karya tulis ilmiah : studi kasus asuhan keperawatan …repo.stikesicme-jbg.ac.id/747/9/151210020...

KARYA TULIS ILMIAH : STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN RESIKO

KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI

JARINGANOTAK

(Studi Di Ruang Asoka RSUD Jombang)

Oleh :

MIFTAKHUL KHUSNAH

NIM. 151210020

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2018

i





JARINGAN OTAK


Oleh :

MIFTAKHUL KHUSNAH

NIM. 151210020




JOMBANG

2018

ii





JARINGAN OTAK


Diajukan sebagai salah satu syarat mendapatkan gelar Ahli MadyaKeperawatan

(Amd.Kep) Pada Program Study Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Insan Cendekia Medika Jombang

OLEH :

MIFTAKHUL KHUSNAH

NIM. 151210020




JOMBANG

2018

iv

03 Oktober 2018

iv

viii

RIWAYAT HIDUP

Penulis dilahirkan di Ngawi, 09 November 1996 dari Ayah yang bernama

Setya Hadi dan Ibu bernama Supainah. Penulis merupakan anak pertama dan

tunggal.

Tahun 2003 penulis lulus dari TK Dharma Wanita Padas Ngawi. Tahun

2009 penulis lulusdari SD Negeri Karang Malang 2. Tahun 2012 penulis lulus

dari SMP Negeri 1 Kasreman dan tahun 2015 penulis lulus dari SMK Kesehatan

Bakti Indonesia Medika Ngawi, tahun 2015 penulis lulus seleksi masuk STIKES

“Insan Cendekia Medika” Jombang melalui jalur PMDK. Penulis memilih

program Studi DIII Keperawatan dari lima pilihan program studi yang ada di

STIKES “ICME” Jombang.

Jombang, April 201

ix

MOTTO

“ Hidup ini pilihanjadi tetaplah berjuang gapai cita – citamu setinggi mungkin”

PERSEMBAHAN

Aku persembahkan Karya Tulis ini untuk seseorang yang selalu mensuport

aku dan selalu memberi semangat dukungan dalam bentuk apapun dan yang selalu

menemani di setiap revisi sampai ke gerbang pintu ujian.

x

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan

hidayah- Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan

judul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Trauma Kepala Dengan Masalah

Keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak” ini dapat

terselesaikan tepat pada waktunya.

Karya Tulis Ilmiah penelitian ini disusun sebagai salah satu persyaratan

untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan pada Program Studi Diploma

III Keperawatan Stikes Insan Cendekia Medika Jombang. Dalam penyusunan

karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan arahan dari

berbagai pihak oleh karena itu penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada

Ketua Stikes ICME Jombang, Pembimbing Utama, Pembimbing Anggota, Ketua

Program Studi D3 Keperawatan, Direktur RSUD Jombang yang telah

memberikan izin untuk penelitian, beserta staf perawat di Ruang Asoka dan

responden yang berpartisipasi dalam penelitian ini, beserta seluruh civitas

akademik program studi D3 Keperawatan saya ucapkan banyak terimakasih.

Ungkapan terimakasih juga saya sampaikan kepada kedua orang tua yang telah

membiayai pendidikan sampai jenjang diploma serta yang selalu memanjatkan

doa di setiap sujudnya sehingga karya tulis ini terselesaikan. Serta teman-teman

D3 Keperawatan yang aku cintai sudah menjadi teman-teman yang luar biasa

selama 3 tahun ini.

Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini banyak sekalikekurangan,

oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yangmembangun dari

semua pembaca.Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Jombang, April 2018

Penulis

xi

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALADENGAN

MASALAH KEPERAWATAN RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN

PERFUSI JARINGAN OTAK DI RUANGASOKA

RSUDJOMBANG

Oleh :

MIFTAKHUL KHUSNAH

Trauma kepala merupakan suatu gangguan traumatik pada fungsi otak

yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan intestinal dalam substansi otak tanpa

di ikuti terputusnya kontinuitas otak dan terjadi karena adanya pukulan atau

benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa di sertai kehilangan kesadaran.

Tujuan umum penelitian ini adalah melaksanakanAsuhan Keperawatan Pada

Klien Trauma Kepala Dengan Masalah Keperawatan Resiko Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan Otak.Penelitian ini dilakukan di ruang Asoka RSUD Jombang

pada tanggal 26-28 April 2018 dan di dapatkan angka kejadian Trauma Kepala

156 kasus/bulan di tahun 2018.

Desain penelitian yang digunakan adalah studi kasus.Penelitian yang di

ambil dari RSUD Jombang sebanyak 2 klien dengan masalah keperawatan Resiko

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak.

Pada klien dengan masalah Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak,

intervensi yangdigunakan adalah NOC : status neurologi, perfusi jaringan

serebral. NIC : manajemen edema serebral, monitor tanda-tanda vital, monitor

tekanan intrakranial.

Berdasarkan hasil evaluasi 3 hari terakhir menunjukan klien 1 dan 2 masih

belum teratasi masalahnya. Saran yang di berikan sebaiknya keluarga

meningkatkan pengetahuan tentang perawatan pada klien Trauma Kepala

sehingga keluarga bisa mengurangi rasa pusing yang di timbulkan sewaktu waktu

pada pasien dengan post trauma kepala.

Kata kunci : Trauma Kepala, Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

xii

ABSTRACT

NURSING CARE IN CLIENT HEAD TRAUMA WITH PROBLEM NURSING

RISK OF INFECTION PERFUSION BRAIN

NETWORK IN ROOM ASOKA RSUD

JOMBANG

By:

MIFTAKHUL KHUSNAH

Head trauma is a traumatic disorder of brain function accompanied or

absent with intestinal bleeding in brain substance without following discontinuous

brain continuity and occurs due to a sudden blow or collision of the head with or

without consciousness loss. The general purpose of this study is to implement

Nursing Care At Head Trauma Clients With Problem Nursing Risk Of Infection

Perfusion Brain Network. This research was conducted in Asoka Hospital of

Jombang General Hospital on 26-28 April 2018 and got Head Trauma

incidence rate 156 cases / month in 2018.

The research design used is case study. Research taken from RSUD

Jombang as many as 2 clients with Problem Nursing Risk Of Infection Perfusion

Brain Network.

On clients with Problem Nursing Risk Of Infection Perfusion Brain

Network, the intervention used was NOC: neurological status, cerebral tissue

perfusion. NIC: management of cerebral edema, monitor vital signs, intracranial

pressure monitor.

Based on the evaluation of the last 3 days shows the clients 1 and 2 are

still not resolved the problem. Suggestions are given should the family increase

knowledge about the care of the Head Trauma client so that the family can reduce

the sense of dizziness in timbulkan sewajtu time in patients with head trauma post.

Keywords: Head Trauma, Risk Of Infection Perfusion Brain Network

xiii

DAFTAR ISI

Halaman Sampul Depan ...................................................................... i

Halaman Sampul Belakang .................................................................. ii

Pernyataan Keaslian ............................................................................. iii

Pernyataan Bebas Plagiasi ................................................................... iv

Surat Pernyataan .................................................................................. v

Lembar Persetujuan ............................................................................ vi

Lembar Pengesahan ............................................................................. vii

Riwayat Hidup ...................................................................................... viii

Motto ..................................................................................................... ix

Kata Pengantar .................................................................................... x

Abstrak ................................................................................................... xi

Daftar Isi ............................................................................................... xiii

Daftar Gambar ..................................................................................... xvi

Daftar Tabel .......................................................................................... xvii

Daftar Singkatan ................................................................................... xviii

Daftar lampiran .................................................................................... xix

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ........................................................................ 1

1.2 Batasan Masalah ..................................................................... 3

1.3 Rumusan Masalah ................................................................... 3

1.4 Tujuan Penelitian ..................................................................... 3

1.4.1 Tujuan Umum ................................................................. 3

1.4.2 Tujuan Khusus ................................................................ 4

1.5 Manfaat Penelitian .................................................................. 4

1.5.1 Manfaat Teoritis ............................................................... 4

1.5.2 Manfaat Praktis ................................................................ 5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Trauma Kepala

2.1.1 Definisi Trauma Kepala ................................................ 7

2.1.2 Klasifikasi Trauma Kepala ........................................... 8

xiv

2.1.3 Etiologi Trauma Kepala................................................. 9

2.1.4 Faktor Risiko Trauma Kepala........................................ 10

2.1.5 Patofisiologi Trauma Kepala ......................................... 11

2.1.6 WOC Trauma Kepala..................................................... 12

2.1.7 Manifestasi Klinis Trauma Kepala ................................ 11

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang Trauma Kepala ....................... 13

2.1.9 Komplikasi Trauma Kepala ........................................... 13

2.1.10 Penatalaksanaan Trauma Kepala ................................. 13

2.1.11 Penanganan pertama untuk kasus Trauma Kepala ...... 14

2.2 Konsep Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

2.2.1 Definisi Resiko Ketidakstabilan Perfusi Jaringan

Otak .................................................................................... 15

2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Resiko Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan Otak

2.3.1 Pengkajian .................................................................... 17

2.3.2 Pemeriksaan Fisik .......................................................... 18

2.4 Diagnosa Keperawatan ............................................................ 23

2.5 Intervensi Keperawatan ........................................................... 25

2.6 Implementasi Keperawatan .................................................... 26

2.7 Evaluasi Keperawatan ............................................................ 28

BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian .................................................................. 29

3.2 Batasan Istilah ...................................................................... 29

3.3 Partisipan .............................................................................. 30

3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian

3.4.1 Lokasi Penelitian ........................................................ 30

3.4.2 Waktu Penelitian ........................................................ 30

3.5 Pengumpulan Data ............................................................... 31

3.6 Uji Keabsahan Data ............................................................... 32

3.7 Analisis Data ........................................................................ 32

3.8 Etik Penelitian ....................................................................... 34

xv

BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil

4.1.1 Gambaran Lokasi Pengumpulan Data ........................ 35

4.1.2 Pengkajian ................................................................. 36

4.1.3 Analisa Data ............................................................... 36

4.1.4 Diagnosa Keperawatan ............................................... 42

4.1.5 Intervensi Keperawatan ............................................... 43

4.1.6 Implementasi Keperawatan ......................................... 44

4.1.7 Evaluasi Keperawatan ................................................ 47

4.2 Pembahasan

4.2.1 Pengkajian ................................................................... 49

4.2.2 Diagnosa Keperawatan ............................................... 50

4.2.3 Intervensi Keperawatan .............................................. 51

4.2.4 Implementasi Keperawatan ........................................ 52

4.2.5 Evaluasi Keperawatan ................................................ 53

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan ............................................................................ 54

5.2 Saran ...................................................................................... 55

Daftar pustaka ....................................................................................... 56

Lampiran ............................................................................................... 57

xvi

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 :WOC Stroke Nanda ............................................................ 10

xvii

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Klasifikasi Trauma Kepala berdasarkan kerusakan

Jaringan Otak .......................................................................... 6

Tabel 2.2 Klasifikasi Trauma Kepala berdasarkan tingkat

Keparahan ............................................................................... 7

Tabel 2.3 Klasifikasi Trauma Kepala berdasarkan jenisnya ................... 7

Tabel 2.4 Nilai normal Glasgow Coma Scale ......................................... 19

Tabel 2.5 Nilai motorik ........................................................................... 19

Tabel 2.6 Intervensi Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Otak ...................................................................................... 25

Tabel 4.1 Identitas Klien ......................................................................... 36

Tabel 4.2 Riwayat Penyakit .................................................................... 36

Tabel 4.3 Perubahan Pola Kesehatan ...................................................... 37

Tabel 4.4 Pemeriksaan Fisik 6B.............................................................. 39

Tabel 4.5 Pemeriksaan Diagnostik .......................................................... 40

Tabel 4.6 Pemeriksaan Laboratorium ..................................................... 40

Tabel 4.7 Pemberian Terapi .................................................................... 41

Tabel 4.8 Analisa Data ............................................................................ 41

Tabel 4.9 Intervensi Keperawatan........................................................... 43

Tabel 4.10 Implementasi Keperawatan Klien 1 dan 2 ............................ 44

Tabel 4.11 Evaluasi Keperawatan Klien 1 dan 2 ................................... 47

xviii

DAFTAR SINGKATAN

AGD : Analisa Gas Darah

ATLS : Advanced Trauma Life Support

CSS : Cairan Cerebrospinal

CVP :Central Venous Pressure

CSF : Critical Success Factors

CPP : Controllable Pitch Propeler

IV : Intravena

IPPA : Inpeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi

NANDA : North American Nursing Diagnosis Association

NIC : Nursing Intervention Classification

NOC : Nursing Outcome Classification

PEEP : Positive End- Expiratory Pressure

PCWP : Pulmonary Wedge Pressure

ROM : Read-only Memory

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

TIK : Tekanan Intrakranial

TTV : Tanda Tanda Vital

WBC : White Blood Cell

WHO : World Health Organization / Organisasi Kesehatan Dunia

WOC : Web Of Caution

xix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Karya Tulis Ilmiah .................................. 57

Lampiran 2 Permohonan Menjadi Responden ....................................... 58

Lampiran 3 Persetujuan Menjadi Responden ........................................ 59

Lampiran 4 Form Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah ................. 61

Lampiran 5 Penelitian ............................................................................ 71

Lampiran 6 Lembar Konsul Pembimbing 1 ........................................... 72

Lampiran 7 Lembar Konsul Pembimbing 2 ........................................... 73

Lampiran 8 Surat Balasan Keterangan BAKORDIKLAT RSUD

Jombang ........................................................................... 74

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Trauma kepala merupakan suatu gangguan traumatik pada fungsi otak

yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan intestinal dalam substansi otak tanpa

di ikuti terputusnya kontinuitas otak dan terjadi karena adanya pukulan atau

benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa di sertai kehilangan kesadaran

( Muttaqin, 2008). Secara umum insiden trauma kepala meningkat dengan tajam

karena adanya peningkatan kendaraan bermotor sehingga menyebabkan terjadinya

kecelakaan lalu lintas di jalan raya (Miranda, 2014).Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak terjadi pada 24 jam pertama trauma kepala yang di akibatkan

oleh situasi oksigen dalam otak dan Glasgow Coma Scale (GCS) menurun,

apabila tidak di tangani dengan baik dan dengan segera akan meningkatkan

tekanan intrakranial pada otak sehingga penanganan utamanya harus dengan

meningkatkan suplai oksigen ke otak (Kusuma, 2012).

Word Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa pada tahun

2020 kecelakaan lalu lintas akan menjadi penyebab penyakit trauma ketiga

terbanyak di dunia (Irawan, 2010). Di Indonesia saat ini trauma kepala merupakan

penyebab hampir setengah dari seluruh kematian akibat trauma, hal ini di

karenakan kepala merupakan bagian tersering dan rentan terlibat dalam suatu

kecelakaan. Distribusi kasus trauma kepala lebih rentan pada kelompok usia

produktif yaitu 15 – 44 tahun (Satyanegara, 2014). Berdasarkan hasil Riskesdas

tahun 2013, prevalensi trauma kepala di Indonesia sebesar 8,2%. Jawa timur

2

dalam kasus trauma kepala menduduki peringkat ke 6 dengan prevalensi sebesar

9,3%. Kejadian trauma kepala terbanyak di sebabkan karena jatuh 40,9% dan

kecelakaan sepeda motor 40,6%. Menurut penelitian pada tahun 2008 jumlah

kejadian angka trauma kepala sebanyak 2126 orang.sebanyak 66,7% terjadi

karena kecelakaan lalu lintas (Dian, 2009).

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak umumnya terjadi pada kasus

traumakepala yang di akibatkan oleh kecelakaan lalu lintas maupun bukan

kecelakaan lalu lintas. Penyebab trauma kepala bukan kecelakaan lalu lintas

meliputi jatuh, terkena benda tajam, terbakar, terkena air panas, tergigit atau

tersengat hewan, kejatuhan atau terkena lemparan benda dan lainnya.Tempat

terjadinya trauma dapat di bedakan antara area bisnis atau umum ataupun dalam

perindustrian.Jenis trauma dapat di bedakan menjadi trauma mata saja, gagar otak

saja, patah tulang saja, ataupun trauma lainnya (Tana, 2015).Terjadinya trauma

pada kepala di tandai dengan keluarnya cairan cerebrospinal yang keluar dari

telinga.Bahkan trauma kepala langsung atau tidak langsung mengenai kepala

dapat mengakibatkan luka pada kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan

selaput otak, dan kerusakan jaringan pada otak itu sendiri dapat mengakibatkan

gangguan neurologis dan terjadinya resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

(Miranda, 2014).

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak rentan mengalami penurunan

sirkulasi pada otak yang dapat mengganggu kesehatan yang beresiko terjadinya

neoplasma otak (Herdman, 2015).Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

dapat di berikan beberapa tata laksana perawatan seperti manajemen edema

serebral, monitor tanda – tanda vital dan dengan memonitor tekanan intrakranial

3

(Butcher, 2013). Sebagai pemberi asuhan keperawatan, peran perawat adalah

sebagaiCare Giver, di antaranya yang memberikan pelayanan keperawatan secara

langsung atau tidak langsung pada pasien dengan menggunakan pendekatan dan

membuat langkah untuk pemecahan masalah yang muncul pada kasus trauma

kepala .Peran perawat dalam hal ini adalah dengan mengurangi peningkatan

tekanan intrakranial dapat di berikan tindakan keperawatan dengan posisi kepala

flat 0° dan posisi elevasi 30° (Sunardi, 2011). Peningkatan karbon dioksida dan

penurunan oksigen menimbulkan vasodilatasi dan eksudasi cairan yang

mengakibatkan edema pada otak dan salah satu cara mekanisme kompenasi

dengan reflex chusing dapat membantu untuk mempertahankan aliran darah ke

otak agar tidak terjadinya edema pada otak yang akan meningkatkan tekanan

intrakranial (Price & Lorraine, 2015).

1.2 Batasan Masalah

Masalah pada studi kasus ini di batasi pada Asuhan Keperawatan Pada

Klien Trauma Kepala Dengan Masalah Keperawatan Resiko Ketidakefektifan


1.3 Rumusan Masalah

Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Trauma Kepala Dengan

Masalah Keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak?

1.4 Tujuan Umum

1.4.1 Tujuan Umum

Memberikan Asuhan Keperawatan Pada Klien Trauma kepala Dengan

Masalah Keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

4

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien Trauma kepala Dengan

Masalah Keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak di

Ruang Asoka RSUD Jombang.

2. Menetapkan diagnosis keperawatan pada klien Trauma Kepala Dengan

Masalah Keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak di

Ruang Asoka RSUD Jombang.

3. Menyusun perencanaan pada klien Trauma Kepala Dengan Masalah

Keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak di Ruang

Asoka RSUD Jombang.

4. Melakukan tindakan pada klien Trauma Kepala Dengan Masalah


Asoka RSUD Jombang.

5. Melakukan evaluasi pada klien Trauma Kepala Dengan Masalah


Asoka RSUD Jombang.

1.5 Manfaat

1.5.1 Manfaat teoritis

Manfaat teoritis studi kasus ini adalah untuk pengembangan ilmu

Keperawatan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Klien Trauma

Kepala Dengan Masalah Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

agar perawat mampu memenuhi kebutuhan dasar pasien selama di rawat

di Rumah Sakit.

5

1.5.2 Manfaat praktis

1. Bagi Klien atau Keluarga

Sebagai tambahan pengetahuan bagi klien dan keluarga untuk

memahami keadaannya, sehingga mampu mengambil keputusan yang

sesuai dengan masalah serta ikut memperhatikan dan melaksanakan

tindakan keperawatan yang diberikan dan diajarkan oleh perawat.

2. Bagi Perawat

Sebagai bahan masukan untuk perawat khususnya di Rumah Sakit dalam

melaksanakan tindakan Asuhan Keperawatan dalam rangka

meningkatkan mutu pelayanan khususnya pada klien Trauma kepala.

3. Bagi peneliti selanjutnya

Dapat digunakan sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya dengan

masalah keperawatan yang sama dan tema yang berbeda.

4. Bagi Manajemen Rumah Sakit

Memberikan masukan dan pertimbangan bagi pimpinan rumah sakit

dalam pengambilan kebijakan dalam pemberian pelayanan yang

maksimal terhadap klien dengan Trauma Kepala.

5. Bagi Dosen Stikes Icme

Dapat dijadikan bahan referensi dan bahan pertimbangan bagi tenaga

pendidik tentang Asuhan Keperawatan pada klien Trauma Kepala guna

meningkatkan mutu dan kualitas pendidikan serta sebagai bahan refrensi

bagi mahasiswa keperawatan, sehingga mahasiswa dapat memperoleh

gambaran tentang Asuhan Keperawatan pada klien trauma kepala.

6

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Trauma Kepala

2.1.1Definisi Trauma Kepala

Trauma kepala merupakan trauma yang mengenai otak yang dapat

mengakibatkan perubahan fisik intelektual, emosianal, dan sosial.Trauma tenaga

dari luar yang mengakibatkan berkurang atau terganggunya status kesadaran dan

perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik dan emosional (Judha & Rahil,

2011).

Trauma kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan yang

merupakan perubahan bentuk di pengaruhi oleh perubahan peningkatan dan

percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada

kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan

pencegahan (Rendy, 2012).

2.1.2 Klasifikasi Trauma Kepala

Tabel 2.1 Klasifikasi trauma kepala berdasarkan kerusakan jaringan otak

No Jenis Pengertian

1 Komosio serebri Gangguan fungsi neurologi ringan tanpa adanya kerusakan

otak yang terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit

atau tanpa disertai amnesia retograd, mual, muntah

2 Kontusio serebri Gangguan fungsi neurologi disertai kerusakan jaringan otak

tetapi kontinuitas otak masih utuh, hilangnya kesadaran lebih

dari 10 menit

3 Laserio serebri Gangguan fungsi neurologi disertai kerusakan otak yang berat

dengan fraktur tengkorak terbuka

7

Tabel 2.2 Klasifikasi trauma kepala berdasarkan tingkat keparahan Ringan Tidak ada fraktur tulang tengkorak, tidak ada kontusio serebri,

hematom, GCS antara 13 – 15 serta kehilangan kesadaran kurang

dari 30 menit

Sedang Kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit, muntah, GCS antara 9-12

dan dapat mengalami fraktur pada tengkorak

Berat GCS 3-8 dan hilang kesadaran lebih dari 24 jam serta adanya

kontusio serebri dan laserasi

Tabel 2.3 Klasifikasi trauma kepala berdasarkan jenisnya Terbuka Menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak jaringan otak

Tertutup Seperti keluhan gagar otak ringan dan odem serebral yang luas

2.1.3 Etiologi Trauma Kepala

1. Trauma tajam

Trauma oleh benda tajam menyebabkan trauma setempat dan

menimbulkan trauma lokal kerusakan lokal meliputi Contusio serebral,

hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan

masa lesi, pergeseran otak atau hernia.

2. Trauma tumpul

Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan trauma menyeluruh

kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk : cedera

akson, kerusakan otak hipoksia, pembekakan otak menyebar, hemoragi

kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar pada

hemisfer serebral, batang otak atau kedua-duanya.

Akibat trauma tergantung pada

a. Kekuatan benturan

b. Akselerasi dan deselerasi

c. Cup dan kontra cup

Trauma cup adalah kerusakan pada daerah dekat terbentur

Trauma kontra cup adalah kerusakan trauma yang berlawanan pada sisi

desakan benturan

8

3. Lokasi benturan

4. Rotasi meliputi pengubahan posisi rotasi pada kepala menyebabkan

trauma regangan dan robekan substansia alba dan batang otak

5. Depresi fraktur yaitu kekuatan yang mendorong fragmen tulang turun

menekan otak lebih dalam yang mengakibatkan CSS mengalir keluar ke

hidung ,telinga.

2.1.4 Faktor Resiko Terjadinya Trauma Kepala

1. Faktor pemakai jalan

Pemakai jaan merupaakn unsure yang terpenting dalam lalu lintas karena

manusia sebagai pemakai jalan.

2. Faktor pengemudi

Tingkah laku pribadi pengemudi di dalam arus lalu lintas adalah faktor

yang menentukan karakteristik lalu lintas yang terjadi serta pengemudi

yang mengkonsumsi alcohol atau obat-obatan saat mengendarai mobil atau

motor.

3. Faktor pejalan kaki

Pejalan kaki sangat mudah mengalami cidera serius atau kematian jika di

tabrak oleh kendaraan bermotor.

4. Faktor kendaraan

Sebab–sebab kecelakaan yang disebabkan faktor kendaran yaitu

kecelakaan lalu lintas karena perlengkapan, penerangan, pengamanan, dan

mesin kendaraan.

9

5. Faktor jalan

Jalan sebagai landasan bergeraknya kendaraan harus di rencanaakn

sedemikian rupa agar memnuhi syarat keamanan dan kenyamanan bagi

pemakainya.

6. Faktor lingkungan

Faktor lungkungan juga sangat mempengaruhi termasuk pengemudi dalam

mengatur kecepatan.

2.1.5 Patofisiologi Trauma Kepala

Adanya trauma dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan

stuktur misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh

darah, perdarahan odema dan gangguan biokimia otak seperti

penurunan adenosine tripospat dalam mitokondria, perubahan

permebilitas vaskuler.

Perdarahan otak menimbulkan hematom, misalnya pada epidural

hematom yaitu berkumpulnya darah antara lapisan periosteum

tengkorak dengan duramater, subdural hematom di akibatkan

berkumpulnya darah pada ruang antara dura mater dengan

subarahnoid dan intraserebral hematom adalah berkumpulnya darah

pada jaringan.

10

2.1.6 WOC Trauma Kepala

Gambar 2.1 WOC Trauma Kepala Nanda (Kusuma & Nurarif, 2015)

Trauma kepala

Terputusnya

kontinuitas jaringan

kulit otot

Ekstra kranial

Perdarahan hemastom

Perubahan sirkulasi

CSS

Hipoksia

Peningkatan tekanan

intrakranial

Resiko

ketidakefektifan

perfusi jaringan otak

Tulang kranial

Terputusnya

kontinuitas jaringan

tulang

Nyeri akut

intrakranial

Jaringan otak rusak

Perubahan

autoregulasi oedem

serebral

Kejang

Ketidakefektifan

brsihan jalan nafas

11

2.1.7 Manifestasi Klinis Trauma Kepala

1. Perdarahan epidural / hematoma epidural

a. Suatu akumulasi darah pada ruang antara tulang tengkorak

bagian dalam dan meningen paling luar.

b. Gejala penurunan kesadaran ringan, gangguan neurologis,

kacau mental sampai koma

c. Peningkatan tekanan intrakranial yang mengakibatkan

gangguan pernafasan, bradikardi, penurunan ttv.

d. Herniasi otak yang menimbulkan dilatasi pupil dan reaksi

cahaya hilang, isokor dan anisokor, ptosis.

2. Hematoma subduralakumulasi darah antara durameter dan

araknoid karena robekan dengan gejaka sakit kepala letargi dan

kejang.

3. Hematoma subdural akut dengan gelaja 24- 48 jam setelah

cedera, sub akut gejala terjadi 2 hari sampai 2 minggu , kronis 2

minggu sampai denagn 3-4 bulan setelah trauma

4. Hematoma intrakranial

a. Pengumpulan darah lebih dari 25 ml dalam parenkim otak

b. Penyebab fraktur depresi tulang tengkorak, trauma

penetrasi peluru, gerakan akselerasi dan deselerasi secara

tiba – tiba.

5. Fraktur tengkorak

a. Fraktur liner melibatkan os temporal dan parietal, jika garis

fraktur meluas kearah orbita / sinus paranasal.

12

b. Fraktur basiler fraktur pada dasar tengkorak, bisa

menimbulkan CSS dengan sinus dan memungkinkan bakteri

masuk.

2.1.8 Pemeriksaan penunjang Trauma Kepala

1. Pemeriksaan diagnostik

a. CT scan

b. MRI dengan / tanpa menggunakan kontras

c. Angiografi serebral menunjukan kelainan sirkulasi

serebral

d. EEG memperlihatkan keadaan atau berkembangnya

gelombang patologis

e. BAER menentukan fungsi korteks dan batang otak

f. PET menunjukan perubahan aktivitas metabolisme pada

otak

2. Pemeriksaan laboratorium

a. AGD (PO²,PH,HCO³) untuk mengkaji keadekuatan

ventilisasi agar AGD dalam rentang normal untuk

menjamin aliran darah serebral adekuat atau dapat juga

untuk melihat masalah oksigenasi yang dapat

meningkatkan tekanan intrakrnial

b. Elektrolit serum

c. Hematologi meliputi leukosit, Hb, albumin, globulin,

protein serum

13

d. CSS untuk menentukan kemungkinan adanya perdarahan

subarachnoid (warna, komposisi, tekanan)

e. Pemeriksaan toksikologi untuk mendeteksi obat yang

mengakibatkan penurunan kesadaran

f. Kadar antikonvulsan darah untuk mengetahui tingkat

terapinyang cukup efektif untuk mengatasi kejang

2.1.9 Komplikasi Trauma Kepala

1. Defisit neurologi lokal

2. Kejang

3. Pneumonia

4. Perdarahan gastrointestinal

5. Disritmia jantung

6. Syndrom of inappropriate secretion of antidiuretic hormone

7. Hidrosepalus

8. Kerusakan kontrol respirasi

9. Inkontinensiabladder dan bowel

2.1.10 Penatalaksanaan Trauma Kepala

1. Penatalaksanaan umum

a. Monitor respirasi

b. Monitor tekanan intrakranial

c. Atasi syok bila ada

d. Kontrol tanda vital

e. Keseimbangan cairan dan ekektrolit

14

2. Operasi

Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral,

debridemen luka, kranioplasti, prosedur shunting pada

hidrocepalus, kraniotomi.

3. Pengobatan

a. Diuretik untuk mengurangi edema serebral misalnya

monitol 20%, furodemid (lasik).

b. Antikonvulson untuk menghentikan kejang misalnya

dengan dilantin, tegretol, valium.

c. Kortokosteroid untuk menghambat pembentukan edema

misalnya deksametason.

d. Antagonis histamin untuk mencegah terjadinya iritasi

lambung karena hipersekresi akibat efek trauma kepala

misalnya dengan cemetidin, ranitidine

e. Antibiotik jika terjadi luka yang besar.

2.1.11 Penanganan pertama untuk kasus Trauma Kepala

Pertolongan pertama dengan trauma kepala yaitu mengikuti

standart yang telah ditetapkan dalam ATLS yang meliputi

anamnesa sampai pemeriksaan fisik secara seksama dan stimultan

pemeriksaan fisik meliputi airway, breathing, circulasi, disability

(ATLS, 2000). Pada pemeriksaan airway usahakan jalan nafas

stabil, dengan cara kepala miring, buka mulut, bersihkan muntahan

darah, adanya benda asing. Perhatikan tulang leher, imobilisasi,

cegah gerakan hiperekstensi, hiperfleksi ataupun rotasi. Semua

15

penderita trauma kepala yang tidak sadar harus di anggap disertai

cedera vertebra cervical sampai terbukti tidak adanya trauma

cervical pasang collar barce. Jika sudah stabil tentukan saturasi

oksigen minimal saturasinya di atas 90%, jika tidak usahakan

dilakukan intubasi dan support pernafasan. Setelah jalan nefas

sudah terbebas sedapat mungkin pernafasan nya diperhatikan

frekuensinya normal antara 16-18x/menit, dengarkan suara nafas

bersih, jika tidak ada nafas lakukan nafas buatan, kalau bisa

lakukan monitor terhadap gas darah dan petahankan PCO² antara

28-35 mmhg karena jika lebih dari 35 mmhg kan terjadi

vasodilatasi yang berakibat terjadinya edema serebri

2.2 Konsep Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

2.2.1 Definisi dari resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Menurut NANDA (2015–2017), resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan otak yaitu rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak

yang dapat mengganggu kesehatan.

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah penurunan

kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di

tingkat kapiler (Saputro, 2007).

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah resiko

gangguan perfusi jaringan yang beresiko mengalami penurunan sirkulasi

otak yang dapat mengganggu kesehatan.Sehingga pada masalah

keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat

berhubungan dengan aliran arteri terhambat, reduksi mekanis dari aliran

16

vena/arteri, kerusakan transportasi oksigen melewati kapiler/alveolar

(Herdman, 2014).

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak meliputi

1. Agens farmaseutikal

2. Aterosklerosis aortik

3. Diseksi arteri

4. Embolisme

5. Endokarditis infektif

6. Neoplasma otak dan lainnya

7. Massa tromboplastin parsial abnormal

8. Massa protombin abnormal

9. Baru terjadi infark miokardium

10. Fibrilasi atrium

11. Hiperkolesterolemia

12. Hipertensi

13. Kardiomiopati dilatasi

14. Katup prostetik mekanis

15. Koagulasi intravaskular diseminata

16. Koagulopati miksoma atrium

17. Penyalahgunaan zat

18. Segmen ventrikel kiri akinetik

19. Sindrom sick sinus

20. Stenosis karatoid

17

2.3 Konsep Askep Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

2.3.1 Pengkajian

1. Identitas Klien

a. Jenis kelamin laki-laki lebih rentan mengalami trauma kepala di

bandingkan perempuan karena laki-laki lebih sering berada di luar

rumah yang berkaitan dengan pekerjaan

b. Pekerjaan sebagai pegawai, buruh, wiraswasta di perkantoran

kerap mengalami trauma kepala bahkan petani atau nelayan juga

bisa mengalami trauma kepala

c. Usia 15 - 44 tahun rentan mengalami trauma kepala yang di

akibatkan oleh kecelakaan di waktu bekerja atau bahkan

kecelakaan lalu lintas di jalan raya

d. Tempat kejadian trauma kepala terjadi di area bisnis dan

industri bahkan pertanian di pedesaan juga mengalami trauma

kepala yang rentan (Tana, 2016)

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama

Adanya penurunan kesadaran, letargi, mual dan muntah, sakit

kepala, wajah tidak simetris, lemah, paralysis, perdarahan, fraktur,

hilang keseimbangan, sulit menggenggam, amnesia seputar

kejadian, tidak bisa beristirahat, kesulitan mendengar, mengecap

dan mencium bau, sulit mencerna/menelan makanan.

18

b. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien pernah mengalami penyakit sistem persyarafan, riwayat

trauma masa lalu, riwayat penyakit darah, riwayat penyakit

sistemik / pernafasan kardiovaskuler dan metabolik

c. Riwayat kesehatan keluarga

Adanya riwayat penyakit menular

2.3.2 Pemeriksaan fisik

Setelah dilakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien

sebaiknya dilakukan pemeriksaan fisik dengan per sistem.

1. Kedaan umum

Secara umum keadaan umum pasien dapat di nyatakan dalam tiga

kriteria yaitu ringan, sedang, berat.Ringan terdiri dari kesadaran

penuh, tanda-tanda vital stabil, pemenuhan kebutuhan mandiri.

Sedang terdiri dari kesadaran penuh s/d apatis, tanda-tanda vital

stabil, memerlukan tindakan medis, memerlukan observasi,

pemenuhan kebutuhan di bantu sebagian s/d sepenuhnya. Berat

terdiri dari kesadaran penuh s/d somnolen, tanda-tanda vital tidak

stabil, memakai alat bantu organ vital, melakukan tindakan

pengobatan yang intensif.

19

2. Tingkat kesadaran

a. Penilaian kesadaran dengan kuantitatif

Tabel 2.4 Nilai normal Glasgow Coma Scale No Komponen Nilai Hasil

1 Verbal 1

2

3

4

5

Tidak berespon

Suara tidak dapat dimengerti

Bicara kacau atau kata-kata tidak tepat

Bicara membingungkan

Orientasi baik

2 Motorik 1

2

3

4

5

6

Tidak berespon

Ekstensi abnormal

Flexi abnormal

Menarik area nyeri

Melokalisasi nyeri

Dengan perintah

3 Reaksi membuka

mata

1

2

3

4

Tidak berespon

Rangsang nyeri

Dengan perintah

Spontan

Tabel 2.5 Nilai Motorik

Respon Skala

Kekuatan normal

Kelemahan sedang

Kelemahan berat (antigravity)

Kelemahan berat (not antigravity)

Gerakan trace

Tak ada gerakan

5

4

3

2

1

0

b. Penilaian kesadaran dengan kualitatif

1) Composmentis yaitu tingkat kesadaran sepenuhnya baik

terhadap diri maupun lingkungan sekitarnya. Pasien dapat

menjawab dengan baik pertanyaan - pertanyaan pemeriksaan

yang ditunjukan kepadanya.

2) Apatis yaitu tingkat kesadarn dimana pasien tampak acuh

tak acuh terhadap lingkungan di sekitarnya. Respon verbal

masih baik.

3) Somnolen yaitu penurunan kesadaran dimana pasien

tampak lemah, mengantuk, respon verbal masih baik dan dapat

20

sadar atau menjawab pertanyaan bila dirangsang, akan tetapi

pasien akan kembali tertidur bila rangsangan dihentikan.

4) Delirium yaitu penurunan kesadaran dimana pasien tampak

gaduh gelisah, berbicara tidak menentu dan disorientasi

terhadap waktu dan tempat.

5) Sopor yaitu keadaan kesadaran dimana pasien dalam

keadaan mengantuk yang dalam. Pasien masih dapat

dibangunkan dengan rangsangan yang kuat misalnya rangsang

nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat

memberikan jawaban verbal yang baik.

6) Koma yaitu penurunan kesadaran yang dalam. Tidak ada

pergerakan spontan dan tidak memberikan respon terhadap

rangsang nyeri.

3. Sistem kardiovaskuler

Palpasi denyut nadi dalam rentang normal atau terjadi bradikardi dan

takikardi

Auskultasi apa terjadi perubahan tensi darah

4. Sistem neurologi

a. Inspeksi kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran :

dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap

waktu, tempat dan orang,kaji status mental, kaji adanya kejang atau

tremor

b. Palpasi kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi,

durasi, tipe dan pengobatannya, kaji fungsi sensoris dan tentukan

apakah normal atau mengalami gangguan

21

Dapat juga di lakukan pemeriksaan pada saraf cranial :

1) Saraf 1 olfaktorius pada beberapa keadaan trauma kepala didaerah

yang merusak anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan

mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia unilateral

atau bilateral.

2) Saraf II optik hematoma palpebra pada klien trauma kepala akan

menurunkan lapangan penglihatan dan menggangu fungsi dari

nervus optikus.Perdarahan diruang intrakranial, terutama

hemoragia subarakhnoidal, dapat disertai dengan perdarahan

diretina. Anomali pembuluh darah didalam otak dapat

bermanifestasi juga difundus. Tetapi dari segala macam kalainan

didalam ruang intrakranial, tekanan intrakranial dapat dicerminkan

pada fundus.

3) Saraf III, IV, VI okulomotor, toklearis, abdusen gangguan

mengangkat kelopak mata terutama pada klien dengan trauma yang

merusak rongga orbital. pada kasus-kasus trauma kepala dapat

dijumpai anisokoria. Gejala ini harus dianggap sebagai tanda serius

jika midriasis itu tidak bereaksi pada penyinaran. Tanda awal

herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak bereaksi pada

penyinaran. Paralisis otot – otot okular akan menyusul pada tahap

berikutnya. Jika pada trauma kepala terdapat anisokoria dimana

bukannya midriasis yang ditemukan, melainkan miosis yang

bergandengan dengan pupil yang normal pada sisi yang lain, maka

pupil yang miosislah yang abnormal. Miosis ini disebabkan oleh

22

lesi dilobus frontalis ipsilateral yang mengelola pusat siliospinal.

Hilangnya fungsi itu berarti pusat siliospinal menjadi tidak aktif

sehingga pupil tidak berdilatasi melainkan berkonstriksi.

4) Saraf V trigeminus pada beberapa keadaan trauma kepala

menyebabkan paralisis nervus trigenimus, didapatkan penurunan

kemampuan koordinasi gerakan menguyah.

5) Saraf VII fasialis persepsi pengecapan mengalami perubahan.

6) Saraf VII festibuloklearis perubahan fungsi pendengaran pada klien

cedera kepala ringan biasanya tidak didapatkan penurunan apabila

trauma yang terjadi tidak melibatkan sarafvestibulokoklearis.

7) Saraf IX dan X glosofaringeus dan vagus kemampuan menealn

kurang baik, kesukaran membuka mulut.

8) Saraf XI aksesorius bila tidak melibatkan trauma pada leher,

mobilitas klien cukup baik dan tidak ada atrofi otot

sternokleidomastoideus dan trapezius.

9) Saraf XII hipoglosus indra pengecapan mengalami perubahan

5. Sistem perkemihan

Sistem genitourinaria meliputi disuria (nyeri saat berkemih), frekuensi,

kencing menetes, hematuria, poliuria, oliguria, nokturia, inkontinensia,

infeksi saluran kemih. Pengkajian pada genetalia pria antara lain : lesi,

rabas, nyeri testikuler, massa testikuler, masalah prostat, penyakit

kelamin, perubahan hasrat seksual, impotensi, masalah aktivitas sosial.

Sedangkan pengkajian pada genetalia wanita antara lain : lesi, rabas,

dispareunia, perdarahan pasca senggama, nyeri pelvis, sistokel,

penyakit kelamin, infeksi saluran kemih, masalah aktivitas seksual,

23

riwayat menstruasi (menarche, tanggal periode menstruasi terakhir),

tanggal dan hasil pap smear terakhir.

6. Sistem pencernaan

Konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi askultasi bising usus,

anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen.

7. Sistem muskuloskeletal

Nyeri berat tiba – tiba atau bahkan mungkin terlokalisasi pada area

jaringan yang dapat berkurang untuk imobilisasi.

8. Sistem endokrin

Adanya pembesaran pankreas, adanya lesi atau luka dan bisa juga

terjadinya memar, perubahan warna kulit dan kuku seperti pucat atau

sianosis, kulit kering dan kasar.

9. Sistem pernafasan

Perubahan pola nafas, irama atau frekuensi kedalaman bunyi

nafasronchi mengi positif.

2.4 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status

kesehatan atau masalah aktual atau resiko mengidentifikasi dan

menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, mencegah atau

menghilangkan masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung

jawabnya (Tarwoto & Wartonah, 2011).

24

Dilihat dari status kesehatan klien, diagnosa dapat dibedakan menjadi

aktual, potensial, risiko dan kemungkinan

1. Aktual diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinik

yang harus di validasi perawat karena ada batasan mayor. Contoh

jalan nafas tidak efektif karena adanya akumulasi sekret.

2. Potensial diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi klien

kearah yang lebih positif (kekuatan pasien). Contoh potensial

meningkatkan status kesehatan klien berhubungan dengan intake

nutrisi kurang adekuat.

3. Risiko diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi klinis

individu lebih rentan mengalami masalah. Contoh risiko infeksi

berhubungan dengan efek pembedahan.

4. Kemungkinan diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi

klinis individu yang memerlukan data tambahan sebagai faktor

pendukung yang lebih adekuat.

Jadi yang dimaksud dengan diagnosa keperawatan adalah pernyataan

yang jelas yang berkaitan dengan masalah yang didapat pada pasien

baik itu secara aktual, potensial, risiko atau kemungkinan.

Contoh diagnosa keperawatan trauma kepala yang muncul

a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma benda tumpul

b. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

trauma kepala

25

2.5 Intervensi Keperawatan

Tabel 2.6 Intervensi Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

Diagnosa

NOC

NIC

Rentan mengalani

penurunan sirkulasi

jaringan otak yang

dapat mengganggu

kesehatan

Faktor resiko

1.Agens

farmaseutikal

2.Aterosklerosis

aortik

3.Diseksi arteri

4.Embolisme

5.Endokarditis

infektif

6..Massa

tromboplastin

parsial abnormal

7.Massa protombin

abnormal

8.Fibrilasi atrium

9.Hiperkolesterole

mia

10Hipertensi

11.Kardiomiopati

dilatasi

12.Katup prostetik

mekanis

13.Koagulasi

intravaskuladisemi

nata

14.Koagulopati

miksoma atrium

15.Penyalahgunaan

zat

16.Segmen

ventrikel akinetik

17.Sindrom sick

18.Stenosis

karatoid

19.Stenosis mitral

Setelah

1. Status neurologi

Indikator

1. Kesadaran

2. Kontrol motor sentral

3. Fungsi sensorik dan motorik

kranial

4. Fungsi sensorik dan motorik

spinal

5. Fungsi otonom

6. Tekanan intrakranial

7. Komunikasi yang tepat dengan

situasi

8. Ukuran pupil

9. Pola gerakan mata

10. Pola bernafas

11. Pola istirahat tidur

12. Tekanan darah

13. Tekanan nadi

14. Laju pernafasan

15. Hipertermia

16. Denyut jantung apikal

17. Denyut nadi radial

18. Orientasi kognitif

19. Status kognitif

20. Aktivitas kejang

21. Sakit kepala

Skala

1 = Sangat terganggu

2 = Banyak terganggu

3 = Cukup terganggu

4 = Sedikit terganggu

5 = Tidak terganggu

2. Perfusi jaringan serebral

Indikator


2. Tekanan darah sistolik

3. Tekanan darah diastolik

4. Nilai rata-rata-rata tekanan

darah

5. Hasil serebral angiogram

6. Sakit kepala

7. Bruit karotis

8. Kegelisahan

9. Kelesuan

10. Kecemasan tidak dijelaskan

11. Agitasi

1. Manajemen edema serebral

a. Monitor adanya kebingungan

b. Monitor status neurologi

c. Monitor tanda – tanda vital

d. Catat cairan cerebrospinal

e. Analisa pola tekanan intrakranial

f. Batasan cairan

g. Batasi suction kurang dari 15 detik dan

lainnya

h. Monitor karakteristik cairan cerebrospinal

i. Monitor CVP,PCWP

j. Monitor TIK dan CPP

k. Monitor status pernafasan

l. Biarkan TIK kembali ke nilai normal

diantara aktivitas keperawatan

m. Monitor TIK pasien dan respon neurologi

n. Kurangi stimulus dalam lingkungan

pasien

o. Catat perubahan pasien

p Saring bercakapan dalam pendengaran

pasien

q. Berikan anti kejang sesui kebutuhan

r. Hindari flexi leher/flexi eksterm pada lutut

atau panggul

s. Hindari valsava maneuver

t. Berikan pelunak feces

u. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30°

v. Hindari penggunaan PEEP

w. Berikan agen paralisis sesuai kebutuhan

x. Dorong keluarga atau orang yang penting

untuk bicara dengan pasien

y. Hindari cairan IV hipotonik

z. Batasi suction kurang dari 15 detik

aa. Monitor nilai – nilai laboratorium

bb. Lakukan ROM latihan pasif

cc. Monitor intake dan output

dd. Pertahankan suhu normal

ee. Lakukan tindakan terjadinya pencegahan

kejang

2. Monitor tanda – tanda vital

a. Monitor tekanan darah, suhu, nadi

b. Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada

tekanan darah

c. Monitor warna kulit kelembapan

d. Monitor suara paru – paru

e. Monitor nada jantung dan lainnya

f. Monitor tekanan darah saat pasien

berbaring, duduk

g. Monitor tekanan darah setelah pasien

meminum obat

26

12. Muntah

13. Cegukan

14. Keadaan pingsan

15. Demam

16. Kognisi terganggu

17. Penurunan tingkat kesadaran

18. Reflex saraf terganggu

Skala

1 = Devisiasi berat dari sekitaran

normal

2 = Devisiasi yang cukup besar

dari kisaran normal

3 = Devisiasi sedang dari kisaran

normal

4 = Devisiasi ringan dari kisaran

normal

5 = Tidak devisi dari kisaran

normal

h. Auskultasi tekanan darah dikedua lengan

dan bandingkan

i. Monitor tekanan darah, denyut nadi,

pernafasan sebelum dan sesudah aktivitas

j. Inisiasi dan pertahankan perangkat

pemantauan suhu tubuh secara terus

menerus

k. Monitor dan laporkan tanda dan gejala

hipotermia dan hipertermia

l. Monitor keberadaan dan kualitas nadi

m. Ambil nadi apikal dan radial secara

simultan

n. Monitor terkait dengan nadi paradoksus

o. Monitor terkait dengan nadi alternative

p. Monitor tekanan nadi yang melebar atau

menyempit

q. Monitor irama dan tekanan jantung

r. Monitor irama dan laju pernafasan

s. Monitor oksimetri nadi

t. Monitor pola pernafasan abnormal

u. Monitor sinosis sentral dan perifer

v. Monitor adanya kuku clubbing

w. Monitor terkait adanya tiga tanda chusing

reflex

x. identifikasi kemungkinan penyebab

perubahan tanda – tanda vital

y. Periksa secara berkala keakuratan

instrument yang digunakan untuk perolehan

data pasien

3. Monitor tekanan intrakranial

a. Rekam tekanan intrakranial

b. Monitor intake dan output

c. Cegah perangkat jangan bergeser

d. Atur alarm pemantau

e. Berikan antibiotik atau analgesik

f. Bantu menyisipkan perangkat pemantauan

tekanan intrakranial

g. Berikan informasi kepada pasien atau

keluarga

h. Kalibrasi transduser

i. Buat tingkat transduser eksternal sampai

ke titik refrensi anatomi konsisten

j. Cek sitem lampu di perangkat medis

k. Monitor kualitas dan karakteristik

gelombang tekanan intrakranial

l. Monitor tekanan aliran darah otak

m. Monitor status neurologis

n. Monitor pasien tekanan intrakranial dan

reaksi perawatan neurologis serta rangsang

lingkungan

o. Monitor jumlah, nilai, karakteristik

pengeluaran cairan serebrospinal

p. Jaga posisi koleksi yang di perintahkan

q. Pertahankan sterilisasi sistem pemantauan

r. Ganti transduser, sistem lampu, tempat

pengeluaran sesuai indikasi

s. Ganti atau perkuat daerah penyisipan

27

pakain yang diperlukan

t. Monitor daerah penyisipan terkait dengan

ada tidaknya infeksi

u. Ambil sampel pengeluaran CSF

v. Monitor suhu dan jumlah WBC

x. Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala

kaku kuduk

y. Letakan kepala dan leher pasien dalam

posisi netral

z. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk

mengoptimalkan perfusi

aa. Monitor efek rangsangan lingkungan

pada tekanan intrakranial

bb. Berikan ruang untuk perawatan agar

meminimalkan elevasi tekanan intrakranial

cc. Ganti prosedur penyedotan untuk

meminimalkan peningkatan tekanan

intrakranial

dd. Monitor karbondioksida dan pertahankan

dalam parameter yang di tentukan

ee. Jaga tekanan arteri sistemik dalam

jangkauan tertentu

ff. Berikan agen farmakologis untuk

mempertahankan tekanan intrakranial

gg. Beritahu dokter untuk peningkatan

tekanan intrakranial yang tidak bereaksi

sesuai peraturan perawatan

2.6 Implementasi Keperawatan

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang spesifik.Tahap pelaksanaan di mulai setelah rencana tindakan di

susun dan di tujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai

tujuan yang di harapkan.Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik di

laksanakan untuk memodifikasi faktor – faktor yang mempengaruhi

masalah kesehatan klien. Adapun tahap – tahap dalam tindakan

keperawatan adalah sebagai berikut

1. Tahap 1 Persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini perawat mengevaluasi hasil

identifikasi pada tahap perencanaan.

2. Tahap 2 Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah

kegiatan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan

28

emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan

keperawatan meliputi tindakan : independen, dependen, dan

interdependen.

3. Tahap 3 Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan

yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses

keperawatan.

2.7 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan.

Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus menerus dengan

melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal

ini di perlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi dan strategi

evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam

rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melangkah pengkajian

ulang (Lisimidar, 2012)

56

29

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Desaian penelitian yang di gunakan adalah studi kasus.Studi kasus

yang menjadi pokok bahasan penelitian ini adalah di gunakan untuk

mengeksplorasi masalah Asuhan Keperawatan Pada Klien Trauma

Kepala Dengan Masalah Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

di RSUD Jombang.

3.2 Batasan Istilah

Batasan istilah yang digunakan untuk menghindari kesalahan

dalam memahami judul penelitian, maka peneliti sangat perlu

memberikan batasan istilah yang digunakan dalam penelitian ini

sebagai berikut :

1. Asuhan Keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan

terorganisasi dalam pemberian asuhan keperawatan, yang di fokuskan

pada reaksi dan respon unik individu pada suatu kelompok dan

perseorangan terhadap gangguan kesehatan yang di alami, baik actual

maupun potensial

2. Klien adalah individu yang mencari atau menerima perawatan medis.

Klien dalam studi kasus ini adalah 2 klien dengan diagnosa medis dan

masalah keperawatan yang sama

30

3. Trauma kepala adalah gangguan traumatik dari fungsi otak yang di

sertai atau tanpa di sertai perdarahan intestinal dalam substansi otak

tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak.

4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak yaitu rentan mengalami

penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan.

3.3 Partisipan

Partisipan adalah sejumlah orang yang turut berperan serta dalam

sesuatu kegiatan, keikutsertaan dan peran peserta.Subyek yang di

gunakan dalam penelitian ini adalah klien yang dikaji dan ditemui

pada saat penelitian sebanyak 2 klien dengan diagnosa Medis Trauma

Kepala dengan masalah keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi

Jaringan Otak di RSUD Jombang.Klien yang dipilih adalah klien yang

dirawat di Rumah Sakit yang telah melalui fase akut sampai pulang.

3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian

3.3.1 Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di RSUD Jombang yang beralamat di

JL.KH. Wahid Hasyim No.52, Kec. Jombang, Kab. Jombang.

3.3.2 Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan mulai dari penyusunan proposal pada bulan

Januari sampai dengan Februari 2018

3.5Pengumpulan Data

Agar dapat diperoleh data yang sesuai dengan permasalahan

dalam penelitian ini, sangatlah diperlukan teknik mengumpulkan data.

Adapun teknik tersebut adalah

31

1. Wawancara adalah percakapan yang memiliki tujuan tertentu,

biasanya antara dua orang yang saling bertukar informasi dan

ide melalui tanya jawab. Dalam studi kasus ini, peneliti

menggunakan 2 jenis wawancara yaitu autoanamnesa dan

heteroanamnesa.

2. Observasi dan pemeriksaan Fisik

Observasi merupakan hasil perbuatan jiwa secara aktif dan

penuh perhatian untuk menyadari adanya rangsangan.Alasan

peneliti melakukan observasi adalah untuk menyajikan

gambaran realistis perilaku atau kejadian, menjawab

pertanyaan, membantu mengerti perilaku manusia dan

mengevaluasi.Pemeriksaan fisik pada kasus ini menggunakan

pendekatan IPPA : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi pada

sistem tubuh klien.

3. Studi Dokumentasi

Studi dokumentasi adalah kegiatan mencari data atau variabel

dari sumber berupa catatan tentang kasus dan buku yang

diamati dalam studi dokumentasi (Suryono, 2013 dalam

Mukhlis 2016). Dalam studi kasus ini menggunakan studi

dokumentasi berupa catatan hasil data rekam medis

pemeriksaan diagnostic dan data lain yang relevan.

3.6 Uji Keabsahan Data

Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas

dan atau informasi yang diperoleh dalam penelitian sehingga

32

menghasilkan data dengan validitastinggi. Disamping integritas

peneliti (karena peneliti menjadi instrument utama), uji

keabsahan data dilakukan denagan :

1. Memperpanjang waktu pengamatan /tindakan

2. Sumber informasi tambahan menggunakan triangulasi dari

tiga sumber data utama yaitu klien, perawat dan keluarga

klien yang pernah mengalami masalah yang sama.

3.7 Analisa Data

Analisis data dilakukan sejak peneliti dilapangan, sewaktu

pengumpulan data sampai dengan semua data terkumpul.

Analisa data di lakukan dengan cara mengemukakan fakta,

selanjutnya membandingkan dengan teori yang ada dan

selanjutnya dituangkan dalam opini pembahasan. Teknik

analisis yang di gunakan dengan cara menarasikan jawaban –

jawaban dan penelitian yang diperoleh dari hasil interprestasi

wawancara mendalam yang dilakukan untuk menjawab

rumusan masalh penelitian. Teknik analisis digunakan dengan

cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi yang

menghasilkan data untuk selanjutnya diinterprestasikan oleh

peneliti dibandingkan teori yang ada sebagai bahan untuk

memberikan rekomendasi dalam intervensi tersebut (Tri, 2015

dalam Mukhlis) dan urutan dalam analisatersebut adalah

1. Pengumpulan Data

33

Data dikumpulkan dari hasil WOD

(Wawancara.Observasi, Dokumen) hasil ditulis dalam

bentuk catatan lapangan.

2. Mereduksi Data

Data hasil wawancara yang terkumpul dalam bentuk

catatan lapangan dijadikan satu dalam bentuk laporan

pendahuluan dan dianalisis berdasarkan hasil

pemeriksaan diagnostic kemudian dibandingkan dalam

nilai normal.

3. Penyajian Data

Penyajian data dapat dilakukan dengan tabel, gambar,

bagan maupun teks naratif. Kerahasiaan dari klien

dijamin dengan menggunakan inisial pada nama klien

dan No Rm klien.

4. Kesimpulan

Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan

dibandingkan dengan hasil – hasil penelitian terdahulu

dan secara teoritis dengan perilaku kesehatan.Penarikan

kesimpulan dilakukan dengan metode induksi.

3.8 Etik Penelitian

1. Informed Consent (persetujuan menjadi responden), dimana

subjek harus mendapatkan informasi secara lengkap tentang

tujuan penelitian yang akan dilaksanakan, mempunyai hak

untuk bebas berpartisipasi untuk menolak menjadi

34

responden. Pada informed consent juga perlu di cantumkan

bahwa data yang dioeroleh hanya dioergunakan untuk

pengembangan ilmu.

2. Anonimity (tanpa nama), dimana subjek mempunyai hak

untuk meminta bahwa data yang diberikan harus

dirahasiakan. Kerahasiaan dari responden dijamin dengan

jalan mengaburkan identitas dari responden atau tanpa

nama(anonymity).

3. Confidentiality(rahasia), kerahasiaan yang diberikan

kepada responden dijamin oleh peneliti (Nursalam, 2014).

56

35

BAB 4

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil

4.1.1 Gambaran Lokasi Pengumpulan Data

RSUD Kabupaten Jombang merupakan Rumah Sakit milik

PemerintahDaerah Jombang. Berdasarkan Keputusan Menteri dan Kesejahteraan

SosialNo. 238/MenKes-Kesos/SK/2001 RSUD Jombang menjadi RSUD Type

BNon Pendidikan dan pada Tahun 2015 RSUD Jombang telah terakreditasiversi

2012 dengan predikat Tingkat PARIPURNA Tahun 2015-2018.Lokasi RSUD

Jombang berada di jalan KH.Wakhid Hasyim 52 Jombang.RSUD Jombang

mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dannon spesialis.Rumah sakit

ini mampu menampung rujukan dari rumah sakitswasta dan puskesmas yang

berada di sekitar wilayah Jombang.

Kapasitas RSUD Jombang terdiri atas 486 tempat tidur rawat inap,

2tempat tidur suite room, 52 tempat tidur di kelas VIP/VVIP, 50 tempat tidurdi

kelas I, 65 tempat tidur di kelas II, 184 tempat tidur dikelas III, 28 tempattidur di

ICU dan 105 tempat tidur di HCU. RSUD Jombang memilikipelayanan rawat

jalan sebanyak 22 poliklinik yang terdiri dari 18 polispesialis dan 4 poli non

spesialis serta 8 instalasi rawat inap yang saat inisudah berbentuk SMF. Pelayanan

juga dilengkapi dengan Instalasi GawatDarurat (IGD), Instalasi Laboratorium

Klinik, Instalasi LaboratoriumPatologi Anatomi, Instalasi Radiologi, Instalasi ICU

Sentral, Instalasi BedahSentral, Instalasi Sterilisasi Sentral, kefarmasian,

pelayanan gizi dan rehabilitasi medik

36

Pengkajian di lakukan di Ruang Asoka dengan kapasitas 17 tempat tidur

dengan 15 klien yang rawat inap disertai dengan ruangan yang bersih.

4.1.2 Pengkajian

1. Identitas Klien

Tabel 4.1 Indentitas Klien Dengan Trauma Kepala Di Ruang Asoka RSUD

Jombang IDENTITAS KLIEN Klien 1 Klien 2

Nama

Umur

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Status perkawinan

Alamat

Suku bangsa

Tanggal MRS

Tanggal Pengkajian

Jam Pengkajian

No RM

Diagnosa Masuk

Sdr. G

13 thn

Islam

SMP

Pelajar

-

Gedang Sewu Pare Kediri

Jawa/WNI

23-04-2018

24-04-2018

10.00 WIB

40xxxx

COR

Sdr K

16

Islam

SMA

Pelajar

-

Gempol Legundi Gudo

Jawa/WNI

23-04-2018

24-04-2018

12.00 WIB

40xxxx

COR

Sumber : Data Primer (2018)

2. Riwayat Penyakit

Tabel 4.2 Riwayat Penyakit Klien Dengan Trauma Kepala Di Ruang Asoka

RSUD Jombang 2018 RIWAYAT PENYAKIT Klien 1 Klien 2

Keluhan utama Klien mengatakan kepalanya

pusing.

Klien mengatakan kepalanya

pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan klien

mengalami kecelakaan pada

hari minggu jam 19.00 pada

tanggal 22-04-2018 karena

menghindari anak kecil yang

sedang bermain di pinggir

jalan sehingga pasien jatuh dan

kemudian sama warga yang

menolong di bawa ke RS

Toloengrejo Pare dengan patah

pada tangan kanan dan

bengkak pada mata dengan

luka robek 3 cm pada dahi

bagian kanan dengan 7 jahitan

pasien jatuh dengan keadaan

Ibu klien mengatakan klien

mengalami kecelakaan pada

hari minggu pada tanggal 22-

04-2018 jam 13.00 tabrakan

dengan sesama sepeda motor

dan klien berdua dengan

temannya dengan luka dan

bengkak pada mata dan rahang

dengan gigi lepas 3 dan mulut

dengan 4 jahitan karena luka

robekdan pasien di rawat inap

di Puskemas Perak selama 2

hari dan kemarin tanggal 23-

04-2018 keluarga klien

meminta untuk di rujuk di

37

sadar kemudian pasien di rujuk

ke RSUD Jombang pada jam

22.00 dan di rawat inap di

Ruang Asoka pada jam 23.50.

RSUD Jombang karena

bengkak pada rahang tiak

kunjung sembuh agar bisa di

lakukan foto pada rahang yang

bengkak di rujuk lewat IGD

jam 16.16 dan di rawat inap di

Ruang Asoka pada jam 18.10.

Riwayat Penyakit dahulu Klien mengatakan bahwa tidak

memiliki riwayat penyakit

menurun atau menular.

Klien mengatakan bahwa tidak

memiliki riwayat penyakit

menurun atau menular.

Riwayat Keluarga

Riwayat Alergi

Keluarga klien mengatakan

jika tidak ada anggota keluarga

yang mmeiliki riwayat

penyakit menurun atau

menular.

Klien mengatakan tidak

mempunyai riwayat alergi.

Keluarga klien mengatakan

jika tidak ada anggota keluarga

yang mmeiliki riwayat

penyakit menurun atau

menular.

Klien mengatakan tidak

mempunyai riwayat alergi.

Riwayat Psikososial 1. Respon pasien terhadap

sakitnya Sdr G

menganggap

inicobaan dari tuhan.

2. Pengaruh penyakit

terhadap perannya Sdr G

tidak bisa bersekolah hanya

bisa berbaringdi tempat

tidur dan tidak bisa

melakukan apa-apa.

1. Respon pasien terhadap

sakitnya Sdr K menganggap

ini cobaan dari tuhan

2. Pengaruh penyakit terhadap

perannya Sdr K tidak bisa

bersekolah dan berkumpul

bersama temannya hanya

bisa berbaring di tempat

tidur.

Riwayat Spiritual Klien walaupun sedang sakit

selalu berdoa menginginkan

kesembuhannya, klienjarang

melakukan ibadah.

Klien tetap bersyukur dengan

keadaannya saat ini walaupun

sedang sakit selalu berdoa

untuk kesembuhannya, klien

jarang melakukan ibadah.


3.)Perubahan Pola Kesehatan (Pendekatan Gordon / Pendekatan Sistem

Tabel 4.3 Pola Kesehatan Klien Dengan Trauma Kepala Di Ruang Asoka RSUD

Jombang 2018 POLA KESEHATAN Klien 1 Klien 2

Pola Manajemen Kesehatan

Klien mengatakan sebelumnya

tidak pernah berobat di rumah

sakit atau tenaga medis di

desanya. Klien

jugamengatakan bahwa

dirinyajarang sekali sakit

tetapi kecelakaan yang

dialaminya mengharuskan di

rawat di RSUD Jombang

Klien mengatakan sebelumnya

tidak pernah berobat di rumah

sakit atau tenaga medis

didesanya. Klien

jugamengatakan bahwa

dirinyajarang sekali sakit

tetapi kecelakaan yang

dialaminya mengharuskan di

rawat di RSUD Jombang

Pola Nutrisi Di Rumah : Klien mengatakan

sebelum sakit, selara makan

baik, makan 3x/ hari

Di Rumah : Klien mengatakan

nafsu makannya sebelum sakit

3x/ hari dengan menu nasi dan

38

denganmenu nasi dan lauk

pauk,minum air putih ±1500

ml/

hari.

Di Rumah Sakit :

Klienmengatakan selera

makan menurun karena tidak

terbiasa

makan makanan diet yang

diberikan oleh tim gizi makan

3x/ hari dengan diet TKTP dan

minum ± 500 ml/hari karena

tidak mau minum air putih.

lauk pauk, minum air

putih±1500ml/ hari.

Di Rumah Sakit :

Klienmengatakan selera

makan menurun karena sakit

tenggorokan buwat menelan

dan oleh tim gizi di beri makan

3x/ hari dengan diit cair 6x200

bertahap ke lunak sesuia

dengan kondisi klien dan

minum sedikit berkurang

±500ml/ hari.

Pola Eliminasi Di Rumah : Klien mengatakan

kebiasaan bak dirumah kurang

lebih 6x /hari (± 1500 cc)

warna kuning jernih bau khas

dan bab 1x/hari warna kuning

bau khas feses.

Di Rumah Sakit : Klien

mengatakan bak 4x/hari

(±1000 cc) warna kuning

jernih bau khas dan bab

1x/hari warna kuning bau khas

feses.

Di Rumah : Klien mengatakan

kebiasaan bak dirumah 7x/

hari warna kuning jernih, dan

bab 1x/ hari (± 1800 cc) warna

kuning jenih bau khas dan bab

1x/hari warna kuning

kecoklatan bau khas feses.


mengatakan bak 4x/hari

(±1000 cc) warna kuning

jernih bau khas dan selama di

rumah sakit klien belum bab

sama sekali klien ingin bab

tapi tidak bisa.

Pola Istirahat-Tidur Di Rumah : Klien mengatakan

ketika istirahat tidur di rumah

siang hari sekitar 2 jam dan

pada malam hari tidur mulai

dari jam 22.00 – 05.00 dengan

total tidur tiap harinya ± 9 jam

Di Rumah Sakit :

Klienmengatakan susah

tidurkadang terbangun pada

malam hari karena merasakan

sakit pada kepalanya dan tidur

mulai jam 24.00 terbangun

sewaktu - wakttu kalau siang

tidak bisa tidur karena keadaan

lingkungan yang berisik.

Di Rumah : klien mengatkan

di rumah tidak pernah tidur

siang pulang sekolah langsung

pergi bermain dan tidur malam

sekitar jam 23.00-06.00

sehingga total tidur ± 7 jam


mengatakan tidur siang ± 30

menit pada malam hari tidur

tidak nyenyak kebangun

karena kepalanya pusing dan

tidur mulai jam 23.00.

Pola Aktivitas Di Rumah : Sdr G dirumah

selalu melakukan aktivitas

dengan bersekolah kalau pagi

dan bermain bersma teman.

Di Rumah Sakit : Sdr G hanya

berbaring di tempat tidur dan

sesekali duduk di ataas tempat

tidur hanya turun tempat tidur

kalau mau ke toilet dengan di

Di Rumah : Sdr K dirumah

selalu melakukan aktivitas

dengan bersekolah kalau pagi

dan bermain bersma teman

Di Rumah Sakit : Sdr K

berbaring di tempat tidur dan

hanya turun tempat tidur kalau

mau ke toilet dengan di bantu

ibunya.

39

bantu ibunya.

Pola Penanggulangan Stress Sdr G mengalami stress

semenjak di rawat dan tidak

bersekolah karena takut

ketinggalan pelajaran.

Sdr K mengalami stress

semenjak di rawat dan tidak

bersekolah karena takut

ketinggalan pelajaran.


4. Pemeriksaan Fisik (Pendekatan Head To Toe / Pendekatan Sistem)

Tabel 4.4 Pemeriksaan Fisik (6B) Klien Dengan Trauma Kepala Di Ruang Asoka

RSUD Jombang 2018 OBSERVASI Klien 1 Klien 2

Suhu

Nadi

Tekanan Darah

Respirasi

GCS

Kesadaran

Keadaan umum

Pemeriksaan fisik (6B)

36 ° C

89x/menit

140/70 mmhg

20x/menit

4-5-6

Lemah

Composmentis

36,5° C

88x/menit

130/80 mmhg

20x/menit

4-5-6

Lemah

Composmentis

B 1 Breathing Inspeksi : bentuk dadasimetris,

pola napas tratur/vesikuler,

pergerakan dinding

dada normal, tidak ada tarikan

otot bantu, RR: 20x/menit.

Palpasi : tidak terdapat nyeri

tekan

Perkusi : sonor (paru kanan

dan kiri normal).

Auskultasi : suara normal

(vesikuler).

Inspeksi : bentuk dadasimetris,

pola napas tratur /vesikuler,

pergerakan dinding

dada normal, tidak ada

tarikanotot bantut, RR:

20x/menit.

Palpasi : terdapat nyeri tekan

dan bengkak pada bagian perut

Perkusi : sonor (paru kanan

dan kiri normal).

Auskultasi : suara normal

(vesikuler).

B 2 Bleeding

Inspeksi : konjungtiva pucat,

sklera putih.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

CRT < 2 detik .

Auskultasi : suara jantung

reguler, TD : 100/70 mmhg,

N: 89x/menit.

Inspeksi : konjungtiva pucat,

sklera putih.


CRT < 2 detik

Auskultasi : suara jantung

reguler, TD : 140/110 mmhg,

N: 82x/menit.

B 3 Brain Inspeksi : kesadaran

composmentis, GCS 4-5-6,

bicara agak sulit, pusing,pupil

isokor


Inspeksi : kesadaran

composmentis, GCS 4-5-6,

bicara agak sulit, pusing, pupil

isokor


B 4 Bladder Inspeksi : tidak terpasang

catheter, klien bak dengan

ke toilet.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

pada kandung kemih.

Inspeksi : tidak terpasang

catheter, klien bak dengan

pispot.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

pada kandung kemih.

40

B 5 Bowel Inspeksi : mukosa bibir kering,

terdapat luka pada mulut dan

bengkak pada wajah dan mata

tidak terpasangngttidak sakit

menelan bentuk

abdomensimetris.

Palpasi :ada benjolanatau nyeri

tekan, tidak adapembesaran

hepar.

Perkusi : timpani.

Auskultasi : bising

usus12x/menit.

Inspeksi : mukosa bibir kering

luka pada bibir dan di jahit dan

gigi lepas 3 tidak

terpasangngtsakitmenelan,

bentuk abdomen simetris, gigi

lepas 3. mulut robek dengan 4

jahitan

Palpasi :ada benjolanatau nyeri

tekan, tidak adapembesaran

hepar.

Perkusi : timpani.

Auskultasi : bising

usus12x/menit.

B 6 Bone Inspeksi : terdapat luka robek

pada atas alis sebelah kanan

dengan 7 jahitan,patah pada

tangan kanan, terdapat luka

biset pada kaki dan seluruh

tangan, bengkak pada mata

kanan, kekuatan otot

4 0

4 5

Palpasi : kulit kering, akral

dingin.

Inspeksi : luka dan bengkak

pada mata dan rahang, luka

pada tangan dan kaki,

kekuatan otot

4 5

4 5

Palapsi : kulit kering akral

dingin


5. Pemeriksaan Diagnostik

Tabel 4.5 Pemeriksaan Diagnostik Klien Trauma Kepala

Pemeriksaan diagnostik pada Sdr. G Pemeriksaan diagnostik pada Sdr. K

1. Ct-Scan : Tgl 23-04-2018 jam 10.00

1. Ct-Scan : Tgl 24-04-2018 jam 13.30

Sumber : Rekam Medik April (2018)

Tabel 4.6 Pemeriksaan Laboratorium Klien Dengan Trauma Kepala Di Ruang

Asoka RSUD Jombang 2018 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Klien 1 24/04/2018 Klien 2 23/04/2018

Kalium

Hematologi

Darah lengkap otomatis

Hemoglobin

Lekosit

Hematokrit

Eritrosit

Trombosit

Hitung jenis

Eosinofil

Basofil

Batang

Segmen

Limfosit

4,25

12,9

11,700

38,2

4.790.000

247.00

-

-

-

86

9

-

12,8

10,800

36,5

4.410.000

192.000

-

-

-

75

15

3,80 – 5,50 meq/l

L. 13,2-17,3 g/dl

L. 3.800-10.600/ul

L. 40-52%

L. 4,5-5,5 jt/ul

150.000-350.000cm

1-3%

3-5%

50-65%

25-35%

41

Monosit

Kimia klinik

Glukosa sewaktu

Natrium

Klorida

5

106

137

104

10

90

-

-

4-10%

< 200 mg/dl

136-144 meq/l

96-107 meq/l

Sumber : Laboratorium April (2018)

4.1.3 Terapi Obat

Tabel 4.7 Pemberian Terapi Klien Dengan Trauma Kepala Di Ruang Asoka

RSUD Jombang 2018

Klien 1

Tanggal 25 april 2018

Terapi

Klien 2

Tanggal 25 april 2018

Infus Pz

P/o piracetam

Ranitidin

Ondansentron

Dexketoprofen

trometamol

1500 /24 jam (3 flas)

4x3 mg

2x1 amp

2x1 amp

3x1 mg

Infus Pz

P/o piracetam

Ranitidin

Ondansentron

Dexketoprofen

trometamol

1000 /24 jam (2 flas)

4x3 mg

2x1 amp

2x1 amp

3x1 mg

Sumber : Data primer 2018

4.1.4 Analisa Data

Tabel 4.8 Analisa Data Klien 1 Dan 2 Dengan Trauma Kepala Di Ruang Asoka

RSUD Jombang 2018 Data Etiologi Masalah Keperawatan

KLIEN 1

Data subjektif :


pusing

Data objektif :

a. Keadaan umum :

Lemah

b. Kesadaran :

Composmentis

c. GCS 4-5-6, CRT < 2

detik

d. Tanda-tanda vital

TD :140/70 mmhg

RR : 20 x/menit

S : 36 °C

N: 89x/menit

e. Terdapat luka robek

pada atas alis kanan

dengan 7 jahitan

f. Pupil isokor

g. Patah pada tangan

kanan

h. Terdapat luka biset

pada kaki dan seluruh

Peningkatan Tekanan

Intrakranial

Resiko Ketidakefektifan


42

KLIEN 2

Data subjektif :


pusing dan mual

Data objektif :

a. Keadaan umum :

Lemah

b. Kesadaran :

Composmentis

c. GCS 4-5-6, CRT < 2

detik

d. Tanda-tanda vital

TD : 130/80 mmhg

RR : 20 x/menit

S : 36,5 °C

N : 88x/menit

e. Terdapat luka dan

bengkak pada mata

dan rahang

f. Gigi lepas 3

g. Mulut luka robek

dengan 4 jahitan

h. Pupil isokor

i. Luka-luka pada

tangan dan kaki

j. Kekuatan otot 4 5

4 5

Peningkatan Tekanan

Intrakranial

Resiko Ketidakefektifan



4.1.5 Diagnosa Keperawatan

Klien 1 : Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak berhubungan

dengan peningkatan tekanan intrakranial

Klien 2 : Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak berhubungan

dengan peningkatan tekanan intrakranial

tangan

i. Bengkak pada mata

kanan

j. Kekuatan otot4 0

4 5

43

4.1.6 Intervensi Keperawatan

Tabel 4.9 Intervensi Keperawatan Klien Dengan Trauma Kepala Di Ruang Asoka

RSUD Jombang 2018 Diagnosis Keperawatan NOC (Tujuan,Kriteria Hasil) NIC

Klien 1 Sdr.G Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama

3x24 jam diharapkan perfusi

jaringan pada otak efektif

Dengan kriteria hasil :

1. Kesadaran

2. Ukuran pupil

3. Komunikasi yang tepat

dengam situasi

4. Tekanan darah

5. Sakit kepala 6. Tekanan nandi

Monitor Neurologi

1. BHSP

2. Monitor tingkat

kesadaran

3. Pantau ukuran

pupil,bentuk,kesimetrisan

dan reaktivitas

4. Monitor ingatan saat

ini,rentang perhatian,ingatan

di masa lalu,suasana

perasaan,efek dan perilaku

5. Monitor tanda-tanda vital :

suhu,tekanan,darah,denyut

nadi,dan respirasi

6. Catat keluhan sakit kepala

7. Berikan antibiotik atau

analgesik sesuai advis

dokter

8. Monitor terhadap adanya

tremor

9. Monitor kesimetrisan wajah

Klien 2 Sdr. K Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama

3x24 jam diharapkan perfusi

jaringan pada otak efektif

Dengan kriteria hasil :

1. Tekanan darah sistolik

2. Sakit kepala

3. Kegelisahan

4. Muntah

5. Penurunan tingkat

Kesadaran

6. Reflex saraf terganggu


Manajemen edema serebral

1. BHSP

2. Monitor tanda-tanda vital

3. Monitor adanya

kebingungan perubahan

pikiran, keluhan pusing,

pingsan

4. Monitor status neurologi

dengan ketat dan

bandingkan dengan nilai

normal

5. Rencanakan asuhan

keperawatan untuk

memberikan periode

istirahat

6. Motivasi keluarga atau

orang yang terpenting untuk

bicara dengan pasien

7. Lakukan latihan rom

pasif

8. Berikan antibiotik atau

analgesik sesuai advis

dokter

9. Catat perubahan klien dalam

berespon terhadap stimulus

10. Letakan kepala klien

dalam posisi netral

Sumber : Bulechek (2013)

44

4.1.7 Implementasi Asuhan Keperawatan Pada Klien Trauma Kepala Dengan

Masalah Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

Tabel 4.10 Implementasi Keperawatan Klien 1 (Sdr. G) Dan Klien 2 Sdr. K

Dengan Trauma Kepala Di RuangAsoka RSUD Jombang 2018 Hari/tanggal Waktu Implementasi Paraf

25 April 2018

Klien 1

08.00

08.15

08.30

08.45

09.00

09.15

09.30

09.45

10.00

1. Melakukan bina hubungan salingpercaya pada

pasien dan keluarga pasienuntuk menjalin kerja

sama yang baik dankomunikasi terapeutik

2. Memonitor tingkat kesadaran dengan menilai

pasienmenggunakan GCS meliputi respon

membukamata,verbal,gerakan

3. Memantau ukuran pupil,bentuk,kesimetrisan

dan reaktivitas dengan menyuruh pasien

membukamatanya

4. Memonitor ingatan saat ini,rentang

perhatian,ingatandi masa lalu apa pasien mampu

menceritakan kejadian penyebab penyakitnya

5. Memonitor tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 140/70 mmhg

Nadi : 89x/menit

Suhu : 36°c

Respirasi : 20x/menit

6. Mencatat keluhan sakit kepala dengan

menanyakanberapa menit sekali sakitnya muncul

7. Memberikan analgesik melalui iv seperti

piracetam 4x3mg

8. Memonitor terhadap adanya tremor dengan

menyuruhklien mengangkat tangannya apa masih

tremor atau tidak

9. Memonitor kesimetrisan wajah apa ada bengkak

lukapada wajah

Klien 2 09.30

09.45

10.00

10.15

10.30

10.45

11.00

1. Melakukan bina hubungan saling percaya pada

pasien dankeluarga pasien untuk menjalin kerja

sama yang baik dankomunikasi terapeutik

2. Memonitor tanda-tanda vital


Nadi : 88x/menit

Suhu : 36,°c


3. Memonitor adanya kebingungan perubahanpikiran

dengan mengajak bicara pasien apa pasienkesulitan

untuk menangkap pembicaraan yangberlangsung

4. Memonitor status neurologi dengan ketat

danbandingkan dengan nilai normal apa pasien

menuruntingkat ketahanan tubuhnya

5. Merencanakan asuhan keperawatan

untukmemberikan periode istirahat dengan baik

minimal 8 jamperhari

6. Memotivasi keluarga atau orang yang terpenting

untukbicara dengan pasien dengan memberikan

pengetahuanpada keluarga

7. Melakukan latihan ROM pasif dengan meminta

pasien untukmenggerakan tubuhnya seperti

mengangkat tangan ataukakinya yang sulit

45

11.15

11.30

11.45

digerakan

8. Memberikan analgesik melalui iv seperti piracetam

4x3 mg

9. Mencatat perubahan klien dalam berespon

terhadap stimulus apa klien berespon dengan baik

atau menolak

10. Meletakan kepala klien dalam posisi netral

untukmenghindari adanya peningkatan TIK

26 April 2018

Klien 1

09.00

09.15

09.30

09.45

10.00

10.15

1. Memonitor tingkat kesadaran dengan menilai

pasienmenggunakan GCS meliputi respon

membukamata,verbal,gerakan

2. Memantau ukuran pupil,bentuk,kesimetrisandan

reaktivitas dengan menyuruh pasien

membukamatanya

3. Memonitor ingatan saat ini,rentang

perhatian,ingatandi masa lalu apa pasien mampu

menceritakan kejadianpenyebab penyakitnya



Nadi : 86x/menit

Suhu : 36°c



piracetam 4x3 mg

6. Memonitor terhadap adanya tremor dengan

menyuruhklien mengangkat tangannya apa masih

tremor atautidak

Klien 2 10.15

10.30

10.45

11.00

11.15

11.30

11.45

12.00



Nadi : 86x/menit

Suhu : 36,5°c

Respirasi: 20x/menit


dengan mengajak bicara pasien apa pasien

kesulitan untuk menangkap pembicaraan

yangberlangsung





4x3mg



menurun tingkat ketahanan tubuhnya

6. Merencanakan asuhan keperawatan untuk

memberikanperiode istirahat dengan baik minimal

8 jam perhari

7. Mencatat perubahan klien dalam berespon

terhadap stimulus apa klien berespon dengan baik

atau menolak

8. Meletakan kepala klien dalam posisi netral untuk

menghindari adanya peningkatan TIK

46

27 April 2018

Klien 1

10.00

10.15



Nadi : 82x/menit

Suhu : 36°c



piracetam4x3 mg

27 April 2018

Klien 2

10.30

10.45

11.00

11.15

11.30

11.45



Nadi : 82x/menit

Suhu : 36,5°c



dengan mengajak bicara pasien apa pasienkesulitan

untuk menangkap pembicaraan yangberlangsung





4x3mg



menurun tingkat ketahanan tubuhnya



menuruntingkat ketahanan tubuhnya


4.1.8 Evaluasi Asuhan Keperawatan Pada Klien Trauma Kepala Dengan

Masalah Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

Tabel 4.11 Evaluasi Keperawatan Klien 1 dan 2 Dengan Trauma Kepala Di Ruang

Asoka RSUD Jombang 2018 Hari/tanggal Waktu Evaluasi

25 April 2018

Klien 1

11.30 S : Klien mengatakankepalanya pusing

O : Keadaan umum : lemah

Kesadaran : composmentis

GCS 4-5-6, CRT < 2 detik

Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 140/70 mmhg

Nadi : 89x/menit

Suhu : 36°c


Pupil isokor

Terdapat luka robek pada atas alis kanan dengan 7 jahitan

Patah pada tangan kanan

Terdapat luka biset pada kaki dan seluruh tangan

Bengkak pada mata kanan

A:Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor tingkat kesadaran

2. Pantau ukuran pupil,bentuk,kesimetrisan

dan reaktivitas

3. Monitor ingatan saat ini,rentang perhatian,ingatan

47

di masa lalu,suasana perasaan,efek dan perilaku

4. Monitor tanda-tanda vital : suhu,tekanan,darah,denyut

nadi,dan respirasi

5. Catat keluhan sakit kepala

6. Berikan antibiotik atau analgesik sesuai advis dokter

7. Monitor terhadap adanya tremor

8. Monitor kesimetrisan wajah

Klien 2 12.30 S : Klien mengatakan kepalanya pusingdan mual

O :Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

GCS 4-5-6, CRT < 2 detik

Tanda-tanda vital :Tekanan darah : 130/80 mmhg

Nadi : 88x/menit

Suhu : 36,°c


Pupil isokor

Terdapat luka dan bengkak pada mata dan rahang

Gigi lepas 3

Mulut luka robek dengan 4 jahitan

Luka-luka pada tangan dan kaki

Kekuatan otot4 5

4 5

A :Masalah belum teratasi



2. Monitor adanya kebingungan perubahan pikiran,

keluhanpusing

3. Monitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan

dengan nilai normal

4. Rencanakan asuhan keperawatan untuk memberikan

periode istirahat

5. Motivasi keluarga atau orang yang terpenting untuk

bicara

dengan pasien

6. Lakukan latihan ROM pasif

7. Berikan antibiotik analgesik sesuai advis dokter

8. Catat perubahan klien dalam berespon terhadap stimulus

9. Letakan kepala klien dalam posisi netral

26 April 2018

Klien 1

11.00 S : Klien mengatakanpusingnya sudah sedikit berkurang

O : Keadaan umum : Cukup


GCS 4-5-6

Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 130/60 mmhg

Nadi : 86x/menit

Suhu : 36°c


Pupil isokor

A : Masalah belum teratasi


1. Monitor tingkat kesadaran

2. Pantau ukuran pupil,bentuk,kesimetrisan dan reaktivitas

3. Monitor ingatan saat ini,rentang perhatian,ingatan

di masa lalu,suasana perasaan,efek dan perilaku

4. Monitor tanda-tanda vital : suhu,tekanan,darah,denyut

nadi,dan respirasi


6. Monitor terhadap adanya tremor

48

Klien 2 12.00 S : Klien mengatakan pusing dan mualnya berkurang

O : Keadan umum Cukup

Kesadaran :Composmentis

GCS 4-5-6

Tanda-tanda vital : Tekanan darah :110/70 mmhg

Nadi : 86x/menit

Suhu : 36,5°c


Pupil isokor

A : Masalah belum teratasi



2. Monitor adanya kebingungan perubahan pikiran, keluhan

pusing

3. Motivasi keluarga atau orang yang terpenting untuk

bicaradengan pasien



dengannilai normal

6. Rencanakan asuhan keperawatan untuk memberikan periode

istirahat

7. Catat perubahan klien dalam berespon terhadap stimulus

8. Letakan kepala klien dalam posisi netral

27 April 2018

Klien 1

11.00

S: Klien mengatakanpusingnya sudahhilang hanyatimbul kalau

buwatduduk

O : Keadaan umum : Cukup


GCS 4-5-6


Nadi : 82x/menit

Suhu : 36°c


A : Masalah teratasi sebagian




Klien 2 13.00 S : Klien mengatakan masih sama sedikit pusing dan mual

O : Keadan umum : Cukup


GCS 4-5-6


Nadi : 86x/menit

Suhu : 36,5°c


A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di di lanjutkan


2. Monitor adanya kebingungan perubahan pikiran, keluhan

pusing

3. Motivasi keluarga atau orang yang terpenting untuk bicara

dengan pasien


49


dengannilai normal

6. Rencanakan asuhan keperawatan untuk memberikan periode

istirahat


4.2 Pembahasan

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilaksanakan pada Sdr. G dan Sdr.

K di Ruang Asoka RSUD Jombang pada kasus Trauma Kepala dengan masalah

Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak didapatkan pengkajian

4.2.1 Pengkajian (Data subjektif/objektif)

Klien dengan trauma kepala akan di tandai dengan kehilangan kesadaran

seketika terjadi untuk beberapa menit dan klien juga akan mengeluhkan pusing

pada kepala bahkan di sertai dengan mual dan itu terjadi karena adanya

peningkatan tekanan intrakranial. Pada klien 1 di tandai dengan keluhan pusing

dann klien tampak lemah hanya berbaring di tempat tidur pada klien 2 pasien

mengeluhkan pusing dan mual dan pasien tampak gelisah karena kesakitan.

Trauma kepala merupakan trauma yang mengenai otak yang dapat

mengakibatkan perubahan fisik intelektual,emosional, dan sosial. Trauma kepala

dari luar yang mengakibatkan memar pada kepala sehingga mengganggu respon

pasien dan penunurunan kesadarannya. Pada klien trauma kepala juga akan

mengakibatkan naiknya tekanan darah systole dan diastole pada klien dan itu juga

salah satu yang menimbulkan rasa pusing pada klien (Judha & Rahil, 2011).

Status kesadaran di awal pasien dengan trauma kepala akan

menunjukan apakah pasien perlu di rawat dengan intensif atau hanya observasi.

Klien dengan di sertai muntah bahkan tekanan darahyang terus bertambah itu

menunjukan klien harus di rawat dengan intensif karena adanya peningkatan

intrkranial pada otak. Bahkan klien dengan trauma kepala akan mengalami

50

penurunan pola fikir atau yang paling sering terjadi pasien tidak mampu di ajak

bicara dengan baik.

4.2.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan pada klien 1 dan klien 2menunjukkan

Masalah Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak.Hal ini dibuktikan

dari klien yang mengeluh pusing dan hanya berbaring di tempat tidur.

Menurut peneliti Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak di

akibatkan oleh situasi oksigen dalam otak menurun apabila tidak di atasi

dengan segera akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial sehingga pasien

mengeluh pusing dan tekanan darah meningkat.

Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak yaitu rentan

mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu

kesehatan.Di tandai dengan hipertensi, neoplasma otak, miksoma atrium,

dembolisme, diseksi arteri, aterosklerosis aortik, hiperkolesterolimia,

fibrilasi atrium (Herdman, 2015).

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak bisa terjadi karena

peningkatan tekanan intrakranial dan itu bisa mengakibtatkan terjadi

pusing bahkan mual seperti yang di rasa pada klien 2 dan pusing dapat

mengganggu kesehatan pada klien sehingga tidak bisa beraktivitas

terutama untuk ke sekolah pada ke dua klien.

4.2.3 Intervensi Keperawatan

Intervensi yang diberikan Sdr G dan Sdr K dengan Masalah Resiko

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak. Intervensi yang di berikan pada

klien terutama cara menimalisir pusing yang di keluhkan oleh ke 2 klien.

51

Berdasarkan hasil penelitian pada ke 2 klien terdapat perubahanyang

signifikan dikarenakan klien sangat komprehensif untukproses

penyembuhannya karena pasien ingin segera bisa melakukan aktivitas

terutama ingin segera ke sekolah agar tidak ketinggalan pelajaran.

Intervensi yang yang di pakai adalah NIC dengan manajemen edema

serebral seperti contohnya monitor adanya kebingungan pasien saat di ajak

bicara, Monitor tanda-tanda vital untuk mengetahui tekanan

darah,suhu,nadi,respirasi pada klien dan setelah atau sebelum berkativitas

bisa di lihat tekanan darahnya apa ada perbedaan yang menonjol, Monitor

tekanan intrakranial dapat di lakukan dengan meletakan posisi klien dengan

netral (Butcher, 2013).

Klien dengan trauma kepala dapat di lakukan tindakan dengan

memberikan posisi yang nyaman untuk klien agar pusing dan mualnya tidak

berkelanjutan.

4.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan pada klien 1 dan klien 2diberikan dengan

sesuai intervensi yang diimplementasikan padaklien 1 dan klien 2 tanpa ada

yang tidak di lakukan dan tim gizi juga membantu karena klien 2 yang odem

atau sakit pada bagian mandibula dengan memberikan makan dengan diit

cair.

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang spesifik.Tahap pelaksanaan di mulai setelah rencana tindakan di susun

dan di tujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan

yang di harapkan.Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik di

52

laksanakan untuk memodifikasi faktor – faktor yang mempengaruhi

masalah kesehatan (Sunardi, 2011).

Klien dengan trauma kepala yang mengeluhkan pusing bahkan mual

pada klien ke 2 akan di berikan beberapa tindakan salah satunya yang

terpenting adalah memberikan posisi yang nyaman pada klien agar klien

tidak merasakan pusingnya lagi. Salah satunya menetralkan posisi kepala

head up agar peredaran darah bisa lancar pada otak.

4.2.5 Evaluasi Keperawatan

Dari catatan perkembangan selama 3 hari pada 2 klien

menunjukkan proses kesembuhannya walaupun klien 1 masih merasakan

pusing tapi sudah tidak merasa pusing yang hebat dan klien 2 di hari ke 3

masih mengatakan pusing.

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan.

Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus menerus dengan

melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal

ini di perlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi dan strategi

evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam

rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melangkah pengkajian

ulang (Lisimidar, 2012)

Sehingga evaluasi dari ke dua klien akan berbeda walaupun dengan

keluhan sama proses sembuhnya berbeda seperti klien 1 pusing saat pasien

ingin duduk dan klien 2 masih pusing dan kadang sewaktu waktu masih

merasakan mual.

56

53

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Setelah melakukan tindakan asuhan keperawatan klien yang mengalami

Trauma kepalapada Sdr. G dan Sdr. K dengan masalah Resiko Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan Otak di Ruang Asoka RSUD Jombang maka penulis

dapatmengambil kesimpulan dan saran yang dibuat berdasarkan laporan kasus

adalahsebagai berikut :

1. Dari catatan perkembangan selama 3 hari pada 2 klien

menunjukkanklien 1 pusing saat pasien ingin duduk dan klien 2 masih

pusing dan kadang sewaktu waktu masih merasakan mual.

2. Pada klien 1 dan 2 dengan Masalah Keperawatan Resiko

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak di tandai dengan pasien yang

selalu mengeluhkan pusing pada kepala setelah mengalami kecelakaan.

3. Di dalam Intervensi Keperawatan yang di berikan pada klien sesuai

dengan NIC 2015 yang mengalami Trauma Kepala pada Sdr. G dan

Sdr.K dengan Masalah Keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi

Jaringan Otak dengan Manajemen Edema Serebral, Monitor Tanda-

tanda vital, Monitor Tekanan Intrakranial.

4. Implementasi klien yang mengalami Trauma Kepala pada Sdr. G dan

Sdr. K dengan Masalah Keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi

Jaringan Otak dilakukan secara menyeluruh tindakan keperawatan

dilakukan sesuai perencanaan.

54

5. Evaluasi klien mengalami Trauma Kepala dengan Masalah

Keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak dari

catatan perkembangan selama 3 hari pada 2 klien, menunjukkan bahwa

klien 1 dan 2 sudah dikatakan mulai berkurang skitnya ditandai

dengan pusing yang sedikit berkurang pada klien 1 dan klien 2 masih

sedikit pusing dan mual.

5.2 Saran

1. Bagi Klien dan Keluarga

Sebaiknya keluarga meningkatkan pengetahuan tentang perawatan pada klien

Trauma Kepala sehingga keluarga bisa menimalisir atau mengurangi rasa

pusing apa bila sewaktu-waktu timbul.

2. Bagi Perawat

Dapat meningkatkan mutu pelayanan pada kasus Trauma Kepala dan bisa

memperhatikan kondisi serta kebutuhan pasien Trauma Kepala dengan masalah

resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.

3. Bagi Peneliti Selanjutnya

Dapat digunakan sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya denganmasalah

keperawatan yang sama dan tema yang berbeda.

4. Bagi Manajemen Rumah Sakit

Meningkatkan pelayanan mutu kesehatan pada kasus Trauma Kepala.

5. Bagi Dosen Stikes Icme

Sebagai tempat menempuh ilmu keperawatan diharapkanhasil penelitian ini

dijadikan sebagai acuhan dalam penelitian yang selanjutnyayang terkait dengan

masalah seperti Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak.

56

55

DAFTAR PUSTAKA

Amin & Hardhi.(2015). NANDA NIC-NOC Jilid 1.Jogja : Medication Jogja

Arifin.(2013). Trauma Kepala.Jakarta : Sagung Seto

Bulechek & Wagner.(2013). Nursing Interventions Classification.Indonesia :

CV.Mocomedia

Herdman & Kamitsuru.(2015). Diagnosis Keperawatan.Jakarta : EGC

Irawan H, Setyawan. (2010). Perbandingan Glasgow Coma Scale dalam

Memprediksi Disabilitas Pasien Trauma Kepala. Majalah Kedokteran

Indonesia,http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/do

wnload/.../745, di akses tanggal 9 januari 2018

Mutaqqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persyarafan.Jakarta : Salemba Medika

Miranda. (2014). Gambaran Hasil CT Scan Trauma Kepala Di BLU RSUP Prof.

Dr Kondou Manado Peride 2012-2013

Padila.(2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Yogyakarta: Nuha Medika

Rahmah, Annisa. (2016). Asuhan Keperawatan Pada Klien Trauma Kepala.

Fakultas Ilmu Kesehatan UMP

Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) (2013).

http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas

%202013.pdf, diakses pada tanggal 9 januari 2018

Satyanegara.(2010). Ilmu Bedah Syaraf.Jakarta : Gramedia

Tarwoto dkk. (2007). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem

Persyarafan. Jakarta : Sagung Seto

Tri, Maharani, dkk. (2016). Panduan Penyusunan Karya Tulis Ilmiah : Studi

Kasus Program Studi Diploma III Keperawatan. Jombang : STIKES ICME

Wijaya & Putri. (2013). KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan

Dewasa), Yogyakarta: Nuha Medika.

Waty, Lusiana. (2015). Faktor Akibat Trauma Kepala Pada Kelompok Pekerja

Usia Produktif Di Indonesia, Vol. 19 no 1

Yuniarti, Nur. (2007). Epidemiologi Trauma Secara Globlal. Fakultas Kedokteran

University Udayana

http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/download/.../745

http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/download/.../745

http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf

http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf

56

55

Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN KARYA TULIS I LMIAH

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN Th. 2018

No. Jadwal kegiatan Bulan

November Desember Januari Februari Maret April Mei

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

1. Pendaftaran mahasiswa peserta studi kasus

2. Pembimbingan Proposal Studi Kasus

3. Pendaftaran ujian proposal studi kasus

4. Ujian Proposal Studi Kasus

5. Revisi Proposal Studi Kasus

6. Pengurusan Ijin

7. Pengambilan Dan Pengumpulan Data

8. Analisa Data

9. Bimbingan Hasil

10. Ujian Hasil

11. Revisi KTI Seminar Hasil

12. Pengumpulan Dan Penggandaan KTI

57

Lampiran 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Miftakhul Khusnah

NIM : 151210020

Adalah mahasiswa DIII Keperawatan yang akan melakukan karya tulis

ilmiah tentang “ Trauma Kepala ” sebagai upaya dalam memberikan asuhan

keperawatan secara komprehensif. Tugas akhir ini bermanfaat sebagai persyaratan

untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan pada Program Studi Diploma

III Keperawatan Stikes Insan Cendekia Medika Jombang.

Untuk itu saya mohon partisipasi Bapak/Ibu menjadi responden dalam

karya tulis ilmiah ini. Semua data yang telah dikumpulkan akan dirahasiakan.

Data responden disajikan untuk keperluan karya tulis ilmiah ini.Apabila dalam

penelitian ini responden merasa tidak nyaman dengan kegiatan yang dilakukan,

maka responden dapat mengundurkan diri.

Apabila Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, silahkan menanda tangani

pada lembar persetujuan yang telah disediakan.Atas perhatian dan partisipasinya

saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

(…………………………………)

59

Lampiran3

58

59

Lampiran 4

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES ICME JOMBANG

2018

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :

Diagnosa Masuk :

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Penanggung jawab biaya :

Usia : Nama :

Jenis kelamin : Alamat :

Suku : Hub. Keluarga :

Agama : Telepon :

Pendidikan :

Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik ya jenis : .............. tidak

2. Riwayat Penyakit Alergi ya jenis : ............... tidak

3. Riwayat Operasi ya jenis : .............. tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya : ........................................ tidak

jelaskan

60

59

E. POLA KEGIATAN SEHARI – HARI

POLA KEGIATAN DI RUMAH DI RUMAH

SAKIT

Makanan

Frekuensi

.........................x/hr

Jenis..................................

Diit ..................................

Pantangan

............................

Alergi

.....................................

makanan yang disukai

Minum

Frekuensi............ x/hari

Jenis....................

Alergi .................

Eliminasi

BAB

Frekuensi .......x/hari

warna .............

konsistensi

BAK

Frekuensi .......X/Hari

Warna .......

Alat bantu

Kebersihan Diri

Mandi......................X/hari

Keramas .................x/hari

Sikat Gigi

................X/Hari

61

59

Memotong Kuku..........

Ganti Pakaian ............

Toileting

Istirahat/Tidur

Tidur

siang.........................jam

Tidur Malam

.....................jam

Kebiasaan Merokok/Jamu

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital

S : ºC N : x/mnt TD : mmHg

RR : x/mnt

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. Hidung:

Pernafasan cuping hidung ada tidak

Septum nasi simetris tidak simetris

Lain-lain

b. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest

Funnel chest Pigeons chest

c. Keluhan sesak batuk nyeri waktu napas

d. Irama napas teratur tidak teratur

e. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales

D/S

Lain-lain:

3. Sistem Kardiovakuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Irama jantung teratur tidak teratur

c. CRT < 3 detik > 3 detik

d. Konjungtiva pucat ya tidak

e. JVP normalmeningkat menurun

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan

62

63

59

4. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadarancomposmentis apatis somnolen soporkoma

GCS :

b. Keluhan pusing ya tidak

c. Pupil isokor anisokor

d. Nyeri tidak ya, skala nyeri

lokasi :

Lain-lain :

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi

gross hematuri disuria poliuri

oliguri anuri

b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak

c. Kandung kencing : membesar ya tidak

nyeri tekan ya tidak

d. Produksi urine :................ ml/hari warna : ................. bau :..................

e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral :

...................cc/hr

Lain-lain :

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : cm BB : kg

b. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitis

c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan

d. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :

Luka operasi jejas lokasi :

Pembesaran hepar ya tidak

Pembesaran lien ya tidak

Ascites ya tidak

Mual ya tidak

Muntah ya tidak

Terpasang NGT ya tidak

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan

64

59

Bising usus :..........x/mnt

e. BAB :........x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah

konstipasi inkontinensia kolostomi

f. Diet padat lunak cair

Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................

7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kelainan ekstremitas ya tidak

c. Kelainan tl. belakang ya tidak

d. Fraktur ya ya tidak

e. Traksi/spalk/gips ya tidak

f. Kompartemen sindrom ya tidak

g. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

h. Akral hangat panas dingin kering basah

i. Turgor baik kurang jelek

j. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor

Lain-lain :

8. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak

b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak

Lain-lain :

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Persepsi klien terhadap penyakitnya

cobaan Tuhan hukuman lainnya

2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

murung gelisah tegang marah/menangis

3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga

4. Gangguan konsep diri ya tidak

Lain-lain :

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah sering kadang tidak pernah

Lain-lain

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan

65

59

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

J. TERAPI

....................., .................................

Mahasiswa,

(.............................................)

ANALISA DATA

66

59

Nama :……………………….

No.RM: ………………………

Data Etiologi Masalah

Keperawatan

Data subyektif :

Data Obyektif :

SESUAI DENGAN

NANDA 2015

Diagnosa Keperawatan yang muncul 2

1. ……………………………………………….

2. ……………………………………………….

59

Intervensi Keperawatan

Hari/tanggal

No.

Diagnosa

Tujuan & kriteria

hasil

Waktu

Rencana tindakan

Rasional

67

59

Implementasi Keperawatan

Nama :……………………….. No.RM………………………..

Hari/Tanggal

No.

Diagnosa

Waktu

Implementasi keperawatan

Paraf

68

59

Evaluasi Keperawatan

Nama :………….. …....... No.RM……………………

Hari/Tanggal

No.

Diagnosa

Waktu

Perkembangan

Paraf

S :

O :

A :

P :

69

59

Lampiran 5

70

59

Lampiran 6

71

59

72

59

73

59

74

59

Lampiran 7

75

karya tulis ilmiah : studi kasus asuhan keperawatan …repo.stikesicme-jbg.ac.id/747/9/151210020...

Documents