LAPORAN KASUSPRIA TUA DENGAN KAKU RAHANGKELOMPOK 10

Ario Wahyu Pamungkas 030.08.041 Biondi Andorio Hosogawa 030.10.057AL Adip Indra Mustafa 030.09.007 Sarah Margareth Felicia 030.10.070Indira Wulandari 030.09.120 Dion Rukmindar 030.10.084Senida Ayu Rahmadika 030.09.230 Fadiah Marini 030.10.099Ahmad Rudiansah 030.10.014 Friyoga Syahril 030.10.110Anasti Putri Paramatasari030.10.028 I Gede Ariguna Wijaya 030.10.271Ayesha Riandra 030.10.044 Anifah 030.07.020

JAKARTASENIN , 03 OKTOBER 2011

PENDAHULUANTetanus pertama kali dijelaskan di Mesir lebih dari 3000 tahun yang lalu. Tenanus disebabkan oleh neurotoksin kuat yang dihasilkan oleh Cloistridium Tetani, yang merupakan anaerobik obligat, bakteri gram-positif yang mampu bergerak spontan (motile) dan mudah membentuk endospora. Spora Clostridium Tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong , tertusuk ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (Tetanus Neonatorum ). Meskipun Clostridium Tetani Tetani ada di berbagai tempat, penyakit ini banyak ditemui di negara-negara yang terbelakang, padat penduduk, dan perekonomian yang lemah. Pada tahun 1890, diketemukan toksin seperti strichnine, kemudian dikenal dengan tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri. lmunisasi dengan mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari tetanus. Mayoritas kasus tetanus yang dilaporkan muncul pada individu yang tidak melengkapi vaksinasi tetanusnya atau individu yang sejarah vaksinasinya tidak jelas.

Kasus Seorang pria, 70 tahun dalam keadaan sadar, dibawa ke dokter dengan keluhan kaku rahang sehingga sulit membuka mulut. Disamping itu, pasien merasa nyeri tenggorokan dan pada pemeriksaan ditemukan kaku kuduk. Kira kira 2 minggu sebelumnya pasien luka tertusuk paku ditelapak kakinya sewaktu berada dikebunnya. Masalah :Kaku rahang sehingga sulit membuka mulutNyeri tenggorokanTerdapat kaku kuduk

PembahasanTetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostidium tetani, basil gram positif . Bakteri ini terdapat dimana mana dengan habitat alamnya di tanah, kotoran binatang peliharaan dan manusia. [1] Tetanus telah diakui selama berabad-abad, istilah ini berasal dari kata Yunani kuno tetanos dan teinein, berarti tegang dan meregang, yang menggambarkan kondisi otot yang terkena oleh tetanospasmin. [2]Tetanus disebut juga dengan "Seven day Disease ". Dan pada tahun 1890, diketemukan toksin seperti strichnine, kemudian dikenal dengan tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri. lmunisasi dengan mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari tetanus. ( Nicalaier 1884, Behring dan Kitasato 1890 ) [3]

Gambar 1: Gambar dari Clostridium tetani, dengan pembentukan spora (bentuk oval pada akhir batang); SUMBER: CDC / Dr. Holdeman HoldemanPatogenesis TetanusPenyakit Tetanus adalah hasil dari infeksi luka dengan spora bakteri Clostridium tetani. Bakteri ini menghasilkan toksin (racun) tetanospasmin, yang bertanggung jawab untuk menyebabkan tetanus.. Tetanospasmin mengikat otot saraf motor yang kontrol, memasuki akson (filamen yang membentang dari sel-sel saraf), dan perjalanan di akson sampai mencapai tubuh saraf motorik di sumsum tulang belakang atau batang otak (proses transportasi intraneuronal disebut retrograde).. Kemudian toksin bermigrasi ke dalam sinaps (ruang kecil antara sel-sel saraf kritis untuk transmisi sinyal di antara sel saraf) di mana ia mengikat terminal saraf presynaptic dan menghambat atau menghentikan pelepasan neurotransmiter penghambat tertentu (glisin dan asam gamma-aminobutyric). Karena saraf motorik tidak memiliki sinyal penghambatan dari saraf lainnya, sinyal kimia pada saraf motorik otot meningkat, menyebabkan otot untuk memperketat dalam kontraksi terus menerus besar atau kejang. Jika tetanospasmin mencapai aliran darah atau pembuluh limfatik dari situs luka, dapat disimpan di banyak terminal presynaptic yang berbeda menghasilkan efek yang sama pada otot-otot lainnya. [3]Jenis- Jenis Manifestasi Tetanus Tetanus GeneralisataTetanus Generalisata merupakan bentuk yang paling umum dari tetanus, yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme generalisata. Masa inkubasi bervariasi tergantung pada lokasi luka dan lebih singkat pada tetanus berat, median onset setelah trauma adalah 7 hari. Terdapaat Trias klinis berupa rigiditas, spasme otot, dan apabilaa berat disfungsi otonomik. Kaku kuduk, nyeri tenggorokan , dan kesulitan membuka mulut merupakan gejala utama tetanus. [1]Spasme otot-otot masseter menyebabkan trismus, bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan menelan. Spasme secara progresif meluas ke otot-otot wajah yang menyebabkan ekspresi khas wajah yaitu Risus Sardonicus (Sardonic grin) , opistotonus ( kekakuan otot punggung), kejang dinding perut. Spasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianose asfiksia. Bisa terjadi disuria dan retensi urine,kompressi fraktur dan pendarahan didalam otot. [1,2] Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tetapi begitupun bisa mencapai 40 C. Bila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi, tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takhikardia, penderita biasanya meninggal. Diagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis. [2]

Gambar 2: Gambar opisthotonus atau melengkung kembali karena kejang otot pada orang dengan tetanus umum; SUMBER: CDC Tetanus LokalTetanus Lokal merupakan bentuk yang jarang dimana manifestasi klinisnya terbatas hanya pada otot-otot disekitar luka. Kelemahan otot dapat terjadi akibat peran toksin pada tempat hubungan neuromuskuler. Gejala-gejalanya bersifat ringan dan dapat bertahan sampai berbulan-bulan. Progresi ke tetanu generalisata dapat terjadi. Namun demikian secara umum, prognosisnya baik. Tetanus SefalikTetanus sefalik merupakan bentuk yang jarang dari tetanus lokal, yang terjadi setelah trauma kepala ataupun infeksi telinga. Masa inkubasinya 1-2 hari. Dijumpai trismus dan disfungsi satu atau lebih saraf kraanial, yang tersering adalah saraf ke 7. Disfagia dan paralisis otot ekstraokular dapat terjadi. Mortalitas tinggi. [1] Tetanus NeonatorumTetanus neonatorum menyebabkan lebih dari 50% kematian akibat tetanus diseluruh dunia, tetapi sangat jarang pada negara negara maju. Tetanus ini biasanya terjadi dalam bentuk generalisata dan biasanya fatal apabila tidak diterapi. Tetanus neonatorum terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat, terutama setelah perawatan bekas potongan tali pusat yang tidak steril. Resiko infeksi tergantung panjang tali pusat, kebersihan lingkungan, dan keberihan saat mengikat dan memotong umbilikus. Spora yang masuk disebabkan oleh proses pertolongan persalinan yang tidak steril, baik oleh penggunaan alat yang telah terkontaminasi dengan spora Clostridium tetani, maupun penggunaan obat-obatan untuk tali pusat yang juga telah terkontaminasi. Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisionil yang tidak steril, merupakan faktor yang utama dalam terjadinya Tetanus neonatorum. [2] Onset biasanya 2 minggu pertama setelah kelahiran. Gambaran khasnya adalah rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas dan spasme. 90% yang terinfeksi meninggal dan retardasi mental yang masih bertahan hidup. Pencegahan Tetanus Neonatorum :1. Pertolongan persalinan yang steril2. Pendidikan kesehatan3. Yang terpenting dan terbukti efektif dalam mencegah tetanus neonatorum adalah dengan pemberian imunisasi aktif pada ibu hamil ataupun pada wanita usia subur. Setiap wanita hamil atau wanita usia subur yang belum pernah mendapat imunisasi tetanus toxoid.

Tetanus Toxoid Toxoid adalah vaksin yang diperoleh dengan cara mengubah eksotoksin bakteri, biasanya dengan menggunakan formalaldehid. Eksotoksin adalah polipeptida yang disekresikan oleh bakteri, baik gram positif maupun gram negatif. Toksoid yang diproduksi dengan menggunakan formalaldehid adalah vaksin untuk maencegah infeksi clotridium tetani. Tetanus Toxoid bertujuan menimbulkan kekebalan pada si calon ibu agaar bayinya terhindar dari tetanus neonatorum. [5] Tetanus toxoid harus diberikan, karena penderita yang sembuh dari tetanus neonatorum tidak membentuk daya kebal terhadap tetanus [no convert of immunity] ,sehingga kemungkinan untuk mendapat infeksi dengan tetanus pada waktu mendatang akan tetap ada. Pada tetanus neonatorum pemberian tetanus toxoid ini sebaiknya diberikan setelah penderita sembuh dan diberikan pada saat bayi ber-umur 2 bulan atau lebih , bersamaan dengan pemberian imunisasi yang lain. Berbeda dengan pemberian BCG,Polio dan hepatitis, dimana pemberian vaksin ini dapat diberikan sesudah bayi lahir,sedang untuk pemberian tetanus toxoid hal ini tidak dianjurkan sebelum bayi berusia diatas 6 minggu [4].Perbedaan antara Tetanospasmin dengan toxin BotulilismusTetanospasmin adalah neurotoksik eksotoksin (toksin tetanus) yang dihasilkan oleh Clostridium tetani, yang menyebakan spasme otot khas dari tetanus. [6]. Tempat kerja utama toksin adalah pada sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu dengan jalan mencegah pelepasan neurotransmitter inhibisi seperti glisin, Gamma Amino Butyric Acid (GABA), dopamin dan noradrenalin. GABA adalah neuroinhibitor yang paling utama pada susunan saraf pusat, yang berfungsi mencegah pelepasan impuls saraf yang eksesif. Toksin tetanus tidak mencegah sintesis atau penyimpanan glisin maupun GABA, namun secara spesifik menghambat pelepasan kedua neurotransmitter tersebut di daerah sinaps dangan cara mempengaruhi sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis. Toksin botulinum merupakan toksin yang dihasilkan oleh clostridium botulinum yang dapat digunakan untuk menghilangkan kerut pada kulit. Terutama pada wajah bagian atas. Toksin botulinum bekerja dengan menghambat asetil kolin sehingga terjadi paralisis flacid.

Pemeriksaan Mikrobiologik dan SerologikClotridium tetani dapat diisolasi dari luka pasien tanpa tetanus, sering tidak dapat ditemukan dari luka paien tetanus. Kultur yang positif bukan merupakan bukti bahwa organisme tersebut menghasilkan toksin dan menyebabkan tetanus. Oleh karena itu, pasien yang menunjukan gejala klinis tetanus tidak perlu untuk melakukan pemeriksaan mikrobiologik dan serologi. Diagnosis Tetanus mutlak didasarkan pada gejala klinis. Penatalaksanaan UmumA. UMUMTujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih. Dan tujuan tersebut dapat diperinci sbb :1.Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa:-membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal ini penata laksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.2.Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Hila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.3.Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderitaB.PemberianAnti-toxinPemberiananti-toxin bertujuan hanya untuk mengikat toxin yang masih beredar dalam darah,atau puntoxin yang belum terikat dengan kuat.A.T.S dengan dosis10.000 units dapat diberikan secara I.V.,ataupun dengan pemberian tetanus immuneglobulin 500 units secara I.M.berupa dosis tunggalB.1. Antibiotika :Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/.24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan

Daftar Pustaka1. Ismansoe G. Tetanus. In:Suyodo AW, Setyohadi B, Alwi I, Setyadi S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakaarta: Interna Publishing;2009. P.29112. Ritawan,kiking. Tetanus. available at: http//: www.library.usu.ac.id. Accesed on september 30,20113. Emedicine health. Symptom, Tetanus Symptoms, Pictures, History, Treatment, available at : http://www.emedicinehealth.com/tetanus/article_em.htm, accesed on October 1 , 20114. Universitas Sumatera Utara. Tetanus Neonatorum. (available at : www.usu.ac.id, Accesed on September 25, 2011)5. Wiradharma D, Wiradharma K, Rusli I. Wiradharma K, editor. Konsep Dasar Vaksinasi. Jakarta: Sagung Seto; 2011. p. 30.6. IKAPI. Kamus Saku Kedokteran Dorland. 25th ed. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 1998. P. 1085