kaji etik form f

8/16/2019 Kaji Etik Form F

http://slidepdf.com/reader/full/kaji-etik-form-f 1/12

Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nomor :

Tahun :

(diisiolehKER)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada : Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran

Universitas Trisakti

Jakarta

Judul Riset : Hubunan antara kebiasaan sarapan pai denan nilai raport S!" Neeri #$

Jakarta

"eneliti Utama : Nurlaila

N%! : &'&*+#

Kontak "erson

Nama : Nurlaila

,aian : -

.lamat : H Naba %/ no 0 RT &&'1&&+ 2ileduk3 Taneran

Telepon : &4*4404$44

Faksimili : -

Email : nurlailaela*'5mail6om



ATA RISET

"en7erahan penelaahan riset : (,eri tanda 8 pada kotak tersedia)

,aru :

"erbaikan : dari riset nomor

(tulis nomor riset sebelumn7a)

"erbaikan lan9utan : : dari riset nomor

(tulis nomor riset sebelumn7a)

* Tanal dimulai riset : September *&$ s1d Februari *&

' "erkiraan tahapan ;aktu berlansunn7a riset : bulan

0 .pakah peneliti mena9ukan permohonan pendanaan dari luar institusi < =

(,ila tidak3 lansun ke pertan7aan no$)

(,ila 7a3 berilah pen9elasan tentan >,adan "endana? dan lampirkan aplikasin7a)

$ Uraikan denan sinkat dan 9elas tentan latar belakan ilmiah riset ini

Sarapan pai adalah keiatan makan pada pai hari 7an dilakukan seseoran sebelum atau

pada a;al beraktivitas3 biasan7a tidak lebih dari pukul &&& pai3 dan tinkat eneri antara *&@

sampai '$@ dari total kebutuhan eneri sehari-hari denan makanan 7an terdiri dari Aat tenaa3

Aat pembanun dan sumber Aat penatur ,ai anak sekolah3 pentinn7a sarapan untuk prestasi

akademik adalah ter6ermin dalam eBek sarapan pada kiner9a konitiB karena sarapan pai

merupakan sumber eneri membekali diri sebelum berankat ke sekolah3 dan eneri tersebut

diunakan untuk aktivitas dan bela9ar di sekolah sehina dapat memudahkan konsentrasi bela9ar

dan men7erap pela9aran sehina men7ebabkan prestasi bela9ar pun men9adi lebih baik dalam

9anka pan9an "restasi bela9ar dapat dilihat dalam nilai raport

Ca

Tidak



Uraikan denan sinkat dan 9elas tu9uan serta hipotesis riset iniD

- Tu9uan dari penelitian ini adalah untuk meninkatkan kesadaran sis;a menenai manBaat

sarapan pai dan meninkatkan kebiasaan sarapan pai sis;a una mendapatkan prestasi bela9ar

7an lebih baik

- Hipotesis dari penelitian ini bah;a terdapat hubunan antara kebiasaan sarapan pai denan

nilai raport

#Uraikan denan sinkat dan 9elas hasil siniBikan 7an diharapkan dari riset iniD

Sis;a S!" 7an memiliki kebiasaan sarapan pai3 akan memiliki tinkat prestasi bela9ar 7an

baik

4Uraikan denan sinkat semua 6ara penumpulan data 7an diunakan dalam riset ini

7an berkaitan denan sub9ek penelitian (misalkan ;a;an6ara3 penukuran tini badan3

penambilan darah periBer1vena dan lain-lain)

- "ermintaan identitas responden (7an berisi nomor responden3 nama lenkap3 9enis

kelamin3 usia3 kelas3 nomor telepon1handphone)

- "ertan7aan 7an berkaitan denan kebiasaan sarapan (6ontoh: apakah adik biasa sarapan<)

- "ertan7aan 7an berkaitan denan status ekonomi keluara (6ontoh: berapakah penhasilan

orantua perbulan *4&&&&&1 *4&&&&&<)

- "ertan7aan 7an berkaitan denan penetahuan tentan sarapan (6ontoh: .pakah adik tahu

apa itu sarapan<)

-"enukuran prestasi bela9ar denan menumpulkan nilai raport 7an diperoleh dari nilai

rata-rata raport semester * tahun a9aran (*&01*&$)

+Uraikan tentan kemunkinan baha7a3 risiko atau keruian3 7an berkaitan denan 6ara

penumpulan data 7an di9elaskan pada nomor # di atas3 dan upa7a-upa7a apa 7an dapat

dilakukan untuk men6eah3dan meminimalkann7a



"roses penumpulan data 7an peneliti lakukan tidak akan men7ebabkan baha7a3 risiko

atau keruian karena responden han7a diminta untuk menisi kuesioner 9ua

menumpulkan nilai raport sa9a saat 9am istirahat

& Jelaskan se6ara sinkat Basilitas tersedia 7an dapat diunakan untuk menatasi

kemunkinan ter9adin7a peristi;a atau hal-hal 7an tidak men7enankan sub9ek penelitian

akibat 6ara penumpulan data 7an disebutkan pada pertan7aan nomor # di atas

Tidak ada3 karena han7a berupa kuesioner 7an diker9akan

Jelaskan manBaat untuk sub9ek penelitian 7an dapat diperoleh bila menikuti keiatan

riset ini

,ertambahn7a penetahuan tentan manBaat 7an didapat bila melakukan sarapan pai dan

meninkatkan kesadaran tentan pentinn7a konsumsi sarapan pai

* .dakah insentiB 7an diberikan kepada sub9ek penelitian< .da 1 Tidak

' ,ila ada3 9elaskan insentiB 7an diberikan :

0 Uraikan denan sinkat 6ara merekrut sub9ek penelitian

Sub9ek penelitian diambil denan 6ara stratified random sampling 7aitu denan 6ara semua

individu dalam populasi 7aitu sis;a S!" Neerti #$ Jakarta diberi kesempatan 7an sama untuk

dipilih men9adi anota sampel Jumlah sampel 7an diambil dibai denan 9umlah kelas

sehina didapatkan 9umlah sampel 7an sama dalam tiap kelas

$ Uraikan kriteria inklusi dan eksklusi sub9ek penelitian

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah sebaai berikut:

- Seluruh sis;a dan sis;i di Sekolah !enenah "ertama #$ Jakarta berusia *-0 tahun- ,ersedia untuk men9adi responden dalam penelitian ini

Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah sebaai berikut:

- ,ukan sis;a dan sis;i Sekolah !enenah "ertama Neeri #$ Jakarta



- Tidak bersedia men9adi responden dalam penelitian ini

.dakah hubunan khusus antara peneliti dan sub9ek riset< Tidak ada

# Gampirkan salinan Bormat > Informed Consent ? dan materi pen9elasan 7an telah

diberikan kepada sub9ek risetD (Terlampir)

4Siapa 7an memberikan pen9elasan tentan riset ini kepada sub9ek penelitian< "eneliti

+.pakah ada hubunan khusus antara si pemberi pen9elasan dan sub9ek penelitian< Tidak ada

*&Kapan pen9elasan itu diberikan< Saat berlansunn7a riset

*.pakah sub9ek penelitian dapat memberikan persetu9uan ( Informed Consent ) sendiri<=

,ila tidak3 menapa<

**Siapa 7an akan diberi pen9elasan dan siapa 7an akan memberikan persetu9uan ( Informed

Consent)<

Can diberi pen9elasan dan 7an memberi persetu9uan adalah sis;a dan sis;i Sekolah !enenah

"ertama Neeri #$ Jakarta

Ca

Tidak



"ern7ataan

Can bertandatanan di ba;ah ini3 men7atakan bah;a semua pen9elasan 7an diberikan adalah

benar dan bertanun 9a;ab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas

Status "eneliti Nama Tanal Tandatanan

"eneliti Utama Nurlaila

= 2oret 7an tidak perlu



INFORME !ONSENT

Salam se9ahtera Saudara1i

"erkenalkan nama sa7a Nurlaila3 mahasis;i Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

ankatan *&* Saat ini sa7a sedan dalam proses pen7usunan skripsi sebaai s7arat kelulusan

Skripsi 7an sa7a susun menambil tema tentan sarapan pai dan penaruhn7a terhadap nilai

rapor S!" N #$ Kebon Jeruk 7an men9adi tempat penelitian sa7a Untuk itu3sa7a akan

membaikan kuisioner 7an terdiri dari beberapa komponen 7aitu : %dentitas sis;a sebaai

ob7ek penelitian3dan kebiasaan sarapan pai sis;a

!ohon diisi denan 9a;aban 7an sebenar-benarn7a dan se9u9ur-9u9urn7a Ja;aban 7an

diberikan akan di9aa kerahasiaann7a"artisipasi saudara1% dalam penelitian ini bersiBat sukarela

tanpa paksaan atau eBek sampin apapun ,ila ada pertan7aan3 saudara1% dapat menhubuni

peneliti di nomor telepon &4*4404$44

emikian pen9elasan dari sa7a3 atas partisipasin7a dan kesediaan ;aktu saudara1i 3sa7a

u6apkan terima kasih

"eneliti

Nurlaila

FORMULIR PERSETUJUAN



Semua pen9elasan diatas telah disampaikan kepada sa7a dan telah sa7a pahamienan

menandatanani Bormulir ini sa7a SETUJU SE2.R. SUK.REG. untuk ikut dalam penelitian ini

Nama "eserta "enelitian :

Tanda tanan :

Tanal

A. Karakteristik responden:



Nama:

Usia:

Jenis kelamin: (Pria / Wanita)

Kelas: (7/ 8/ 9)

Nomor telepon/handphone:

Penghasilan orangtua perbulan: a !"8#####

b $"8#####

Ja;ablah anket ini denan sebenar-benarn7a D

B. Kuisioner kebiasaan sarapan

Sebelum berankat ke sekolah 3apakah anda biasa sarapan pai<

a Ca3 selalu setiap hari b Ca3 tidak setiap hari (I dalam seminu)

6 Tidak pernah

* imanakah anda biasa sarapan pai<

a i rumah

b i Kendaraan

6 i sekolah

' ,iasan7a anda sarapan pai diantara pukul <

a &$&& - &&& b &&& &#&&

6 &&& &4&&

d &4&& &+&&

0 Can men9adi menu sarapan pai anda biasan7a adalah<

a Nasi3sa7uran3lauk pauk

b Roti1mie6 Susu

d ,ubur ( andum3ka6an hi9au3dll)

e Gain-lain 3 sebutkan

$ ,aaimanakah anda men7iapkan sarapan pai anda<a !embuat sendiri

b isiapkan orantua

6 ,eli di ;arun atau kantin



Kalau tidak sarapan pai apakah anda membeli makanan rinan atau 6emilan sebaai

penanti sarapan<

a Ca3 Jenis makanan rinan 7an sa7a beli :

a ,iskuit b orenan

6 Susud Gain-lain 3 sebutkan

b Tidak

# .pakah anda biasa minum susu setiap pai<

a Ca b Tidak

4 "ada pai hari3 apakah anda menkonsumsi makanan atau minuman 7an membantu

menhasilkan eneri<

a Ca3 9enis makanan dan minuman tersebut

a Nasi b Roti

6 ,iskuit1kue

d Tehe Susu

b Tidak

!" Kuisioner #en$eta%uan tentan$ sara#an

.pakah adik tahu apa itu sarapan<

a Tidak tahu

bTahu

Sarapan adalah

*.pakah adik selalu sarapan sebelum berankat ke sekolah <

a%7a

bTidak

6Kadan-kadan

'Jika adik selalu sarapan3 menu apa 7an biasa disiapkan ibu<



aNasi3sa7ur3dain3susu

bNasi dan telur

6!akanan instant (seperti mie instan)

dGain-lain 3 Sebutkan

0Jika adik tidak terbiasa sarapan3apa alasann7a <

a!alas tidak suka sarapan

bTakut terlambat sekolah

6%bu tidak men7iapkan

d.lasan lain3sebutkan

$ Jika adik tidak terbiasa sarapan apa 7an biasa diberikan1disiapkan ibu sebaai anti sarapan<

aUan 9a9an39umlahn7a Rp

bKudapan1sna6k1kue

6Gain-lain 3 sebutkan

.pa 7an serin adik keluhkan saat menikuti pela9aran di sekolah <

a!embosankan

b!enantuk

6Sulit menankap pela9aran

dTidak ada keluhan

#"ada saat tidak sarapan3 apakah kamu memba;a bekal makanan ke sekolah <

aCa

bKadan-kadan

6Tidak pernah dilakukan

4 !enurutmu3 apakah sarapan mempenaruhi da7a konsentrasi bela9armu di kelas<

a Sanat mempenaruhi b !empenaruhi



6 Kuran mempenaruhi d Tidak mempenaruhi

+ Jika berpenaruh3 apakah penaruhn7a baimu<

a !erasa bersemanat di kelas 6 Gebih berkonsentrasi di kelas

b !erasa menantuk di kelas d !alas menikuti pela9aran

& ,aaimana prestasi bela9armu setelah terbiasa sarapan<

a Sanat baik 6Kuran baik

b,aik d Tidak baik

kaji etik form f

Documents