Canalith Repositioning Canalith Repositioning Maneuver untuk Benign Maneuver untuk Benign

Paroxysmal VertigoParoxysmal Vertigo

Presentan : dr. Nur Takdir Kurnia SetiawanModerator : dr. Cempaka Thursina S, Sp.S

Penilai : Dr. dr. Sri Sutarni, Sp.S (K) dr. Abdul Ghofir, Sp.S

Tanggal 26 Februari 2008

Randomized Controlled Trial pada prakter dokter keluarga

Juan E Munoz PhD MD MCISe FCFP, Jonel T. Miklea MD, Michelle Howard MSc, Russ Springate MD, Janusz Kaczorowski PhD

Can Fam Physician 2007;53:1048-1053

PendahuluanPendahuluan

• BPPV merupakan penyebab umum vertigo BPPV merupakan penyebab umum vertigo perifer (10-30% dari keluhan vertigo), perifer (10-30% dari keluhan vertigo), serangan biasanya singkat, membaik serangan biasanya singkat, membaik spontan tapi sering rekuren.spontan tapi sering rekuren.

• Patofisiologi gangguan vestibuler, Patofisiologi gangguan vestibuler, partikel yang melayang di kanalis partikel yang melayang di kanalis

semisirkularis posterior mengaktivasi semisirkularis posterior mengaktivasi reseptor sel rambut dan mengganggu reseptor sel rambut dan mengganggu aliran endolimfe.aliran endolimfe.

PendahuluanPendahuluan

• Tertundanya diagnosis dan pengobatan Tertundanya diagnosis dan pengobatan memperpanjang waktu dan meningkatkan memperpanjang waktu dan meningkatkan biaya yang tidak perlu.biaya yang tidak perlu.

• CRM, appley 1992: memindahkan partikel CRM, appley 1992: memindahkan partikel dari kanalis semisirkularis posterior (ke dari kanalis semisirkularis posterior (ke utrikulus) dengan putaran 5 posisi (kepala) utrikulus) dengan putaran 5 posisi (kepala) secara berurutansecara berurutan

• Penelitian sebelumnya dilakukan oleh ahli Penelitian sebelumnya dilakukan oleh ahli THT, ahli saraf dan ahli penyakit dalam.THT, ahli saraf dan ahli penyakit dalam.

Tujuan penelitianTujuan penelitian

Untuk menentukan apakah CRM efektif Untuk menentukan apakah CRM efektif dalam mengobati BPPV bila digunakan dalam mengobati BPPV bila digunakan oleh dokter keluarga dalam pelayanan oleh dokter keluarga dalam pelayanan

kesehatan primer.kesehatan primer.

Metode PenelitianMetode Penelitian

•Desain PenelitianDesain PenelitianRandom, prospektif, double-blind, Random, prospektif, double-blind, control test: sham manuevercontrol test: sham manuever

•Subyek PenelitianSubyek Penelitian81 pasien, umur 18 tahun keatas, 81 pasien, umur 18 tahun keatas, dengan keluhan positional vertigo dan dengan keluhan positional vertigo dan dikonfirmasi dengan Dix-Halpike dikonfirmasi dengan Dix-Halpike manuever (+).manuever (+).

Metode PenelitianMetode Penelitian

• Ekslusi:Ekslusi:Penyakit SSP yang sedang berlangsungPenyakit SSP yang sedang berlangsungOtitis mediaOtitis mediaOtosklerosisOtosklerosisTidak toleran terhadap DH ManueverTidak toleran terhadap DH ManueverPenyakit degeneratif diskus vertebra cervikalisPenyakit degeneratif diskus vertebra cervikalisAngina atau hipertensi beratAngina atau hipertensi berat

• Tempat: Mc Master family Praktice di HamiltonTempat: Mc Master family Praktice di Hamilton

• Waktu: Juli 2001 sampai Juli 2005Waktu: Juli 2001 sampai Juli 2005

Metode PenelitianMetode Penelitian

•RandomisasiRandomisasiPasien yang memenuhi syarat dibagi dengan Pasien yang memenuhi syarat dibagi dengan concealed central randomization procedureconcealed central randomization procedure

3 dokter masuk dalam proyek penelitian3 dokter masuk dalam proyek penelitian1 orang neurologis (JEM): memberikan pelatihan 1 orang neurologis (JEM): memberikan pelatihan dan uji konsistensidan uji konsistensi2 orang dokter keluarga (JTM dan RS)2 orang dokter keluarga (JTM dan RS)

JTM: Dix-Hallpix tes, pre dan post intervensiJTM: Dix-Hallpix tes, pre dan post intervensiRS dan JEM: CRM dan Sham manueverRS dan JEM: CRM dan Sham manuever

Metode PenelitianMetode Penelitian

• PerlakuanPerlakuan

Pertemuan I:Pertemuan I:Grup intervensi: CRMGrup intervensi: CRMGrup kontrol: Sham manueverGrup kontrol: Sham manuever

Pertemuan II (1 minggu berikutnya):Pertemuan II (1 minggu berikutnya):Grup intervensi dan kontrol: CRMGrup intervensi dan kontrol: CRM

Pertemuan III (1 minggu berikutnya):Pertemuan III (1 minggu berikutnya):Grup intervensi dan kontrol: CRMGrup intervensi dan kontrol: CRM

Metode StatistikMetode Statistik

•Outcome:Outcome:

1)1) Perubahan DH tes, Pre CRM (+) menjadi Perubahan DH tes, Pre CRM (+) menjadi Post CRM (-)Post CRM (-)2)2) Self-reported improvement in Dizziness Self-reported improvement in Dizziness (skoring 1-10)(skoring 1-10)

•Pengolahan dataPengolahan dataFisher exact test (2-sided) dan Intercooled Fisher exact test (2-sided) dan Intercooled stata, version 8.1stata, version 8.1

HasilHasil

• Treatment ITreatment I

DH(-): grup CRM 34,2% dan grup kontrol DH(-): grup CRM 34,2% dan grup kontrol 14,6%14,6%

RR for improvement: 2,34 (95% CI 1,03-5,33 RR for improvement: 2,34 (95% CI 1,03-5,33 P=.04)P=.04)

Perbaikan dizziness: grup CRM 31,6% dan Perbaikan dizziness: grup CRM 31,6% dan grup kontrol 24,4%grup kontrol 24,4%

RR 1,2, 95% CI 0,7- 1,9, P=.48RR 1,2, 95% CI 0,7- 1,9, P=.48

HasilHasil

DiskusiDiskusi

• CRM merupakan prosedur terapi BPPV CRM merupakan prosedur terapi BPPV yang cocok dan sesuai diterapkan dalam yang cocok dan sesuai diterapkan dalam perawatan primer.perawatan primer.

• Terdapat perbedaan hasilTerdapat perbedaan hasilSignifikan: grup CRM dan kontrol pada Signifikan: grup CRM dan kontrol pada

treatment I.treatment I.Nyata: grup kontrol pada treatment II Nyata: grup kontrol pada treatment II

dibandingkan treatment Idibandingkan treatment I

Keterbatasan PenelitianKeterbatasan Penelitian

• Penelitian dilaksanakan 3 dokter dalam 1 Penelitian dilaksanakan 3 dokter dalam 1 institusiinstitusi

• Pelatihan yang sesuai diperlukan sebelum Pelatihan yang sesuai diperlukan sebelum penggunaan CRMpenggunaan CRM

• Tidak semua subyek penelitian komplit 3 Tidak semua subyek penelitian komplit 3 kali treatmentkali treatment

• Ada kemungkinan pasien tahu bahwa Ada kemungkinan pasien tahu bahwa mereka masuk grup kontrol bila sudah mereka masuk grup kontrol bila sudah familiar dengan CRM.familiar dengan CRM.

KesimpulanKesimpulan

• CRM dapat dilaksanakan secara efektif oleh CRM dapat dilaksanakan secara efektif oleh dokter keluarga sebagai terapi lini pertamadokter keluarga sebagai terapi lini pertama

• Perbaikan terlihat dalam minggu pertama Perbaikan terlihat dalam minggu pertama dengan kisaran perbaikan 75% (oleh ahli dengan kisaran perbaikan 75% (oleh ahli THT, Neurolog dan penyakit dalam: 67%-THT, Neurolog dan penyakit dalam: 67%-89%)89%)

• Penggunaan oleh dokter keluarga akan:Penggunaan oleh dokter keluarga akan:Menguntungkan pasien (biaya)Menguntungkan pasien (biaya)Mengurangi keterlambatan terapiMengurangi keterlambatan terapiMengurangi angka rujukanMengurangi angka rujukan

Critical appraisalCritical appraisal

Validity

1apakah penentuan pasien intervensi secara

random? 2

2 Apakah randomisasi secara tersembunyi? 2

3 Apakah grup sama pada awal percobaan? 2

4 Apakah follow up pasien cukup lama dan lengkap? 2

5Apakah semua pasien dianalisa dalam satu grup

secara random? 2

6Apakah pasien, klinisi dan personil buta pada

perlakuan? 1

7 Apakah grup yang diterapi terpisah dengan kontrol? 1

Importanity

1 Seberapa besar efek terapi? 2

2 Seberapa tepat perkiraan efek terapi? 2

Critical AppraisalCritical Appraisal

Applicability

1Apakah kondisi pasien kita sama sehingga dapat

diterapkan? 2

2 Apakah terapi dapat dilakukan pada tempat kita? 2

3 apakah ada keuntungan dari terapi pada pasien kita? 2

4Apakah penilaian dan harapan pasien terhadap

terapi dan outcome? 2

  Jumlah 24

  Total score 26

  Over rating 92%

  Over rating validity (12/14) 86%

Dix-Hallpike maneuverDix-Hallpike maneuver

Canalith Repositioning ManueverCanalith Repositioning Manuever

Sham manuever (kontrol)Sham manuever (kontrol)

• Pasien diminta berbaring di meja periksa Pasien diminta berbaring di meja periksa pada sisi keluhan selama 5 menit, pada sisi keluhan selama 5 menit, kemudian diminta duduk.kemudian diminta duduk.

• Jurnal lain: semua pasien diminta Jurnal lain: semua pasien diminta memakai cervical collar pada 2 malam memakai cervical collar pada 2 malam pertama dan tidak tidur pada sisi keluhan pertama dan tidak tidur pada sisi keluhan pada 5 hari berikutnya serta menghindari pada 5 hari berikutnya serta menghindari putaran kepala berlebihan.putaran kepala berlebihan.

LANGKAH SISTEMATISLANGKAH SISTEMATIS

ANAMNESA MEMASTIKAN KELUHANANAMNESA MEMASTIKAN KELUHANMEMASTIKAN JENIS DAN LETAK LESIMEMASTIKAN JENIS DAN LETAK LESIMENCARI PENYEBABNYAMENCARI PENYEBABNYAPEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

TEORITEORI

DEFINISIDEFINISI ETIOLOGIETIOLOGI PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI KLASIFIKASIKLASIFIKASI GejalaGejala KlinisKlinis DIFERENSIAL DIAGNOSIDIFERENSIAL DIAGNOSI

SS PENGOBATANPENGOBATAN

KAUSALKAUSAL SIMTOMATIKSIMTOMATIK REHABILITATIFREHABILITATIF

TEORITEORI LabyrinthitisLabyrinthitis dandan

NeuronitisNeuronitis Benign Paroxysmal PositioBenign Paroxysmal Positio

nal Vertigo (BPPV)nal Vertigo (BPPV) EndolymphaticEndolymphatic HydropsHydrops Meniere’sMeniere’s Disease Disease PerilymphPerilymph Fistula Fistula OtotoxicityOtotoxicity POST TRAUMATIK MIGRAINPOST TRAUMATIK MIGRAIN

EE VERTIGO EPILEPTIKVERTIGO EPILEPTIK SINDROM POST KONKUSISINDROM POST KONKUSI WhiplassWhiplass injury syndrome injury syndrome OtosklerosisOtosklerosis Degenerative vertebra Degenerative vertebra

cervicalcervical

BPPVBPPVMekanismeMekanismeTheoriTheoriCauseCauseSymptomSymptomDiagnosisDiagnosisTreatmentTreatment

DEFINISIDEFINISI

• Vertigo adalah disorientasi (gangguan Vertigo adalah disorientasi (gangguan pengamatan) terhadap ruangan atau pengamatan) terhadap ruangan atau halusinasi gerakan, yang dapat berupa rasa halusinasi gerakan, yang dapat berupa rasa berputar atau rasa gerakan linierberputar atau rasa gerakan linier

• Vertigo adalah kesadaran subyektif Vertigo adalah kesadaran subyektif gangguan sistem keseimbangan, terutama gangguan sistem keseimbangan, terutama bila sistem vestibuler yang terganggu; bila bila sistem vestibuler yang terganggu; bila sistem vestibuler yang terganggu, vertigo sistem vestibuler yang terganggu, vertigo yang timbul akan berupa rasa seperti yang timbul akan berupa rasa seperti diputar atau dimiringkan dan sering diputar atau dimiringkan dan sering seakan-akan obyek di sekitarnya bergerak seakan-akan obyek di sekitarnya bergerak (Joresof, 2000)(Joresof, 2000)

Vertigo, Motion Sickness, Dizziness Vertigo, Motion Sickness, Dizziness and Giddinessand Giddiness• VertigoVertigo is a sensation of whirlig or rotation accompanied is a sensation of whirlig or rotation accompanied

by involuntary swaying, weakness and lightheadedness. by involuntary swaying, weakness and lightheadedness.

• Motion sicknessMotion sickness is a functional disorder caused by is a functional disorder caused by repetitive angular, linear or vertical motionrepetitive angular, linear or vertical motion

Both are characterized by pallor, sweating, Both are characterized by pallor, sweating, hyperventilation and N/V.hyperventilation and N/V.

• DizzinessDizziness:: non specific perception of movement eg. non specific perception of movement eg. Lightheadedness, unsteadiness of gait or pre syncope Lightheadedness, unsteadiness of gait or pre syncope

• Giddiness:Giddiness: very short time of dizziness or vertigo attackvery short time of dizziness or vertigo attack

ETIOLOGIETIOLOGI

• 100 penyakit100 penyakit

• Psikik, organik, fungsionalPsikik, organik, fungsional

• MG = sindroma vertigo (sistem)MG = sindroma vertigo (sistem)

• MG > maju ok :MG > maju ok :– SpaceSpace– DanaDana– SDMSDM– MemoryMemory

• ETIOLOGIETIOLOGI1.1. Otologi: Otologi:

• 24-61% kasus24-61% kasus• Benigna Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)Benigna Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

• Meniere DeseaseMeniere Desease

• Parese N VIII Uni/bilateralParese N VIII Uni/bilateral

• Otitis MediaOtitis Media

22.. Neurologik Neurologik – 23-30% kasus23-30% kasus– Gangguan serebrovaskuler batang otak/ Gangguan serebrovaskuler batang otak/

serebelumserebelum

– Ataksia karena neuropatiAtaksia karena neuropati– Gangguan visusGangguan visus– Gangguan serebelumGangguan serebelum– Gangguan sirkulasi LCSGangguan sirkulasi LCS– Multiple sklerosisMultiple sklerosis– Malformasi ChiariMalformasi Chiari– Vertigo servikal Vertigo servikal

3.3. Interna:Interna: – ++/- 33% karena gangguan kardio vaskuler/- 33% karena gangguan kardio vaskuler– tekanan darahtekanan darah– Aritmia kordisAritmia kordis– Penyakit koronerPenyakit koroner– InfeksiInfeksi– HipoglikemiaHipoglikemia– Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin, Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin,

XanaxXanax,,

4. Psikiatrik4. Psikiatrik– > 50% kasus> 50% kasus– Klinik dan laboratorik : dbnKlinik dan laboratorik : dbn– DepresiDepresi– FobiaFobia– AnxietasAnxietas– PsikosomatisPsikosomatis

5. Fisiologik5. Fisiologik– Lihat dari ketinggianLihat dari ketinggian

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI1.1. Teori Rangsang BerlebihanTeori Rangsang Berlebihan

• Berdasarkan asumsi bahwa ransang yang berlebihan Berdasarkan asumsi bahwa ransang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntahmual dan muntah

2.2. Teori konflik sensorisTeori konflik sensoris• Rangsangan di atas ambang fisiologisRangsangan di atas ambang fisiologis• Banjir informasiBanjir informasi

3.3. Neural mismatchNeural mismatch• Comparator - memoriComparator - memori

4.4. Ketidakseimbangan saraf otonomikKetidakseimbangan saraf otonomik• Akibat rangsangan gerakan Akibat rangsangan gerakan parasimpatis parasimpatis

5.5. NeurohumoralNeurohumoral• Akibat rangsangan gerakan Akibat rangsangan gerakan CRF (dr.hipotalamus) CRF (dr.hipotalamus) ss.sym – ss.sym –

strs.hrmnstrs.hrmn

PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI VERTIGOVERTIGO

Reseptor Pengelola data Efektor

• Mata• Vestibuler• Propioseptik

Saraf Pusat • Otot skelet• Mata• Leher• Badan• Anggota gerak

Receptor Central Nervous System Sign & Simptom

Cerebral cortex

Vestibular Cerebellum

Vestibular Nuclei

CTZ

Vomiting centre

Autonomiccentres

Hypothalamus

Pituitary

Retina

VestibularApparatus

SomatosensoryReceptors

Motionstimuli

NAUSEADizzinessSomnolenceHeadacheDepressionPerformance-decrement

Increased Secretion ofADH, ACTH, GH, PRL

SWEATINGPALLORDecreased Gastric motility,Cardiovasculer &Inspiratory changes

VOMITING

Neural MismatchNeural Mismatch

Sensory RearrangementSensory Rearrangement

Teori OtonomikTeori Otonomik

Normal Motion Sickness Adapted

PAR SYM

PAR

SYM PAR

SYM

Keseimbangan Sistem Simpatis (SYM) dan Parasimpatis (PAR)

Respon terhadap StresRespon terhadap Stres

NORMAL PROCESSINGNORMAL PROCESSING

Vestibular systemVisus

Propiocepsis

Sensory information

= coordinated

CENTRA

Oculomotor centra

Stabilization of visual field

Muscles of the body

Static and kinetic equilibrium

= known pattern

ABNORMAL PROCESSINGABNORMAL PROCESSING

Vestibular systemVisus

Propiocepsis

Sensory information

=abnormal=Excesive=Discordant information

stimuli

CENTRA

= unknown patern

Oculomotor centra: NISTAGMUS

Muscles : DEVIATION

ALARMWARNING

CORTEX BECOMES CONSCIOUSAFFECTIVE COMPONENT VERTIGO

NEUROVEG. CENTRA

Head Acceleration Head angular Velocity Endolymph Displacement

Cupular AngleCilia Bending

Receptor Cell Potential

Synaptic Action

Generator Potential

Primay AfferentAction Potentials

CNS

PostureVORPerception

Ket: CNS: Central Nervous SystemVOR: Vestibulo Ocular Reflex

ANAMNESA MEMASTIKAN ANAMNESA MEMASTIKAN KELUHANKELUHAN• Rasa berputar, tidak enak di kepala (bukan Rasa berputar, tidak enak di kepala (bukan

nyeri), pusing banyak masalah, bingung, nyeri), pusing banyak masalah, bingung, penerangan dari kita, menyimpulkan berputar, penerangan dari kita, menyimpulkan berputar, terbalik-balik, vertigo vestibular.terbalik-balik, vertigo vestibular.

• Ciri khusus vertigo : vertigo paroksismal, Ciri khusus vertigo : vertigo paroksismal, kronis atau akut yang berangsur-angsur kronis atau akut yang berangsur-angsur berkurang.berkurang.

• Menentukan pengaruh lingkungan atau Menentukan pengaruh lingkungan atau keadaan : posisi kepala atau sikap tubuh, keadaan : posisi kepala atau sikap tubuh, lingkungan yang ramai, penuh orang, stres lingkungan yang ramai, penuh orang, stres psikis, atau adanya infeksipsikis, atau adanya infeksi

• Adanya keluhan telinga. Adanya keluhan telinga. Rasa telinga tertutup, tuli, infeksi, tinitus. Rasa telinga tertutup, tuli, infeksi, tinitus.

• Adanya keluhan yang lain. Adanya keluhan yang lain. Kepribadian, kelainan neurologis.Kepribadian, kelainan neurologis.

• Adanya riwayat intoksikasi. Adanya riwayat intoksikasi. Obat antikonvulsan, alkohol, streptomisin, Obat antikonvulsan, alkohol, streptomisin, antihipertensi, penenang, kinin dll.antihipertensi, penenang, kinin dll.

Tanda dan GejalaTanda dan Gejala Vertigo PeriferVertigo Perifer Vertigo SentralVertigo Sentral1.1. Serangan konstanSerangan konstan IntermitenIntermiten konstankonstan2.2. Pusing berputarPusing berputar HebatHebat Tidak hebatTidak hebat3.3. Mual muntahMual muntah HebatHebat RinganRingan4.4. NistagmusNistagmus Selalu adaSelalu ada Ada/tidak adaAda/tidak ada5.5. Ciri NistagmusCiri Nistagmus tidak pernah vertikaltidak pernah vertikal sering vertikalsering vertikal6.6. Krg pendengaran,tinitusKrg pendengaran,tinitus Sering adaSering ada Jarang adaJarang ada7.7. Tanda Lesi batang otakTanda Lesi batang otak Tidak adaTidak ada AdaAda8.8. DisartriaDisartria Tidak adaTidak ada AdaAda9.9. Defek VisualDefek Visual Tidak adaTidak ada AdaAda10.10.DiplopiaDiplopia Tidak adaTidak ada AdaAda11.11.Drop attackDrop attack Tidak adaTidak ada AdaAda12.12.AtaksiaAtaksia Tidak adaTidak ada AdaAda13.13.Posisi kepala dan mataPosisi kepala dan mata Posisi terpaksaPosisi terpaksa Posisi normalPosisi normal14.14.Gaya berjalanGaya berjalan Lambat, tegak Lambat, tegak BergerakBergerak

hati-hatihati-hati hati-hatihati-hati menyimpang menyimpang ke satu arah, ke satu arah,

KLASIFIKASIKLASIFIKASI

Berdasarkan waktu munculnya gejalaBerdasarkan waktu munculnya gejala

1. Vertigo yang paroksimalvertigo yang datangnya serangan mendadak berlangsung selama beberapa menit atau hari kemudian menghilang sempurna, tetapi suatu ketika ketika serangan tersebut muncul lagi, di antara serangan-serangan itu penderita sama sekali bebas dari keluhan vertigo

2. Vertigo yang kronis2. Vertigo yang kronis

Vertigo yang menetap lama, keluhannya konstan tidak membentuk serangan-serangan akut

3. Vertigo yang serangannya mendadak/akut, berangsur-angsur mengurang namun tidak pernah bebas sama sekali dari keluhan

• Vertigo yang paroksismalVertigo yang paroksismal

• Vertigo yang kronisVertigo yang kronis

• Vertigo yang serangannya akut, Vertigo yang serangannya akut, berangsur-angsur menghilangberangsur-angsur menghilang

Gejala KlinisGejala Klinis

Vertigo ParoksismalVertigo Paroksismal

• Serangan mendadak, beberapa menit atau Serangan mendadak, beberapa menit atau hari, hilang sempurna, bisa muncul hari, hilang sempurna, bisa muncul kembali, diantara serangan bebas sama kembali, diantara serangan bebas sama sekalisekali

• Vertigo jenis ini : Vertigo jenis ini : 1.1. Vertigo dengan keluhan Vertigo dengan keluhan telinga.telinga. Sindroma Sindroma Meniere, Morbus Meniere, Morbus Meniere, Arakhnoiditis ponto Meniere, Arakhnoiditis ponto serebelaris, serebelaris, Sindroma Lermoyes, serangan Sindroma Lermoyes, serangan iskemia iskemia sepintas sepintas arteria vertebralis, Sindroma arteria vertebralis, Sindroma Cogan, Cogan, tumor fossa kranii posterior, kelainan tumor fossa kranii posterior, kelainan gigi/odontogen.gigi/odontogen.

2. Vertigo tanpa keluhan telinga.2. Vertigo tanpa keluhan telinga. Iskemia sepintas arteria vertebro basilaris, Iskemia sepintas arteria vertebro basilaris, Epilepsi, lesi lambung, ekuivalen migren, Epilepsi, lesi lambung, ekuivalen migren, vertigo pada anak (vertigo de L enfance), vertigo pada anak (vertigo de L enfance), labirin picu (Trigger Labyrinthyh). labirin picu (Trigger Labyrinthyh).

3.3. Perubahan posisi.Perubahan posisi. Vertigo posisional paroksismal yang laten Vertigo posisional paroksismal yang laten Vertigo posisional paroksismal benignaVertigo posisional paroksismal benigna

Vertigo KronisVertigo KronisMenetap lama, konstan tidak ada serangan akutMenetap lama, konstan tidak ada serangan akut

1.1. Disertai keluhan telinga : Disertai keluhan telinga :

Otitis Media Kronika, Meningitis TBC, Labirinitis kronika, Otitis Media Kronika, Meningitis TBC, Labirinitis kronika, Lues serebri, tumor serebelopontin. Lues serebri, tumor serebelopontin.

2.2. Tanpa keluhan telinga :Tanpa keluhan telinga :

Kontusio serebri, Ensefalitis pontis, Sindroma Kontusio serebri, Ensefalitis pontis, Sindroma pasca pasca komosio, Pelagra, Siringobulbi, Sklerosis komosio, Pelagra, Siringobulbi, Sklerosis multiple, multiple, kelainan okuler, intoksikasi obat, kelainan kelainan okuler, intoksikasi obat, kelainan psikis, psikis, kelainan endokrin, kelainan kardiovaskuler. kelainan endokrin, kelainan kardiovaskuler.

3.3. Dipengaruhi posisi :Dipengaruhi posisi :

Hipotensi orthostatik, Vertigo servikalis.Hipotensi orthostatik, Vertigo servikalis.

Vertigo AkutVertigo Akut

Berangsur-angsur berkurang, tidak bebas total.Berangsur-angsur berkurang, tidak bebas total.

1.1. Dengan keluhan telinga : Dengan keluhan telinga :

Trauma labirin, Herpes Zoster Otikus, Labirinitis Trauma labirin, Herpes Zoster Otikus, Labirinitis akuta, Perdarahan labirin, Neuritis N. VIII, Cedera akuta, Perdarahan labirin, Neuritis N. VIII, Cedera a. auditiva interna, a. vestibulokohlearis. a. auditiva interna, a. vestibulokohlearis.

2. Tanpa keluhan telinga :2. Tanpa keluhan telinga :

Neuronitis vestibularis, Neuritis vestibularis, Neuronitis vestibularis, Neuritis vestibularis, Sindroma arteria vestibularis anterior, Ensefalitis Sindroma arteria vestibularis anterior, Ensefalitis vestibularis, Vertigo epidemika, Sklerosis multiple, vestibularis, Vertigo epidemika, Sklerosis multiple, Hematobulbi, Hematobulbi, sumbatan arteria serebeli inferior sumbatan arteria serebeli inferior posterior.posterior.

MEMASTIKAN JENIS DANMEMASTIKAN JENIS DAN LETAK LESI LETAK LESI

• Penting sekali, karena penatalaksanaan dan prognosa Penting sekali, karena penatalaksanaan dan prognosa berbeda.berbeda.

• Keseimbangan tubuh terdiri dari tiga sistem, Keseimbangan tubuh terdiri dari tiga sistem, somatosensoris, sistem visual, dan sistem vestibular.somatosensoris, sistem visual, dan sistem vestibular.

• Masing-masing sistem terdiri dari 3 tingkat, resepsi, Masing-masing sistem terdiri dari 3 tingkat, resepsi, integrasi dan persepsi, diintegrasikan di batang otak integrasi dan persepsi, diintegrasikan di batang otak dan serebelum, terpadu antara 3 sistem.(dan serebelum, terpadu antara 3 sistem.(Bagan 1Bagan 1))

• Vertigo terjadi karena gangguan salah satu Vertigo terjadi karena gangguan salah satu komponen, alat keseimbangan vertigo vestibular, komponen, alat keseimbangan vertigo vestibular, kelainan somatosensoris atau visual vertigo non kelainan somatosensoris atau visual vertigo non vestibular.vestibular.

Korteks

Talamus

Nukleus Vestibularis

Kornu Anterior

Sendi leher dan kaki (sistem somatosensorik)

Labirin ( sistem vestibular)

Retina( sistem visual)

Nukleus Okulomotorius

Serebelum Oliva Inferior

Bagan 1

Persepsi

Integrasi

Resepsi

• Vertigo vestibular, lesi perifer (pada Vertigo vestibular, lesi perifer (pada labirin dan N. vestibularis), sentral labirin dan N. vestibularis), sentral (pada batang otak sampai korteks)(pada batang otak sampai korteks)

• Vertigo perifer lebih berat, mendadak Vertigo perifer lebih berat, mendadak diperburuk gerakan kepala, gejala diperburuk gerakan kepala, gejala penyerta : mual, muntah dan penyerta : mual, muntah dan gangguan pendengaran.gangguan pendengaran.

• Vertigo sentral terdapat gejala fokal Vertigo sentral terdapat gejala fokal serebral atau gejala batang otakserebral atau gejala batang otak

MENCARI PENYEBABNYAMENCARI PENYEBABNYA

•• Penyakit Sistem Vestibular PeriferPenyakit Sistem Vestibular Perifer 1.1. Telinga bagian luarTelinga bagian luar : : Serumen, benda asing. Serumen, benda asing. 2. 2. Telinga bagian tengah :Telinga bagian tengah : Retraksi membran timpani, Otitis Media Purulenta Akuta, Otitis Retraksi membran timpani, Otitis Media Purulenta Akuta, Otitis

Media dengan efusi, Labirinitis, Kolesteatoma, Rudapaksa. Media dengan efusi, Labirinitis, Kolesteatoma, Rudapaksa.

3.3. Telinga bagian dalam :Telinga bagian dalam : Labirinitis akut toksik, Trauma, Serangan vaskuler, Alergi, Labirinitis akut toksik, Trauma, Serangan vaskuler, Alergi,

Hidrops Hidrops labirin, mabuk gerakan, Vertigo postural. labirin, mabuk gerakan, Vertigo postural.

4.4. Nervus VIII :Nervus VIII : Infeksi, Trauma, Tumor. Infeksi, Trauma, Tumor. 5.5. Inti Vestibularis :Inti Vestibularis : Infeksi, Trauma, Perdarahan, Thrombosis a. serebeli posterior Infeksi, Trauma, Perdarahan, Thrombosis a. serebeli posterior

inferior, Tumor.inferior, Tumor.

Perbedaan Klinis Vertigo Vestibuler vs Non Perbedaan Klinis Vertigo Vestibuler vs Non VestibulerVestibuler

Gejala V. Vestibuler V. Non Vestibuler

Sifat berputar Melayang, hilang keseimbangan, lightheaded

serangan Episodik kontinyu

Mual, muntah ++ -

Gangguan pendengaran

+/- -

Gerakan Pencetus

Gerakan kepala Gerakan obyek visual

Situasi pencetus - Ramai orang, lalu lintas macet, supermarket

Jumlah 5 1

Perbedaan Klinis Vertigo Vestibuler Perbedaan Klinis Vertigo Vestibuler Tipe Perifer dan Tipe SentralTipe Perifer dan Tipe Sentral

Gejala T. Perifer T. Sentral

Bangkitan Vertigo Lebih Mendadak Lebih Lambat

Derajat Vertigo Berat Ringan

Pengaruh gerakan kepala

+ _

Gejala Otonom (mual dan muntah)

++ -

Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)

+ -

Tanda Fokal Otak - +

Jumlah 6 0

• • PenyakitPenyakit susunan saraf pusatsusunan saraf pusat 1.1. Hipoksia - Iskemia otak : Hipoksia - Iskemia otak : Hipertensi kronis, Arteriosklerosis, Anemia, Hipertensi kronis, Arteriosklerosis, Anemia,

Fibrilasi atrium paroksismal, Stenosis / Fibrilasi atrium paroksismal, Stenosis / insufisiensi aorta, Sinkop, Hipotensi insufisiensi aorta, Sinkop, Hipotensi ortostatik, ortostatik, Blok jantung. Blok jantung.

2.2. Infeksi : Meningitis, Ensefalitis, abses, Lues. Infeksi : Meningitis, Ensefalitis, abses, Lues.

3.3. Trauma kepala Trauma kepala 4.4. Tumor Tumor 5.5. Migren Migren 6.6. EpilepsiEpilepsi

• Kelainan Endokrin :Kelainan Endokrin :

Hipotiroid, Hipoglikemi, Hipoparatiroid, Tumor Hipotiroid, Hipoglikemi, Hipoparatiroid, Tumor

medula adrenal, menstruasi, hamil, menopause.medula adrenal, menstruasi, hamil, menopause.

• Kelainan PsikiatriKelainan Psikiatri

Depresi, Neurosa cemas, sindroma Depresi, Neurosa cemas, sindroma

hiperventilasi, Phobia.hiperventilasi, Phobia.

• Kelainan mataKelainan mata

• Kelainan propioseptifKelainan propioseptif

Polineuropati, mielopati, trauma,Polineuropati, mielopati, trauma, arthrosis arthrosis

cervikalis.cervikalis.

• IntoksikasiIntoksikasi

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

• UMUM :UMUM :Keadaan umum, tekanan darah, nadi, Keadaan umum, tekanan darah, nadi, respirasi, jantung, paru-paru, abdomen.respirasi, jantung, paru-paru, abdomen.

• PEMERIKSAAN NEUROLOGIS, terutama PEMERIKSAAN NEUROLOGIS, terutama pada : pada : A. A. Fungsi Vestibular / Serebelar.Fungsi Vestibular / Serebelar.

1.1.Tes Romberg.Tes Romberg.2.2.Tandem gaitTandem gait3.3.Berdiri dengan kedua lengan lurus ke depan.Berdiri dengan kedua lengan lurus ke depan.4.4.Past-pointing test. Past-pointing test.

B.B. Saraf OtakSaraf Otak

Visus, kampus, okulomotor, sensori di Visus, kampus, okulomotor, sensori di

muka, otot wajah, pendengaran, muka, otot wajah, pendengaran,

menelan. menelan.

C.C. Fungsi Motorik. Fungsi Motorik.

D.D. Fungsi SensorikFungsi Sensorik

E.E. RefleksRefleks

PEMERIKSAAN KHUSUS PEMERIKSAAN KHUSUS NEURO-OTOLOGISNEURO-OTOLOGIS

• Fungsi Vestibuler.Fungsi Vestibuler.1.1. Tes Nylen Barany atau Dix Hallpike Lesi Tes Nylen Barany atau Dix Hallpike Lesi

perifer atau sentralperifer atau sentral

2.2. Tes KaloriTes Kalori

3.3. ElektronistagmogramElektronistagmogram

• Fungsi PendengaranFungsi Pendengaran1.1. Tes GarputalaTes Garputala

2.2. AudiometriAudiometri

Uji UnterbergerUji Unterberger : berdiri dengan kedua lengan lurus : berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan ditempat dengan mengangkat horisontal ke depan dan jalan ditempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selma satu menit. lutut setinggi mungkin selma satu menit. Pada kelainan Pada kelainan vestiuler posisi penderita akan menyimpang/berputar vestiuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase melambat ke arah lesidisertai nistagmus dengan fase melambat ke arah lesi ..

Uji UnterbergerUji Unterberger : berdiri dengan kedua lengan lurus : berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan ditempat dengan mengangkat horisontal ke depan dan jalan ditempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase melambat ke arah lesi.fase melambat ke arah lesi.

Past-pointing test (Uji Tunjuk BaranyPast-pointing test (Uji Tunjuk Barany) : dengan jari ) : dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk pemeriksa. Hal ini dilakukan berlang-ulang dengan pemeriksa. Hal ini dilakukan berlang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.lengan penderita ke arah lesi.

Uji Babinsky-WeilUji Babinsky-Weil : Pasien dengan mata tertutup : Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan ke lima langkah ke depan dan berulang kali berjalan ke lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang selama setengah menit; lima langkah ke belakang selama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintangakan berjalan dengan arah berbentuk bintang

Nylen-Barany AKA Dix-Nylen-Barany AKA Dix-HallpikeHallpike• Patient seated, head turned 45 degreesPatient seated, head turned 45 degrees

• Patient quickly lays supinePatient quickly lays supine

• Latency period, then horizontal or Latency period, then horizontal or rotational nystagmusrotational nystagmus

• Nystagmus decreases after 10-20 secondsNystagmus decreases after 10-20 seconds

• Affected ear is the side head is turned Affected ear is the side head is turned toward when nystagmus and vertigo toward when nystagmus and vertigo occursoccurs

Nylen-Barany ManeuverNylen-Barany Maneuver

Modified Epley’s Modified Epley’s ManeuverManeuver• Patient placed supine with head turned 45 Patient placed supine with head turned 45

degrees toward the affected ear (30 sec.)degrees toward the affected ear (30 sec.)

• Dr. turns head 90 degrees so affected ear is Dr. turns head 90 degrees so affected ear is up. (30 sec.)up. (30 sec.)

• Patient rolls on to side, head looking toward Patient rolls on to side, head looking toward the floor (30 sec.)the floor (30 sec.)

• Patient is lifted into sitting positionPatient is lifted into sitting position

• Procedure is repeated until no nystagmusProcedure is repeated until no nystagmus

Modified Epley Modified Epley ManeuverManeuver

Sermont’s ManeuverSermont’s Maneuver• Patient can be instructed to do this at Patient can be instructed to do this at

home.home.

• Patient turns head 45 degrees away from Patient turns head 45 degrees away from the affected sidethe affected side

• Quickly lays down maintaining head Quickly lays down maintaining head position (4 minutes)position (4 minutes)

• Brought up and placed on other side with Brought up and placed on other side with same head position. (4 min) Sit up normalsame head position. (4 min) Sit up normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

• Rontgen foto tengkorak, leher, Stenvers. Rontgen foto tengkorak, leher, Stenvers.

• Neurofisiologi Neurofisiologi Elektroensefalografi (EEG), Elektroensefalografi (EEG), Elektromiografi (EMG), Brainstem Elektromiografi (EMG), Brainstem Audiotory Evoked Potential (BAEP) Audiotory Evoked Potential (BAEP)

• Neuroimaging CT Scan, Arteriografi, Neuroimaging CT Scan, Arteriografi, Magnetic Resonance Imaging (MRI)Magnetic Resonance Imaging (MRI)

BRAINSTEM AUDITORY EVOKED BRAINSTEM AUDITORY EVOKED POTENTIALPOTENTIAL

Sound

Ear EP system

Stimulator Amplifier Averager

Response

Auditory Pathway and BAEP Auditory Pathway and BAEP SignalSignal

• Wave I: auditory nerve • Wave II: enters the

brainstem. • Wave III: lower pons• Wave IV: superior olivary • Wave V: upper pons • Wave VI and VII: Thalamic

Superior temporal gyrus

Upper Mid-brain

Lower Mid-brain

Nucleus of Lateral Lemiscus

IV.Superior olivary Nucleus

Medulla

Auditory Nerve

Spiral Ganglia

II.Coclear Nucleus

I

Characteristics of BAEP Characteristics of BAEP SignalSignal

• Latency and amplitude are not affected by consciousness Latency and amplitude are not affected by consciousness and ordinary anesthesiaand ordinary anesthesiaunder sedation or general under sedation or general anesthesia , or metabolic derangementanesthesia , or metabolic derangement

IPL

ResultResult• The Classical BAEP consist of between 5 – 8 The Classical BAEP consist of between 5 – 8

vertex positive peaks. The principal peaks I-vertex positive peaks. The principal peaks I-V are the main peaks of clinical interest.V are the main peaks of clinical interest.

• Absence of all waves: peripheral hearing Absence of all waves: peripheral hearing loss, excessive background noise, technical loss, excessive background noise, technical error, distal CN VIII lesion or atrophieserror, distal CN VIII lesion or atrophies

• Represent conduction from Represent conduction from proximal 8proximal 8thth CN trough pons and CN trough pons and into the midbraininto the midbrain

I-V Interpeak Interval

• It is affecting the proximal portion of the 8It is affecting the proximal portion of the 8thth CN or the CN or the ponto-medullary junction.ponto-medullary junction.

• Waves I-III only (or increased III-V IPL): lesion sparing Waves I-III only (or increased III-V IPL): lesion sparing the pontomedullary junction but affecting the pons to the pontomedullary junction but affecting the pons to low midbrain (most commonly seen with MS, Acoustic low midbrain (most commonly seen with MS, Acoustic Neuroma, any disorder of pontine tegmentum, large Neuroma, any disorder of pontine tegmentum, large extrinsic masses compressing brainstem-especially extrinsic masses compressing brainstem-especially CP angle tumors opposite the stimulated ear)CP angle tumors opposite the stimulated ear)

I-III Interpeak Interval

I II III

• Reflects conduction from the lower to the upper pons, and possibility into the midbrain

III-V Interpeak Interval

• Increased I-III, III-V and I-V IPL: Diffuse Increased I-III, III-V and I-V IPL: Diffuse or multifocal disease such as or multifocal disease such as demyelination, brainstem glioma, and demyelination, brainstem glioma, and especially hypothermia. especially hypothermia.

ResultResult

DIFERENSIAL DIAGNOSISDIFERENSIAL DIAGNOSISBeda Vertigo Neurogenik, Otogenik atau Psikogenik

Vertigo Otogenik NeurogenikI. VERTIGO 1. Tipe 2. Arah

Sering ditemukan rotatory directional Horisontal, Rotatory

Sering non RotationalHorisontal, Rotatory dan bentukan oscillopsia, scotoma

II PEMERIKSAAN FISIK

a. Perubahan Posisi

Dipengaruhi perubahan posisi kepala/tubuh

Dipengaruhi gerakan leher

b. Gangguan gait Jarang/tidak ada Sering ada

c. Gangguan fungsi otonom

Selalu ada Tidak/jarang terjadi

d. Keluhan lain Tinitus, tuli Gangguan kesadaran

III. PEMERIKSAAN NISTAGMUS

a. Arah Indirectional Bidirectional

b. Jenis Horisontal atau Horisontal Rotatory

Rotatory vertikal, downbeat up beat

c. Fiksasi mata menghambat Tidak menghambat

d. Posisional nistagmus

Sukar diulang, latensi lama

Mudah diulang, singkat

e. Eye tracking Sinusoid Saccadic/ ataxic

f. Kalori Unilateral weakness Bilateral weakness

IV. PEMERIKSAAN VESTIBULO SPINAL

a. Romberg- test mata terbuka

tertutup

NormalAbnormal

AbnormalAbnormal

b. Writing test Deviasi abnormal Ataxic/ gelombang

c. Ataksia Tidak ada Sering ada

d. Finger to finger test

Normal Abnormal

e. Past pointing test

Abnormal kedua tanganPenyimpangan sisi

Abnormal, sisi lesi Penyimpangan tak

f. Stepping Penyimpangan sisi lesi

Penyimpangan tak menentu

g. Walking Mata tertutup ada penyimpangannya

Mata terbuka / tertutup ada penyimpangannya

PENGOBATANPENGOBATAN• Terdiri dari :Terdiri dari :

• 1.1. Pengobatan kausal Pengobatan kausal

• 2.2. Pengobatan simptomatik Pengobatan simptomatik

• 3. 3. Pengobatan rehabilitatifPengobatan rehabilitatif

1. PENGOBATAN KAUSAL1. PENGOBATAN KAUSAL

• Kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui Kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya, kalau penyebabnya diketahui sebabnya, kalau penyebabnya diketahui pengobatan kausal merupakan pilihan utamapengobatan kausal merupakan pilihan utama

2. PENGOBATAN SIMPTOMATIK2. PENGOBATAN SIMPTOMATIK

Pengobatan ini ditujukan pada dua Pengobatan ini ditujukan pada dua

gejala utama yaitu rasa vertigo gejala utama yaitu rasa vertigo

( berputar, melayang ) dan gejala ( berputar, melayang ) dan gejala

otonom (mual, muntah) otonom (mual, muntah)

Gejala yang paling berat pada Gejala yang paling berat pada

vertigo vestibuler fase akut, menghilang vertigo vestibuler fase akut, menghilang

beberapa hari karena ada kompensasibeberapa hari karena ada kompensasi

Terapi Simptomatik / Obat Anti Terapi Simptomatik / Obat Anti VertigoVertigo

1) Ca entry Blocker

2) Antihistamin

3) Antikolinergik

4) Monoaminergik

5) Bensodiasepin

6) Antidopaminergik

7) Histaminik

8) Antiepileptik

Mekanisme kerja obat anti Mekanisme kerja obat anti vertigovertigo

• CALCIUM ENTRY BLOCKERCALCIUM ENTRY BLOCKER

Mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan Mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan pelepasan glutamat dan bekerja langsung sebagai pelepasan glutamat dan bekerja langsung sebagai depresor labirin, bisa untuk vertigo perifer dan sentral. depresor labirin, bisa untuk vertigo perifer dan sentral. Obat : Flunarisin (Silum)Obat : Flunarisin (Silum)

• ANTIHISTAMIN ANTIHISTAMIN

Efek antikolinergik dan merangsang inhibitori Efek antikolinergik dan merangsang inhibitori monoaminergik, akibatnya inhibisi nervus vestibularis. monoaminergik, akibatnya inhibisi nervus vestibularis. Obat : Sinarisin ( Obat : Sinarisin ( Merron ), dimenhidrinat (Dramamine), prometasin Merron ), dimenhidrinat (Dramamine), prometasin (Phenergan), meclizine, cyclizine(Phenergan), meclizine, cyclizine

• ANTIKOLINERGIK ANTIKOLINERGIK Mengurangi eksitabilitas neuron dengan Mengurangi eksitabilitas neuron dengan menghambat jaras eksitatori kolinergik ke nervus menghambat jaras eksitatori kolinergik ke nervus vestibularis, mengurangi firing rate dan respon vestibularis, mengurangi firing rate dan respon nervus vestibularis terhadap rangsang. nervus vestibularis terhadap rangsang. Obat : Obat : Skopolamin, atropinSkopolamin, atropin

• MONOAMINERGIKMONOAMINERGIK

Merangsang jaras inhibitori-monoaminergik pada n. Merangsang jaras inhibitori-monoaminergik pada n. vestibularis sehingga eksitabilitas neuron berkurang. vestibularis sehingga eksitabilitas neuron berkurang. Obat : Amphetamine, efedrinObat : Amphetamine, efedrin

• BENZODIAZEPIN BENZODIAZEPIN

Menurunkan resting aktiviti neuronMenurunkan resting aktiviti neuron

• ANTIDOPAMINERGIK (FENOTIASIN)ANTIDOPAMINERGIK (FENOTIASIN)

Bekerja pada CTZ dan pusat muntah di medula Bekerja pada CTZ dan pusat muntah di medula oblongata. oblongata. Obat : Clorpromazin (largactil), Obat : Clorpromazin (largactil), proclorperazine (Stemetil), Halloperidol (Haldol)proclorperazine (Stemetil), Halloperidol (Haldol)

• HISTAMINIK HISTAMINIK

Inhibisi neuron polisinaptik pada nervus Inhibisi neuron polisinaptik pada nervus vestibularis lateralis. vestibularis lateralis. Obat : betahistin Obat : betahistin

• ANTIEPILEPTIKANTIEPILEPTIK

Karbamasepin, fenitoin pada temporal lobe Karbamasepin, fenitoin pada temporal lobe epilepsi dengan gejala vertigoepilepsi dengan gejala vertigo

FlunarizineFlunarizine• Calcium entry blockerCalcium entry blocker

• Mengurangi aktivitas eksitatori SSP Mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan pelepasan glutamatdengan menekan pelepasan glutamat

• Meningkatkan aktivitas NMDA spesifik Meningkatkan aktivitas NMDA spesifik channelchannel

• Depresor labirinDepresor labirin

• Dosis satu tablet sehari, ½ tablet pagi Dosis satu tablet sehari, ½ tablet pagi ½ tablet malam½ tablet malam

• Efek samping mengantuk dan rasa Efek samping mengantuk dan rasa lemas yang sifatnya sementara.lemas yang sifatnya sementara.

• Kontra indikasi belum diketahui. Kontra indikasi belum diketahui.

• Keamanan penggunaan pada wanita Keamanan penggunaan pada wanita hamil,ibu menyusui,dan anak belum hamil,ibu menyusui,dan anak belum diketahui.diketahui.

Lanjutan…………

BetahistineBetahistine

• Analog histaminAnalog histamin

• Meningkatkan aliran darah Meningkatkan aliran darah a.vertebrobasilera.vertebrobasiler

• Memperbaiki mikrosirkulasi telinga dalam Memperbaiki mikrosirkulasi telinga dalam

• Menghambat neuron polisinaptikMenghambat neuron polisinaptik

• Dosis 1 tablet 3 kali sehariDosis 1 tablet 3 kali sehari

• Hati-hati pada penderita gastric ulcer, Hati-hati pada penderita gastric ulcer, asma bronchiale,pheochromocytomaasma bronchiale,pheochromocytoma

Drug induced Vertigo(Effect on the peripheral end-organ or nerve)

-Aminoglycoside- Furosemide- Ethacrinic acid- Anticonvulsant (phenytoin, phenobarbital, carbamazepin and primidone)- Some anti-inflamatory agents- Salicylates- Quinine

(Alan J. Lerner,1995)

Fisiologi KeseimbanganReseptor

- Vestibuler (> 50%)- Visual- propioseptik

Gerakan Endolimfe labirin

Ca influks

Cilia hair cel menekuk

Permeabilitas membran berubah- Depolarisasi- NT eksitator (glutamat)

n. vestibularis Inti vestibularis

- Cerebellum- Korteks cerebri

- Hipotalamus- Formasio retikularis (pusat otonomik)

Ca-ant

AH

AK (sco)

MA (amf)

Respon

- Otot mata- Penggerak tubuh- (vertigo)- (gjl.jar.otonom)

(PI-1)

(PI-2; comp)

(PI-3)

(dimen)

(flunar)

AK

inh-MAHist (betahis)

3. PENGOBATAN REHABILITATIF3. PENGOBATAN REHABILITATIF Untuk menimbulkan dan meningkatkan Untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral. Mekanisme kerjanya kompensasi sentral. Mekanisme kerjanya melalui : melalui :

A.A. Substitusi sentral oleh sistem Substitusi sentral oleh sistem

visual visual dan dan somatosensorik untuk fungsi vestibular somatosensorik untuk fungsi vestibular

yang terganggu. yang terganggu. B. Mengaktifkan kembali pada inti vestibuler B. Mengaktifkan kembali pada inti vestibuler

oleh oleh serebelum sistem visual dan serebelum sistem visual dan

somatosensorik. somatosensorik. C. Menimbulkan habituasi berkurangnya C. Menimbulkan habituasi berkurangnya

respon terhadap stimulasi sensorik.respon terhadap stimulasi sensorik.

Untuk pengobatan rehabilitatif ini diberikan Untuk pengobatan rehabilitatif ini diberikan latihan yang disebut latihan vestibuler : latihan yang disebut latihan vestibuler :

A.Metoda Brandt-Daroff,A.Metoda Brandt-Daroff,

untuk pengobatan Benign paroxysmal untuk pengobatan Benign paroxysmal positional positional

vertigo (lihat gambar)vertigo (lihat gambar)

B. Latihan visual vestibulerB. Latihan visual vestibuler I.I. Pada pasien yang masih berbaring : Pada pasien yang masih berbaring :

a. Melirik ke atas, ke bawah, ke samping a. Melirik ke atas, ke bawah, ke samping

kiri, kanan, selanjutnya gerakan serupa kiri, kanan, selanjutnya gerakan serupa

sambil menatap jari yang digerakan sambil menatap jari yang digerakan

pada jarak 30 cm, mula-mula lambat pada jarak 30 cm, mula-mula lambat

makin lama makin cepat.makin lama makin cepat.

b. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi b. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi

makin lama makin cepat, mata buka makin lama makin cepat, mata buka

dan mata tutup.dan mata tutup.

II.II. Untuk pasien yang sudah bisa duduk Untuk pasien yang sudah bisa duduk

a. Gerakan kepala dengan cepat ke atas a. Gerakan kepala dengan cepat ke atas dan ke bawah sebanyak 5 kali, lalu tunggu dan ke bawah sebanyak 5 kali, lalu tunggu 10 detik sampai vertigo hilang, ulangi 10 detik sampai vertigo hilang, ulangi latihan sebanyak 3 kali. latihan sebanyak 3 kali.

b. Gerakan kepala menatap ke kiri, kanan, b. Gerakan kepala menatap ke kiri, kanan, atas, bawah selama 30 detik, kembali ke atas, bawah selama 30 detik, kembali ke posisi biasa selama 30 detik, ulangi posisi biasa selama 30 detik, ulangi latihan sebanyak 3 kali.latihan sebanyak 3 kali.

c. Sambil duduk membungkuk dan c. Sambil duduk membungkuk dan mengambil benda yang diletakkan dilantaimengambil benda yang diletakkan dilantai

III.III. Untuk pasien yang sudah bisa berdiri / Untuk pasien yang sudah bisa berdiri /

berjalan :berjalan :

a. Sambil berdiri gerakan mata, kepala a. Sambil berdiri gerakan mata, kepala

seperti latihan I.a, I.b dan II.a, II.b. seperti latihan I.a, I.b dan II.a, II.b.

b. Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata b. Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata

terbuka dan tertutup.terbuka dan tertutup.

C. Latihan Berjalan (Gait Exercise)C. Latihan Berjalan (Gait Exercise)

a. Jalan menyeberang ruangan dengan mata a. Jalan menyeberang ruangan dengan mata terbuka dan mata tertutup. terbuka dan mata tertutup.

b. Berjalan tandem dengan mata terbuka b. Berjalan tandem dengan mata terbuka dan tertutup bergantian. Lalu jalan tandem dan tertutup bergantian. Lalu jalan tandem dengan kepala menghadap ke atas. dengan kepala menghadap ke atas.

c. Jalan turun naik pada lantai miring atau c. Jalan turun naik pada lantai miring atau undakan, mata tertutup dan terbuka undakan, mata tertutup dan terbuka bergantian bergantian

d. Jalan mengelilingi seseorang sambil d. Jalan mengelilingi seseorang sambil melempar bola.melempar bola.

e. Olah raga bowling, basket dan jogging.e. Olah raga bowling, basket dan jogging.

Labyrinthitis dan Labyrinthitis dan NeuronitisNeuronitis• Infeksi virus atau bakteri pada telinga Infeksi virus atau bakteri pada telinga

dalam atau saraf yang menghubungkan dalam atau saraf yang menghubungkan telinga dalam pada otaktelinga dalam pada otak

• Jika bagian pendengaran dipengaruhi = Jika bagian pendengaran dipengaruhi = tinnitis dan/atau kehilangan tinnitis dan/atau kehilangan pendengaranpendengaran

• Jika bagian vestibular dipengaruhi = Jika bagian vestibular dipengaruhi = pusing, masalah penglihatanpusing, masalah penglihatan

• Biasanya kedua bagian dipengaruhiBiasanya kedua bagian dipengaruhi• Gejala dapat berupa sedang atau parah, Gejala dapat berupa sedang atau parah,

sementara atau permanen semua sementara atau permanen semua tergantung pada keparahan infeksitergantung pada keparahan infeksi

Labyrinthitis BakteriLabyrinthitis Bakteri• Kerusakan dapat terjadi dalam dua cara :Kerusakan dapat terjadi dalam dua cara :

– bakteri yang menginfeksi telinga tengah atau tulang bakteri yang menginfeksi telinga tengah atau tulang yang mengelilingi telinga dalam = serous labyrinthitis.yang mengelilingi telinga dalam = serous labyrinthitis.• Sangat umum - hasil dari otitis media kronis yang Sangat umum - hasil dari otitis media kronis yang

tidak dirawattidak dirawat– bakteri yang menginfeksi labirin itu sendiri = bakteri yang menginfeksi labirin itu sendiri =

suppurative labyrinthitissuppurative labyrinthitis• hasil dari bakteri meningitishasil dari bakteri meningitis• bakteri menyebar melalui membran yang memisakan bakteri menyebar melalui membran yang memisakan

ME dan IEME dan IE• oleh luka seperti perilyph fistulaoleh luka seperti perilyph fistula

• suppurative labyrinthitis adalah yang paling parah dan suppurative labyrinthitis adalah yang paling parah dan akan menyebabkan kerusakan permanen pada akan menyebabkan kerusakan permanen pada pendengaran dan bagian vestibular pada telinga dalampendengaran dan bagian vestibular pada telinga dalam

• antibiotik biasanya adalah perawatan pertama tetapi antibiotik biasanya adalah perawatan pertama tetapi pembedahan mungkin diperlukan untuk memperbaiki pembedahan mungkin diperlukan untuk memperbaiki membran yang pecah dan mencegah pengulanganmembran yang pecah dan mencegah pengulangan

Viral Labyrinthitis dan Viral Labyrinthitis dan NeuronitisNeuronitis• Istilah yang digunakan tidak dapat diubahIstilah yang digunakan tidak dapat diubah

– menentukan tempat lesi hampir tidak mungkinmenentukan tempat lesi hampir tidak mungkin

• Mengasumsikan bahwa infeksi viral masuk lewat Mengasumsikan bahwa infeksi viral masuk lewat uap darahuap darah

• Influensa, measle, mumps, rubella, herpes dan Influensa, measle, mumps, rubella, herpes dan hepatitis semua dapat diasosiasikan dengan viral hepatitis semua dapat diasosiasikan dengan viral labyrinthitis dan neuronitislabyrinthitis dan neuronitis

• Gejala (dapat bervariasi)Gejala (dapat bervariasi)– onset sedang sampai mendadak kehilangan pendengaranonset sedang sampai mendadak kehilangan pendengaran– sedikit pusing terhadap ucapan kasar pada vertigosedikit pusing terhadap ucapan kasar pada vertigo– kombinasi keduannyakombinasi keduannya

• Infeksi viral biasanya tidak menyebabkan Infeksi viral biasanya tidak menyebabkan kerusakan permanenkerusakan permanen

• Tidak ada pengobatan untuk menghilangkan virus, Tidak ada pengobatan untuk menghilangkan virus, harus dibiarkan.harus dibiarkan.

Benign Paroxysmal Positional Vertigo Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)(BPPV)• Disebabkan oleh otoconia (AKA: karang telinga) Disebabkan oleh otoconia (AKA: karang telinga)

dalam kanal semisirkular yang diganti dan lainnya:dalam kanal semisirkular yang diganti dan lainnya:– Menetap dalam cupula posterior SSCMenetap dalam cupula posterior SSC– Debris otoconial yang bebas bergerak menyebabkan Debris otoconial yang bebas bergerak menyebabkan

kekuatan mendorongan-menarik pada cupulakekuatan mendorongan-menarik pada cupula• Keluhan pasienKeluhan pasien

– Pening, berputar-putar, ketidakseimbangan atau kepala Pening, berputar-putar, ketidakseimbangan atau kepala ringanringan

– Menderita ketika melihat keatas, berguling, bergerak dari Menderita ketika melihat keatas, berguling, bergerak dari duduk ke berbaring atau dari berbaring ke duduk.duduk ke berbaring atau dari berbaring ke duduk.

• Mengubah posisi kepala mengubah pengaruh Mengubah posisi kepala mengubah pengaruh gravitasi pada otoconia yang salah tempatgravitasi pada otoconia yang salah tempat

• Penyebab adalah stimulasi yang tidak diharapkan Penyebab adalah stimulasi yang tidak diharapkan pada HC dalam posterior SSCpada HC dalam posterior SSC

• Kecepatan perubahan posisi = intensitas seranganKecepatan perubahan posisi = intensitas serangan– Perubahan posisi dengan perlahan dapat mencegah Perubahan posisi dengan perlahan dapat mencegah

gejalagejala

BPPVBPPV• Penyebab BPPVPenyebab BPPV

– Penuaan (#1)Penuaan (#1)– Trauma kepalaTrauma kepala– Viral neurolabyrinthitisViral neurolabyrinthitis– Setelah pembedahan (telinga atau umum)Setelah pembedahan (telinga atau umum)– Vertebrobasilar ischemiaVertebrobasilar ischemia

• Nystagmus yang berhubungan dengan BPPV Nystagmus yang berhubungan dengan BPPV adalah tidak biasaadalah tidak biasa– Didapatkan dengan perpindahan cepat dari duduk Didapatkan dengan perpindahan cepat dari duduk

pada posisi kepala menggantung dengan kepala pada posisi kepala menggantung dengan kepala miring pada satu sisi (Manuver Dix Hallpike)miring pada satu sisi (Manuver Dix Hallpike)

– Berputar secara alamiBerputar secara alami– Ada pada bagian paling bawah atau mempengaruhi Ada pada bagian paling bawah atau mempengaruhi

telingatelinga– Ditemani dengan vertigoDitemani dengan vertigo– Akan kelelahan dengan stimulasi yang diulangAkan kelelahan dengan stimulasi yang diulang

PERAWATAN UNTUK BPPVPERAWATAN UNTUK BPPV

• Perubahan manuverPerubahan manuver– Cukup suksesCukup sukses– Pergerakan menempatkan otoconia dari Pergerakan menempatkan otoconia dari

cupula dan kembali pada posisi istirahat cupula dan kembali pada posisi istirahat mereka.mereka.

– Epley manuverEpley manuver• Epley melibatkan pergerakan sekuensial dari Epley melibatkan pergerakan sekuensial dari

kepala dalam empat posisikepala dalam empat posisi– Semont manuverSemont manuver

• Semont memerlukan pasien untuk bergerak cepat Semont memerlukan pasien untuk bergerak cepat dari berbaring pada satu sisi kemudian beralih ke dari berbaring pada satu sisi kemudian beralih ke sisi lainnya.sisi lainnya.

• sedikit pasien dengan reposisi itu tidak sedikit pasien dengan reposisi itu tidak sukses, transeksi dari saraf posterior sukses, transeksi dari saraf posterior ampullary dipertimbangkanampullary dipertimbangkan

Endolymphatic HydropsEndolymphatic Hydrops• Disebabkan oleh fluktuasi komposisi kimia pada Disebabkan oleh fluktuasi komposisi kimia pada

endolymph dalam bagian vestibular pada luka endolymph dalam bagian vestibular pada luka telinga dalamtelinga dalam– Trauma kepalaTrauma kepala– InfeksiInfeksi– Degenerasi telinga dalamDegenerasi telinga dalam– AlergiAlergi– TumorTumor

• Tingkat sodium, potasium, klorida, dan elektrolit Tingkat sodium, potasium, klorida, dan elektrolit lainnya harus dipertahankan secara seimbang lainnya harus dipertahankan secara seimbang agar HC berfungsi secara normal.agar HC berfungsi secara normal.

• GejalaGejala– TinnitusTinnitus– Tekanan pada telingaTekanan pada telinga– PusingPusing– Kehilangan pendengaranKehilangan pendengaran

Perawatan Untuk Endolymphatic Perawatan Untuk Endolymphatic HydropsHydrops• Tujuan perawatanTujuan perawatan

– Menstabilkan konsentrasi cairan Menstabilkan konsentrasi cairan badanbadan

• PerawatanPerawatan– Mengubah jumlah gula dan garam Mengubah jumlah gula dan garam

pada diet pasienpada diet pasien– Menghilangkan alkohol dan kafeinMenghilangkan alkohol dan kafein– Meningkatkan konsumsi air harianMeningkatkan konsumsi air harian– Diuretic (menaikan jumlah urin secara Diuretic (menaikan jumlah urin secara

adekuat dalam sehari)adekuat dalam sehari)

Meniere’s DiseaseMeniere’s Disease• Disebabkan oleh tekanan fluktuatif pada Disebabkan oleh tekanan fluktuatif pada

endolymph dalam telinga dalamendolymph dalam telinga dalam• GejalaGejala

– Fluktuasi pendengaranFluktuasi pendengaran– TinnitusTinnitus– Vertigo akut parahVertigo akut parah– Nausea dan muntah-muntahNausea dan muntah-muntah

• Serangan dapat terjadi beruntun atau terpisah Serangan dapat terjadi beruntun atau terpisah sampai setahun.sampai setahun.

• Kebanyakan kasus adalah unilateral tetapi Kebanyakan kasus adalah unilateral tetapi dapat menjadi bilateraldapat menjadi bilateral

• Kehilangan pendengaran sensorineural Kehilangan pendengaran sensorineural progresif diperikirakan pada telinga yang progresif diperikirakan pada telinga yang dipengaruhidipengaruhi

Perawatan pada Meniere’s Perawatan pada Meniere’s DiseaseDisease• Serupa dengan endolymhatic Serupa dengan endolymhatic

hydropshydrops– Tanpa pembedahanTanpa pembedahan

•Pengobatan untuk mengatur tekanan Pengobatan untuk mengatur tekanan endolymphaticendolymphatic

• Injeksi gentamicin dalam telinga dalamInjeksi gentamicin dalam telinga dalam

– Dengan pembedahanDengan pembedahan•Melangsir penempatan untuk melepaskan Melangsir penempatan untuk melepaskan

tekanantekanan

•Saraf transeksiSaraf transeksi

Perilymph FistulaPerilymph Fistula• Air mata pada jendela oval atau bundar Air mata pada jendela oval atau bundar

diantara ruang tengah atau dalam telingadiantara ruang tengah atau dalam telinga• GejalaGejala

– Pusing atau vertigoPusing atau vertigo– Nusea dan muntahNusea dan muntah– Tinnitus dan pendengaran hilang sedang (kadang-Tinnitus dan pendengaran hilang sedang (kadang-

kadang)kadang)• Gejala biasanya memburuk dalam perubahan Gejala biasanya memburuk dalam perubahan

ketinggian atau cuacaketinggian atau cuaca• PenyebabPenyebab

– Biasanya luka kepalaBiasanya luka kepala• Hanya dapat didiagnosa dengan pembedahan Hanya dapat didiagnosa dengan pembedahan

eksploratifeksploratif

• PerawatanPerawatan– Fistula dapat sembuh sendiri jika pasien konservatif Fistula dapat sembuh sendiri jika pasien konservatif

dengan aktivitasnyadengan aktivitasnya– Kadang perbaikan dengan pembedahan pada fistula Kadang perbaikan dengan pembedahan pada fistula

diperlukandiperlukan

OtotoxicityOtotoxicity• Keracunan pada telinga dalam HC atau saraf Keracunan pada telinga dalam HC atau saraf

vestibulocochlear oleh bahan kimia atau obatvestibulocochlear oleh bahan kimia atau obat• Dapat mempengaruhi pendengaran dan keseimbanganDapat mempengaruhi pendengaran dan keseimbangan• Datang dari resep dan obat OTC dan bahan kimia Datang dari resep dan obat OTC dan bahan kimia

lingkungan.lingkungan.• Obat ototoxic mempengaruhi tiap individu dengan Obat ototoxic mempengaruhi tiap individu dengan

berbedaberbeda• GejalaGejala

– Vertigo sedang sampai ekstrimVertigo sedang sampai ekstrim– Tinnitus HTinnitus H– Kehilangan pendengaranKehilangan pendengaran

• Tujuan perawatanTujuan perawatan– Mencegah kerusakan yang lebih parah (ketika mungkin)Mencegah kerusakan yang lebih parah (ketika mungkin)– Melindungi kontriutor keseimbangan lainnyaMelindungi kontriutor keseimbangan lainnya– Belajar menggunakan pandangan dan proprioception Belajar menggunakan pandangan dan proprioception

untuk kompensasi kehilangan vestibularuntuk kompensasi kehilangan vestibular

POST TRAUMATIK MENIERE SINDROMPOST TRAUMATIK MENIERE SINDROM

• Disebut juga hydropsDisebut juga hydrops

• Terdapat suara di telinga dan terasa Terdapat suara di telinga dan terasa penuh atau perubahan pendengaranpenuh atau perubahan pendengaran

• Mekanisme : perdarahan pada Mekanisme : perdarahan pada telinga dalam diikuti dengan telinga dalam diikuti dengan gangguan transport cairan gangguan transport cairan

• Onset bervariasiOnset bervariasi

KONKUSI LABIRINKONKUSI LABIRIN

• Gangguan pendengaran atau Gangguan pendengaran atau ganguan labirin yang tidak persisten ganguan labirin yang tidak persisten yang mengikuti cedera kepala, tidak yang mengikuti cedera kepala, tidak disebabkan mekanisme yang laindisebabkan mekanisme yang lain

• Kehilangan pendengaran atau Kehilangan pendengaran atau nistagmus harus ada untuk nistagmus harus ada untuk membuat diagnosis ini.membuat diagnosis ini.

POST TRAUMATIK POST TRAUMATIK MIGRAINEMIGRAINE

• Dizines dengan nyeri kepala Dizines dengan nyeri kepala migrainemigraine

• Nyeri kepala dan vertigo umum Nyeri kepala dan vertigo umum terjadi setelah cedera kepalaterjadi setelah cedera kepala

CERVICAL VERTIGOCERVICAL VERTIGO

• Ketidakseimbangan yang mengikuti Ketidakseimbangan yang mengikuti cedera leher beratcedera leher berat

• Beberapa teori :Beberapa teori :

1. Kompresi vaskuler1. Kompresi vaskuler

2. Gangguan input sensori ke 2. Gangguan input sensori ke sistem sistem

vestibulervestibuler

FRAKTUR TULANG TEMPORALFRAKTUR TULANG TEMPORAL

• Dizines berat setelah cederaDizines berat setelah cedera

• CT Scan : frakturCT Scan : fraktur

• Sering dihubungkan dengan kehilangan Sering dihubungkan dengan kehilangan pendengaran atau kelemahan nervus pendengaran atau kelemahan nervus facial perifer (Bell’s palsy)facial perifer (Bell’s palsy)

• Fraktur tulang temporal khususnya Fraktur tulang temporal khususnya fraktur oblique menyebabkan fraktur oblique menyebabkan gangguan pendengaran dan dizinesgangguan pendengaran dan dizines

• Sering terdapat darah di belakang Sering terdapat darah di belakang membran telinga ( hemotympanum)membran telinga ( hemotympanum)

• Dapat terjadi kehilangan pendengaran Dapat terjadi kehilangan pendengaran yang bersifat konduktif atau sensori yang bersifat konduktif atau sensori neuralneural

• Defisit vestibular juga sering terjadi Defisit vestibular juga sering terjadi khususnya pada fraktur obliqkhususnya pada fraktur obliq

• Ganguan vestibuler bilateral jarangGanguan vestibuler bilateral jarang

VERTIGO EPILEPTIKVERTIGO EPILEPTIK

• Vertigo yang berhubungan dengan Vertigo yang berhubungan dengan cedera otak pada bagian lobus temporal cedera otak pada bagian lobus temporal yang memproses sinyal vestibuleryang memproses sinyal vestibuler

• Kehilangan kesadaran yang biasanya Kehilangan kesadaran yang biasanya terjadi saat cedera dan vertigo umumnya terjadi saat cedera dan vertigo umumnya dihubungkan dengan gangguan dihubungkan dengan gangguan kesadarankesadaran

SINDROM POST KONKUSISINDROM POST KONKUSI

• Kombinasi dari nyeri kepala, dizines Kombinasi dari nyeri kepala, dizines dan gangguan mental yang dan gangguan mental yang mengikuti cedera kepala tanpa mengikuti cedera kepala tanpa penyebab yang dapat diidentifikasipenyebab yang dapat diidentifikasi

Whiplass injury Whiplass injury syndromesyndrome

• Cedera jaringan lunak yang disebabkan Cedera jaringan lunak yang disebabkan hiperekstensi leherhiperekstensi leher

• Cedera dapat menyebabkan ruptur Cedera dapat menyebabkan ruptur ligamen longitudinal anterior, robekan ligamen longitudinal anterior, robekan dan hemoragi muskulus, ruptur diskus dan hemoragi muskulus, ruptur diskus dan kadang-kadang cedera otakdan kadang-kadang cedera otak

• Terjadi gangguan visus dan telinga Terjadi gangguan visus dan telinga dalam karena cedera arteri vertebro dalam karena cedera arteri vertebro basilarisbasilaris

Vertebrobasilar Vertebrobasilar Insufficiency TIA’sInsufficiency TIA’s• Vertigo with associated Neurological signsVertigo with associated Neurological signs

• DiplopiaDiplopia

• AtaxiaAtaxia

• Drop attacksDrop attacks

• DysarthriaDysarthria

• Paralysis/weakness/NumbnessParalysis/weakness/Numbness

• HeadacheHeadache

• Risk factors (HTN, Diabetes, Coronary Risk factors (HTN, Diabetes, Coronary Disease)Disease)

Back

The EarThe Ear

Back

The Inner EarThe Inner Ear

Back

Benign Paroxysmal Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)Positional Vertigo (BPPV)

• Inner ear problem that results in short Inner ear problem that results in short lasting, but severe, room-spinning vertigo. lasting, but severe, room-spinning vertigo.

• BenignBenign: not a very serious or progressive : not a very serious or progressive conditioncondition

• ParoxysmalParoxysmal: sudden and unpredictable : sudden and unpredictable in onset in onset

• PositionalPositional: comes with a change in head : comes with a change in head positionposition

• VertigoVertigo: causing a sense of dizziness. : causing a sense of dizziness.

Back

Back

Back

TheoryTheoryCanalolithiasis TheoryCanalolithiasis Theory• The most widely accepted theory of the The most widely accepted theory of the

pathophysiology of BPV pathophysiology of BPV • Otoliths (calcium carbonate particles) are normally Otoliths (calcium carbonate particles) are normally

attached to a membrane inside the utricle and sacculeattached to a membrane inside the utricle and saccule• The utricle is connected to the semicircular ducts The utricle is connected to the semicircular ducts • These otoliths may become displaced from the utricle These otoliths may become displaced from the utricle

to enter the posterior semicircular duct since this is to enter the posterior semicircular duct since this is the most dependent of the 3 ducts the most dependent of the 3 ducts

• Changing head position relative to gravity causes the Changing head position relative to gravity causes the free otoliths to gravitate longitudinally through the free otoliths to gravitate longitudinally through the canal. canal.

• The concurrent flow of endolymph stimulates the hair The concurrent flow of endolymph stimulates the hair cells of the affected semicircular canal, causing cells of the affected semicircular canal, causing vertigo.vertigo.

Back

Canalolithiasis TheoryCanalolithiasis Theory

Back

Back

TeoriTeori

Kupulolithiasis teoryKupulolithiasis teory

Debris kalsium karbonat dari fragmen Debris kalsium karbonat dari fragmen otokonia terlepas dari makula otokonia terlepas dari makula utrikulus yang berdegenerasi, utrikulus yang berdegenerasi, menempel pada kupula canalis menempel pada kupula canalis semisirkularis posterior ---- lebih semisirkularis posterior ---- lebih berat dari endolimphe sekitar ---- berat dari endolimphe sekitar ---- lebih sensitif perubahan gravitasilebih sensitif perubahan gravitasi

CausesCauses

• IdiopathicIdiopathic

• Infection (viral labirintitis)Infection (viral labirintitis)

• Head traumaHead trauma

• Degeneration of the peripheral end organDegeneration of the peripheral end organ

• Surgical damage to the labyrinthSurgical damage to the labyrinth

Back

SymptomsSymptoms

• Starts suddenly Starts suddenly • first noticed in bed, when waking from sleep. first noticed in bed, when waking from sleep. • Any turn of the head bring on dizziness. Any turn of the head bring on dizziness. • Patients often describe the occurrence of vertigo Patients often describe the occurrence of vertigo

with with – tilting of the head, tilting of the head, – looking up or down (top-shelf vertigo) looking up or down (top-shelf vertigo) – rolling over in bed. rolling over in bed.

• nausea and vomiting. nausea and vomiting. • There is no new hearing loss or There is no new hearing loss or tinnitus.tinnitus.• Less than 30 minuteLess than 30 minute

Back

DiagnosisDiagnosis

• Lab Studies: Lab Studies: – No pathognomonic laboratory test for BPV No pathognomonic laboratory test for BPV

exists. Laboratory tests may be ordered to exists. Laboratory tests may be ordered to rule out other pathology.rule out other pathology.

• Imaging Studies: Imaging Studies: – Head CT scan or MRI.Head CT scan or MRI.

• Procedures: Procedures: – The Dix-Hallpike test, along with the The Dix-Hallpike test, along with the

patient's history, aids in the diagnosis of patient's history, aids in the diagnosis of BPV. BPV.

Back

The Dix-Hallpike testThe Dix-Hallpike test

Back

TreatmentTreatment

•EducationEducation

•The Canalith The Canalith Repositioning Manuever Repositioning Manuever (CRM)(CRM)

•SurgerySurgeryBack

Canalith Repositioning Canalith Repositioning Manuever Manuever

• The treatment of choice for BPPV. The treatment of choice for BPPV.

• Also known as the Epley maneuver, Also known as the Epley maneuver,

• The patient is positioned in a series of steps so as to slowly The patient is positioned in a series of steps so as to slowly move the otoconia particles from the posterior semicircular move the otoconia particles from the posterior semicircular canal back into the utricle. canal back into the utricle.

• Takes approximately 5 minutes. Takes approximately 5 minutes.

• The patient is instructed to wear a neck brace for 24 hours and The patient is instructed to wear a neck brace for 24 hours and to not bend down or lay flat for 24 hours after the procedure. to not bend down or lay flat for 24 hours after the procedure.

• One week after the CRM, the Dix-Hallpike test is repeated. One week after the CRM, the Dix-Hallpike test is repeated.

• If the patient does experience vertigo and nystagmus, then the If the patient does experience vertigo and nystagmus, then the CRM is repeated with a vibrator placed on the skull in order to CRM is repeated with a vibrator placed on the skull in order to better dislodge the otoconia. better dislodge the otoconia.

Back

The Epley ManeuverThe Epley Maneuver

Back

Brandt-Daroff ExercisesBrandt-Daroff Exercises

• method of treating BPPV, usually used when method of treating BPPV, usually used when the office treatment fails. the office treatment fails.

• These exercises should be performed These exercises should be performed – for two weeks, three times per day for two weeks, three times per day – for three weeks, twice per day. for three weeks, twice per day.

• In each time, one performs the maneuver as In each time, one performs the maneuver as shown five times. shown five times.

• 1 repetition = maneuver done to each side 1 repetition = maneuver done to each side in turn (takes 2 minutes) in turn (takes 2 minutes)

Back

Brandt-Daroff Exercises Brandt-Daroff Exercises

                                                    

Back

SurgerySurgery•Singular neurectomySingular neurectomy

•Vestibular Nerve SectionVestibular Nerve Section

•Posterior Canal Plugging Posterior Canal Plugging ProcedureProcedure

Back

Singular neurectomy Singular neurectomy

•Old procedure Old procedure

•Section the nerve that transmits Section the nerve that transmits information from the posterior information from the posterior semicircular canal ampulla semicircular canal ampulla toward the brain.toward the brain.

•Can cause hCan cause hearing loss in 7-17% earing loss in 7-17% of patients and fails in 8-12%. of patients and fails in 8-12%.

Back

Posterior Canal Plugging Posterior Canal Plugging ProcedureProcedure

• Recently developed procedure Recently developed procedure • Replaced the singular neurectomy. Replaced the singular neurectomy. • A mastoidectomy is performed through an incision made A mastoidectomy is performed through an incision made

behind the ear. behind the ear. • The balance center is then uncovered and The balance center is then uncovered and • The posterior semicircular canal is opened, exposing the The posterior semicircular canal is opened, exposing the

delicate membranous channel in which the crystalline debris delicate membranous channel in which the crystalline debris is floating. is floating.

• The canal is then gently, but firmly packed off with tissue so The canal is then gently, but firmly packed off with tissue so the debris can no longer move within the canal and strike the debris can no longer move within the canal and strike against the nerve endings. against the nerve endings.

• The canal is then sealed and the incision closed.The canal is then sealed and the incision closed.• One-night hospital stay is advised. One-night hospital stay is advised. • The patient returns in one week for suture removal. The patient returns in one week for suture removal. • less than 20% hearing loss.less than 20% hearing loss.

Back

Vestibular Nerve SectionVestibular Nerve Section

• done when the attacks of vertigo cannot be done when the attacks of vertigo cannot be controlled with medication. controlled with medication.

• An incision is made behind the ear and An incision is made behind the ear and balance-hearing nerve is located. balance-hearing nerve is located.

• The balance part of the nerve is cut. The balance part of the nerve is cut. • The operation is done with a neurosurgeon The operation is done with a neurosurgeon

and takes two hours. and takes two hours. • The success rate (no vertigo attacks) is over The success rate (no vertigo attacks) is over

90%. 90%. • The hearing is usually not affected.The hearing is usually not affected.

Back

Vestibular Nerve Section Vestibular Nerve Section

Back

SummarySummary

•BPPVBPPV– Common complainCommon complain– Vertigo when changing head Vertigo when changing head

positionposition– Diagnosed by Dix-hallpikeDiagnosed by Dix-hallpike– Treated by CRMTreated by CRM– Surgery if CRM failsSurgery if CRM fails

Back

OtosclerosisOtosclerosis

• Penyakit tulang telinga tengah dan Penyakit tulang telinga tengah dan dalamdalam

• Autosomal dominanAutosomal dominan

• VirusVirus

• Tx: alat bantu dengar, sodium Tx: alat bantu dengar, sodium fluoride, bedahfluoride, bedah

1%2%5%

90%

2%

2%

C IC II

C III

C IV

C V

C VI

C VII

Back

Australian Family Physician Vol. 31, Australian Family Physician Vol. 31, No 8, August 2002No 8, August 2002

When to refer to a specialistWhen to refer to a specialist

• Serious vertigo that is disablingSerious vertigo that is disabling

• Ataxia out of proportion to vertigoAtaxia out of proportion to vertigo

• Vertigo longer than 4 weeksVertigo longer than 4 weeks

• Changes in hearingChanges in hearing

• Vertical nystagmusVertical nystagmus

• Focal neurological signsFocal neurological signs

• Systemic disease or psychological originSystemic disease or psychological origin