TUGAS FARMASI FORENSIK

KASUS PENGOBATAN YANG TIDAK RASIONAL

Pemberian Cytotec yang Tidak Rasional

Dalam Menginduksi Persalinan

Oleh :

Khatija Taher Ali

0808505014

JURUSAN FARMASI

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS UDAYANA

BUKIT JIMBARAN

2010

KASUS PENGOBATAN YANG TIDAK RASIONAL

Pemberian Cytotec yang Tidak Rasional

Dalam Menginduksi Persalinan

Setelah menjalani masa kehamilan yang normal dan tanpa masalah, seorang

wanita berinisial LP dirawat di rumah sakit untuk induksi persalinan. Obat yang

digunakan dalam menginduksi persalinan adalah Cytotec. Cytotec mengandung

misoprostol. Obat diaplikasikan pada vagina dekat cervix. Obat ini memiliki waktu

kerja yang panjang sehingga efektif untuk digunakan dalam menginduksi kontraksi.

Dalam dosis tinggi, Cytotec digunakan untuk menggugurkan kadungan pada trimester

pertama. Belum ada persetujuan FDA mengenai penggunaan Cytotec untuk

menginduksi persalinan, namun penggunaan off label dari Cytotec banyak dilakukan

karena efektivitasnya dalam menginduksi kontraksi uterin (Wade, 2008).

Cytotec sebenarnya diindikasikan untuk mengurangi risiko ulkus lambung yang

diinduksi oleh NSAID. Cytotec dikontraindikasikan untuk wanita hamil dan untuk

pasien yang alergi terhadap prostaglandin. FDA menetapkan Cytotec sebagai obat

dengan kategori kehamilan X. Cytotec dapat menginduksi dan meningkatkan kontraksi

uterin. Penggunaan Cytotec pada vagina, di luar indikasi yang disetujui FDA, sering

digunakan untuk menginduksi persalinan. Reaksi samping yang paling sering terjadi

pada penggunaan Cytotec dalam menginduksi kontraksi uterin adalah hiperstimulasi

uterus yang dapat menyebabkan tetani uterin diikuti kerusakan aliran darah

uteroplacental, ruptur uterin, atau emboli cairan amnion. Dilaporkan juga efek lain,

seperti rasa sakit pada pelvic, placenta tertahan, perdarahan genital yang parah, shock,

bradikardi fetal, dan kematian ibu atau fetus. Penggunaan Cytotec dengan dosis tinggi

untuk menginduksi persalinan dapat meningkatkan risiko ruptur uterin, tachysystole

pada uterin, dan meningkatan risiko perlu dilakukannya operasi Cesar (Anonim, 2009).

Salah satu risiko dari penggunaan Cytotec dalam menginduksi persalinan adalah

hiperstimulasi atau kontraksi yang terlalu sering dengan interval waktu yang

berdekatan, serta kurangnya waktu istirahat antar tiap kontraksi. Hal tersebut, dalam

banyak kasus dapat menimbulkan hipoksia. Pada kasus ini, LP maupun suaminya tidak

diinformasikan oleh pihak rumah sakit mengenai risiko penggunaan Cytotec. Mereka

juga tidak dimintai persetujuan untuk penggunaan Cytotec dalam menginduksi

persalinan LP, mengingat penggunaan Cytotec sebagai penginduksi kontraksi uterin

adalah off-label (Wade, 2008).

Dosis yang direkomendasikan untuk tujuan induksi kontraksi adalah 25 mcg

yang diberikan berulang setiap 4 hingga 6 jam sampai kontraksi mulai terjadi. Dalam

beberapa kondisi, dimana persalinan yang cepat sangat diperlukan, maka

direkomendasikan penggunan Cytotec dengan dosis 50 mcg setiap 6 jam. Risiko

hiperstimulasi tentunya akan meningkat pada penggunaan dosis tersebut (Wade, 2008).

Dalam kasus induksi persalinan yang dilakukan terhadap LP, dokter (dr. R)

memberikan dosis awal Cytotec sebesar 25 mcg pada jam 08.40 pagi. Pada jam 12.50,

dokter memutuskan untuk memberikan lagi Cytotec kepada LP dengan dosis sebesar 50

mcg. Tidak dilaporkan adanya persetujuan dari pihak pasien mengenai pemberian dosis

tersebut. Pada jam 16.15, terjadi perusakan membran (ruptur), kontraksi kuat yang

terjadi setiap 1 1,5 menit yang berlangsung selama 40 60 detik, diikuti dengan

relaksasi uterin yang tidak sempurna dari jam 17.30 hingga waktu persalinan, yaitu jam

21.47. Perawat di rumah sakit gagal mengenali pola kontraksi uterin yang abnormal

tersebut, karenanya perawat tidak menghubungi dokter ataupun memberikan obat

kepada LP. Dalam keadaan terjadi kontraksi yang berlebihan, seharusnya diberikan

obat Terbutalin untuk mengurangi frekuensi dan interval kontraksi. Dokter juga gagal

mengidentifikasi pola kontraksi uterin yang abnormal dari LP (Wade, 2008).

Pada jam 20.25, dokter dipanggil ketika LP sudah mendekati waktu persalinan.

Pada jam 21.15, dokter menyadari terjadinya penurunan denyut jantung fetal dan

berpikir bahwa hal ini akan mempengaruhi proses persalinan. Dokter tersebut tidak

memiliki wewenang untuk melakukan operasi cesar dan pada saat tersebut tim operasi

tidak siap di tempat. Akhirnya, dokter menggunakan alat bantu persalinan berupa

vacuum sebanyak 5 kali. Ia tidak dapat mengeluarkan bayi dan memint perawat untuk

memanggilkan koleganya yang lebih senior yang memiliki wewenang melakukan

operasi cesar untuk datang membantunya. Dokter senior datang dan mencoba

mengeluarkan bayi dengan bantuan forcep, namun gagal. Forcep diabaikan dan mereka

kembali menggunakan vacuum extractor sebanyak 2 kali yang akhirnya dapat

mengeluarkan bayi. Bayi yang lahir berada dalam keadaan kaku (flacid), biru, dan

pernapasannya lambat serta tidak beraturan (Wade, 2008).

Ekstraksi vakum merupakam tindakan obstetrik yang bertujuan untuk

mempercepat waktu pengeluaran bayi dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan

ekstraksi pada bayi. Oleh karena itu, kerjasama dan kemampuan ibu untuk

mengekspresikan bayinya, merupakan faktor yang sangat penting dalam menghasilkan

akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama. Tarikan pada kulit

kepala bayi, dilakukan dengan membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi

tekanan negatif (vakum). Mangkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala

yang akibat tekanan vakum, menjadi kaput artifisial. Mangkuk dihubungkan dengan

tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan), melalui seutas rantai. Ada 3

gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan interauterin (oleh kontraksi) tekanan

ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi vakum). Indikasi

penggunaan vacuum extractor untuk membantu persalinan adalah pada ibu yang

menderita penyakit jantung atau paru, janin dalam keadaan gawat, dan pada persalinan

yang lama. Penggunaan vacuum extractor dikontraindikasikan pada kondisi dimana

dokter tidak memiliki kompetensi untuk melakukan tindakan ekstraksi vakum, aplikasi

cawan penghisap secara tepat tidak dapat dilakukan, keadaan dimana indikasi tindakan

ekstraksi vakum tidak jelas, posisi dan penurunan kepala janin tidak dapat ditentukan

dengan jelas, dugaan gangguan imbang sepalopelvik, kelainan letak, dan dugaan adanya

gangguan fisiologi pembekuan darah pada janin (Anonim, tt). Pada persalinan dengan

menggunaan vacuum extractor, terdapat kemungkinan terjadi komplikasi, baik pada ibu

maupunkinan terjadi komplikasi, baik pada ibu maupun pada janin. Komplikasi yang

dapat terjadi pada ibu adalah laserasi vagina, perineum, rectum atau kandung kemih;

hemoragi akibat laserasi; hematoma pelvis; retensi urin; dan infeksi saluran kemih.

Komplikasi yang terjadi pada janin antara lain, asfiksia; cedera pleksus brakialis,

sefalohematoma; hiperbilirubinemia; hemoragi intracranial dan retina; serta perdarahan

subgaeal (Haws, 2004).

Forsep berupa alat logam menyerupai sendok. Bedanya dengan vakum, ektraksi

forsep bisa dilakukan tanpa tergantung tenaga ibu, jadi bisa dilakukan meskipun ibu

tidak mengedan (misalnya saat terjadi keracunan kehamilan, asma atau penyakit

jantung). Persalinan denga forsep relatif lebih berisiko dan lebih sulit dilakukan, namun

kadang terpaksa dilakukan juga apalagi jika kondisi ibu dan anak sangat tidak baik.

Asalkan dapat dilakukan dengan aman, forcep diindikasi pada semua keadaan yang

mengancam ibu atau janin yang besar kemungkinannya teratasi oleh lahirnya janin.

Indikasi ibu antara lain adalah penyakit jantung, cedera atau gangguan paru, infeksi

intrapartum, beberapa penyakit neurologis, kelelahan, atau persalinan kala dua lama

(berkepanjangan). Indikasi janin antara lain adalah prolapsus tali pusar, pemisahan

premature plasenta, dan pola denyut jantung janin yang meragukan (William, 2003).

Seperti halnya persalinan dengan vacuum extractor, penggunaan forcep juga dapat

menimbulkan komplikasi. Komplikasi yang ditimbulkan pada ibu sama seperti yang

terjadi pada penggunaan vacuum extractor. Komplikasi yang dapat terjadi pada janin

adalah asfiksia dan kematian; cedera pleksus brakialis; sefalohematoma; paralisis dan

laserasi fasial; serta fraktur tengkorak dan hemoragi intracranial (Haws, 2004).

Penggunaan alat bantu persalinan vacuum secara berulang jika dikombinasikan

dengan penggunaan forceps diketahui dapat meningkatkan risiko luka traumatic,

khususnya perdarahan di luar tulang kepala yang dikenal dengan perdarahan subgaleal.

perdarahan subgaleal adalah perdarahan ke dalam kompartemen subgaleal.

Kompartemen subgaleal adalah ruang potensial yang berisi jaringan ikat tersusun

longgar, terletak di bawah galea aponerosis, suatu selubung tendon yang

menghubungkan otot frontal dan oksipital dan membentuk permukaan dalam kulit

kepala. Cedera terjadi karena gaya yang menekan, kemudian menarik kepala melalui

pelvic outlet (Wong, dkk., 2001). Luka yang terjadi dapat berkisar dari ringan hingga

sedang dan dapat menyebabkan penurunan tekanan darah, penurunan perfusi ke otak,

hingga efek berbahaya yang mengakibatkan fetal exsanguinations. Perdarahan yang

terjadi biasanya bersifat progresif selama beberapa jam setelah persalinan (Wade, 2008).

Bayi yang telah lahir tersebut, awalnya diberikan masker ventilasi selama 90

detik. Bayi tersebut dibawa ke ruang perawatan bayi. Para ahli berpendapat bahwa perlu

dilakukan monitoring dan perawatan terhadap bayi tersebut. Namun, nyatanya bayi

tersebut diberi perlakuan seperti pada bayi normal. Tekanan darah tidak dicatat

walaupun terdapat risiko perdarahan subgaleal. Walaupun bayi tersebut telah diberikan

kepada ibunya (LP) untuk disusui, bayi tersebut tidak mau makan. Keesokan paginya,

pada jam 07.30, seorang perawat melihat bahwa bayi tersebut biru dan tidak bernapas.

Sesaat setelah itu, bayi tersebut terkena serangan jantung diikuti dengan apnea dan

bradikardia. Mendekat jam 10.00, kadar glukosa ditentukan dan diperoleh bahwa bayi

mengalami hipoglikemia yang diyakini memperburuk luka hipoksik menurut pediatric

neurologist and neonatologist. Pada jam 10.30, fasilitas pelayanan tersier dihubungi dan

bayi dipindahkan ke rumah sakit dengan perawatan khusus. Dilakukan CT scan

terhadap bayi berumur 17 jam ini dan dilaporkan bahwa terjadi pembengkakan otak dan

perdarahan subgaleal. Berdasarkan pendapat saksi ahli dari pihak penuntut, penurunan

tekanan darah pada bayi ini merupakan akibat dari perdarahan tersebut yang

menurunkan perfusi darah ke otak, sehingga memperburuk luka pada otaknya. Bayi

tersebut menjalani perawatan di rumah sakit selama 12 hari. Diperkirakan bahwa

kemunginan besar saat berumur 3 bulan, bayi ini akan mengalami kerusakan otak. Saat

berusia 6,5 tahun, bayi ini diperkirakan tidak dapat bicara, mengeluarkan air liur terus

menerus, mengalami kerusakan motorik pada kedua sisi (kerusakan lebih besar pada

bagian kanan), dan akan mengalami kesulitan dalam makan. Anak ini tidak akan dapat

hidup mandiri. Pencernaan dan kandung kemihnya tidak normal (Wade, 2008).

Kasus ini merupakan kasus pengobatan yang tidak rasional, dimana dokter yang

menangani persalinan salah memberikan dosis. Dosis yang diberikan oleh dokter

tersebut melebihi dosis yang direkomendasikan. Dokter juga gagal mengenali kontraksi

yang tidak normal akibat pemberian obat Cytotec dengan dosis berlebih yang ia berikan.

Seharusnya, pada keadaan terjadi kontraksi berlebih, maka dokter harus cepat bertindak

dengan memberikan obat yang dapat mengurangi kontraksi, misalnya terbutalin.

Pihak keluarga korban menuntut rumah sakit, dokter, dan perawat yang

menangani persalinan LP serta yang menangani bayi yang dilahirkan. Kasus ini berakhir

dengan kemenangan pihak LP. Pihak rumah sakit, dokter, serta perawat dikenai denda

sebesar US$ 9.566.500 (setara dengan Rp 86.098.500.000). Pihak rumah sakit dikenai

denda sebesar 30 %, sedangkan dokter dan perawat dikenai 70 % dari nominal tersebut

(Wade, 2008).

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. tt. Ekstraksi Vakum. Mataram : RSU MATARAM FK UNRAM

Anonim. 2009.Cytotec Misoprostol Tablets.

Available at : http://www.pfizer.com/

Last Opened : December 20, 2010

Haws, Paulette S. 2004. Asuhan Neonatus Rujukan Cepat. Jakarta : EGC.

Wade, Terry L. 2008. Medical Malpractice Case Report: $9.566 Million verdict for Inappropriate Use of Drug Cytotec to Induce Labor and Failure to Diagnose Hyperstimulation.

Available at : http://www.firmnews.com/

Last Opened : December 20, 2010

William, dkk. 2003. Obstetri William. Jakarta : EGC

Wong, Dona L., dkk. 2001. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC