kabup^niuaxg pemerintah kabupaten malangbkd.malangkab.go.id/website/file/pengumuman seleksi terbuka...

12
KABUP^NiUAXG PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA Jl. KH. Agus Salim No. 7 Telp. (0341) 364776 Email: bkd(amalanakab,ao.id - Website http : //bkd.malangkab.go,id MALANG 65119 PENGUMUMAN Nomor : 02/PANSEL/JPTP-MLG/V/2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATABAA PADA PEMERINTAH KABUPATEN MALANG Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahiin 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajamen PNS serta Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungain Instansi Pemerintah, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota dalam Provinsi Jawa Timur dan Pemerintah Provinsi Jawa Timur yang berminat dan memenuhi syarat imtuk mendaftarkan diri pada seleksi terbuka pengisian jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang, dengan ketentuan sebagai berikut: I. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI A. Sekretaris Daerah; B. Asisten Administrasi Umum; C. Kepala Dinas Pendidikan; D. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak. II. KUALIFIKASI, PERSYARATAN DAN KOMPETENSI JABATAN A. KUALIFIKASI JABATAN 1. Sekretaris Daerah: a. Berstatus Pegawai Negeri Sipil; b. Sekurang-kurangnya memiliki Pangkat Pembina Utama Muda (IV/c); c. Memiliki kualitas pendidikan minimal Pasca Saijana (S2); d. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) kali duduk dalam jabatan pimpinan tinggi pratama (eselon Il-b) yang berbeda dengan masa keija kumulatif sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun; e. Telah mengikuti

Upload: buithuy

Post on 03-Mar-2019

216 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

KABUP^NiUAXG PEMERINTAH KABUPATEN MALANGPANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

Jl. KH. Agus Salim No. 7 Telp. (0341) 364776Email: bkd(amalanakab,ao.id - Website http : //bkd.malangkab.go,id

MALANG 65119

PENGUMUMANNomor : 02/PANSEL/JPTP-MLG/V/2017

TENTANG

SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATABAA

PADA PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan

Pemerintah Kabupaten Malang sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahiin 2014

tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Manajamen PNS serta Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungain Instansi Pemerintah, dengan ini kami

mengundang Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota dalam

Provinsi Jawa Timur dan Pemerintah Provinsi Jawa Timur yang berminat dan

memenuhi syarat imtuk mendaftarkan diri pada seleksi terbuka pengisian jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang, dengan

ketentuan sebagai berikut:

I. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI

A. Sekretaris Daerah;

B. Asisten Administrasi Umum;

C. Kepala Dinas Pendidikan;

D. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak.

II. KUALIFIKASI, PERSYARATAN DAN KOMPETENSI JABATAN

A. KUALIFIKASI JABATAN

1. Sekretaris Daerah:

a. Berstatus Pegawai Negeri Sipil;

b. Sekurang-kurangnya memiliki Pangkat Pembina Utama Muda (IV/c);

c. Memiliki kualitas pendidikan minimal Pasca Saijana (S2);

d. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) kali duduk dalam jabatan pimpinan

tinggi pratama (eselon Il-b) yang berbeda dengan masa keija kumulatif

sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun;

e. Telah mengikuti

e. Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat II',

f. Memiliki kompetensi manajerial dan kompetensi lain yang dipersyaratkan

sesuai formasi jabatan yang akan dilamar yaitu Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Malang;

g. Tidak pemah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dsin atau tingkat

berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam

proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahim 2010;

h. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba; dan

i. Setiap calon hams mendapat rekomendasi atau persetujuan dari atasan

langsimg;

2. Asisten Administrasi Umum, Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala Dinas

Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak:

a. Berstatus Pegawai Negeri Sipil;

b. Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Pembina (IV/a);

c. Memiliki kualiflkasi pendidikan minimal Saijana (SI);

d. Sedang atau pemah menduduki Jabatan administrator (eselon III) atau

Jabatan Fungsional (JF) jenjang ahli madya paling singkat 2 (dua) tahun;

e. Memiliki kompetensi manajerial dan kompetensi lain yang dipersyaratkan

sesuai formasi jabatan yang akan dilamar yaitu Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama Asisten Administrasi Umum, Kepala Dinas Pendidikan dan

Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak

Kabupaten Malang;

f. Tidak pemah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat

berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam

proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

g. Sehat Jasmani dan rohani serta bebas narkoba; dan

h. Setiap calon hams mendapat rekomendasi atau persetujuan dari atasan

langsung;

III. PERSYARATAN

B. PERSYARATAN JABATAN

1. PERSYARATAN UMUM :

a. Berstatus Pegawai Negeri Sipil;

b. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

c. Memiliki integritas dan moralitas yang baik;

d. Usia setinggi-tingginya 57 (Lima puluh tuju) tahun per 1 April 2017;

e. Tidak berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai politik;

f. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat,

dibuktikan dengan surat pemyataan oleh pejabat berwenang;

g. Semua unsur penilaian prestasi keija sekurang-kurangnya bemilai baik

dalam 2 (dua) tahun terakhir;

h. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan

Sehat dan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah;

i. Telah menyerahkan SPT Tahunan dan LHKPN;

j. Memiliki kompetensi jabatan yang diperlukan;

k. Menyiapkan bahan paparan sesuai dengan jabatan yang dilamar dalam

bentuk power point, dengan durasi pemaparan maksimal 10 (sepuluh)

menit;

1. Pelamar dapat mendaftar lebih dari satu jabatan yang ditawarkan jika

memenuhi kriteria seleksi yang ditetapkan;

2. PERSYARATAN KHUSUS

a. Perssraratan Khusus Sekretaris Daerah :

1) Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Pembina Utama Muda (IV/c);

2) Memiliki kualitas pendidikan minimad Pascasaijana (S2);

3) Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) kali duduk dadam jabatan eselon

Il-b yang berbeda dengan masa keija kumulatif sekuramg-kurangnya 2

(dua) tahun;

4) Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat II;

b. Persyaratan Khusus Asisten Administrasi Umum, Kepala Dinas

Pendidikan, dan Kepala Dinas Pemberdajraan Perempuan dan

Perlindungan Anak:

1) Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Pembina (IV/a);

2) Memiliki kualifikasi pendidikan minimal Saijana (SI) semua jurusan;

3) Sedang atau pemah menduduki Jabatan administrator (eselon III)

yang berbeda dengan masa keija kumulatif sekurang-kurangnya 2

(dua) tahun;

C. KOMPETENSI

C. KOMPETENSIJABATAN

Pelamar Jabatan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Malang hams

memiliki standar kompetensi jabatan, antar lain sebagai berikut:

a. Inovasi, mampu mengadaptasi ide/pemikiran untuk efektivitas organisasi;

b. Komunikasi lisan, mampu mengungkapkan pendapat/ide/informasi dengan

kalimat yang sistematis dan dimengerti orang lain;

c. Keijasama, mampu membantu rekan keija/an^ota tim yang mengalami

kesulitan;

d. Kepemimpinan, membangun situasi keija yang kondusif;

e. Berpikir analitis, memmuskan pendekatan komprehensif yang dapat

dilakukan organisasi untuk mengatasi permasalahan organisasi;

f. Berpikir konseptual, mengembangkan suatu konsep bam sesuai dengan

kebutuhan nyata organisasi;

g. Membimbing, memberikan umpan balik terhadap pekeijaan bawahan

sebagai upaya untuk meningkatkan kineija;

h. Pengorganisasian, menyiapkan penyelesaian permasalahan secara efisien

sesuai dengan prediksi permasalahan yang mungkin timbul dalam

pelaksanaan suatu kegiatan/program;

i. Semangat berprestasi, melakukan monitoring terhadap proses keija untuk

pencapaiam efektivitas keija;

j. Membangun hubungan kerja, mengevaluasi bentuk keijasama yang bersifat

bilateral dan multilateral yang ada dalam rangka memelihara efektivitasnya.

m. TATA CARA PENDAFTARAN

Pendaftaran dilakukan mulai tanggal 8 Mei sampai dengan 31 Mei 2017. Lamaran

ditujukan kepada Panitia Seleksi melalui Sekretariat Seleksi, dengan melengkapi

persyaratan sebagai berikut:

A. Persyaratan Administrasi Jabatan Sekretaris Daerah :

1. Surat Lamairan ditandatangani sendiri dengan Tinta Bim bermaterai

Rp. 6.000,-;

2. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000,-;

3. Fotocopy ijasah yang sesuai dengan jabatan yeing dilamar dan ijasah lebih

tinggi lainnya yang dimiliki;

4. Daftar Riwayat Hidup;

5. Fotocopy SK Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang dimiliki;

6. Fotocopy SK CPNS, PNS dan SK Pangkat terakhir;

7. Fotocopy STTPL Diklat Kepemimpinan Tingkat II;

8. Fotocopy STTPL

8. Fotocopy STTPL Diklat Teknis maupun Fungsionad (apabila ada);

9. Fotocopy SKP 2 Tahun terakhir serta Penilaian Prestasi Keija PNS;

10. Fotocopy NPWP;

11. Fotocopy SPT tahun terakhir dan bukti penyerahan LHKPN;

12. Pasphoto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar dengan latar belakang

wama biru;

13. Surat pemyataan tidak pemah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan

atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak

dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, bermeterai Rp. 6.000,-;

14. Surat pemyataan tidak berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai

politik bermeterai Rp. 6.000,-;

15. Surat Persetujuan pimpinan instansi imtuk mendaftarkan diri.

16. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta Bebas Narkoba dari

Rvimah Sakit Pemerintah;

B. Persyaratan Administrasi Jabatan Asisten Administrasi Umum, Kepala Dinas

Pendidikan, dan Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan

Anak:

1. Surat Lamaran ditandatangani sendiri dengan Tinta Biru bermaterai

Rp. 6.000,-;

2. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000,-;

3. Fotocopy ijasah terakhir;

4. Daftar Riwayat Hidup;

5. Fotocopy SK Jabatan Eselon III;

6. Fotocopy SK CPNS, PNS dan SK Pangkat terakhir;

7. Fotocopy STTPL Diklat Teknis maupun Fungsional (apabila ada);

8. Fotocopy SKP 2 Tahun terakhir serta Penilaian Prestasi Keija PNS;

9. Fotocopy NPWP;

10. Fotocopy SPT tahun terakhir dan bukti penyerahan LHKPN;

11. Pas photo terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar dengan latar belakang

wama bim;

12. Siirat pemyataan tidak pemah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan

atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak

dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 bermeterai Rp. 6.000,-;

13. Surat pemyataan

13. Sxorat pemyataan tidak berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai

politik bermeterai Rp. 6.000,-;

14. Surat Persetujuan pimpinan instansi untuk mendaftarkan diri.

15. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta Bebas Narkoba dari

Rumah Sakit Pemerintah;

C. Berkas lamaran dimasukan ke dalam amplop folio yang tertutup dan dikirimkan

ke Sekretariat Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama di Kantor BKD Kabupaten Malang Jl. KH. Agus Salim No. 7 Kota Malang

paling lambat tanggal 31 Mei 2017.

IV. JADWAL PELAKSANAAN SELEKSI

NO KEGIATAN TANGGAL KETERANGAN

1 Pengumuman 8 Mei s/d 31 Mei

2017

Website

hup ://bkd.malangkab.go.id

2 Penerimaan berkas 9 Mei s/d 31 Mei

2017

Sekretariat PANSEL Jl. KH, Agus

Salim No. 7 Telp. (0341) 364776

3 Seleksi administrasi 9 Mei s/d 31 Mei

2017

Panitia Seleksi

4 Penelusuran Rekam Jejak 9 Mei s/d 31 Mei

2017

Panitia Seleksi

5 Pengumuman Hasil Seleksi

Administrasi dan Rekam Jejak

2 Juni 2017 Website

http ://bkd.malangkab.go.id

6 Tes Kompetensi 5 85 6 Juni 2017 Panitia Seleksi

7 Pengumuman Hasil Tes

Kompetensi

7 Juni 2017 Website

hUp ://bkd.malangkab.go.id

8 Pembuatan Makalah, paparan

dan wawancara

8&9 Juni 2017 Panitia Seleksi

9 Pengumuman Hasil Wawancara 12 Juni 2017 Panitia Seleksi

10 Penyampaian 3 (tiga) calon

terbaik eselon Il-b ke Bupati

13 Juni 2017 Panitia Seleksi

11 Penyampaian 3 (tiga) calon

terbaik Sekda ke Gubemur

Jawa Timur

14 Juni 2017 Panitia Seleksi

Catatan :

(1)Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui

pemberitahuan lebih lanjut.

(2)Jadwal Pengumuman Panitia Seleksi Nomor : Ol/PANSEL/JPTP-BILG/IV/2017

tanggal 17 April 2017 disesuaikan dengan Pengumuman Pansel No.

02/PANSEL/JPTP-MLG/V/2017 tanggal 5 Mei 2017.

V. KETENTUAN LAIN

1. Pejabat yang masih menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (eselon Il-b)

dan administrator (eselon III) dapat mengikuti seleksi terbuka;

2. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap

sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;

3. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas lamaran

tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi;

4. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;

5. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk

apapun;

6. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak

benar maka Panitia Seleksi berhak membatalkan seleksi.

7. Setiap perkembangan proses seleksi ini akan diberitahukan melalui Website

http ://bkd.malangkab.go.id

Malang, 5 Mei 2017PANI^TXA SELEKSI TERBUKA

JABA'̂ ^^i^PlJUA'N TINGGI PRATAMAMALANG

" ITUA

ONO

Hal: Lamaran Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

NIP

Tempat/ Tanggal LahirPangkat/ Gol. RuangJenis Kelamin

AgamaPendidikan

Jabatan

Unit KeijaInstansi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi PratamaKabupaten Malang.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan kelen^apan administrasi berupa :

1) Daftar Riwayat Hidup (DRH);2) Fotocopy SK CPNS, PNS dan Pangkat Terakhir;3) Fotocopy SK Jabatan Punpioan Tin^ Pratama yang dimiliki (untuk yang melamar JPTP

Sekda);4) Fotocopy SK Jabatan Administrator (Eselon III) yang dimiliki (untuk yang melamar

JPTP/Eselon Il.b)5) Fotocopy Ijeizah terakhir;6) Fotocopy STTPL Diklat Kepemimpinan Tingkat II (untuk yang melamar JPTP Sekda);7) Fotocopy STTPL Diklat Teknis dan Fungsional (apabila ada);8) Fotocopy SKP tahun 2015 dan 2016;9) Fotocopy NPWP;10) Fotocopy SPT tahun terakhir dan bukti penyerahan LHKPN;11) Pas Photo berwama ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang wama

biru;12) Pakta Integritas bermaterai Rp. 6000;13) Surat Persetujuan Pimpinan Instansi untuk mendaftarkan diri;14) Surat Pemyataan tidak pemah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat

berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaanpelanggaran disiplin bermaterai Rp. 6000,-

15) Surat Pemyataan tidak berkedudukan sebagai pengurus atau anggota parpol bermateraiRp. 6000,-

16) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta bebas Narkoba dari Rumah SakitPemerintah.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pelamar,

2017

KepadaYth. PANITIA SELEKSIJABATAN

PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

di-

SSALANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Jabatan

Instansi

dengan ini menyatakan janji dan komitmen untuk melaksanakan tugas dan wewenang apabila

terpilih sebagai (sebutkan jabatan yang dipilih) Kabupaten Malang,

menyatakan;

1. Bersedia melaksanakan tugas dan memegang teguh sumpah jabatan;

2. Bersedia bertempat tinggal/ berdomisili di Kabupaten Malang;

3. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi

dan Nepotisme serta tidak metibatkan diri dalam perbuatan tercela;

4. Memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan diseluruh kegiatan

sepanjangtidak dilarang peraturan penmdang-undangan yang dilaksanakan di bawah

wewenang saya;

5. Tidak akan melakukan "pertentangan kepentingan (conflict of interest)" dalam pelaksanaan

kegiatan pelayanan publik serta kegiatan lainnya yang terkait dengan tugas dan

kewenangan saya;

6. Bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Bupati/Wakil Bupati,

apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung

jawab saya;

7. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas dan fiingsi sesuai dengan kewenangan dan

target kineija yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Malang, dan apabila kineija saya

tidak mencapai target di maksud, maka saya bersedia untuk dievaluasi dari jabatan saya

dan tidak akan melakukan tuntutan hukum atas hak terhadap evaluasi jabatan apabila

target kineija tidak terpenuhi;

8. Setia, taat dan loyal menjalankan perintah kedinassin terhadap seluruh kebijakan

pimpinan, baik yang bersifat umum, khusus maupun detail perintah lainnya yang sah

berdasarkan pada kewenangan sesuai peraturan perundang-undangan dan azas umum

pemerintah yang baik (AUPB);

9. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanakan tugas, terutama kepada pegawai yang berada di bawah pengawasan saya

dan sesama pegawai di lingkungan keija saya secara konsisten;

10.Pakta integiitas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak

manapun dan dapat dipertanggungjawabkan dengan segala akibat hukumnya.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integiitas ini,

saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

2017

Pembuat Pemyataan,

Materai 6000

( )NIP

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN IlfSTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

NIP

Pangkat/ Gol. Ruang

Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberi persetujuan untuk mengikuti Seleksi Terbuka

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Malang kepada :

Nama

NIP

Pangkat/Gol. Ruang

Jabatan

Unit Keija

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Malang, 2017

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT, SERTA

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN ATAU TIDAK DALAM PROSES

PEMERIKSAAN PELANGGARAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/ Gol. Ruang

Jabatan

Instansi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dijatuhi hukuman disipHn tingkat sedang

maupun berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses

pemeriksaan pelanggaran disiplin

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

temyata isi surat pemyataan ini tidak benar maka saya bersedia dihukum sesuai dengan

peraturan pemndang-undangan yang berlaku.

2017

Mengetahui:

ATASAN LANGSUNG Pembuat Pemyataan,

Materai 6000

NIP.

SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

NIP

Pangkat/ Gol. Ruang

Jabatan

Instansi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai

politik.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian haii

temyata isi surat pemyataan ini tidak benar maka saya bersedia dihukum sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.2017

Yang membuat pemyataan,

Materai 6000

NIP.