1

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Bobosan RT 5/ RW III Purwokerto

Pekerjaan : Pegawai Dinas Perhubungan Terminal Purwokerto

Tanggal Masuk : 19 Maret 2012

Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2012

Meninggal Dunia : 3 April 2012

Nomer CM : 861207

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

A. Keluhan Utama : Benjolan pada leher sebelah kanan.

B. Keluhan Tambahan :

Hidung terasa tersumbat dan sering pilek, terkadang ingus keluar darah dan

berbau, merasa seperti ada darah yang mengalir di belakang hidung, sulit

menelan, nafsu makan berkurang, saat mengunyah makanan terasa hambar,

mudah lelah, badan terasa lemas, mual, penurunan berat badan 7 kg dalam

sebulan terakhir, merasa sesak di dada, dan nyeri kepala.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 44 tahun datang ke Klinik Bedah

Onkologi RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo pada tanggal 19 Maret 2012 pukul

10.30 WIB dengan keluhan terdapat benjolan pada leher sebelah kanan. Pasien

pertama kali merasa benjolan di leher sebelah kanan sejak 8 bulan yang lalu.

Awalnya, benjolan sebesar jarum pentul dan semakin membesar namun pasien

tidak mengeluh nyeri. Pasien merasa khawatir dengan adanya benjolan tersebut

sehingga 7 bulan yang lalu pasien memeriksakan diri ke Klinik Bedah Onkologi

RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo. Pada saat itu, benjolan di leher sebelah kanan

2

berdiameter sekitar 3 cm berwarna seperti kulit sekitarnya, tidak terasa nyeri, dan

melekat pada leher. Saat ini pasien sudah menjalani radioterapi 39 kali.

Berdasarkan pengakuan dari pasien, benjolan semakin mengecil setelah

diradioterapi. Saat ini benjolan tersebut berdiameter sekitar 1,5 cm, tidak terasa

nyeri, kulit masih utuh dan berwarna lebih gelap dibandingkan sebelumnya.

Pasien juga mengeluh hidung terasa tersumbat dan sering pilek sejak setahun

yang lalu. Sejak 5 bulan yang lalu terkadang ingus keluar darah dan berbau.

Pasien merasa seperti ada darah yang mengalir di belakang hidung. Pasien

merasa sulit menelan dan nafsu makan berkurang sejak 4 bulan yang lalu karena

saat mengunyah makanan terasa hambar dibandingkan sebelumnya.

Pasien merasa mudah lelah, badan terasa lemas, dan mual sejak 2 bulan yang

lalu. Penurunan berat badan drastis sebanyak 7 kg terjadi dalam sebulan terakhir.

Sejak sebulan terakhir pasien merasa sesak di dada dan sering nyeri kepala.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) disangkal

2. Riwayat kencing manis (DM) disangkal

3. Riwayat penyakit jantung disangkal

4. Riwayat penyakit paru disangkal

5. Riwayat penyakit ginjal disangkal

6. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal

7. Riwayat kecelakaan (trauma) disangkal

8. Riwayat operasi di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo :

pengambilan sebagian jaringan di leher sebelah kanan pada Juli 2011.

9. Riwayat rawat inap di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo :

rawat inap di bangsal Teratai pada Juli 2011 dengan keluhan benjolan di

leher sebelah kanan.

10. Riwayat radioterapi 39 kali.

3

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah kandung pasien pernah mengalami benjolan di bagian leher dan

gejala seperti yang dikeluhkan pasien namun tidak memeriksakan diri ke dokter.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang lulusan sekolah menengah atas dan bekerja sebagai

pegawai di Dinas Perhubungan Terminal Purwokerto. Pasien mengaku bekerja

di terminal sekitar 20 tahun, 8 jam dalam sehari dan 6 hari dalam seminggu.

Pasien bertempat tinggal di daerah pemukiman penduduk pinggir jalan

raya dan dekat dengan bengkel motor. Menurut pasien, kondisi rumahnya cukup

baik dengan ventilasi dan mempunyai pencahayaan yang cukup.

G. Personal Habit

Pasien setiap hari makan tiga kali sehari dan mengkonsumsi nasi dengan

lauk pauk. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari serta gemar

mengkonsumsi makanan yang asin. Pasien adalah seorang perokok dan dapat

menghabiskan dua bungkus rokok (24 batang) per hari. Sejak 6 bulan yang lalu

keluhannya semakin memberat dan pasien mulai mengurangi kebiasaannya

merokok. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan

terlarang. Selain itu, pasien mengaku jarang berolah raga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : tampak lemah

B. Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5

C. Vital Sign : tekanan darah : 120/80 mmHg

nadi : 88 x/menit

laju pernapasan : 24 x/menit

suhu tubuh : 36,5 C

D. Berat badan : 40 kg

E. Tinggi badan : 160 cm

F. Indeks massa tubuh : 15,625 kg/ m2 (kurus)

4

G. Status Generalis

1. Kulit

Warna tampak gelap, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak hiperemis, turgor

kulit cukup, tidak tampak jejas.

2. Kepala

Simetris, mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut, tidak tampak jejas trauma.

3. Wajah

Simetris, tidak tampak jejas.

4. Mata

Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, terdapat reflek cahaya pada kedua

mata, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.

5. Hidung

Pada pemeriksaan hidung tampak discharge, tidak tampak nafas cuping

hidung, deviasi septum, maupun deformitas.

6. Mulut/ Gigi

Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor dan tremor, tampak carries gigi,

faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tampak benjolan di daerah orofaring

berwarna kemerahan, permukaan tidak rata, berbenjol, ukuran sulit dinilai.

7. Telinga

Telinga tampak simetris dan tidak tampak discharge.

8. Jantung

Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba dan tidak kuat angkat

Perkusi :

batas atas kiri : ICS II linea parasternalis sinistra

batas atas kanan : ICS II linea parasternalis dextra

batas bawah kiri : ICS V 2 jari ke arah medial linea

midclavicula sinistra

batas bawah kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

Auskultasi : S1 > S2 reguler, tidak ada murmur maupun gallop

5

9. Paru

Inspeksi : dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis,

tidak ada retraksi maupun ketinggalan gerak dada.

Palpasi : vokal fremitus menurun pada basal paru kiri, tidak ada

ketinggalan gerak.

Perkusi : sonor di kedua lapang paru kecuali basal paru kiri yang

redup

Auskultasi : suara dasar menurun pada basal paru kiri, terdapat

suara ronkhi basah halus di kedua basal paru

10. Abdomen

Inspeksi : tampak datar, tidak tampak venektasi, sikatrik, massa,

maupun jejas.

Auskultasi : bising usus terdengar normal

Perkusi : timpani, tidak terdapat pekak sisi dan pekak alih, nyeri

ketok sudut costovertebra tidak ada

Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar teraba 3 jari di

bawah arcus costa dextra, tepi tumpul, permukaan

bernodul, lien tidak teraba, nyeri ketok kostovertebral

-/-

11. Pemeriksaan Ekstremitas

Inspeksi : eutrophy, gerak involunter ( - )

Palpasi : terdapat pitting edema di kedua ekstrimitas bawah

Kekuatan motorik 5 5 tonus N N

5 5 N N

Reflek Fisiologis + + Reflek Patologis - -

+ + - -

H. Status Lokalis Regio Colli

1. Inspeksi :

tidak terdapat deviasi trakhea, tampak massa pada colli dextra

6

dengan diameter 1,5 cm, tampak batas garis berwarna putih di leher

sebelah kanan sebagai penanda daerah dilakukannya radioterapi, dan kulit

daerah radioterapi tampak hiperpigmentasi.

2. Palpasi :

teraba massa pada colli dextra dengan diameter 1,5 cm, konsistensi keras,

permukaan rata, immobile, dan tidak terdapat nyeri tekan.

IV. RESUME

a. Anamnesis

1. Pasien adalah seorang laki-laki berusia 43 tahun

2. Keluhan utama: Benjolan pada leher sebelah kanan sejak 8 bulan lalu.

3. Pasien juga mengeluhkan Hidung, tersumbat, sering pilek, ingus keluar

darah, berbau, sulit menelan, nafsu makan berkurang, saat mengunyah

makanan terasa hambar, mudah lelah, badan terasa lemas, mual,

penurunan berat badan 7 kg dalam sebulan terakhir, merasa sesak di dada,

dan nyeri kepala.

4. Riwayat pembedahan (operasi) : insisi biopsi leher sebelah kanan (29 Juli

2011) dan biopsi nasofaring (12 Agustus 2011) di RSUD Prof. dr.

Margono Soekarjo.

5. Riwayat penyakit keluarga : ayah kandung pasien pernah mengalami

benjolan pada leher dengan gejala dan keluhan yang sama.

6. Pasien adalah seorang perokok dan dapat menghabiskan dua bungkus

rokok (24 batang) per hari.

b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5

Vital Sign : tekanan darah : 120/80 mmHg

nadi : 88 x/menit

laju pernapasan : 24 x/menit

suhu tubuh : 36,5 C

Status Generalis

7

1. Hidung

Pada pemeriksaan hidung tampak discharge, tidak tampak nafas cuping

hidung, deviasi septum, maupun deformitas.

2. Mulut/ Gigi

Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor dan tremor, tampak carries gigi,

faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tampak benjolan di daerah orofaring

berwarna kemerahan, permukaan tidak rata, berbenjol, ukuran sulit dinilai.

3. Paru

Inspeksi : dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis,

tidak ada retraksi maupun ketinggalan gerak dada.

Palpasi : vokal fremitus menurun pada basal paru kiri, tidak ada

ketinggalan gerak.

Perkusi : sonor di kedua lapang paru kecuali basal paru kiri yang

redup

Auskultasi : suara dasar menurun pada basal paru kiri, terdapat

suara ronkhi basah halus di kedua basal paru

4. Abdomen

Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar teraba 3 jari di

bawah arcus costa dextra, tepi tumpul, permukaan

bernodul, lien tidak teraba, nyeri ketok kostovertebral

-/-

Status Lokalis Regio Colli

1. Inspeksi :

tidak terdapat deviasi trakhea, tampak massa pada colli dextra

dengan diameter 1,5 cm, tampak batas garis berwarna putih di leher

sebelah kanan sebagai penanda daerah dilakukannya radioterapi, dan kulit

daerah radioterapi tampak hiperpigmentasi.

2. Palpasi :

teraba massa pada colli dextra dengan diameter 1,5 cm, konsistensi keras,

permukaan rata, immobile, dan tidak terdapat nyeri tekan.

8

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Darah Lengkap (19 Maret 2012)

Hemoglobin 8,4 g/dL ↓ (N= 14-18 g/dL)

Leukosit 49600 /uL ↑ (N= 4.800-10.800 /uL)

Hematokrit 25 % ↓ (N= 42-52 %)

Eritrosit 3,4 x 10^6 /uL ↓ (N= 4,7-6,1 /uL)

Trombosit 425.000 /uL N (N= 150.000-450.000 /uL)

MCV 75,1 fL ↓ (N= 79,0-99,0 fL)

MCH 24,9 pg ↓ (N= 27,0-31,0 pg)

MCHC 33,2 % N (N= 33,0-37,0 %)

RDW 19,1 % ↑ (N= 11,5-14,5 %)

Hitung jenis

Basofil 0,2 % N (N= 0-1 %)

Eosinofil 0,2 % ↓ (N= 2-4 %)

Batang 0 % ↓ (N= 2-5 %)

Segmen 95 % ↑ (N= 40-70 %)

Limfosit 1,3 % ↓ (N= 25-40 %)

Monosit 3,3 % N (N= 2-8 %)

B. Pemeriksaan Darah Lengkap (23 Maret 2012)

Hemoglobin 13 g/dL ↓ (N= 14-18 g/dL)

Leukosit 50630 /uL ↑ (N= 4.800-10.800 /uL)

Hematokrit 38 % ↓ (N= 42-52 %)

Eritrosit 4,8 x 10^6 /uL N (N= 4,7-6,1 /uL)

Trombosit 316.000 /uL N (N= 150.000-450.000 /uL)

MCV 79,2 fL ↓ (N= 79,0-99,0 fL)

MCH 27,1 pg N (N= 27,0-31,0 pg)

MCHC 34,2 % N (N= 33,0-37,0 %)

RDW 20,1 % N (N= 11,5-14,5 %)

Hitung jenis

9

Basofil 0,2 % N (N= 0-1 %)

Eosinofil 0,4 % ↓ (N= 2-4 %)

Batang 0 % ↓ (N= 2-5 %)

Segmen 94,5 % ↑ (N= 40-70 %)

Limfosit 0,9 % ↓ (N= 25-40 %)

Monosit 4 % ↑ (N= 2-8 %)

C. Pemeriksaan Darah Lengkap (25 Maret 2012)

Hemoglobin 14,3 g/dL N (N= 14-18 g/dL)

Leukosit 14150 /uL ↑ (N= 4.800-10.800 /uL)

Hematokrit 42 % N (N= 42-52 %)

Eritrosit 5,4 x 10^6 /uL N (N= 4,7-6,1 /uL)

Trombosit 334.000 /uL N (N= 150.000-450.000 /uL)

MCV 76,6 fL ↓ (N= 79,0-99,0 fL)

MCH 28,0 pg N (N= 27,0-31,0 pg)

MCHC 32,6 % ↓ (N= 33,0-37,0 %)

RDW 12,1 % N (N= 11,5-14,5 %)

Hitung jenis

Basofil 0,2 % N (N= 0-1 %)

Eosinofil 1,7 % ↓ (N= 2-4 %)

Batang 0 % ↓ (N= 2-5 %)

Segmen 77,6 % ↑ (N= 40-70 %)

Limfosit 10,4 % ↓ (N= 25-40 %)

Monosit 10,1 % ↑ (N= 2-8 %)

D. Pemeriksaan Kimia Klinik (30 Maret 2012)

Total protein 5,3 g/dl ↓ (N= 6,4-8,2 g/dl)

Albumin 1,65 g/dl ↓ (N= 3,4-5 g/dl)

Globulin 3,65 g/dl ↑ (N= 2,7-3,2 g/dl)

E. Pemeriksaan Patologi Anatomi (3 Agustus 2011)

10

Organ : colli dextra

Makroskopis : diterima jaringan ± 0,5 cc, cokelat, cetak semua

Mikroskopis : sediaan menunjukkan tumor tersusun atas sel-sel atipik,

polimorfik, inti bulat oval, sebagian spindel, hiperkromatik, sitoplasma sangat

sedikit, invasi diantara stroma jaringan ikat.

Kesimpulan : sesuai dengan metastase karsinoma anaplastik dapat

berasal dari nasofaring.

F. Pemeriksaan Patologi Anatomi (18 Agustus 2011)

Organ : nasofaring

Makroskopis : diterima jaringan 0,2 cc, cetak semua

Mikroskopis : sediaan menunjukkan jaringan nasofaring dilapisi oleh

epitel skuamous kompleks disertai kelenjar dan tumor epitelial sebagian besar

berbentuk spindel, sebagian bulat atau oval, dan hiperkromasi.

Kesimpulan : nasofaring: karsinoma anaplastik tipe spindel

G. USG Abdomen (28 Maret 2012)

1. Hepar membesar tampak nodul-nodul pada hepar, nodul besar dengan

nekrose sentral ditengah hepar. Vena porta, vena hepatica dan vena cava

inferior dalam batas normal.

2. Kandung empedu dbn, tak tampak batu empedu, saluran empedu tidak

melebar.

3. Pankreas dalam batas normal.

4. Limpa dalam batas normal.

5. Curiga pembesaran KGB Paraaorta.

6. Ginjal kanan dan kiri besar, konturnya masih dalam batas normal. Pada

ginjal kanan tampak batu Multiple ukuran sekitar 1 cm, tak tampak tanda

obstruksi. Ginjal kiri tak tampak batu dan tanda obstruksi. Struktur eko

ginjal meninggi.

7. Buli tak tampak batu, Prostat dalam batas normal.

11

8. Tidak tampak cairan bebas intraabdomen. Tampak cairan diatas

diafragma kiri.

Kesan : hepar dengan nodul curiga suatu metastase, efusi pleura kiri, curiga

pembesaran KGB Paraaortal.

VI. DIAGNOSA KERJA

Karsinoma epidermoid nasofaring anaplastik tipe spindel dengan metastase ke

regio coli dextra dan curiga metastase ke hepar dan paru; hipoalbuminemia

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap : Hb, hematokrit, trombosit, leukosit, eritrosit,

hitung jenis leukosit, LED

Fungsi Koagulasi : PT, APTT

Protein : total protein, albumin, globulin

Fungsi Ginjal : ureum, kreatinin

Fungsi Hepar : SGOT, SGPT

Elektrolit : Natrium, Kalium, Klorida, Kalsium

Kadar glukosa darah

2. Pemeriksaan foto rontgen thoraks

3. Pemeriksaan EKG

4. Pemeriksaan patologi anatomi dari jaringan hepar

VIII. TERAPI

1. Farmakologi

a. IVFD Ringer Laktat 20 tpm

Kebutuhan cairan = 2 cc/ kg berat badan/ jam = 2x40 cc/ jam

= 80 cc /jam = 20 tetes/ menit (makrodrip)

b. Ranitidin 2x50 mg intravena

c. Ketorolac 2x30 mg

12

d. Plasbumin 25% (100 cc)

Koreksi albumin = ∆ albumin x kg berat badan x 0,8

= (3,4-1,65) x 40 x 0,8 = 56 cc

e. Diberikan plasbumin 25% = 100/25 x 56 cc = 224 cc

f. Dextrose 40% 3x1 flash intravena

g. Vitamin B complex 1x1 tab

2. Radioterapi

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

PRESENTASI KASUS

LIMFADENOPATI SERVIKAL DIAMETER 1,5 CM, KEMUNGKINAN BERASAL DARI TUMOR NASOFARING CURIGA GANAS, METASTASIS

JAUH BELUM DAPAT DITENTUKAN T3N3MX

13

Diajukan kepada :

dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) Onk.

Disusun oleh :

1. Amalia Anita Hawas G1A211012

1. Nurul Afifah G1A211019

SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SODIRMANRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2012LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

KARSINOMA EPIDERMOID NASOFARING

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. Margono Soekarjo Purwokerto

14

Telah disetujui dan dipersentasikan

Pada tanggal Mei 2012

Disusun oleh :

1. Amalia Anita Hawas G1A211012

2. Nurul Afifah G1A211019

Purwokerto, Mei 2012

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) OnkPRAKATA

15

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas karunia-Nya penulis

dapat menyelesaikan penulisan presentasi kasus yang berjudul “Karsinoma Epidermoid

Nasofaring” tepat pada waktunya. Penulisan presentasi kasus merupakan salah satu

syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Bedah RSUD

Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Penulis berharap presentasi kasus ini dapat

bermanfaat untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pendidikan. Pada kesempatan

ini, penulis ucapkan terima kasih kepada :

1. dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) Onk. selaku pembimbing yang telah memberikan

bimbingan dan masukan dalam penyusunan presentasi kasus.

2. Rekan-rekan FK Unsoed, FK UPN, dan semua pihak yang telah membantu dalam

penyusunan presentasi kasus.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih terdapat

kekurangan. Oleh karena itu, segala masukan yang bersifat membangun sangat

diharapkan.

Purwokerto, Mei 2011

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman

16

I. Identitas Pasien.............................................................................. 1

II. Anamnesis (Autoanamnesis) ........................................................ 1

III. Pemeriksaan Fisik.......................................................................... 3

IV. Resume........................................................................................... 6

V. Pemeriksaan Penunjang.................................................................. 7

VI. Diagnosa Kerja............................................................................... 11

VII.

VIII.

IX.

Usulan Pemeriksaan Penunjang......................................................

Terapi..............................................................................................

Prognosis.........................................................................................

11

11

12