JL. Trans kaltim RT 4 Desa Muara Leka Kode Pos : 75562

Lembar KIA 2b

No Tgl

Ja

mke

sm

as*

ca

ra m

asu

k

usia

ke

linis

1)

Trim

este

r Ke

Anamnesis

BB

( Kg

)

TD

(mm

Hg

)

LIL

A (c

m)

Sta

tus G

izi (M

/N)

TF

U (c

m)

Re

ple

ks P

ate

lla (+

/-)

DJJ (x

/me

nit)

Ke

pa

la th

d P

AP

(3)

TB

J (g

r)

Ju

mla

h J

an

in (5

)

Pre

se

nta

si4

)

Inje

ksi T

T*

Ca

tat d

i bu

ku

KIA

*

PM

T*

Fe

(Ta

b/b

oto

l)

Ha

sil (G

/dl)

An

em

ia(+

/-)

VC

T*

Se

rolo

gi (+

/-)

AR

V P

rofifa

lksis

***

Pe

riksa

Pe

riksa

Ma

laria

(+/-)

Ob

at***

kela

mbu b

erin

teksid

a

Pe

riksa

Da

ha

k

TB

C (+

/-)

Ob

at***

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

* : ** : *** :

√ : Jika Ya Dilakukan Tulis √ Pada Tulis Nama Obat

X : Tidak Dilakukan Satu Kolom Yang Diberikan

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

1). Cara Masuk : 3). Kepala Terhadap PAP :

APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M

Dr : Rujukan Dokter Belum Masuk : BM

Bd : Rujukan Bidan 4). Presentasi :

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong Sungsang

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang Oblique

Pks : Rujukan Puskesmas 5). Jumlah Janin :

RB : Rujukan Rumah Bersalin T / G : Tunggal / Ganda

RSIA : Rujukan RS Ibu & Anak 6). Status Imunisasi :

T0, T1,T2,T3,T4,T5

2). Status Gizi : 7). Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV Profilaksis : Obat MALARIA :

LILA < 23,5 cm : KEK (K) + : > 140 mg / dl R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : Artesunat

LILA > 23,5 cm : Normal (N) - : < 140 mg / dl H H : INH NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin

Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina

E : Ethambuto

KECAMATAN MUARA MUNTAIPUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKA

UPT DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

HB

SA

g (+

/-)

KARTU IBU ( HALAMAN BELAKANG )

Registerasi

Pemeriksa

Ko

nse

ling

*

Sta

tus Im

un

isa

si T

T6

)

Pelayanan

Laboratorium Itegrasi Program

Ibu Bayi

Bid

an

PMTCT MALARIA TB

NO Tanggal

Risiko terdeteksi pertama kali oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Ket

Periksa

Hb Pre

tein

Urin

(+/-)

Gu

la D

ara

h (+

/-)

Th

ala

se

mia

(+/-)

Sifilis

(+/-)

P a

s ie

n

Ke

lua

rga

Ma

sya

raka

t

Du

ku

n

Ka

de

r

Do

kte

r

DS

OG

HD

K

Ab

ortu

s

Pe

rda

rah

an

7

8

9

10

64

1

2

3

4

5

1 2

6

RS

La

in-L

ain

Tib

a(H

/M)

Pu

lan

g(H

/M)

Infe

ksi

KP

D

La

in-L

ain

Pu

ske

sm

as

RB

RS

IA / R

SB

Pe

raw

at