8/16/2019 Juknis Ppk

1/4

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR 

INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN

KELUARGA TERINTEGRASI

 

RUMAH SAKIT ANNA

Jl. Pekayon Raya No.36 Bekas Sela!an

Tel" #$%&' (%)3%%&& Fa*. #$%&' (%)&+$,+

%$&6

4

8/16/2019 Juknis Ppk

2/4

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR INFORMASI

DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

Form ini digunakan awal pemberian edukasi di Rawat Jalan dan sebagai formlanjutan pemberian edukasi di Rawat Inap.

I. Pen-kaan

Pen-e/!an

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan

secara keseluruhan. Pada tahap ini semua data /informasi pasien yang

dibutuhkan, dikumpulkan untuk menentukan masalah kesehatan dan

sebagai data pasien atau keluarga untuk menerima informasi dan edukasi.eknis pengisian formulir pengkajian sebagai berikut !A. I0en!!as "asen

ulislah dengan lengkap nama pasien , nomor medical record, jenis

kelamin dan tanggal lahir. " bila ada stiker, mohon tempelkan pada

kolom yang tersedia#.B. Pe/sa"an

• Isilah dengan tanda "$# untuk pengkajian !%. &ahasa'. (ebutuhan penterjemah

). Pendidikan pasien*. (emampuan baca dan tulis+. Pilihan cara belajar 

• Isilah dengan lengkap pengkajian pada kolom budaya,bila ada

 perbedaan budaya pasien dan keluarga selama menerima informasi

dan edukasi dan tindakan medis.1. Ha2a!an

• Isilah dengan tanda "$# bila ada hambatan !%. &udaya/ agama/ spiritual'. angguan bicara

). &ahasa*. -mosional+. otiasi kurang0. (ognitif terbatas "pengetahuan#1. Pendengaran terganggu2. (eyakinan3. Penglihatan terganggu%4. Fisik lemah%%. 5ain6lain, bila ada hambatan selain yang disebutkan diatas.

D. Ke4!45an

4

8/16/2019 Juknis Ppk

3/4

Isilah dengan tanda "$# untuk topik pembelajaran pada kotak yang

tersedia, yaitu !%. Proses penyakit'. Pengobatan dan prosedur yang diberikan atau diperlukan). 7asil pelayanan, termasuk kejadian yang diharapkan dan tidak 

diharapkan*. 5ain6lain, bila ada topik pembelajaran selain yang disebutkan diatas.

8etelah mengisi pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi, mohon isilah

dengan tanda "$# untuk kesediaan pasien dan atau keluarga untuk menerima

informasi dan edukasi.

II. Kolo2 Tan--al

uliskan tanggal berapa di beri penyuluhan.III. Kolo2 R4an-

uliskan di ruang mana pasien dan keluarga diberi penyuluhan.I. Kolo2 In7o/2as 0an E04kas

uliskan edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga, edukasi

ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien apabila ada edukasi

lanjutan yang diperlukan oleh pasien dan keluarga.

. Kolo2 E048a!o/

9iisi tanda tangan dan nama educator yang memberi edukasi, dimulai dari

dokter spesialis "9PJP#, dokter umum, dokter gigi. Perawat/ bidan,

apoteker, ahli gi:i dan fisiotherapy.I. Kolo2 Sasa/an # Pasen 9 Kel4a/-a'

9iisi paraf dan nama pasien dan keluarga yang menerima penyuluhan.II. Kolo2 Tn-ka! Pe2a5a2an A:al

9iisi dengan tanda "$# apakah penyuluhan yang diberikan merupakan hal

 baru yang diterima pasien dan keluarga atau merupakan edukasi ulang,

 pasien dan keluarga telah menerima penyuluhan yang diberikan

sebelumnya.III. Kolo2 Me!o0e

9iisi dengan tanda "$# metode edukasi / penyuluhan yang diberikan, Lisan yaitu educator langsung berbicara tanpa menggunakan media

edukasi atau  Demonstrasi yaitu educator menggunakan media untuk 

membantu menyampaikan penyuluhan yang akan diberikan.

4

8/16/2019 Juknis Ppk

4/4

I;. Kolo2 Me0a E04kas

9iisi dengan tanda "$# dengan memilih media yang akan digunakan dalam

memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga seperti!A. Me0a 1e!ak 

edia ini mengutamakan pesan6pesan isual yang terdiri dari

gambaran sejumlah kata, gambar atau foto dalam tata warna, yang

termasuk dalam media ini adalah leaflet, &ooklet dan lembar balik 

"flipchart#.&. Me0a Elek!/onk #A40o s4al'

edia ini merupakan media yang bergerak dan dinamis, dapat dilihat

dan didengar dan penyampaiannya melalui alat bantu elektronika. ;ang

termasuk dalam media ini adalah teleisi ,radio , video film,

cassette,

%. 9ata yang dibuat harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan psien dan

keluarga.2. 8etiap petugas yang melakukan pengkajian kebutuhan informasi dan

edukasi harus menulis tanggal, nama dan tanda tangan petugas.

4