Pielonefritis akut (APN) adalah penyakit yang umum yang jarang berkembang menjadi abses.METODE:Kami prospektif mengumpulkan data klinis, biokimia dan radiologis pasien rawat inap dengan diagnosis APN 2000-2008.HASIL:Budaya urin positif di 64/208 pasien (30,7%) dan kultur darah di 39/182 kasus (21,4%). Dua ratus tiga belas pasien diserahkan ke computed tomography (CT) atau resonansi magnetik nuklir (NMR): konfirmasi APN diperoleh pada 196 pasien (92%). Di antaranya, 46 (23,5%) memiliki kultur urin positif, 31 (15,8%) memiliki kultur darah positif dan 15 (7,6%) memiliki kultur positif dari kedua urin dan darah. Pada 98 pasien, baik air seni atau kultur darah yang negatif, tetapi CT / NMR positif untuk APN. Lima puluh dari 213 pasien diserahkan kepada CT / NMR (23,5%) memiliki abses intrarenal: hanya 2 yang dibuktikan dengan pemeriksaan USG. Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara pasien dengan CT positif atau negatif berkaitan dengan demam, leukositosis, C-reaktif protein, piuria, kultur urin dan durasi gejala sebelum rawat inap. Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara pasien dengan atau tanpa abses berkaitan dengan parameter ini dan faktor-faktor risiko. Pasien dengan abses memiliki durasi yang lebih lama pengobatan dan rawat inap.KESIMPULAN:Data kami menunjukkan bahwa di APN tidak selalu mungkin untuk secara rutin mendokumentasikan infeksi saluran kemih dalam pengaturan klinis. Temuan ini dapat dijelaskan oleh pengobatan antibiotik sebelumnya, pertumbuhan bakteri patogen rendah atau atipikal. CT sistematis atau NMR diperlukan untuk mengecualikan evolusi ke abses, yang tidak dapat diduga atas dasar klinis atau dengan pemeriksaan USG dan juga dapat berkembang tanpa adanya faktor risiko.

Kata kunci: pielonefritis akut; abses ginjal; Infeksi saluran kemih

Pengenalan Pielonefritis akut (APN) di Amerika Serikat memiliki kejadian sebagai setinggi 250 000 kasus per tahun dan membutuhkan 100 000 sakit seperti pitalizations setiap tahun [ 1 ]. Wanita yang terkena lima kali lebih sering dibandingkan pria tetapi memiliki angka kematian yang lebih rendah (7,3 vs 16,5 kematian / 1000 kasus) [ 1 ]. Evolusi ke abses dianggap jarang terjadi. APN terjadi ketika uropathogens, terutama Escherichia coli [ 2 ], naik ke ginjal dari tumbuhan feses; jarang, itu adalah disebabkan oleh pembenihan ginjal dengan bakteremia. Risiko faktor termasuk frekuensi hubungan seksual, genetik predisposisi, usia tua, instrumentasi kemih, diabetes dan infeksi saluran kemih pada bulan-bulan sebelumnya [ 3 ]. Korelasi yang tepat antara APN dan vesicoureteral refluks (VUR) pada orang dewasa tidak didefinisikan secara jelas. Diagnosis APN terutama klinis, tetapi dihitung ke- mography (CT) atau resonansi magnetik nuklir (NMR) mantan aminasi memungkinkan definisi yang tepat dari inflamasi daerah [ 4 , 5 ] Dan bukti abses. Kami melakukan analisis prospektif dari kasus APN dirawat di Unit Nephrology dari Januari 2000 sampai Agustus 2008.

Bahan dan metodeprospektif Kami mencatat semua pasien yang dirawat di Nephrology kami Departemen dari Januari 2000 sampai Agustus 2008 dengan diagnosis APN yang dibuat oleh Departemen Darurat dan berdasarkan kehadiran nyeri pinggang, demam dan leukositosis atau protein C-reaktif meningkat (CRP). Spiral CT dengan media kontras dan / atau NMR (sejak 2006) adalah per- terbentuk pada semua pasien. Pada pasien dengan abses, CT kedua dilakukan setelah 30 hari. Urethrocystography retrograde untuk mencari VUR dilakukan di kasus relaps APN atau di hadapan kemih anatomi kelainan. Pengobatan terdiri dari ceftriaxone 2 g / hari selama 5 hari intravena, diikuti oleh ciprofloxacin 500 mg dua kali sehari secara oral selama 14 hari, kecuali untuk pasien alergi terhadap antibiotik tersebut dan dalam kasus bakteri resisten. Ketika tidak ada respon yang diamati setelah 72 jam, pengobatan termodulasi pada dasar pengujian sensitivitas antibiotik. Pasien dengan abses yang diobati dengan ceftriaxone 2 g setiap hari selama 30 hari. Pasien <18 tahun diberi sefalosporin oral yang bukan fluoroquinolones. Dokter umum didakwa dengan tindak lanjut dari pasien setelah rawat inap.

Definisi

'Usia tua' mengacu pada orang> 65 tahun. Demam dianggap saat suhu telinga adalah> 37,5 ° C. Piuria didefinisikan sebagai> 10 sel darah putih (WBC) / hpf; leukositosis sebagai> 9500 WBC / mm 3 ; budaya kemih dianggap positif jika> 10 3 unit pembentuk koloni (cfu / mL) dari bakteri yang ditemukan. CT dianggap diagnostik untuk APN jika satu atau beberapa hipodens daerah parenkim yang dibuktikan setelah media kontras infus. Di NMR, daerah APN sesuai dengan hypointense daerah di T1 setelah ga- dolinium infus menengah (Gadovist-Bayer Schering Pharma). APNs dianggap rumit ketika mereka terjadi di hamil perempuan, pasien tua, pasien transplantasi, pasien dengan diabetes, kandung kemih kateter atau batu kemih.

Analisis statistik

Nilai dinyatakan sebagai berarti Æ SD. Analisis statistik dilakukan dengan Student t atau v 2 tes.

Hasil

Kami mengumpulkan catatan dari 223 pasien (202 wanita, 21 laki-laki, usia rata-rata 37,77 Æ 17.61 tahun; usia wanita berarti adalah 36,56 Æ 0,53, pria 49,43 Æ 18,60). Distribusi pasien dalam kelompok usia ini dilaporkan dalam Gambar 1 .

Presentasi klinis dilaporkan dalam Tabel 1 . Leukositosis jelas dalam 183 pasien (82,06%); leukosit rata-rata pasien ini adalah 16 960 Æ 5869 / mm 3 . Leukositosis dinormalisasi di 4,21 Æ 3,73 hari. Berarti CRP adalah 15,65 Æ 8.56 mg / dL. Piuria hadir di 147 pasien (65,92%).

Fungsi ginjal normal di semua tapi 21 pasien, yang serum kreatinin adalah> 1,2 mg / dL (pada pasien ini glo- laju filtrasi merular berkisar 8-47 mL / menit / 1.73m 2 menurut Modifikasi Diet dalam formula Penyakit Ginjal [ 6 ]). Dalam 13 pasien,

gagal ginjal disebabkan efek beberapa infeksi (langsung dan haemody- Namic). Dalam satu pasien, ada difus penting di- infiltrasi neutrofil terstitial dibuktikan dengan biopsi ginjal; pasien ini secara sementara diperlukan dialisis.

Faktor risiko yang hadir di 60 pasien (26,9%) ( Tabel 2 ). Durasi rawat inap adalah 11 Æ 11 hari. Kultur urin yang tersedia untuk 208 pasien: 64/208 positif (30,7%) (E. coli 56 pasien, Klebsiella pneumonia moniae 4 pasien, Enterococcus faecalis 1 pasien, Proteus mirabilis 2 pasien, K. pneumoniae ditambah E. faecalis 1-pasien rawat). Kultur darah yang positif dalam kasus 39/182 (21,4%): E. coli 35 pasien, Acinetobacter lwoffii 1 pasien, P. mirabilis 1 pasien, Streptococcus saprophyticus 1-pasien rawat dan Staphylococcus hominis 1 pasien.

Sensitivitas E. coli untuk ceftriaxone adalah 100%, untuk cipro- floxacin 85,3% dan 85,7% levofloxacina. Kedua urin dan kultur darah yang tersedia untuk 171-pasien pasien-(76,6%). Mereka berdua positif di 19 pasien (11,1%). Dalam 34/171 (19,8%), kultur urin positif dan kultur darah negatif; di 20/171 (11,6%), kultur darah adalah budaya positif dan urin negatif. Konkordansi antara kultur darah dan urine adalah 68,42%.

Pemeriksaan USG ginjal dilakukan di 209/223 pasien (93,7%). Itu normal dalam 109 kasus (52,1%) dan sugestif APN di 100 kasus (47,8%). Dalam kasus ini, daerah hyperechogenic satu atau beberapa (51 pasien), kid- ney pembesaran (16 pasien), penebalan dinding panggul (6 pasien), daerah hypoechogenic (20 pasien), di- panggul lation (13 pasien), keterlibatan lemak perirenal (5 pasien) dan abses (2 pasien) yang dibuktikan.

CT scan dilakukan pada 183/223 (82,06%) pasien. Saya T adalah normal dalam 12 kasus (6,5%); itu menunjukkan lesi sugestif untuk APN di 170/183 kasus (92,8%), dengan bukti tunggal atau beberapa daerah parenkim hypodensity ( Gambar 2 ). Kesesuaian antara CT scan dan ultrasound adalah 49%.

NMR dilakukan pada 57 kasus (47 positif dan 10 negatif). Di antara 170 pasien dengan CT positif, 26 juga dievaluasi dengan NMR, yang mengakibatkan positif di 21 dan negatif dalam 5. Dalam satu kasus, NMR menunjukkan Abses yang belum didokumentasikan oleh CT. Tigapuluh pasien diserahkan kepada NMR hanya: Pemeriksaan ini didokumentasikan APN di 25 pasien.

Secara total, 213 pasien diajukan untuk CT dan / atau NMR (95,5%). Konfirmasi radiologi dari APN oleh CT dan / atau NMR diperoleh di 196/223 (87,9%) pasien dengan Gejala khas untuk APN. Di antara pasien tersebut, hanya 46 (23,5%) memiliki kultur urin positif, 31 (15,3%) memiliki kultur darah positif dan 15 (7,6%) memiliki positif budaya dari kedua urin dan darah. Pada 98 pasien, urin atau kultur darah negatif, tapi TC / NMR positif untuk APN. Dalam 12 pasien dengan CT normal, darah atau urin budaya yang positif.

Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara pasien dengan posisi- tive atau CT negatif atau NMR berkenaan dengan temper- tubuh K arakteristik saat masuk, leukositosis, CRP dan durasi gejala sebelum rawat inap ( Tabel 3 ). Urine dan kultur darah positif lebih sering pada pasien dengan negatif CT / NMR ( Tabel 4).

Lima puluh dari 213 pasien diserahkan kepada CT / NMR (23,5%) memiliki abses intrarenal satu atau beberapa ( Gambar 3 ). Pemeriksaan USG dibuktikan abses di dua pasien. Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara pasien dengan atau tanpa abses berkaitan dengan suhu tubuh, leu- cocytosis, durasi demam, durasi gejala sebelum rawat inap, CRP piuria dan urin budaya ( Tabel 5 ). Pasien dengan abses dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lama (16,68 Æ 14.15 vs 8.63 Æ 9.67 hari) dan diperlakukan untuk lagi (33,06 Æ 10,29 vs 19,56 Æ 4.7 hari) ( Tabel 5 ). Dalam 43 pasien yang urethrocystogra- retrograde phy dilakukan, VUR ditemukan pada 9 pasien (20,9%).

HasilTingkat penyembuhan adalah 100%. Kekambuhan. Tiga puluh enam pasien memiliki kambuh. Dalam empat kasus, beberapa episode yang diamati. Waktu berlalu dari episode pertama dengan kekambuhan pertama berkisar dari 2 bulan sampai 12 tahun. Fungsi ginjal. 21 pasien dengan gagal ginjal yang lebih tua dari yang lain dari seri ini (rata-rata adalah 64 tahun). Di antara mereka, 13 memiliki pemulihan lengkap fungsi ginjal tion, 1 tetap stabil, 1 meningkat tapi tidak normal- ize (pasien yang diperlukan dialisis) dan 1 berkembang ke stadium akhir penyakit ginjal. Sisa pasien hilang untuk menindaklanjuti.

Media kontras untuk CT disebabkan peningkatan sementara kreatinin serum pada pasien dengan gagal ginjal; kreatinin sembilan kembali ke nilai sebelumnya dalam semua kasus VUR. Di antara pasien dengan VUR, yang di sana- setelah dikoreksi dengan prosedur endoskopi, tiga pasien kambuh disajikan dari infeksi saluran kemih. Satu memiliki evolusi menuju gagal ginjal (penyakit ginjal kronis Kelas IV setelah 5 tahun) dan yang lainnya tetap dengan fungsi ginjal normal. Abses. Pada semua pasien dengan abses, kedua CT untuk kontrol dilakukan pada 1 bulan menunjukkan hilangnya abses.

Diskusi Kepentingan kita dalam APN berasal dari pengamatan meningkatnya frekuensi penyakit ini dan dari tidak pasti indikasi dalam literatur sehubungan dengan kesempatan melakukan CT / NMR. Selain itu, kami mencatat bahwa tidak semua pasien kami memiliki kultur urin positif.

Data Oleh karena itu, sejak tahun 2000, kita prospektif dikumpulkan pasien yang dirawat di Unit Nephrology dengan diagnosis APN dibuat oleh Departemen Darurat; 95,5% dari mereka diserahkan ke CT scan atau NMR (sejak tahun 2006, ketika menjadi tersedia di rumah sakit kami) atau keduanya.

Data yang paling signifikan yang dihasilkan dari penelitian kami adalah bahwa hanya 23,5% pasien dengan diagnosis APN con- menguat dengan baik CT scan atau NMR memiliki kultur urin positif ( Tabel 4 ) Dan 23,5% dari 213 pasien diserahkan kepada CT / NMR memiliki abses intrarenal satu atau beberapa ( Gambar 3 ).

Frekuensi rendah dari kultur urin positif mungkin mantan plained oleh pengobatan antibiotik sebelumnya, baik diri diresepkan atau diresepkan oleh dokter umum, dan oleh kemungkinan infeksi yang terbatas pada ginjal parenkim. Selain itu, organisme atipikal, seperti Ureaplasma urealyticum (bertanggung jawab untuk 4,8% dari APN

kasus [ 7 ]) dan Mycoplasma hominis, yang tidak ditemukan kecuali media kultur tertentu yang mengandung arginine dan urea yang digunakan, tidak dicari.

Juga, piuria ditemukan hanya 65,92% dari kami pasien. Meskipun data ini tampak kontras dengan standar definisi APN, yang meliputi pertumbuhan bakteri di Setidaknya 10 000 cfu / mL dalam adanya gejala [ 2 , 5 , 8 ], mereka mencerminkan praktek medis umum di sebuah rumah sakit besar (326 tempat tidur untuk rawat inap) di kota Italia utara. Dua belas pasien memiliki gejala CT tapi khas negatif dan kultur urin positif. Penjelasan untuk ini bisa bahwa lesi inflamasi telah membaik ketika pasien diserahkan ke examina- radiologi tion atau bahwa mereka begitu ringan untuk menjadi tidak terdeteksi. Titik penting lainnya adalah temuan sering abses dibuktikan dalam 23,5% kasus dengan CT / NMR ( Gambar 3 ).

Pengobatan abses terkecil mungkin medis [ 9 ], tapi drainase bedah diperlukan dalam kasus ukuran> 5 cm [ 9 , 10 ]. Durasi yang lebih lama dari terapi antibiotik juga ad- vised [ 11 ]. Tidak ada unsur diperbolehkan diferensiasi klinis pasien dengan atau tanpa abses ( Tabel 5 ). Kami berpikir bahwa ini Temuan memperkuat indikasi untuk melakukan CT atau NMR sistematis pada pasien dengan APN sejak deteksi ab scesses dapat memodifikasi pendekatan terapi. Sementara hubungan antara APN dan VUR telah dipelajari secara ekstensif pada anak-anak [ 12 , 13 ], literatur tidak tidak menunjukkan bila VUR harus dicari pada orang dewasa. Kami melakukan urethrocystography retrograde dalam kasus berulang APN atau di hadapan rongga kemih dila- tion atau saluran kemih kelainan: kami menemukan VUR di 20,9% pasien. Mereka berhasil diobati dengan endoskopi Prosedur dan hanya salah satu dari mereka kambuh APN. Menurut pendapat kami, elemen yang paling penting dalam re- yang literatur persen mengenai APN adalah pedoman direvisi untuk pengobatan [ 14 ]: dalam makalah ini, Gupta menggarisbawahi kebutuhan membedakan pasien yang membutuhkan rawat inap atau tidak. Kasus dengan bentuk yang lebih ringan dapat diobati dengan ciproflox- acin selama 7 hari, levofloxacin 750 mg sekali per hari selama 5 hari atau trimetoprim / sulphametoxazole selama 14 hari jika sensi- tivity dikenal. Kasus yang lebih berat harus awalnya trea- ted dengan rejimen intravena (fluorokuinolon, sebuah aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin, diperpanjang spektrum sefalosporin dengan atau tanpa aminoglikosida atau carbapenem a). Banyak perhatian menganggap resist- antibiotik Ance [ 14 , 15 ], Yang harus dipantau. Kesimpulannya, tidak adanya urin yang terinfeksi tidak mengesampingkan keluar diagnosis APN dalam praktek klinis umum. Abses ginjal sering dan tidak dapat diduga secara klinis. Oleh karena itu, tampaknya disarankan untuk systemati- Cally melakukan CT atau NMR, yang memiliki sensitivitas yang lebih besar dari USG dalam mendeteksi mereka. Konflik pernyataan bunga. Tidak ada dinyatakan.

Referensi 1. Ramakrishanan K, Schedi DC. Diagnosis dan pengelolaan akut pielonefritis pada orang dewasa Am Fam Physician 2005.; 71: 933-942 2. Efstathiou SF, Pefanis AV, Tsioulos DI et al. Pielonefritis akut di orang dewasa. prediksi kematian dan kegagalan

pengobatan Arch Int Med 2003; 163: 1206-1212 3. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al. Faktor risiko yang terkait dengan . pielonefritis akut pada wanita sehat AnnInternMed 2005; 142: 20-27 4. Kawashima A, Le Roy AJ. Evaluasi radiologis pasien dengan infeksi ginjal Menginfeksi Dis Clin Utara Am 2003.; 17: 433-456 5. Majd M, Nussbaum Blask AR, Markle BM et al. Pyeloneph- akut ritis: perbandingan diagnosis dengan 99mTc-DMSA, SPECT, spiral CT, MR pencitraan, dan kekuasaan Doppler AS dalam model babi eksperimental. Radiologi 2001; 218: 101-108 6. Levey AS, Greene T, Kusek JW et al. Persamaan disederhanakan untuk memprediksi laju filtrasi glomerulus dari kreatinin serum. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 155A 7. Fraser IR, Birch D, Fairley KF et al. Sebuah studi prospektif kortikal jaringan parut di pielonefritis akut yang disertai demam pada orang dewasa: klinis dan bakteremia karakteristik iological Clin Nephrol 1995.; 43: 159-164 8. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Pedoman antimikroba pengobatan tanpa komplikasi sistitis bakteri akut dan pyelo- akut nefritis pada wanita. Penyakit Infeksi Society of America (IDSA). Clin Menginfeksi Dis 1999; 29: 745-758 9. Siegel JF, Smith A, Moldwin R. minimal invasif pengobatan ginjal Abses J Urol 1996.; 155: 52-55 10. Meyrier A, Calderwood SB, Baron EL. Ginjal dan perirenal abses. http://www.uptodate.com/contents/renal-and-perinephric-abscess (7 Desember 2011, tanggal terakhir diakses) 11. Meyrier A, Guibert J. Diagnosis dan terapi obat dari pyelo- akut . nefritis Obat 1992; 44: 56-59 APN pada orang dewasa: serangkaian kasus 5 oleh tamu pada 3 Juni 2015 http://ndt.oxfordjournals.org/ Download dariHalaman 612. Wallin L, Bajc M. technetium Khas asam dimercaptosuccinic distribusi pola tion di pielonefritis akut Acta Paediatr 1993.; 82: 1061-1065 13. Majd M, Rushton HD, Jantausch B Hubungan antara vesicoure- et al. TERAL refluks, P-fimbriasi Escherichia coli, dan pielonefritis akut di anak-anak dengan tractinfection kemih demam J Pediatr 1991; 119:. 578-585 14. Gupta K, Hooton TM, Naber KG et al.-Praktek klinis Internasional pedoman Praktisnya untuk pengobatan sistitis akut tanpa komplikasi dan pielonefritis pada wanita: tahun 2010 pembaruan oleh Penyakit Menular Society of America dan Masyarakat Eropa untuk Mikrobiologi dan Penyakit Menular Clin Menginfeksi Dis 2011.; 52: E103-e120 15. Pertel PE, Haverstock D. Risiko faktor untuk hasil yang buruk setelah terapi dari apy untuk pielonefritis akut BJU Int 2006.; 98: 141-147 Diterima untuk publikasi: 2.5.11; Diterima dalam bentuk revisi: 30.12.11 6 C. Rollino et al. oleh tamu pada 3 Juni 2015 http://ndt.oxfordjournals.org/ Download dari

Teks asli Inggrishttp://ndt.oxfordjournals.org/ Sarankan terjemahan yang lebih baik