kartu ibu 2
TRANSCRIPT
JL. Trans kaltim RT 4 Desa Muara Leka Kode Pos : 75562
Lembar KIA 2b
No Tgl
Ja
mke
sm
as*
ca
ra m
asu
k
usia
ke
linis
1)
Trim
este
r Ke
Anamnesis
BB
( Kg
)
TD
(mm
Hg
)
LIL
A (c
m)
Sta
tus G
izi (M
/N)
TF
U (c
m)
Re
ple
ks P
ate
lla (+
/-)
DJJ (x
/me
nit)
Ke
pa
la th
d P
AP
(3)
TB
J (g
r)
Ju
mla
h J
an
in (5
)
Pre
se
nta
si4
)
Inje
ksi T
T*
Ca
tat d
i bu
ku
KIA
*
PM
T*
Fe
(Ta
b/b
oto
l)
Ha
sil (G
/dl)
An
em
ia(+
/-)
VC
T*
Se
rolo
gi (+
/-)
AR
V P
rofifa
lksis
***
Pe
riksa
Pe
riksa
Ma
laria
(+/-)
Ob
at***
kela
mbu b
erin
teksid
a
Pe
riksa
Da
ha
k
TB
C (+
/-)
Ob
at***
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
* : ** : *** :
√ : Jika Ya Dilakukan Tulis √ Pada Tulis Nama Obat
X : Tidak Dilakukan Satu Kolom Yang Diberikan
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
1). Cara Masuk : 3). Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M
Dr : Rujukan Dokter Belum Masuk : BM
Bd : Rujukan Bidan 4). Presentasi :
Dn : Rukun Dukun KP : Kepala
Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong Sungsang
Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang Oblique
Pks : Rujukan Puskesmas 5). Jumlah Janin :
RB : Rujukan Rumah Bersalin T / G : Tunggal / Ganda
RSIA : Rujukan RS Ibu & Anak 6). Status Imunisasi :
T0, T1,T2,T3,T4,T5
2). Status Gizi : 7). Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV Profilaksis : Obat MALARIA :
LILA < 23,5 cm : KEK (K) + : > 140 mg / dl R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : Artesunat
LILA > 23,5 cm : Normal (N) - : < 140 mg / dl H H : INH NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin
Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina
E : Ethambuto
KECAMATAN MUARA MUNTAIPUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKA
UPT DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
HB
SA
g (+
/-)
KARTU IBU ( HALAMAN BELAKANG )
Registerasi
Pemeriksa
Ko
nse
ling
*
Sta
tus Im
un
isa
si T
T6
)
Pelayanan
Laboratorium Itegrasi Program
Ibu Bayi
Bid
an
PMTCT MALARIA TB
NO Tanggal
Risiko terdeteksi pertama kali oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Ket
Periksa
Hb Pre
tein
Urin
(+/-)
Gu
la D
ara
h (+
/-)
Th
ala
se
mia
(+/-)
Sifilis
(+/-)
P a
s ie
n
Ke
lua
rga
Ma
sya
raka
t
Du
ku
n
Ka
de
r
Do
kte
r
DS
OG
HD
K
Ab
ortu
s
Pe
rda
rah
an
7
8
9
10
64
1
2
3
4
5
1 2
6
RS
La
in-L
ain
Tib
a(H
/M)
Pu
lan
g(H
/M)
Infe
ksi
KP
D
La
in-L
ain
Pu
ske
sm
as
RB
RS
IA / R
SB
Pe
raw
at