7/23/2019 Kartu PHBS PKM halmahera

http://slidepdf.com/reader/full/kartu-phbs-pkm-halmahera 1/1

 KARTU PHBS RUMAH TANGGa

NAMA KK :.............. ............... .............. .............. ..

ALAMAT :.................................................

  RT......../RW............)

Kel.........................................

NO VARIABEL Th.20....

INDIKATOR Ya Tdk  

KLP KIA & GII

1 Persalinan ditolong olehTenaga Kesehatan

2 Memberikan ASI

Eksklusif pada bayi

3 Menimbang balita

minimal kali setahun

! Anggota rumah tanggamakan dengan menu

gi"i seimbang

# PemeriksaanKehamilan

Minimal ! kali

KLP KE!LING

$ Anggota rumah tanggamenggunakan air

 bersih

% Anggota rumah tangga

menggunakan &ambansehat

Anggota rumah tangga

membuang sampah pada tempatnya

' Menggunakan lantairumah kedap air 

KLP GAYA "ID#P

1( Anggota rumah tangga

melakukan aktifitasfisik)berolah raga

11 Anggota rumah tangga

tidak ada yang merokok 

12 Anggota rumah tangga

terbiasa men*u*i tangan

13 Anggota rumah tanggamenggosok gigi min 2

kali sehari

1! Anggota rumah tanggatidak menyalahgunakan

Miras ) +arkoba

KLP #KM

1# Anggota rumah tanggamen&adi peserta ,PK )-ana Sehat

1$ Anggota rumah tangga

melakukan PS+minimal seminggu

sekali

$#MLA" NILAI

!TRATA/WARNA

KETERANGAN  . ,a/aban ya dinilai 1 0 satu

dan &a/aban tidak dinilai ( 0 nol

KLA!I%IKA!I/!TRATA R#MA" TANGGA :

1 !'aa !eha P'aa(a Wa'*a Me'ah) .

,ika &umlah nilai dari &a/aban ya antara ( s)d #2 !'aa !eha Mad+a Wa'*a K,*-*) .

,ika &umlah nilai dari &a/aban ya antara $ s)d 1(

3 !'aa !eha #a(a Wa'*a "-a,).

,ika &umlah nilai dari &a/aban ya antara 11 s)d 1#

! !'aa !eha Pa'-,'*a Wa'*a B-',) .,ika &umlah nilai dari &a/aban ya 4 1$

KARTU PHBS RUMAH TANGGa

NAMA KK :................ .............. .............. .............. .

ALAMAT :.................................................

  RT......../RW............)

Kel.........................................

NO VARIABEL Th.20....

INDIKATOR Ya Tdk  

KLP KIA & GII

1 Persalinan ditolong oleh

Tenaga Kesehatan

2 Memberikan ASI

Eksklusif pada bayi

3 Menimbang balita

minimal kali setahun

! Anggota rumah tangga

makan dengan menu

gi"i seimbang

# Pemeriksaan

Kehamilan

Minimal ! kali

KLP KE!LING

$ Anggota rumah tanggamenggunakan air

 bersih

% Anggota rumah tanggamenggunakan &amban

sehat

Anggota rumah tanggamembuang sampah

 pada tempatnya

' Menggunakan lantai

rumah kedap air 

KLP GAYA "ID#P

1( Anggota rumah tangga

melakukan aktifitas

fisik)berolah raga

11 Anggota rumah tangga

tidak ada yang merokok 

12 Anggota rumah tangga

terbiasa men*u*i tangan

13 Anggota rumah tangga

menggosok gigi min 2

kali sehari

1! Anggota rumah tangga

tidak menyalahgunakan

Miras ) +arkoba

KLP #KM

1# Anggota rumah tanggamen&adi peserta ,PK )

-ana Sehat

1$ Anggota rumah tanggamelakukan PS+

minimal seminggu

sekali

$#MLA" NILAI

!TRATA/WARNA

KETERANGAN  . ,a/aban ya dinilai 1 0 satu

dan &a/aban tidak dinilai ( 0 nol

KLA!I%IKA!I/!TRATA R#MA" TANGGA :

1 !'aa !eha P'aa(a Wa'*a Me'ah) .,ika &umlah nilai dari &a/aban ya antara ( s)d #

2 !'aa !eha Mad+a Wa'*a K,*-*) .

,ika &umlah nilai dari &a/aban ya antara $ s)d 1(

3 !'aa !eha #a(a Wa'*a "-a,).

,ika &umlah nilai dari &a/aban ya antara 11 s)d 1#! !'aa !eha Pa'-,'*a Wa'*a B-',) .

,ika &umlah nilai dari &a/aban ya 4 1$

Semarang

PET56AS

 777777777777777 

Semarang

PET56AS

 777777777777777