I. Identitas pasien1 Nama : Tn R2 Umur : 79 tahun3 Agama : Kristen4 Jenis kelamin : Laki laki5 Tanggal pemeriksaan : 27 april 2015 jam 06.00 wib6 Alamat : Jln G.obos 127 Ruangan mondok : ICCU8 Masuk rumah sakit : 26 April 2015II. Anamnesis 1 Keluhan utama : nyeri dada kiri2 Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke IGD dengan keluhan sesak dan nyeri dadam sesak dirasakan oleh pasien semakin memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak yang dirasakan pasien seperti dihimpit dan timbul saat pasien berjalan dirumah. Sesak dirasakan pasien berkurang apabila pasien duduk. Sesak juga dirasakan pasien saat malam hari dan membuat pasien tidak bias tidur. Selain sesak pasien juga merasakan nyeri dada di bagian kiri, nyeri dirasakan pasien tiba-tiba jam 11 malam 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan muncul saat pasien baru bangun tidur. Nyeri dada yang dirasakan pasien seperti terbakar dan menjalar ke tangan kiri pasien. Saat nyeri dada muncul pasien juga mengeluh keringat dingin saat nyeri dada pasien tidak pingsan. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan sulit keluar 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien membantah ada jantung berdebar, demam, mual dan muntah tidak ada, buang air kecil tidak nyeri dan berwarna kuning jernih, buang air besar pasien lancer tidak ada darah maupun hitam.3 Riwayat penyakit dahuluPasien mengakui pernah dirawat dengan keluhan serupa dan baru pulang dari rumah sakit 3 bulan yang lalu pasien juga minum obat teratur dan rutin memeriksakan kesehatan di poli jantung rumah sakit dr Doris slyvanus palangkaraya, akan tetapi 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien tidak meminum obat rutinnya. Pasien juga memiliki riwaya hipertensi, pasien tidak memiliki penyakit diabetes militus, asma, maag dan penyakit ginjal4 Riwayat penyakit keluargaDalam keluarga pasien tidak memiliki penyakit yang sama seperti pasien5 Faktor resiko1. Riwayat penyakit jantung2. Hipertensi3. Batuk4. Minum obat yang sempat terputusIII. Pemeriksaan fisik1. Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang2. Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)3. Berat badan : 70 kg , tinggi badan : 170 cm, IMT : 24,224. Vital sign1 Tekanan darah : 110/70mmhg 2 Pernapasan: 23 x/menit3 Nadi : 74x/menit regular, kuat angkat, isi cukup4 Suhu : 36 c 5. Kepala Mata : konjungtiva anemis (-) Skelera : ikterik (-) 6. Collum Kelenjar KGB : tidak membesar Tiroid : tidak membesar JVP : 5+4 cmH20 Masa lain : tidak ada 7. Pulmonal1. Anterior Inspeksi: simetris dextra = sinistra, retraksi(-)masa(-) bentuk dada normal Palpasi : fremitus vocal dextra = sinistra Auskultasi : vesikuler kiri=kanan, rhonki(+) pada bagian apeks,medial dan basal pada paru dextra, Rhonki(+) pada bagian apek dan basal paru sinistra, whezzing(-) pada ke 2 lapang paru Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar linea IV midclavicula dextra sonor ke redup2. Posterior Inspeksi: simetris dextra = sinistra, retraksi(-)masa(-) bentuk dada normal Palpasi : fremitus vocal dextra = sinistra Auskultasi : vesikuler kiri=kanan, rhonki(+) pada bagian apeks,medial dan basal pada paru dextra, Rhonki(+) pada bagian apek dan basal paru sinistra, whezzing(-) pada ke 2 lapang paru Perkusi : sonor pada kedua lapang paru3. Cor Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra di intercostal 6 2 jari kearah lateral, trill (-) Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 reguler, bising jantung (+) sistol pada katup mitral 4/6, gallop(-)

4. Abdomen Inpeksi : datar (+),distensi(-), massa(-), jejas(-) Auskultasi: bising usus (+) 6x/menit, bruit(-),metal sound (-) Perkusi : timpani seluruh lapang perut Palapasi: nyeri tekan(-), nyeri lepas(-), hepar lien tidak teraba5. Ekstermitas Dextra1 Superior : akral hangat(+), CRT