LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG BAYI 1 BULAN 22 HARI

DENGAN DIARE AKUT TANPA TANDA DEHIDRASI PASCA

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI TAK BERAT DAN

SUSPEK SINDROM DOWN

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Nur Kholisa Mei A

22010114210112

Penguji :

dr. Farid Agung R, MSi.Med, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

A. IDENTITAS PENDERITA:

Nama : By. FPR

Umur/tgl.lahir : 1 bulan 22 hari /02-7-2015

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Genuk, Semarang

Pendidikan : Belum sekolah

Masuk RSDK : 23 Agustus 2015

No.CM : C544892

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. A

Umur : 40 tahun

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Genuk, Semarang

Nama ibu : Ny. I

Umur : 33 tahun

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Genuk, Semarang

B. DATA DASAR :

- ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal

24/08/2015 pukul 09.00 di bangsal anak C1L1 kamar 3

Keluhan utama : Mencret

Riwayat penyakit sekarang :

± 6 hari yang lalu anak demam, suhu tidak diukur, demam turun

setelah diberi obat demam, tetapi kemudian naik kembali. Batuk (-),

pilek (-), sesak napas (-), muntah (-), mencret (-).

± 5 hari yang lalu, anak mencret ± 10 kali, cair(+), ampas (+)

sedikit, lendir (-), darah (-), nyemprot (-), warna kuning (+), bau asam

(-), muntah (-), demam (+), suhu tidak diukur. Anak masih mau

minum susu dan aktif bergerak. Anak minum susu formula @60 ml

sebanyak 2 sendok takar dengan jarak 2-3 jam, susu diminum sampai

habis. Mata cowong (+), ubun-ubun cekung (+), saat menangis keluar

air mata. Oleh orang tua diberi minyak ikan namun tidak membaik.

Anak ganti pampers sebanyak frekuensi diare.

± 4 hari yang lalu anak semakin demam, namun suhu tidak

diukur, oleh orang tua dibawa ke IGD RS Citarum, diukur suhu 41°C,

anak mencret 15 kali cair, lendir (+), darah (-), nyemprot (-), warna

kuning (+), bau asam (-), muntah (-), anak malas minum susu (+),

anak tampak lemas (+). Anak diberikan susu formula @60 ml

sebanyak 2 sendok takar dengan jarak 2-3 jam, namun masih tersisa ±

20-30 ml susu, mata cowong (+), ubun-ubun cekung (+), saat

menangis tidak keluar air mata. Kemudian anak dirawat di PICU

selama 2 hari karena dikatakan anak terkena diare akut dehidrasi

berat.

± 2 hari yang lalu anak masih mencret 8 kali cair, lendir (+),

darah (-), nyemprot (-), warna kuning (+), bau asam (-), muntah (-),

BAK 2-3 kali sedikit, mata cowong (+), ubun-ubun cekung (+), saat

menangis keluar air mata, muntah (-).

± 1 hari yang lalu anak mencret 3 kali, lendir (+), darah (-),

nyemprot (-), warna kuning (+), bau asam (-), muntah (-). Anak

terlihat lemas dan malas minum susu, anak diberikan susu formula

@60 ml sebanyak 2 sendok takar dengan jarak 2-3 jam, namun tidak

dihabiskan. Mata cowong (+), ubun-ubun cekung (+), saat menangis

keluar air mata (+). Anak kemudian dibawa ke IGD RSDK.

Riwayat penyakit Dahulu

Umur Umur

Morbili - Diare -

Pertusis - Disentri basiler -

Varisela - Disentri Amuba -

Difteri - Tifus Abdominal -

Malaria - Cacingan -

Tetanus - Operasi -

Angina - Gegar otak -

Pneumoni - Patah tulang -

Bronkhitis - Reaksi obat -

DBD -

Riwayat keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit diare

Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien adalah anak ke II dari II bersaudara.

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta

Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

Penghasilan perbulan ± Rp 3.000.000,- .

Pembiayaan pengobatan dengan BPJS non PBI.

Kesan : sosial ekonomi cukup

Riwayat Perinatal :

- Prenatal : ANC > 4 x ke bidan dan dokter, ibu pasien pernah menderita

asma saat kehamian umur 7 bulan kemudian minum obat asma dan antibiotik

dari dokter, jatuh selama hamil disangkal.

- Natal : Lahir bayi laki-laki dari ibu G3P1A1 usia 33 tahun, lahir spontan,

dibantu dokter di RS Panti Wilasa, usia kehamilan 42 minggu, lahir langsung

menangis, biru-biru (-), anak tampak kuning pada hari ke 4

(hiperbilirubinemia, bilirubin total 16,92 md/dl, bilirubin indirek 15,83 mg/dl),

dilakukan terapi sinar (fototerapi) selama 3 hari. BB lahir 2800 gram, PB 47

cm.

- Post natal : -

Riwayat makan dan minum:

0-sekarang : ASI (-)

Susu formula @60 cc, 2 sendok takar, tiap 2-3 jam sehari, susu

formula kadang tersisa 10-30 cc. Susu formula yang dipakai

sudah ganti 4 kali dari Enfamil, lactogen, SGM dan terakhir SGM

Soya

Kesan : ASI tidak eksklusif

Kualitas dan kuantitas kurang

Food recall: -

Riwayat Imunisasi

Berapa kali Umur

1. B.C.G 1x 0 bulan

2. Difteri - -

3. Tetanus - -

4. Pertusis - -

5. Polio 1x 0 bulan

6. Hepatitis B 1x 0 bulan

7. Campak - -

8. Parotitis - -

9. Rubella - -

10. Hemofilus influesza tipe B - -

11. Tifus abdominal - -

12. Cacar air - -

13. Lain-lain - -

Kesan : imunisasi dasar sesuai usia namun belum lengkap

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

Riwayat keluarga berencana orang tua

Saat ini anak baru dapat menatap orang yang ada di depannya.Senyum (-)Miring (+)

LongitudinalBBL : 2800 gramPBL : 47 cmBB sekarang : 2700 gramPB sekarang : 49 cmKesan : Loss of growth

Cross SectionaWAZ : - 4, 71HAZ : - 4, 30WHZ : - 1, 70 HC : - 4, 88BMI : - 3, 90Kesan : status gizi buruk

Perawakan sangat pendekBerat badan kurang

Ibu pasien menggunakan KB suntik tiap 1 bulan

C. PEMERIKSAAN FISIKs

Tanggal : 24 /07/2015 pukul 09.30 di C1L1 kamar 3

Kesan umum : sadar, tampak lemah, ubun-ubun cekung, kurang aktif,

napas spontan adekuat, lidah menjulur, tampak sangat

kurus

Umur = 1 bulan 22 hari Jenis kelamin = laki-laki

BB = 2700 gram PB = 49 cm

TANDA VITAL

Suhu = 36, 8ᵒC Nadi = 120 x /menit

RR = 26x/ menit Tekanan darah= tidak dilakuka

BB = 2700 gram PB = 49 cm

LK = 33 cm LILA = 7,5 cm

ICD = 2 cm (percentil 25-50) OCD = 5,5 cm (percentil 3-25)

Inter pupillary Distance = 4 cm (percentil 50)

Inter nipple distance = 7,5 cm (percentil 3-25)

Ear length = 3,5 cm (percentil 3-25)

GDS stick = 88 mg/dL

KEADAAN TUBUH KEPALA

Anemi : konjunctiva pelpebra anemi (-/-) Wajah : dismorfik,

Lingkar Kepala : mikrosefal

Sianotik : (-) Ubun-Ubun besar : cekung (+), belum

menutup

Ikterik : (-) Mata : cowong (-), upward slanting eyes

(+), hipertelorisme (+), ikterik

(-/-)

Turgor : sulit dinilai Telinga: discharge (-/-), low set ear (-/-)

Tonus : normotus Hidung: flat nose (+), discharge (-/-)

Rambut : belum ada rambut Bibir : sianosis (-), kering (+)

Kulit : ptechiae (-), ikterik (-) Mukosa : kering (+)

Edema : (-) Mulut : kering (+)

Serebral : kejang (-) Lidah : makroglosi

Dispnu : sesak (-) Gigi-geligi : belum ada

Leher : pembesaran nnll (-)

Tekana Vena : tidak dilakukan

THORAKS

Simetris, iga gambang

Paru-paru

- Inspeksi : statis, hemothoraks kanan = kiri

- Palpasi : sulit dinilai

- Perkusi : sonor seluruh lapang paru

- Auskultasi : Depan dan belakang

SD vesikuler +/+ +/+

Suara Tambahan

- Hantaran -/- -/-

- Ronkhi basah halus -/- -/-

- Wheezing -/- -/-

JANTUNG IRAMA

Batas kiri : sulit dinilai Suara Mitral (M1)

Suara Mitral (M2)

M1>M2

Batas kanan : sulit dinilai

Aktifitas : sulit dinilai

Suara Aorta (A1)

Suara Aorta (A2)

A1<A2

Thrill (Sistolik/Diastolik) : (-)

BJ I-II normal

Bising (-), gallop (-)

Suara Pulmonal (P1)

Suara Pulmonal (P2)

P1<P2

A2 > P2

ABDOMEN

Inspeksi : datar, supel, hernia umbilicalis (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi :

- Hati : Tidak teraba

- Limpa : Tidak teraba

KELENJAR GETAH BENING : pembesaran nnll (-)

ALAT KELAMIN : laki-laki, testis (+/+), dalam batas normal

ANGGOTA GERAK :

Reflex : Fisiologis : palmar grasp (+)

Sucking reflek (+) lemah

Rooting (+)

Patologis : Babinsky (+/+)

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capp. refill <2”/<2” <2”/<2”

Sianosis -/- -/-

Simian crease +/+

Rajah tangan <2/3 <2/3

Muscle wasting +/+ +/+

STATUS ANTROPOMETRI :

WAZ : - 4, 71HAZ : - 4, 30WHZ : - 1, 70 HC : - 4, 88BMI : - 3, 90Kesan : status gizi baik

Perawakan sangat pendekBerat badan kurang

KEBUTUHAN 24 JAM

Jenis pemberian Cairan Kalori Protein

Kebutuhan 24 jam 280 cc 624 kkal 11,44 g

Infus D5 1/4 NS 120/5/5 tpm 120 cc 204 kkal -

Susu 10 x 60 cc 600 cc 396 kkal 9,48 g

Total 720 cc 600 kkal 20,92

AKG % 257,14 % 96,15 % 182,8 %

D. LAIN-LAIN

Pemeriksaan laboratorium :

DARAH (23-07-2015)

HB : 12.100 g/dL (L)

Eritrosit : 3.930.000 /ml (L)

Hematorkit : 34.8 % (L)

Leukosit : 15.000 /ml

Trombosit : 84.000 /ml (L)

LED : 1 jam –

2 jam –

Malaria (tropozoid,gametosit,schizont) : -

Lain-lain :

MCH = 30,8 pg (H)

MCV = 88,5 fL (H)

MCHC= 34,8 g/dL (H)

Ureum = 29

Kreatinin= 0,99

Natrium = 131

Kalium = 4,0

AIR KEMIH : tidak dilakukan pemeriksaan

TINJA : tidak dilakukan pemeriksaan

E. DIAGNOSIS

Diagnosis Banding

- Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dengan dehidrasi tak

berat

- Klinis sindrom Down

- Berat badan sangat kurang, perawakan sangat pendek, gizi buruk

Assesment

1. Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dengan dehidrasi tak

berat

2. Klinis sindrom Down

3. Berat badan sangat kurang, perawakan sangat pendek, gizi buruk

F. INITIAL PLANS

1. Assesment : Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dengan

dehidrasi tak berat

Initial

Dx : S : -

O : kultur feses rutin

Cek darah rutin, hitung jenis, elektrolit, GDS, GDT, Ureum,

Kreatinin

Rx : Infus D5 1/4 NS 120/5/5 tpm mikro

Zinc 10 mg/24 jam

Resomal 30 ml tiap diare

Mx : - Keadaan umum, tanda vital (RR,HR, tekanan darah, suhu), tanda

dehidrasi

Ex : - Menjelaskan kepada orang tua untuk mengawasi diare apabila

terjadi lagi

- Memberi resomal 30 cc setiap kali mencret.

- Menjelaskan pada ibu perlunya menjaga kebersihan diri dan

alat-alat makan/minum (dot) dengan cara cuci tangan sebelum

membuat susu dan menggunakan alat-alat makan/minum yang

sudah dicuci bersih atau direbus dahulu.

- Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi

seperti rewel, kehausan, mata cekung, menangis tidak keluar

air mata, bibir kering. Bila anak diare disertai muntah

berulang, anak tampak kehausan sebaiknya segera dibawa ke

Rumah Sakit atau poliklinik terdekat (penting bila setelah

pulang dari RSDK anak sakit lagi )

- Menganjurkan menjaga kebersihan lingkungan dan

kebersihan pribadi contohnya tidak membuang sampah

sembarangan, buang air besar di jamban, mencuci tangan

sebelum membuat susu atau setelah membuang kotoran.

- Menganjurkan untuk menggunakan air bersih untuk membuat

susu, air harus dimasak sampai mendidih.

- Memberitahu ibu cara melakukan sterilisasi dot yang benar

2. Assesment : Perawakan sangat pendek, berat badan sangat kurang, gizi

buruk

Initial

Dx : S : -

O : pengukuran panjang badan, berat badan

Rx : Susu SGM LLM 10x60 cc sehari

Asam folat 5mg/24 jam dilanjutkan 1mg/24 jam

Mx : Akseptabilitas diet

Berat Badan

Tinggi Badan

Ex :- Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak memiliki

Perawakan sangat pendek, berat badan sangat kurang,

gizi buruk

- Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak diberi susu

10x sehari supaya berat badan dapat naik dan gizi

tercukupi.

- Menjelaskan kepada orang tua untuk selalu memantau

tinggi badan dan berat badan anak supaya status gizi

selalu terpantau.

3. Assesment : Klinis Sindrom Down

Initial

Dx : S : -

O : KPSP, denver II

Rx : Konsul bagian tumbuh kembang

Mx : Perkembangan anak

Ex :- Menjelaskan kepada orang tua bahwa kemungkinan anak

memiliki sindrom down

-Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak kemungkinan

akan dikelola lebih lanjut oleh bagian tumbuh kembang

NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM

INAKTIF

TGL

1 Diare cair 12 24/08/201

5

ASI tidak eksklusif 24/08/2015

2 Diare lendir 12 24/08/201

5

3 Lemas 12 24/08/201

5

4 Ubun-ubun besar cekung

12

24/08/201

5

5 Wajah dismorfik 14 24/08/201

5

6 Rajah tangan dan kaki

sedikit 14

24/08/201

5

7 Makroglosi 14 24/08/201

5

8 Upward slanting eyes

14

24/08/201

5

9 Flattened nose 14 24/08/201

5

10 Hernia umbilicalis 14 24/08/201

5

11 WAZ : - 4, 71HAZ : - 4, 30WHZ : - 1, 70 HC : - 4, 8813

24/08/201

5

12 Diare akut tanpa tanda

dehidrasi pasca diare

akut dengan dehidrasi

tak berat

24/08/201

5

13 Perawakan sangat

pendek, berat badan

sangat kurang, gizi

kurang

24/08/201

5

14 Klinis sindrom down 24/08/201

5