K 131301985?3

KARTI.J KELUARGANo.121301 1411076577Nama Kepala Keluarga

AlamatRT/RWDesa/Kelurahan

ALI HASAN HARAHAP]1. MUTIARA AEK GALOGAPIDOLI LOMBANG

Keca matanKabupaten/KotaKode PosPro vi n si

PANYABUNGANMANDAILING NATAL

SUMATEM UTARATempat Lahir Pendidikan Jenis Pekerjaan

ALI HASAN HARAHAP 1213011005790003 LAKI-LA K I PASAR IV]ATANGGOR 1 0-05-1 979 S LTA/S E DE RAJATSERI MEILINA NASUTION KARYAWAN SWASTA1213016605800001 PERK.SI|llPANG GAMBIR AKADEM YDIPLOIV]A IIYS. M UDAHANDRI AHYAN MAAZP E LAJA R/I!lAHAS ISWA

1213011308080001 LA KI-LA KI PANYAB UNGAN 1 3-08-2008 B ELU[/I TAIVIAT SD/SE DERAJAT

No. StatusP e rkawina n

Status HubunganDalam Keluarga Kewa rga ne ga raa r

Dokumen lmigrasi NaNo. Paspor No. KITAS/KITAP I Avah

| (14\ITURI\4AN HARAHAP

1

(e) (10 ) {11) (121 (13) lbuKAWIN KEPALA KELUARGA WNI (15)

2 KAWIN IST RI WNI SIT IAWAN SIAGIAN

!!6

BELUM KAWIN ANAK WNI NURHAIDAMEILINA NASUTION

7

8

I10

Di kel ua rka nLEMBAR

. | 07-04-2014l: I. Kepala KeluargaII. RT

III. Desa/KelurahanIV. Kecamatan

Tanggal

KEPALA DINAS KEP.

Tanda Tangan/Cap lempol

1i'

$itNl,flA

.u.!rl

$l

'

.%,it

trr

uj:,

Ni

1iiNlrlili

)tuft

Nit{*,.

'+..iv

HE;,

,c

${it'ai,

ij

H&"

4j'$.w,

*si

H,A,',.*'

3lNrNI,itri

rdllt

I

f

*tl

]r,

,1,i

*If '

*F

+

#

*.l

!

?

{}

*

+

+

;

+

*

,'*

if:

{F

+:* i::- i ,

-J