat menaiki

tangga dengan biasa.

4 Ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas fisik dengan nyaman.

Gejala angina mungkin juga terjadi pada saat istirahat.

Cont....

• Pemeriksaan Fisik– Pemeriksaan fisik meliputi penilaian BMI,

lingkar pinggang untuk membantu evaluasi dari adanya sindrom metabolik.4

Metabolic Syndrome

Faktor Resiko

PE

ME

RIK

SA

AN

L

AB

OR

AT

OR

IUM

• Uji dari troponin jantung, untuk mengidentifikasi nekrosis miokard

• Pengukuran iso enzim jantung (yaitu kreatinin kinase dan myocardial band [CKMB]) untuk mengesampingkan serangan jantung

• Pengecekan gula darah• Trigliserida, kolesterol total, LDL, HDL• TSH (thyroid stimulating hormone)• Protein C-reaktif dan LED, untuk mengevaluasi

tingkat peradangan• Hb, Hct, dan darah lengkap untuk mengetahui

adanya anemia.• Hemocysteine serum untuk memprediksi

sindrom koroner akut.6

Pemeriksaan spesifik

Non Invasive• Resting electrocardiogram (ECG)• ECG stress testing

Invasive• Coronary angiography

Penatalaksanaan terapi

Non FarmakologiFarmakologi

Tujuan Terapi

Memperbaiki prognosis melalui pencegahan myocardial infarction (MI) dan kematian.

Meminimalkan atau menghilangkan gejala

angina.4

Terapi non farmakologi

Nyeri Dada

Efek samping atau

Kontraindikasi serius

Ya

Ya Terapi CA2= chanel blocker,

Tidak Ya Tidak

Ya Ya

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Ya Kontraindikasi serius Tidak

Ya

Ya Ya Tidak

Kontraindikasi serius Tidak

Tidak

Ya Ya

NTG Sublingual

Anti-Anggina Resiko

Follow-up rutin : diet, exercise, management diabetes

angina vasospatik long acting nitrate

Clopidogrel

Peningkatan LDL atau

Ca-chanel blocker jika tidak

eksaserbasi angina

Kemungkinan terjadi coronary artery disease (CAD)sedang sampai tinggi (>10%)Tidak berisiko tinggi mengalami CADStratifikasi resiko telah dilkukan atau tidak diperlukan

Terapi dengan obat Modifikasi Faktor

Aspirin 75-162 Mg/hari

abnormalitas lipid lainnya ?

Terapi berhasil

Mulai dilakukan program edukasi

Terapi secara tepat Terapi berhasil

(Prinzmetal)

Medikasi atau kondisi yang

memicu/menyebabkan

HDL-C>40 mg/dl

TG<150mg/dl

jika tdk ada kontraindikasi

Pertimbangkan

revaskularisasi

Terapi Beta-blocker bila tdk

ada kontra indikasi (khusus-

nya bila ada MI atau indikasi lain)

Tambahkan atau ganti dgn

Pertimbangkan Ace inhibitor

Smoking cessatiom programMerokok

Tekanan darah meningkat ? Target TD <130/180mmHg

Diet, phisical activity dan

penurunan berat badan

IMT 18,5-24,9 Kg/M2

Lingkar Pinggang < 90 CM

pd wanita dan <103 CM

LDL Target-c<100mg/dl

Terapi berhasil

ada kontraindikasi

Riwayat mengarah pd

Terapi berhasil

Tambahkan terapi nitrate long acting

Anti Platelet

Pilihan utama pada pengobatan Stable

Angina yaitu menggunakan antiplatelet.

Antiplatelet yang digunakan adalah

aspirin dengan dosis rendah (75-162

mg/hari).6

Jika kontraindikasi diganti dengan

Clopidogrel

• bekerja pada jalur siklooksigenase dengan cara menghambat enzim siklooksigenase, sehingga terjadi hambatan pembentukan tromboksan A2, akibatnya agregasi platelet tidak terjadi.5

Mekanisme Kerja

Aspirin

• Meta Analisis (medline 1966 - 2006)• 6 RCT (9853 Pasien)• stable cardiovascular disease(Aspirin 50 – 325

mg/hari)• ↓ 21 %kardiovaskuler (non fatal MI, non fatal

stroke dan cardiovascular death) CI 95% 0,72-0,88• Efek Samping• peningkatan terjadinya bleeding (odds ratio 2.2 95%

CI 1,4-3,4) pada pengobatan 1000 pasien dengan rata-rata pengobatan selama 33 bulan dapat mencegah 33 kasus kejadian kardiovaskuler, 12 non fatal MI, 25 stroke dan 14 kematian.

LIPID LOWERING AGENT

HMG-CoA reductase

inhibitors (statins)

Bile acid sequestrants

(Resins)

Nicotinic Acid (Niacin; Vitamin

B3)

Fibric Acid Derivatives (Fibrates)

• HMG-CoA reductase inhibitors (statins)– Mekanisme

• Menghambat secara kompetitif selective pada HMG – CoA reductase, sehingga produksi enzim melvonate sebagai prekusor pembentukan cholesterol dan sterol berkurang

• menghambat HMG-CoA reduktase di dalam sel-sel endotel, sel-sel otot halus, dan sel-sel inflamasi (Pleiotropic effect)

– Efficacy• Decreases LDL by 18-55% • Decreases triglycerides by 7-30% • Increases HDL by 5-15%

– Contoh Obat• Simvastatin• Atorvastatin• pravastatin

Bile acid sequestrants (Resins)

• Menghambat pemecahan lemak oleh empedu sehingga tidak masuk dalam enterohepatic circulation dan meningkatkan pembuangan lemak bersama feses.

Mekanisme

• Decreases LDL by 15-30% • No change or increase in triglycerides • Increases HDL by 3-5%

Efficacy:

Nicotinic Acid (Niacin; Vitamin B3)

• dapat menurunkan sintesis hepatic terhadap LDL dan VLDL serta mengurangi esterifikasi Trigliserida

Mekanisme

• Decreases LDL by 5-25% • Decreases triglycerides by 20-

50% • Increases HDL by 15-35%

Efficacy

Fibric Acid Derivatives (Fibrates)

• Meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase dan menurunkan sintesis serta sekresi VLDL dari liver

Mekanisme

• Decreases LDL by 5-20% (may be increased in patients with high TG)

• Decreases triglycerides by 20-50%

• Increases HDL by 10-20%

Efficacy

Terapi penurunan kolesterol dapat menurunkan risiko kematian akibat coronary heart disease (CHD), dan beberapa penelitian klinis mencatat bahwa golongan penurun LDL-c (statin) dapat menurunkan risiko kejadian iskemik (MI) pada pasien yang mengalami Coronary Artery Disease (CAD).5 Target LDL-c yang harus dicapai adalah <100 mg/dl, trigliserida <150mg/dl, HDL-c >40mg/dl.10

Pasien Stable Coronary Disease

434 Pasien (Atorvastatin

80mg)

538 Pasien (Atorvastatin

10mg)

Hasil

kelompok yang mendapatkan

atorvastatin 80 mg mengalami penurunan angka kematian akibat CHD sebanyak 22%,

nonfatal non–procedure-related myocardial

infarction, resusitasi setelah cardiac arrest,

atau fatal/nonfatal stroke (hazard ratio,

0.78; 95 % CI, 0.69 to 0.89; P<0.001).11

ACE inhibitor• ACE inhibitor digunakan pada

prophylaxis management of coronary artery disease

• ACE inhibitor disarankan untuk diberikan pada pasien angina stabil, terutama dengan left ventricular ejection ≤ 40%, hipertensi, DM, CKD.10 Target tekanan darah yang harus dicapai adalah <130/80 mmHg.3

Mekanisme Kerja

menghambat kerja ACE (Angiotensin

Converting Enzyme) untuk

mengubah angiotensin I

menjadi angiotensin II, mengkatalisasi

degradasi bradikinin menjadi metabolit

inaktif.9

Penelitian yang dilakukan HOPE dan Europe

• Pada penggunaan trandolapril dapat menurunkan resiko kematian oleh cardiovascular atau Non-fatal MI pada 14.100 pasien dengan CAD (Coronary Artery Disease) dan left ventricular ejection fraction sebesar 40%.4

Systematic Review yang dilakukan oleh HOPE

• penambahan ACE inhibitor pada terapi pengobatan standar meningkatkan outcome termasuk menurunkan risiko kematian dan MI pada pasien dengan stable ischemic heart disease. risk ratio (RR) pada total mortality yaitu 0,85 (95%CI 0,76-0,95) dan RR cardiovascular mortality sebesar 0,75 (95%CI 0,65-0,87) 13

• Cardio Selektif• Non Cardio SelektifBeta Blocker

• menghambat secara kompetitif ikatan katekolamin endogen dengan reseptor β-1 sehingga menyebabkan penurunan denyut jantung, kontraktilitas dan tekanan arterial yang memicu penurunan kebutuhan oksigen pada otot jantung.3

MekanismeKerja

• Dihidropiridine• Non – dihidropridine

Calcium Chanel Blocker

• bekerja dengan menghambat masuknya ion Ca2+ melewati kanal kalsium. Inhibisi terhadap ion Ca2+ menyebabkan vasodilatasi pada pembuluh darah perifer

Mekanisme kerja

Beta Blocker & CCB

• Penelitian meta analisis pada penggunaan Beta-blocker dalam jangka waktu yang lama.

• Dari 26 penelitian sebanyak 6189 pasien yang sudah diidentifikasi mendapat terapi Beta-blocker secara signifikan menurunkan angka kematian jika dibandingkan dengan kontrol (OR 0,40, 95% CI 0,2-0,79), tetapi tidak berbeda secara statistik dibandingkan dengan placebo (OR 0.92, 95% CI 0,62-1,38) dan dengan Calcium Chanel Blocker (CCB) (OR 0,84, 95% CI 0.49-1.44).

• Beta-blocker secara signifikan dapat mengurangi konsumsi nitrat jika dikombinasi dengan CCB, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dari serangan angina diantara setiap group. Beta-blocker kemungkinan dapat menurunkan kematian dan unStable Angina jika dibandingkan dengan kontrol (tidak mendapatkan terapi), tetapi tidak efektif bila dibandingkan dengan agen antiangina yang lain dalam pencegahan MI pada pasien Stable Angina.14

Nitrat

Nitrit oksid menstimulasi

guanylyl cyclase, yang memandu

konversi guanosine triphosphate menjadi

cyclic guanosine monophosphat,

dimana perubahan ini menyebabkan

vasodilatasi

Nitrat

Short Acting

Long Acting

Short Acting

• pilihan terapi saat serangan akut karena dapat meredakan gejala angina dengan cepat, serta mencegah iskemia jika digunakan beberapa saat sebelum exercise.1,

evidence

• Systematic review dan meta-analysis dari 19 penelitian yang menggunakan metode RCT. Efek nitrat terhadap lamanya exercise (treadmill/bicycle ergometer) setelah pemberian nitrat dosis tunggal, nitrat memperpanjang durasi exercise secara signifikan, yaitu 71 detik (mean difference 71,25; 95%CI 49,29-93,20; p<0.00001, pada 19 penelitian), waktu sebelum onset angina secara signifikan diperpanjang 96 detik (mean difference 96,32; 95%CI 70,95-121,69; p<0.00001, pada 9 penelitian), dan waktu sebelum terjadi 1 mm ST depression secara signifikan diperpanjang 69 detik (mean difference 69,34; 95%CI 46,47-92.22; p<0.00001, pada 7 penelitian).

Penggunaan nitrat secara long term memiliki manfaat dalam mencegah terjadinya angina dan meningkatkan durasi exercise, namun tidak dapat meningkatkan kualitas hidup.17

Long

act

ing • diberikan jika pasien

memiliki kontraindikasi terhadap beta-blocker, atau dapat ditambahkan jika terapi dengan beta-blocker kurang adekuat.5

EvidenceSystematic review dan meta-analysis:• 7 clinical trial yang mengevaluasi efektivitas

nitrat pada Stable Angina, baik pemberian continuous (multiple dose/hari) maupun intermittent (1x/hari) menunjukkan bahwa nitrat dapat mengurangi frekuensi serangan angina sebanyak 2,45 episode/minggu (95%CI 0,86-4,04 episode/minggu; P=0,003). 17

Cont...

• 7 penelitian lainnya juga menunjukkan penurunan konsumsi Nitroglycerin sebanyak 2,67 tablet/minggu, baik secara continuous maupun intermittent (95%CI 0,82-4,53; P=0,005). Dalam 13 studi yang mengevaluasi durasi exercise (exercise selama 1-6 jam) setelah konsumsi nitrat, kedua regimen memperpanjang durasi exercise secara signifikan yaitu 31 detik (mean difference 31,38; 95%CI 11,28-51,47; P=0,002) dan 53 detik (mean difference 52,56; 95%CI 15,86-89,27; P=0,005). Namun, tidak terjadi peningkatan kualitas hidup pasien dan 51,6% pasien mengalami sakit kepala.17

Terapi Invasive

Revascularisasi

Coronary Artery Bypass

Grafting

Percutaneous Coronary

Intervention