8/17/2019 Kartu Penderita Malaria Landscape Edit 22 Oktober

http://slidepdf.com/reader/full/kartu-penderita-malaria-landscape-edit-22-oktober 1/2

KARTU PASIEN MALARIA

Pada tahap :……………………………. (diisi sesuai tahapan eliminasi)

Nomor Register * : ................................................................

Tanggal : ……………………….

1. Puskesmas/ RS/ L!/Pustu/Poskesdes**) :

". #e$amatan :

%. #a&upaten/#ota :

'. Proinsi :

I. IDENTITAS PASIEN

1. Nama :

". mur :

%. enis #elamin : Laki+Laki Perempuan, ika Pasien Perempuan : -amil/Tidak**. ika hamil, usia kehamilan …..

'.  lamat lengkap disertai nama dusun dan desa/kelurahan :

. Pekeraan : ( Nela0an, Petani, !uruh Tam&ang, &u Rumah Tangga, Pega2ai, TN, P3LR, !erke&un, Peram&ah -utan, Pedagang, Petam&ak, dll.............

II. PEMERIKSAAN

1. sal Pasien : Pustu Poskesdes Polindes/!idan 4esa #linik/Praktek S2asta #ader/Posmaldes

". sal kegiatan penemuan Pasien : 54 P54

%. 6eala/#eluhan : 4emam 7enggigil !erkeringat 4iare Sakit #epala N0eri sendi 7ual 7untah

 

'. Tanggal 7ulai Sakit (#apan geala mulai terasa/#linis) : ………………(diisi pada tahap +9)

. Ri2a0at &epergian dan &ermalam di daerah endemis malaria dalam 1 &ulan terakhir se&elum

No Nama 4esa Nama #e$amatan #a&upten/kota T

 

4ise&utkan semua geala (&isa le&ih dr satu)

PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PASI1. Nomor Register ditulis dengan kode Puskesmas kemudian dilanutkan de

PS;N malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan #artu PS;N

". #oordinat rumah Pasien dan tempat penularan serta tempat perindukan 2

&erada pada tahap eliminasi dan pemeliharaan.

%. Pemeriksaan La&oratorium dengan metode P5R 2ai& diisi pada tahap e

'. <ormat kartu Pasien tersedia di ruang Poli mum, Poli #, dan La&oratoapa&ila ditemukan Pasien 0ang diduga malaria

. ntuk Pasien 0ang sama selama periode 8ollo2up Pasien menggunakan

=. Pada tahap eliminasi dan pemeliharaan kartu PS;N malaria positi8 dila

pen0elidikan epidemiologi

KETERANGAN*) Contoh No. Registe  : P1>11%11????@@AAA diisi dengan kode pus

P1>11%11 untuk kode puskesmas !elin0u di ka&upaten !angka pro. merupakan kode puskesmas 0ang sudah &aku selama ini dilanutkan deng&ulan (" digit) dan nomer urut pasien (% digit)

**) Coet !ang tida" dipi#ihPada &agian 9 (ta&el pemantauan pengo&atan) di&erikan petunuk untuk mmem&eri tanda )

8/17/2019 Kartu Penderita Malaria Landscape Edit 22 Oktober

http://slidepdf.com/reader/full/kartu-penderita-malaria-landscape-edit-22-oktober 2/2

sakit (0a/tidak)* (tahap +9). !ila 0a, se&utkan nama 2ila0ah dan tanggal &erkunung (isi Pada kolom disamping)

 

=. Ri2a0at pernah menderita pen0akit malaria se&elumn0a (0a/tidak). !ila 0a, se&utkan 2aktun0a (Tgl+!ulan+Tahun): …………………… 3&at malaria 0ang pernah dit

………………….

B. Pemeriksaan La&

a. Tanggal Pemeriksaan :

&. 7etode Pemeriksaan : R4T 7ikroskop P5R

C. enis Parasit : P8 P Pm Po 7iD Lainn0a, se&utkan ………………

III. DIAGN$SIS MALARIA7alaria : 7alaria tanpa komplikasi 7alaria dengan #omplikasi

I%. PENG$&ATAN4engan 5T PR7EN; #N Lainn0a (se&utkan)......................................

%. PEMANTAUAN PENG$&ATAN

'ai Ke ( ) * + = , C > 1 11 1" 1% (+ )-4emam (0a/tidak)

Suhu (ika demam) (3 5)

3&at dimakan

;8ek Sampingan 3&at

La&oratorium

%I. 'ASIL

 -asil khir Pengo&atan : S;7!- 7;NN66L <ollo2 p Tidak Lengkap 6agal Ruuk/pindah Pengo&atan L

(hasil pengo&atan: diisi pada saat 8ollo2 up terakhir )

#LS<#S SL P;NLRN ndigenous mport Tidak 4iketahui

(diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)

 

(5T : 4-P, E, )

 

GAGAL PENGOBATAN

Faktor obatObat

Kepatuhan