Efektivitas 2 Kali Pemberian Vaksin Varisella Pada Anak

A bstrak

Latar belakang : Berhubung meluasnya penyebaran varisella, pemberian dosis kedua vaksin

varisella telah ditambahkan pada imunisasi rutin untuk anak pada Juni 2006 oleh Centers for

Disease Control and Prevention (CDC).

Metode : Dinilai efektivitas 2 kali pemberian vaksin varisella pada studi case-control dengan

mengindentifikasi anak ≥ 4 tahun dengan varisella, dikonfirmasi dengan PCR-assay dan 2

kontrol yang umurnya sama. Efektivitas dinilai dengan menggunakan conditional logistic

regression.

Hasil : dari Juli 2006 hingga Januari 2010, dari 71 subjek dan 140 kontrol yang diambil, 0

subjek (0%) vs 22 kontrol (15,7%) telah menerima 2 kali pemberian vaksin varisella, 66

subjek (93,0%) vs 117 kontrol (83,6%) telah menerima 1 kali pemberian vaksin varisella dan

5 subjek (7%) vs 1 kontrol (0,7%) tidak menerima vaksin varisella,

Kesimpulan : Efektivitas 2 kali pemberian vaksin varisella pada 2,5 tahun pertama pada anak

sangat memuaskan. Kemungkinan untuk mendapat varisella 95% lebih rendah untuk anak

yang telah menerima 2 kali pemberian dibandingkan yang menerima 1 kali pemberian vaksin

varisella.

Vaksin varisella hidup yang dilemahkan, pertama kali dibuat di Jepang pada tahun

1974 oleh Takahashi1. Rekomendasi untuk 1 kali pemberian vaksin varisella merupakan

sebagian dari jadwal imunisasi di Amerika pada anak yang rentan, yang berumur 12 bulan

hingga 13 tahun (dengan pemberian 2 kali pemberian untuk dewasa yang rentan) setelah

mendapat lisensi dari Food and Drug Administration2. Insiden varisella menurun sebanyak

90%, mortalitas karena varisella menurun sebanyak 66% dan jumlah hospitalisasi karena

varisella juga menurun sebanyak 80% setelah pengenalan dan penggunaan rutin vaksin

tersebut3,5. Bagaimanapun, insiden varisella pada anak yang telah mendapat imunisasi dan

anak yang berada di sekolah terus meningkat walaupun jumlah yang mendapatkan vaksinasi

tinggi6. Tambahannya, studi menunjukkan seiring dengan berjalannya waktu, efek vaksin

menurun hingga <90%7, serta satu studi pada anak yang sehat menunjukkan jumlah

serokonversi setelah 1 kali pemberian vaksin hanya 76%8. Oleh karena itu, pada Juni 2006,

CDC telah merekomendasikan pemberian rutin vaksin varisella yang kedua kalinya pada

anak umur 4-6 tahun (atau sekurang-kurangnya 3 bulan setelah pemberian pertama), dan juga

pemberian kedua catch-up kepada anak yang lebih tua9. Walaupun data telah menunjukkan 2

kali pemberian vaksin varisella berhubungan dengan peningkatan titer antibodi 10, tidak ada

data yang terkontrol pada effisiensi klinis untuk 2 kali pemberian vaksin varisella ini. Oleh

karena itu, kami melakukan analisis untuk menilai effisiensi 2 kali pemberian vaksin varisella

ini pada anak yang berumur 4 tahun ke atas.

Metode

Metode yang dipakai identik dengan metode yang dipakai pada laporan studi

sebelumnya11,12.Telah didapatkan inform consent dari semua subjek atau/dan orang tua yang

bersangkutan, dan studi ini telah mendapat izin oleh Yale’s Human Investigation Committee.

Subjek yang dipakai untuk analisis ini adalah anak berumur 4 tahun ke atas dan diambil

setelah 30 Juni 2006 di salah satu dari 28 tempat praktek pediatrik di Southern Connecticut

yang telah berpatisipasi di dalam jaringan surveilans kami. Calon subjek yang diidentifikasi

oleh surveilans, merupakan anak yang dicurigai menderita varisella. Subjek-subjek ini akan

disingkirkan jika mereka mempunyai kontraindikasi terhadap vaksin varisella, sebelumnya

telah didiagnosa dengan varisella, atau telah mendapat vaksin varisella dalam tempo 4

minggu. Saat sakit hari ke 3-5, surveyor akan datang ke rumah calon subjek dan melakukan

wawancara. Lesi yang layak akan diambil bagian atasnya menggunakan capillary tube yang

digunakan juga untuk mengambil cairan vesicular jika ada. Material juga diambil dengan

menggunakan cotton-tipped swab. PCR-assay digunakan pada semua sampel untuk

mendeteksi DNA virus Varisella-zoster oleh investigator yang tidak mengetahui status

vaksinasi calon subjek. Hasilnya dianggap positif jika spesimen yang diambil tadi

mengandung DNA virus Varisella-zoster. Hasil dianggap negatif jika tidak terdapat DNA

virus Varisella-zoster dan ditemukan gen β-globulin (menandakan adanya cairan atau

jaringan pada sampel karena adanya amplifikasi DNA manusia). Hasil dianggap tidak sah

jika spesimen tidak mengandung DNA virus Varisella-zoster dan gen β-globulin.

Untuk setiap subjek PCR-positif , kami memilih 2 kontrol yang belum pernah menderita

varisella, disamakan tanggal lahir (± 1 bulan) dan praktek pediatrik. Kontrol dipilih dari

daftar calon subjek dengan menggunakan tabel random nomor. Rekam medis subjek dan

kontrol dilihat, dan semua informasi mengenai imunisasi yang lalu dan penyakit-penyakit lain

dicatat. Subjek dianggap pernah divaksinasi jika terdapat bukti tertulis mengenai vaksinasi

yang diterima sekurang-kurangnya 4 minggu sebelum onset varisella. Hanya bukti dokumen

tertulis yang diterima sebagai bukti pernah mendapatkan vaksinasi sebelumnya.

Data dianalisis menggunakan SAS software, versi 9.1.3 untuk Windows dan LogExact

statistical software packages (cytel). Effektivitas vaksin dikalkulasi sebagai 1 – the matched

OR X 100%13. Student t test atau Wilcoxon rank-sum test digunakan untuk menilai perbedaan

signifikan antara grup dengan variabel yang berkesinambungan. Hasil dianggap signifikan

jika 2-tailed P value adalah 0.05.

Hasil

Subjek

Dari 1 juli 2006 hingga 8 januari 2010, kami mengidentifikasi 306 calon subjek. Dari

semua calon subjek, 247 (80,7%) setuju, 42 (13,7%) menolak dan 17 (5,6%) tidak bisa

dihubungi. Untuk calon subjek yang setuju, PCR-assay positif pada 71 subjek(28,7%),

negative pada 135 subjek (54,7%), dan tidak sah pada 41 subjek (16,6%). Untuk kontrol,

kami berhasil menghubungi 187 kontrol, 140 subjek (74,9%) setuju, dan 47 subjek (25,1%)

menolak. Karakteristik subjek ditunjukkan pada tabel 1.

Subjek kasus

n = 71

(%)

Kontrol

N = 140

(%) P value

Umur (tahun) .905

Mean ±SD 10,7 ± 2,7 10,7 ±2,7

Median 11 11

Range 4-18 4-18

Laki-laki 40 (56,3) 77 (55,0) .853

Ras Kaukasia 62 (87,3) 126 (90,0) .556

Edukasi orang tua .185

SMA atau

dibawahnya

22 (31,9) 48 (34,3)

S1 18 (25,4) 21 (15,0)

S2 31 (43,7) 71 (50,7)

Weekday location .015

Rumah 3 (4,2) 22 (15,7)

Sekolah atau tempat

penitipan anak

68 (95,8) 118 (84,3)

Diagnosis dengan

asma

4 (5,6) 17 (12,1) .136

Imunisasi dengan vaksin varisella

4Status vaksinasi semua subjek ditunjukkan pada tabel 2. Dari 71 subjek dengan

varisella, 5 subjek (7,0%) tidak menerima vaksin varisella, 66 subjek (93,0%) telah menerima

1 pemberian, dan 0 subjek (0%) telah menerima 2 kali pemberian vaksin varisella. Dari 140

kontrol yang didapatkan, 1 subjek (0,7%) tidak menerima vaksin varisella, 117 subjek

(83,6%) menerima 1 kali pemberian vaksin varisella, dan 22 subjek (15,7%) telah menerima

2 kali pemberian vaksinasi varisella (p < .001). hampir semua subjek dan kontrol telah

menerima 2 kali pemberian vaksin measles, mumps dan rubella (MMR ).

Subjek kasus

n = 71

(%)

Kontrol

N = 140

(%) P value

Vaksin varisella <.001

0 pemberian 5 (7,0) 1 (0,7)

1 pemberian 66 (93,0) 117 (83,6)

2 pemberian 0 (0,0) 22 (15,7)

Bulan sejak

pemberian 1

.151

Mean ±SD 103,2 ± 24,1 97,4 ± 28,2

Median 106 101

Range 35-139 17-161

Bulan sejak

pemberian 2

N/A

Mean ± SD - 14,8 ± 13,3

Median - 12

Range - 0-50

Menerima MMR > 1

pemberian

71 (100.0) 139 (99,3) 1.000

Menerima MMR 2

pemberian

70 (98,6) 137 (97,9) 1.000

Efektivitas vaksin

Distribusi vaksinasi yang dicocokkan dengan grup ditunjukkan pada tabel 3.

Efektivitas 1 kali pemberian vaksinasi adalah 86,0% (95% CI: -44,5%-99%;P= .124),

efektivitas 2 kali pemberian vaksinasi adalah 98,3% (95% CI: 83,5%-100%; P < .001).

Perbedaan ratio antara 2 kali vaksinasi dan 1 kali vaksinasi adalah 0,053 (95% CI: 0,002-

0,320; P < .001). Data menunjukkan bahwa 2,5 tahun pertama sejak pengenalan vaksinasi

sebanyak 2 kali, kemungkinan untuk terjadi varisella adalah 95% lebih rendah berbanding

dengan anak yang mendapatkan 1 kali pemberian vaksin varisella.

Pemberian

yang diterima

oleh subjek

kasus

Kontrol tidak

terima vaksin

1 kontrol

terima 1 kali

vaksin

1 kontrol

terima 2

kali

vaksin

2 kontrol

terima 1

kali vaksin

1 kontrol

terima 1 kali

vaksin, 1

terima 2 kali

vaksin

Kedua

kontrol

terima 2

kali vaksin

0 0 0 1 3 1 0

1 0 1 1 48 13 3

2 0 0 0 0 0 0

Diskusi

Hasil dari studi kasus-kontrol ini menunjukkan bahwa 2 kali pemberian vaksin

varisella efektif mencegah varisella dalam 2,5 tahun pertama setelah pengenalan. Terdapat

kontroversi di mana tidak maksimalnya 1 kali pemberian vaksin varisella terjadi karena

kegagalan vaksin primer, imunitas yang rendah atau keduanya8,12,14,16. Apapun penyebabnya,

penilaian awal menunjukkan 2 kali pemberian vaksin varisella sangat efektif dalam

mencegah varisella, dan tidak satupun dari 71 anak yang positif PCR-assay varisella.

Kami telah berhasil menunjukkan bahwa 2 kali pemberian vaksin varisella sangat

efektif dan kemungkinan untuk menderita varisella rendah. Amerika merupakan negara

pertama yang merekomendasikan imunisasi universal dengan 1 kali pemberian vaksin

varisella, dan yang pertama untuk memperkenalkan 2 kali pemberian vaksin varisella. 2 kali

pemberian masih direkomendasikan walaupun tidak ada data yang menunjukkan ini bisa

menurunkan insiden endemik varisella, namun 1 studi tak terkontrol telah menunjukkan

penurunan insiden setelah 2 kali pemberian10. Sekarang, banyak negara lain seperti Australia,

Jepang, China dan Spanyol yang melakukan program imunisasi universal dengan 1 kali

pemberian vaksin varisella.

Pengalaman Amerika menunjukkan bahwa walaupun 1 kali pemberian pemberian

vaksin varisella mempunyai pengaruh terhadap penyakit varisella, endemik varisella tetap

terjadi. Endemik varisella ini lebih ringan dibandingkan varisella pada anak yang tidak

mendapat imunisasi dan sulit untuk dibedakan dengan penyakit kulit yang lain seperti gigitan

serangga dan impetigo. Walau bagaimanapun, endemik varisella masih bisa menyebar ke

orang yang rentan di tempat-tempat di mana anak berkontak dengan yang lain seperti di

sekolah dan tempat penitipan anak6,7,9. Pemberian kedua mungkin penting bukan saja untuk

mencegah endemik varisella dan mencegah transmisi ke orang lain, tetapi juga untuk

merendahkan resiko untuk terjadinya herpes zooster dengan menurunkan infeksi laten oleh

infeksi virus herpes zooster yang ganas. Penting sekali untuk memantau efektivitas 2 kali

pemberian vaksin varisella dengan berjalannya waktu.

Sponsor :

Penelitian ini didanai oleh Biken Foundation (A.A.G., E.D.S.); Clinical and

Translational Science Award grant numbers KL2 RR024138 and UL1 RR024139; grant

number K24 RR022477 (E.D.S.) from the National Center for Research Resources (NCRR), a

component of the National Institutes of Health (NIH) and NIH Roadmap for Medical

Research (E.D.S.); and grant numbers RO1AI41608 (E.D.S., A.A.G., P.L., M.V.) and

K23AI068280 (M.V.)from the National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Its

contents aresolely the responsibility of the authors and do not necessarily represent the

official views of NCRR, NIAID, or NIH.

Referensi

1. Takahashi M, Otsuka T, Okuno Y, Asano Y, Yazaki T, Isomura S. Livevaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospital.Lancet 1974; 2:1288–90.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella:Recommendations of the Advisory Committee on ImmunizationPractices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1996; 45:1–36.

3. Guris D, Jumaan AO, Mascola L, et al. Changing varicella epidemiologyin active surveillance sites—United States, 2000-2005. J Infect Dis 2008;197:S71–5.

4. Nguyen H, Jumaan AO, Seward JF. Decline in mortality due to varicellaafter implementation of varicella vaccination in the United States. NewEngl J Med 2005; 352:450–8.

5. Zhou F, Harpaz R, Jumaan AO, Winston CA, Shefer A. Impact ofvaricella vaccination on health care utilization. JAMA 2005;294:797–802.

6. Gershon A, Takahashi M, Seward J. Live attenuated varicella vaccine.In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P, eds: Vaccines. 5th ed. Philadelphia,PA: WB Saunders, 2008; 915–58.

7. Seward JF, Marin M, Va´zquez M. Varicella vaccine effectiveness in theUS vaccination program: A review. J Infect Dis 2008; 197:S82–9.

8. Michalik DE, Steinberg SP, LaRussa PS, et al. Primary vaccine failureafter 1 dose of varicella vaccine in healthy children. J Infect Dis 2008;197:944–9.

9. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella:recommendations of the Advisory Committee on ImmunizationPractices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007; 56:1–40.

10. Kuter B, Mathews H, Shinefeld H, et al. Ten year follow-up of healthychildren who received one or two injections of varicella vaccine. PediatrInfect Dis J 2004; 23:132–7.11. Va´zquez M, LaRussa PS, Gershon AA, Steinberg SP, Fredigman K,Shapiro ED. Effectiveness of varicella vaccine in clinical practice. NEngl J Med 2001; 344:955–60.

12. Va´zquez M, LaRussa PS, Gershon AA. et al. Effectiveness of varicellavaccine over time. JAMA 2004; 291:851–5.

13. Orenstein WA, Bernier RH, Hinman AR. Assessing vaccine efficacy inthe field: further observations. Epidemiol Rev 1988; 10:212–41.

14. Chaves SS, Gargiullo P, Zhang JX, et al. Loss of vaccine-induced immunityto varicella over time. N Engl J Med 2007; 356:1121–9.

15. Gershon AA. Varicella vaccine—are two doses better than one? N EnglJ Med 2002; 347:1962–3.

16. Gershon AA, Arvin AM, Shapiro E. Varicella vaccine. N Engl J Med2007; 356:2648.

17. Schlesselman JJ. Case-control studies: Design, conduct and analysis.New York: Oxford University Press, 1982:207–9.

18. Shapiro ED. Case-control studies of the effectiveness of vaccines: validityand assessment of bias. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:127–31.