TINJAUAN PUSTAKA

KAKI DIABETIK

I. PENDAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau

kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan

jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal,

saraf, jantung dan pembuluh darah. Dari berbagai penelitian epidemiologis, seiring

dengan perubahan pola hidup didapatkan bahwa prevalansi DM meningkat terutama di

kota besar. Jika tidak ditangani dengan baik tentu saja angka kejadian komplikasi kronik

DM juga akan meningkat, termasuk komplikasi kaki diabetes. 1,2

Pada penyandang DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan semua

tingkatan anatomik. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat pembuluh

darah kecil (mikrovaskular) berupa kelainan pada retina mata, glomerulus ginjal, syaraf

dan pada otot jantung (kardiomiopati). Pada pembuluh darah besar, manifestasi

komplikasi kronik DM dapat terjadi pada pembuluh darah serebral, jantung (penyakit

jantung koroner) dan pembuluh darah perifer (tungkai bawah). Komplikasi lain DM dapat

berupa kerentanan berlebih terhadap infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi

saluran kemih, tuberkulosis paru dan infeksi kaki, yang kemudian dapat berkembang

menjadi ulkus/gangren diabetes. 1

Kaki diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang

disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor utama yang mempengaruhi terbentuknya kaki

diabetik merupakan kombinasi neuropati otonom dan neuropati somatik, insufisiensi

vaskuler, serta infeksi. Gangguan mikrosirkulasi selain menurunkan aliran darah dan

hantaran oksigen pada serabut saraf juga menurunkan aliran darah ke perifer hingga

aliran darah tidak cukup dan terjadi iskemia dan gangren. Faktor lain yang juga berperan

adalah trauma tekan yang terjadi terus-menerus, respon imun pasien dan jenis mikroba.3

Penderita kaki diabetik yang masuk rumah sakit umumnya disebabkan oleh

trauma kecil yang tidak dirasakan oleh penderita. Mayoritas pasien yang diamputasi

kakinya bermula dengan munculnya ulkus pada kaki. Deteksi awal dan perawatan yang

baik bisa mencegah dari tindakan amputasi.4

II. EPIDEMIOLOGI

Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti.

Hasil pengelolaan kaki diabetik sering mengecewakan, baik bagi dokter yang merawat

maupun penyandang DM dan keluarganya. Seringkali kaki diabetik berakhir dengan

kecacatan dan kematian. Sampai saat ini, di Indonesia kaki diabetik masih merupakan

masalah yang rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena selain kurangnya minat

untuk mendalami masalah kaki diabetik, pengetahuan masyarakat mengenai kaki diabetik

juga masih sangat rendah. Sebagai tambahan, masalah biaya pengobatan yang besar yang

tidak terjangkau oleh masyarakat pada umumnya juga menambah peliknya masalah kaki

diabetik.1

Di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, masalah kaki diabetik masih merupakan

masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki

diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih sangat besar, masing-masing 16%

dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003). Nasib para penyandang DM paska amputasi pun

masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi, dan

sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska amputasi.1

Sebanyak 10-15 % pasien diabetes biasanya mengidap kaki diabetik. Tidak hanya

itu, kaki diabetik menjadi penyebab dari 50% kasus pasien diabetes yang dirawat di

rumah sakit. 5

III. ETIOLOGI

Etiologi ulkus diabetik temasuk neuropati, penyakit pembuluh darah

(vaskulopati), tekanan dan deformitas pada kaki. Ada banyak faktor yang berpengaruh

dalam terjadinya kaki diabetik. Secara umum faktor-faktor tersebut dibagi menjadi : 3,6

Faktor Predisposisi

o Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti

kelainan makrovaskuler dan mikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan

neuropati otonom.3

o Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati

motorik, neuropati sensorik, limited joint mobility, dan komplikasi DM

yang lain (seperti mata kabur). Neuropati perifer terjadi pada 60 % pasien

diabetes dan 80 % pada pasien kaki diabetik. Faktor utama penyebab ulkus

pada kaki adalah penyakit mikrovaskular dan kadar glukosa yang tidak

terkontrol. 3

o Neuropati sensorik pada kaki bisa menyebabkan terjadinya trauma yang

tidak disadari. Neuropati motorik juga menyebabkan otot intrinsik lemah

ntuk menampung berat badan seseorang dan seterusnya terjadilah trauma. 6

Faktor Presipitasi 3

o Perlukaan di kulit (jamur).

o Trauma.

o Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama.

Faktor Yang Memperlambat Penyembuhan Luka 3

o Derajat luka.

o Perawatan luka.

o Pengendalian kadar gula darah.

Gambar 1: Ulkus diabetik  sebelum dan setelah perawatan luka6

. 

Gambar 2: Ulkus diabetik dengan cellulitis.6

IV. PATOFISOLOGI

Terjadinya masalah kaki diawali dengan status hiperglikemia pada penyandang DM yang

menyebabkan neuropati dan vaskulopati. Neuropati, baik neuropati sensorik, motorik dan

otonom akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian

menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan

mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi

mudah menyebar menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih

lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes.1

A. Vaskulopati

Pada pembuluh darah, akibat komplikasi DM terjadi ketidakrataan permukaan

lapisan dalam arteri sehingga aliran lamelar berubah menjadi turbulen yang

meningkatkan resiko terbentuknya trombus. Pada stadium lanjut, seluruh lumen arteri

akan tersumbat dan menyebabkan aliran kolateral tidak cukup, dan akhirnya terjadi

iskemia atau bahkan gangren yang luas. Manifestasi vaskulopati pada penderita DM

antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer yang sering

terjadi pada tungkai bawah. Pada penderita muda, pembuluh darah yang paling awal

mengalami vaskulopati adalah arteri tibialis. Kelainan arteri akibat diabetes juga sering

mengenai bagian distal arteri femoralis profunda, arteri poplitea, arteri tibialis dan arteri

digitalis pedis. Akibatnya perfusi jaringan di bagian distal menjadi kurang baik dan

timbul ulkus yang dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren. Kondisi ini sering sangat

sulit ditangani dan memerlukan amputasi.3

Perubahan viskositas darah dan fungsi trombosit, penebalan membrana basalis

serta penurunan produksi prostasiklin (vasodilator dan anti platelet-aggregating agent)

akan memacu terbentuknya mikrotrombus dan penyumbatan mikrovaskuler. Peristiwa ini

mengakibatkan timbulnya iskemia organ dan/atau jaringan yang bersangkutan, termasuk

serabut saraf perifernya.3

B. Neuropati

Gangguan mikrosirkulasi dan neuropati punya hubungan yang erat dengan

patogenesis kaki diabetik. Neuropati diabetik pada fase awal menyerang serabut saraf

terutama di bagian perifer dari tungkai. Hal ini disebut sebagai fenomena dying back,

suatu teori yang menyatakan bahwa semakin panjang saraf maka semakin rentan untuk

diserang. Jadi dibandingkan dengan ekstremitas atas, ekstremitas bawah akan lebih dulu

mengalami neuropati.3

Gangguan mikrosirkulasi selain menurunkan aliran darah dan hantaran oksigen

pada serabut saraf (keadaan ini bersama dengan proses jalur sorbitol dan mekanisme lain

akan mengakibatkan neuropati) juga akan menurunkan aliran darah ke perifer sehingga

aliran tidak cukup dan menyebabkan iskemia, bahkan gangren.3

Neuropati diabetik disebabkan oleh gangguan jalur poliol (glukosa sorbitol

fruktosa) akibat kekurangan insulin. Pada jaringan saraf, terjadi penimbunan sorbitol dan

fruktosa serta penurunan kadar mioinositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan

biokimia pada jaringan saraf akan mengganggu aktivitas metabolik sel-sel Schwann dan

menyebabkan kerusakan akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada tahap

dini perjalanan neuropati. Selanjutnya timbul nyeri, parestesia, berkurangnya sensasi

getar dan proprioseptik, serta gangguan motorik yang disertai hilangnya refleks-refleks

tendon dalam, kelemahan otot, dan atrofi. Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer

(mononeuropati dan polineuropati), saraf-saraf kranial, atau sistem saraf otonom.

Terserangnya sistem saraf otonom dapat disertai diare nokturnal, keterlambatan

pengosongan lambung dengan gastroparesis, hipotensi postural, dan impotensi. 7

a) Neuropati motorik

Kerusakan saraf motorik akan menyebabkan atrofi otot-otot intrinsik yang menimbulkan

kelemahan pada kaki dan keterbatasan gerak sendi akibat akumulasi kolagen di bawah

dermis hingga terjadi kekakuan periartikuler. Deformitas akibat atrofi otot dan keterbatasan

gerak sendi menyebabkan perubahan keseimbangan pada sendi kaki, perubahan cara

berjalan, dan menimbulkan titik tumpu baru pada telapak kaki serta berakibat pada

mudahnya terbentuk kalus yang tebal (claw foot). Seiring dengan berlanjutnya trauma, di

bagian dalam kalus tersebut mudah terjadi infeksi yang kemudian berubah jadi ulkus dan

akhirnya gangren.3

Charcot foot merupakan deformitas kaki diabetik akibat neuropati yang klasik dengan 4

tahap perkembangan: 3

(1) Adanya riwayat trauma ringan disertai kaki panas, merah dan bengkak.

(2) Terjadi disolusi, fragmentasi, dan fraktur pada persendian tarsometatarsal.

(3) Terjadi fraktur dan kolaps persendian.

(4) Timbul ulserasi plantaris pedis.

Jika kaki Charcot diabaikan, ulserasi dapat terjadi pada titik-titik tekanan, khususnya

aspek medial tulang navikular dan aspek inferior dari tulang kuboid. Ulserasi akan

berkembang lebih dalam dan masuk ke tulang. Perubahan Charcot juga dapat mempengaruhi

pergelangan kaki, menyebabkan perubahan atau pergeseran tempat pada pergelangan kaki

dan ulserasi, yang meningkatkan kebutuhan diamputasi. 6

b) Neuropati sensorik

Kehilangan fungsi sensorik menyebabkan penderita kehilangan daya kewaspadaan

proteksi kaki terhadap rangsangan dari luar. Nilai ambang proteksi dari kaki ditentukan oleh

normal tidaknya fungsi saraf sensoris kaki. Pada keadaan normal sensasi yang diterima

menimbulkan refleks untuk meningkatkan reaksi pertahanan dan menghindarkan diri dari

rangsangan yang menyakitkan dengan cara mengubah posisi kaki untuk mencegah terjadinya

kerusakan yang lebih besar. Sebagian impuls akan diteruskan ke otak dan di sini sinyal

diolah kemudian respon dikirim melalui saraf motorik.3

Pada penderita DM yang telah mengalami neuropati perifer saraf sensorik (karena

gangguan pengantaran impuls), pasien tidak merasakan dan tidak menyadari adanya trauma

kecil namun sering. Pasien tidak merasakan adanya tekanan yang besar pada telapak kaki.

Semuanya baru diketahui setelah timbul infeksi, nekrosis, atau ulkus yang sudah tahap lanjut

dan dapat membahayakan keselamatan pasien.3

Berbagai macam mekanisme terjadinya luka dapat terjadi pada pasien DM, seperti: 3

(1) Tekanan rendah tetapi terus menerus dan berkelanjutan (luka pada tumit karena lama

berbaring, dekubitus).

(2) Tekanan tinggi dalam waktu pendek (luka, tertusuk jarum/paku).

(3) Tekanan sedang berulang kali (pada tempat deformitas pada kaki).

c) Neuropati otonom

Pada kaki diabetik gangguan saraf otonom yang berperan terutama adalah akibat

kerusakan saraf simpatik. Gangguan saraf otonom ini mengakibatkan perubahan aliran darah,

produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vasomotor, dan lain-lain.3

Neuropati otonom mengakibatkan produksi keringat berkurang terutama pada tungkai

yang menyebabkan kulit penderita mengalami dehidrasi, kering, dan pecah-pecah sehingga

memudahkan infeksi lalu selanjutnya timbul selulitis, ulkus, maupun gangren. Selain itu

neuropati otonom juga menyebabkan terjadinya pintas arteriovenosa sehingga terjadi

penurunan nutrisi jaringan yang berakibat pada perubahan komposisi, fungsi, dan sifat

viskoelastisitas sehingga daya tahan jaringan lunak dari kaki akan menurun dengan akibat

mudah terjadi ulkus. 3

C. Fokus infeksi

Infeksi dimulai dari kulit celah jari kaki dan dengan cepat menyebar melalui jalur

muskulofasial. Selanjutnya infeksi menyerang kapsul/sarung tendon dan otot, baik pada kaki

maupun pada tungkai hingga terjadi selulitis. Kaki diabetik klasik biasanya timbul di atas kaput

metatarsal pada sisi plantar pedis. Sebelumnya, di atas lokasi tersebut terdapat kalus yang tebal

dan kemudian menyebar lebih dalam dan dapat mengenai tulang. Akibatnya terjadi osteomielitis

sekunder. Sedangkan kuman penyebab infeksi pada penderita diabetes biasanya multibakterial

yaitu gram negatif, gram positif, dan anaerob yang bekerja secara sinergi.3

Jika kadar gula darah tidak terkontrol maka infeksi akan jadi lebih serius. Hal ini disebabkan

karena pada infeksi akan disekresi hormon kontra insulin (seperti katekolamin, kortisol, homon

pertumbuhan, dan glukagon) yang menyebabkan meningkatnya kadar gula darah. Peningkatan

kadar gula darah juga menyebabkan kegagalan fungsi neutrofil dan gangguan sistem imunologi.

Sebagaimana diketahui, dalam melaksanakan fagositosis, sel PMN membutuhkan energi dari

glukosa eksogen untuk mempertahankan aktivitasnya. Dengan bantuan insulin yang melekat erat

pada sel PMN, glukosa ekstrasel dapat dipakai sebagai sumber energi. Sumber energi ini akan

berkurang pada pasien diabetes yang mengalami kekurangan insulin. 3

Selain faktor di atas, masih banyak faktor lain yang ikut berpengaruh dalam terbentuknya

kaki diabetik. Waspadji menyatakan bahwa faktor pendidikan, sosio ekonomi dan gizi juga

punya andil cukup besar. Pendidikan dan sosio ekonomi yang rendah terkait dengan pengetahuan

yang kurang mengenai Diabetes mellitus dan pencegahan komplikasinya, kemampuan finansial

akan mempengaruhi pengelolaan Diabetes mellitus yang dideritanya dan status gizi yang rendah

punya keterkaitan dengan rendahnya respon imun hingga mempermudah terjadinya infeksi.3

V. KLASIFIKASI

Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari yang sederhana seperti klasifikasi

Edmonds dari King’s College Hospital London, klasifikasi Liverpool, sampai klasifikasi Wagner

yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki diabetes, juga klasifikasi Texas yang lebih kompleks

tetapi lebih mengacu kepada pengelolaan kaki diabetik. Suatu klasifikasi mutakhir dianjurkan

oleh International Working Group on Diabetic Foot yaitu klasifikasi PEDIS. Dengan klasifikasi

PEDIS akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominan, vaskular, infeksi atau neuropati,

sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju dengan lebih baik. Misalnya suatu ulkus gangren

dengan critical limb ischemia tentu lebih memerlukan tindakan untuk mengevaluasi dan

memperbaiki keadaan vaskularnya terlebih dahulu. Sebaliknya, kalau faktor infeksi menonjol,

tentu pemberian antibiotik harus adekuat. 1

a) Klasifikasi Edmonds (King’s College Hospital, London, 2004-2005) 1

Stage 1: Normal Foot

Stage 2: High Risk Foot

Stage 3: Ulcerated Foot

Stage 4: Infected Foot

Stage 5: Necrotic Foot

Stage 6: Unsalvable Foot

Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting, dan semuanya dapat

dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer.1

Untuk stage 3 dan 4, kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan

kesehatan yang lebih memadai, umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik. 1

Untuk stage 5, apalagi stage 6, jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali

memerlukan suatu kerja sama tim yang sangat erat, di mana harus ada dokter bedah,

utamanya dokter vaskular/ahli bedah plastik dan rekonstruksi. 1

b) Klasifikasi Liverpool 1

Klasifikasi primer:

Vaskular

Neuropati

Neuroiskemik

Klasifikasi sekunder:

Tukak sederhana, tanpa komplikasi

Tukak dengan komplikasi.

c) Klasifikasi Wagner 1

Wagner 0: Kulit intak/utuh

Wagner 1: Tukak superfisial

Wagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)

Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksi

Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi

Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.

d) Klasifikasi Texas 1

StadiumTingkat

0 1 2 3

A

Tanpa tukak atau

paska tukak, kulit

intak/utuh

Luka superfisial,

tidak sampai

tendon atau

kapsul sendi

Luka sampai

tendon atau

kapsul sendi

Luka sampai

tulang/sendi

B ----------------------------Dengan Infeksi----------------------------

C

---------------------------Dengan Iskemia---------------------------

D --------------------Dengan Infeksi dan Iskemia--------------------

e) Klasifikasi PEDIS (International Working Group of Diabetic Foot, 2003) 1

Impaired Perfusion

(Gangguan Perfusi)

1

2

3

None

PAD + but not critical

Critical limb ischemia

Size/Extent in mm2

(Ukuran)

Tissue Loss/Depth

(Jumlah jaringan yang

hilang/kedalaman luka)

1

2

3

Hanya pada lapisan superfisial, tidak lebih dalam dari

lapisan dermis

Ulkus dalam di bawah lapisan dermis, melibatkan struktur

subkutaneus, fasia, otot, atau tendon

Semua lapisan jaringan pada kaki terlibat, termasuk tulang

dan/atau sendi

Infection

(Infeksi)

1

2

3

4

Tidak ada gejala dan tanda infeksi

Infecksi hanya pada kulit dan jaringan subkutan

Eritema > 2cm atau infeksi sabkutan struktur

Tidak ada tanda sistemik respon inflamasi

Infeksi dengan manifestasi sistemik:

Demam, leukositosis

Gangguan aktivitas metabolik

Hipotensi, azotemia

Impaired Sensation

(Gangguan Sensasi)

1

2

Tidak ada

Ada

VI. GAMBARAN KLINIS

Gangren diabetik di sebut juga gangren panas. Karena walaupun nekrosis, daerah akral

tampak merah dan terasa hangat akibat peradangan. Biasanya pulsasi arteri di bagian distal

masih tetap teraba. Pada iskhemik ringan, akan terlihat gejala klaudikasio intermiten sewaktu

berjalan atau apabila di bagian distal dari kelainan vaskuler tersebut luka maka proses

penyembuhannya berlangsung lama.3

Proses angiopati menyebabkan sumbatan arteri yang berlangsung secara kronik hingga

menimbulkan gejala klinik yang menurut Fontaine dibagi menjadi stadium sebagai berikut:3

Asimtomatis atau gejala tidak khas dengan hanya berupa kesemutan ringan.

Klaudikasio intermiten (jarak tempuh jadi lebih pendek).

Nyeri saat istirahat.

Manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia.

Secara praktis gambaran klinik kaki diabetik dapat digolongkan sebagai berikut :3

Kaki neuropati

Pada keadaan ini terjadi kerusakan saraf somatik, baik sensorik maupun motorik serta

saraf otonom, tetapi sirkulasi masih utuh. Neuropati menghambat impuls rangsangan dan

memutus jaringan komunikasi dalam tubuh. Neuropati sensorik memberikan gejala berupa

keluhan kaki kesemutan dan kurang rasa terutama di daerah ujung kaki. Neuropati motorik

ditandai dengan kelemahan otot, atropi otot, mudah lelah, deformitas ibu jari dan sulit

mengatur keseimbangan tubuh. Pada kaki neuropati kaki masih teraba hangat, denyut nadi

teraba, reflek fisiologi menurun dan kulit jadi kering. Bila terjadi luka, sembuhnya lama.

Kaki iskemia

Ditandai dengan berkurangnya suplai darah. Namun pada keadaan ini sudah ada kelainan

neuropati pada berbagai stadium. Pasien mengeluh nyeri tungkai bila berdiri, berjalan atau

saat melaksanakan aktivitas fisik lain. Kesakitan juga dapat terjadi pada arkus pedis saat

istirahat atau malam hari. Pada pemeriksaan terlihat perubahan warna kulit jadi pucat, tipis

dan mengkilap atau warna kebiruan. Kaki teraba dingin dan nadi poplitea atau tibialis

posterior sulit diraba. Dapat ditemukan ulkus akibat tekanan lokal. Ulkusnya sukar sembuh

dan akhirnya menjadi ganggren.

VII. DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis kaki diabetik dapat dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis

dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada anamnesis, dapat ditanyakan riwayat timbulnya luka

beserta perjalanan luka tersebut. Selain itu menggali lebih dalam riwayat diabetes dan

komplikasi yang telah muncul secara lebih teliti dapat membantu penanganan lebih lanjut dari

penyakit ini. Anamnesis harus fokus pada gejala indikasi kemungkinan neuropati perifer atau

insufisiensi arteri perifer .

a) Gejala Neuropati Perifer

Hipoestesia

Gambar 1: Lokasi yang sering terjadinya ulkus4

Hiperestesia

Parestesia

Disestesia

Nyeri radikuler

Anhidrosis

b) Gejala Insufisiensi Arteri Perifer

Kebanyakan pasien aterosklerosis ekstremitas bawah tidak menunjukkan gejala,

dan sebagian yang lain mengalami gejala iskemik . 6

Pasien yang bergejala datang dengan klaudikasio intermiten, nyeri iskemik saat

istirahat, ulserasi kaki yang tidak sembuh, atau iskemia kaki .6

Kram atau kelelahan dari kelompok otot besar di salah satu atau kedua

ekstremitas bawah yang timbul setelah berjalan pada jarak tertentu menunjukkan

terjadinya klaudikasio intermiten . Gejala ini meningkat dan berkurang dengan istirahat

selama beberapa menit . Timbulnya klaudikasio dapat terjadi lebih cepat dengan berjalan

cepat atau berjalan turun naik tangga.6

Klaudikasio merupakan penyakit oklusif infrainguinal yang biasanya melibatkan

otot betis. Ketidaknyamanan, kram, atau lemah di betis atau kaki sangat umum pada

populasi diabetes karena cenderung memiliki oklusi aterosklerotik tibioperoneal. Calf

atrofi otot juga dapat terjadi . Gejala yang terjadi di bagian bokong atau paha

menunjukkan adanya penyakit oklusi aortoiliaka.6

Nyeri saat istirahat tidak sering terjadi pada penderita diabetes . Dalam beberapa

kasus, fissura, ulkus dan kelainan lain pada integritas kulit adalah tanda pertama

kehilangan perfusi. Gangrene pada pasien diabetes kebiasaannya menbuktikan adanya

infeksi.6

Pada pemeriksaan fisis, dapat dilakukan penilaian klasifikasi kaki diabetik

berdasarkan sistem klasifikasi yang telah ada. Pemeriksaan pulsasi arteri dorsum pedis,

arteri tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri femoralis dilakukan untuk menentukan

prognosis dan pilihan terapi yang akan diberikan. Pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan antara lain pemeriksaan darah rutin (tanda-tanda infeksi), pemeriksaan kadar

GDP, GD2PP, TTGO, serta HbA1c, kimia darah, urinalisis, foto thoraks, serta foto pedis.

Dengan demikian, dapat diperoleh gambaran perjalanan penyakit DM yang dialami

penderita, yang selanjutnya akan membantu dalam menentukan penatalaksanaan kaki

diabetik.6

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Aterosklerosis

2. Insufisiensi Vena Kronik

3. Infeksi pada kaki diabetik

Ulkus trofik para diabetes klasik harus dibedakan dari berbagai masalah lain yang

cenderung terjadi pada orang dengan diabetes, seperti dermopati diabetik, bullosis

diabeticorum, xanthoma eruption, necrobiosis lipoidica, dan anulare granuloma.6

Rasa sakit kaki pada penyakit arteri perifer harus dibedakan dari penyebab nyeri yang

lain, seperti radang sendi, nyeri otot, nyeri radikuler, kompresi sumsum tulang belakang,

tromboflebitis, anemia, dan myxedema.6

Neuropati diabetik harus dibedakan dari bentuk-bentuk neuropati lainnya, termasuk

neuropati vaskulitis, neuropati metabolik, neuropati otonom, radikulopati, dan banyak

lainnya.6

IX. PENATALAKSANAAN

Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetik, pada setiap tahap harus diingat berbagai faktor

yang harus dikendalikan yaitu:1

Mechanical Control-Pressure Control (Pengendalian Mekanik dan Tekanan)

Metabolic Control (Pengendalian Metabolik)

Vascular Control (Pengendalian Vaskuler)

Educational Control (Pengendalian Edukasional)

Wound Control (Pengendalian Luka)

Microbiological Control-Infection Control (Pengendalian Mikrobiologi dan Infeksi)

Pada tahap yang berbeda diperlukan optimalisasi hal yang berbeda pula. Misalnya pada

klasifikasi Edmonds 2004-2005, stadium 1 dan 2 tentu saja faktor wound control dan infection

control belum diperlukan, sedangkan untuk stadium 3 dan selanjutnya tentu semua faktor

tersebut harus dikendalikan, disertai keharusan adanya kerjasama multidispliner yang baik.

Sebaliknya, untuk stadium 1 dan 2, usaha preventif terjadinya ulkus sangat dibutuhkan. Peran

rehabilitasi medis untuk mencegah terjadinya ulkus yaitu dengan cara mendistribusikan tekanan

pada plantar pedis memakai alas kaki khusus, serta berbagai terapi untuk non-weight bearing

lainnya. Cara ini sangat bermanfaat untuk mengurangi kecacatan akibat deformitas yang terjadi

pada kaki diabetik.1

PENGELOLAAN KAKI DIABETIK

Pengelolaan kaki diabetik dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan

terjadinya kaki diabetik dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi perlukaan pada

kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan atau deformitas (pencegahan sekunder dan

pengelolaan ulkus/gangrene diabetik yang sudah terjadi).1,3

A. Pencegahan Primer

Pencegahan primer meliputi pencegahan terjadinya kaki diabetik dan terjadinya ulkus,

bertujuan untuk mencegah timbulnya perlukaan pada kulit. Pencegahan primer ini juga

merupakan suatu upaya edukasi kepada para penyandang DM baik yang belum terkena kaki

diabetik, maupun penderita kaki diabetik untuk mencegah timbulnya luka lain pada kulit.1

Keadaan kaki penyandang DM digolongkan berdasarkan risiko terjadinya dan risiko

besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetik berdasarkan risiko

terjadinya masalah (Frykberg) yaitu:1

1) Sensasi normal tanpa deformitas

2) Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi

3) Insensitivitas tanpa deformitas

4) Iskemia tanpa deformitas

5) Kombinasi/complicated

a) Kombinasi insensitivitas, iskemia, dan/atau deformitas

b) Riwayat adanya tukak, deformitas Charcot.

Pengelolaan kaki diabetik terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak, disesuaikan

dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan tingkat

besarnya risiko tersebut. Dengan memberikan alas kaki yang baik, berbagai hal terkait terjadinya

ulkus karena faktor mekanik akan dapat dicegah. Untuk kaki yang insensitif, alas kaki perlu

diperhatikan benar, untuk melindungi kaki yang insensitif tersebut. Jika sudah ada deformitas,

perlu perhatian khusus mengenai alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan

pada kaki. Untuk kasus dengan permasalahan vaskular, latihan kaki perlu diperhatikan benar

untuk memperbaiki vaskularisasi kaki. Merobah gaya hidup, menghindari rokok, memeriksa kaki

sendiri dan merawatnya setiap hari serta pemeriksaan gula darah secara teratur perlu dilakukan.

Bila perilaku yang positif telah dilaksanakan maka dampaknya adalah gula darah terkendali.

Juga perlu diberikan motivasi kepada pasien yang telah cacat agar dia tidak kehilangan gairah

hidup.1,3

Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut. Penyuluhan diberikan secara

komprehensif agar penderita dapat memahami dan menyadari bahwa seorang penderita diabetes

dapat mengalami neuropati dan kelainan pada pembuluh darah dengan akibat penderita diabetes

lebih mudah mengalami luka dibandingkan orang normal. Untuk itu perlu pengenalan diabetes

dan komplikasinya agar pasien dapat membantu diri sendiri hingga komplikasi yang mungkin

timbul dapat dikurangi.1,3

B. Pencegahan Sekunder

Dalam pengelolaan kaki diabetik, kerja sama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal

yang harus ditangani dengan baik untuk memperoleh hasil maksimal dapat digolongkan sebagai

berikut: 1

Pengendalian Metabolik

Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah diusahakan

agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang

dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi kadar

gula darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik akan membantu

kesembuhan luka. Berbagai hal lain juga harus diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar

albumin serum, kadar Hb dan derajat oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal. Semua faktor

tersebut tentu akan menghmbat kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan dan tidak

diperbaiki. 1

Pengendalian Vaskuler

Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah

diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan dan kondisi pasien. Umumnya kelainan

pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti warna dan suhu

kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri femoralis,

serta pengukuran tekanan darah. Di samping itu, saat ini juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir

untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara noninvasif maupun invasif dan

semiinvasif, seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure, TcPO2,

serta pemeriksaan echo Doppler dan arteriografi.1

Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan untuk

kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular, yaitu berupa:

Modifikasi Faktor Risiko 1

Stop merokok

Memperbaiki faktor risiko terkait aterosklerosis

o hiperglikemia, hipertensi, dislipidemia

Walking program – latihan kaki merupakan terapi utama yang diberikan oleh ahli

rehabilitasi medik atau fisioterapis.

Nonivasive Vascular Test 4

PEMERIKSAAN NILAI ABNORMAL

Trancutaneous oxygen measurement < 40 mmHg

Ankle-brachial index < 0.80 : abnormal

< 0.45 : berat

Absolute toe systolic pressure < 45 mmHg

Terapi Farmakologik

Jika mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat

aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan lain sebagainya

yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang

DM, tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian

obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang

DM. 1

Pengobatan kaki diabetik meliputi pengendalian gula darah, penanganan kelainan kaki,

neuropati diabetik, sirkulasi darah dan penanganan infeksi serta rehabilitasi. Pengendalian gula

darah harus disertai upaya perbaikan keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadai.3

Untuk memperbaiki neuropati diabetik kita dapat memilih untuk memakai secara bersama

obat yang melancarakan aliran darah dan yang memperbaiki metabolisme. Dalam memperbaiki

aliran darah kita harus memperbaiki struktur vaskuler yang telah mengalami kerusakan.3

Sebagai mana yang telah kita ketahui gangguan endotel, gangguan trombosit, dan

dislipidemia menjadi penyebab utama terjadinya angiopati. Jadi selain pengendalian gula darah,

yang mutlak harus dilakukan adalah pemberian anti agregasi dan vasodilator perifer. Pemberian

obat anti agregasi diharapkan dapat memperbaiki vaskularisasi jaringan atau organ yang

terserang. Ada beberapa pilihan obat yang dapat dipakai, yaitu asetosal, pentoksifilin dan

cilostazol.3

Antibiotik diberikan bila ada infeksi. Oleh karena itu bila ditemukan infeksi sebaiknya

dilakukan pemeriksaan kultur. Tidak jarang penderita datang dengan sepsis sehingga pemberian

antibiotik tidak perlu menunggu hasil kultur. Pada keadaan ini pilihan antibiotiknya adalah

antibiotik spektrum luas atau dikombinasi dengan golongan kloksasilin untuk terapi vaskulitis

dan golongan yang aktif terhadap kuman anaerob seperti metronidazol dan klindamisin.3

Revaskularisasi

Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jika ada klaudikasio intermiten yang hebat,

tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan revaskularisasi, diperlukan

pemeriksaan angiografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas.1

Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi yang

pendek dapat dipikirkan prosedur endovaskular (PTCA). Pada oklusi akut dapat pula dilakukan

tromboarterektomi. 1

Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki, sehingga

hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik, dan kesembuhan luka tinggal bergantung pada

berbagai faktor lain yang turut berperan.1

Selain itu, terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk memperbaiki vaskularisasi dan

oksigenasi jaringan luka pada kaki diabetik sebagai terapi adjuvant. Walaupun demikian, masih

banyak kendala untuk menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki

diabetik.1

Pengendalian Luka

Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan

dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin. Klasifikasi PEDIS

dilakukan setelah debridement yang adekuat. Dressing (pembalut) dapat digunakan sesuai

dengan keadaan luka dan juga letak luka tersebut. Dressing mengandung komponen zat

penyerap seperti carbonated dressing, alginate dressing atau silver impregnated dressing yang

bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi. Debridement yang baik dan adekuat akan sangat

membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian akan

sangat mengurangi produksi cairan/pus dari ulkus/gangren. 1

Untuk ulkus dan ganggren dapat dilakukan bedah minor seperti insisi, drainase abses,

debrideman, dan nekrotomi dengan tujuan mengeluarkan semua jaringan nekrosis untuk

eliminasi infeksi, hingga mempercepat penyembuhan luka. Sebelumnya perlu diketahui batas

yang tegas antara jaringan sehat dan jaringan nekrotik hingga nekrotomi atau amputasi dapat

direncanakan dengan seksama. Pada peradangan yang berat/luas disertai penyebaran yang sangat

cepat, amputasi harus dipertimbangkan dengan segera. Bila ditunda, tidak jarang dapat

mengakibatkan septikemia.3

Selama proses inflamasi masih ada, tidak akan terjadi proses granulasi dan epitelisasi. Untuk

menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka,dapat pula dipakai kasa yang dibasahi dengan

salin. Cara tersebut saat ini umum dipakai di berbagai tempat perawatan kaki diabetik. 1

Pengendalian Metabolik dan Infeksi

Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda.

Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan

resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004 di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo,

umumnya didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran Gram positif dan Gram negatif

serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama

pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik spektrum luas, mencakup kuman Gram positif

dan negatif (misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat

terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol). 1

Pengendalian Mekanik dan Tekanan

Kaki diabetik terjadi oleh karena adanya perubahan weight-bearing area pada plantar pedis.

Daerah-daerah yang mendapat tekanan lebih besar tersebut akan rentan terhadap timbulnya luka.

Berbagai cara untuk mencapai keadaan weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan

removable cast walker, total contant casting, temporary shoes, felt padding, crutches,

wheelchair, electric carts, maupun cradled insoles. 1

Berbagai metode pembedahan juga dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka,

seperti dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses dan prosedur koreksi bedah (misalnya operasi

untuk hammer toe, metatarsal head resection, Achilles tendon lengthening, dan partial

calcanectomy). 1

Pengendalian Edukasional

Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetik. Dengan penyuluhan

yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik maupun keluarganya diharapkan akan

dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka

yang optimal. 1

Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaksanakan untuk

pengelolaan kaki diabetik. Bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus diabetik dan kemudian

segera setelah perawatan, keterlibatan ahli rehabilitasi medik sangat diperlukan untuk

mengurangi kecacatan yang mungkin timbul pada pasien. Pemakaian alas kaki/sepatu khusus

untuk mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. 1

X. PROGNOSIS

Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia

penderita diabetes melitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki

dan tungkainya. Selain itu, lamanya menderita diabetes melitus, adanya infeksi yang berat,

derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis mempengaruhi

proses penyembuhan luka, sehingga secara tidak langsung akan mempengaruhi prognosis.1,6

REFERENSI

1. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo AW et all (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Interna Publishing, 2009: h.1961-1965

2. Dyah Purnamasari. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus. Dalam: Sudoyo AW et

all (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Interna Publishing,

2009: h.1880

3. Soetjahjo A. Peranan Neuropati Diabetik. Dalam Majalah Kedokteran Anadalas Volume

22 No.1 Januari - Juni 1998: h. 2-9

4. David G. Amstrong et all (eds). Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis and

Classification. University of Texas Health Science Center: 1998 Mar 15;57(6):1325-

1332.

5. Kumar P. et all (eds). Kumar & Clark’s Clinical Medicine Seventh Edition.Saunders

Elsevier: 2009: h. 1056-1057

6. Rowe Lopez V. (online) Diabetic Ulcer. Updated Sept 25,2012. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/460282

7. Price A. Sylvia et all (eds). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4.

Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995: h. 1117-1119