POLA TUBERKULOSIS KUTIS DIIDENTIFIKASI MELALUI STUDI MORFOLOGI LESI KULIT

DI JINNAH POSTGRADUATE MEDICAL CENTER, KARACHI

ABSTRAK

Latar belakang: tuberculosis kutis merupakan suatu keadaan klinis yang jarang ditemukan di negara barat namun masih sering ditemukan di negara berkembang. Studi ini diadakan untuk mengidentifikasi kasus tuberculosis kutis pada lesi kulit, mempelajari morfologinya, menganalisa frekuensi serta frekuensi relative dari patologi kliniknya sendiri.

Subjek dan material: semua specimen biopsi kulit untuk histopatologi yang diterima dalam waktu 5 tahun pada Departemen Patologi, Institut Ilmu Medis Dasar, JPMC, Karachi. Studi morfologi dilakukan dengan pewarnaan Ziehl Neelsen untuk basil tahan asam dan pewarnaan H&E untuk gambaran histologi jaringan.

Hasil: dari 2682 biopsi kulit, 97 (3,69%) merupakan tuberculosis kutis. Umur berkisar antara 6-70 tahun dengan usia rata-rata 28,32. Jumlah maksimum kasus (39) terdapat pada dekade ke-2. Terdapat 37 (38,14%) laki-laki dan 60 (61,85%) wanita. Dari 97 kasus tuberculosis, 50 diantaranya tipenya tidak bisa ditentukan. Sisa 47 kasus lainnya diklasifikasikan sebagai, 18 lupus vulgaris, 9 verrucosa kutis, 7 scrofuloderma, 7 tuberkulosis kutis oroficialis, dan 6 tuberkulosis gumma. Basil tahan asam ditemukan pada 20 dari 77 granuloma kaseosa dan 1 dari 20 granuloma non-kaseosa.

Kesimpulan: frekuensi tuberculosis kutis adalah 3,69%. Kasusnya lebih banyak ditemukan pada wanita. Lupus vulgaris merupakan subtype yang paling sering ditemukan.

PENDAHULUAN

Hippocrates (460-367 SM) merupakan orang yang pertama kali mendeskripsikan tuberculosis sebagai penyakit paru-paru. Hampir 8 juta kasus baru tuberculosis muncul tiap tahunnya. WHO memperkirakan bahwa sekitar 15 juta orang terinfeksi TB. Pada tahun 2004, di luar perkiraan 8,9 juta kasus baru TB, 3,9 juta didiagnosa melalui laboratorium dan 741.000 orang merupakan positif HIV. Sepertiga dari kasus baru TB terjadi di Asia Tenggara.

Infeksi M. tuberculosis diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder. Infeksi pada kulit dan subkutis dapat disebabkan melalui inokulasi langsung pada kulit yang menyebabkan tuberculosis kutis verukosa atau tuberculosis kutis oroficialis; atau melalui penyebaran hematogen dari lesi internal yang menyebabkan lupus vulgaris, tuberculosis milier dan lesi tuberculosis gumma atau melalui tuberculosis kelenjar getah bening yang menyebabkan scrofuloderma.

1

Tuberkulosis kutis merupakan kasus yang jarang ditemukan di negara barat namun sering ditemukan di negara berkembang, kasusnya terjadi pada 0,4% pasien dengan penyakit kulit.

Studi ini dilakukan untuk mengidentifikasi kasus tuberculosis kutis pada lesi kulit, mempelajari morfologi, menganalisa frekuensi dan frekuensi relative dari tipe patologi klinik nya.

SAMPEL DAN METODE

Studi cross-sectional yang mengambil prevalensi penyakit yang terjadi dalam 5 tahun untuk mengidentifikasi reaksi granulomatosa pada biopsy kulit ini dilakukan di BMSI, JInnah Postgraduate Medical Centre dari 1 Januari 2001 sampai 31 Desember 2005. Untuk studi yang lebih detail, kasus tuberculosis kutis dipilih dari semua biopsy kulit yang teregistrasi. Informasi klinis pasien diambil dari lembar permintaan biopsy. Bagian yang representatif diambil dan direndam dalam paraffin. Sampel setebal 5-6 mikro dipotong dengan mikrotom, lalu dilakukan pewarnaan dengan H&E. Pewarnaan khusus seperti PAS, ZN, Grocott, gram, giemsa, alcian blue dan Gomori dilakukan untuk mendapatkan diagnosis yang spesifik. Semua slide ini dipelajari di bawah mikroskop cahaya menggunakan scanner (4x10), low power (10x10), dan high power (40x10). Berbagai macam parameter dicatat sebagai lokasi granuloma, sek konstituen, nekrosis, dan agen etiologi.

HASIL

Dari 2682 biopsi kulit yang dilakukan selama periode penelitian, 97 kasus TB kutis telah teridentifikasi. Usia berkisar antara 6-70 tahun dengan usia rata-rata 28,32. Kasus yang paling banyak (39) ditemui pada usia dekade ke-2. Terdapat 37 (38,14%) pria dan 60 (61,85%) wanita. Usia rata-rata pria adalah 31,22 dan usia rata-rata wanita 26,63. Hal ini mengindikasikan bahwa wanita lebih rentan untuk terkena TB kutis dan penyakitnya berkembang pada usia yang lebih dini dibandingkan pria.

Berdasarkan gambaran morfologi dan riwayat klinis, 47 kasus berhasil ditentukan tipenya. 18 diantaranya didiagnosis sebagai lupus vulgaris, 9 tuberkulosis verukosa kutis, 7 tuberkulosis kutis orofisialis, 7 skofuloderma dan 6 tuberkulosis gumma (Tabel 1).

Perkejuan ditemukan pada 77 kasus yang ditandai pada 6 kasus menunjukan gambaran limfosit, sel epiteloid yang lebih sedikit, dan sel raksasa jenis Langhan pada dua kasus dan 4 kasus lainnya menunjukan gambaran granuloma epiteloid pada bagain pinggir nekrosis perkejuan. Kasus ini sesuai dengan TB gumma. Usia berkisar antara 13-23 tahun, dengan usia rata-rata 18,2 tahun. Terdapat 5 perempuan dan 1 laki-laki.

Pada 18 kasus, granuloma ditemukan pada bagian atas dan pertengahan dermis. Granuloma menjadi perkejuan pada 9 diantaranya, Epidermis mendatar pada 12 kasus. Berdasarkan data klinis dan histologi hal ini sesuai dengan lupus vulgaris (Gambar 1). Usia berkisar antara 6-70 tahun dengan usia rata-rata

2

28,266 tahun. Terdapat 4 laki-laki dan 14 perempuan. Usia laki-laki berkisar antara 6-50 tahun dengan usia rata-rata 29,75 tahun dan pada wanita antara 7-70 tahun dengan usia rata-rata 27,71 tahun.

Dua puluh dua biopsi diterima dengan riwayat klinis adanya discharge pada sinus di berbagai bagian tubuh. Saluran sinus tersebut terlihat pada 7 kasus melalui mikroskop, ditandai dengan adanya jaringan granulasi dan sel epiteloid yang membentuk granuloma di sepanjang dermis. Perkejuan ditemukan pada 4 kasus. 7 kasus ini sesuai dengan skofuloderma. Usia berkisar antara 14-60 tahun dengan usia rata-rata 27 tahun. Terdapat 2 laki-laki dan 5 perempuan. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1 : 2,5.

Epidermis menunjukan gambaran hyperplasia dengan papillomatosis dan interdigitasi 14 kasus. 9 diantaranya terdapat epiteloid granuloma pada dermis. Netrofil ditemukan di epidermis dan atau dermis bagian atas. Perkejuan ditemukan pada 3 diantaranya. 9 kasus ini sesuai dengan TB verukosa kutis (Gambar2). Usia berkisar antara 13-45 tahun dengan usia rata-rata 24,66 tahun. Terdapat 4 laki-laki dan 5 perempuan. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1 : 1,25.

7 biopsi dikirim dari region perianal dan menunjukan gambaran granuloma tuberkuloid di sepanjang dermis. 4 kasus diantaranya menunjukan saluran yang dibatasi oleh jaringan granuloma. 5 kasus menunjukan perkejuan. 7 kasus ini sesuai dengan TB kutis orofisialis. Usia berkisar antara 20-55 tahun dengan usia rata-rata 40,28 tahun. Terdapat 5 laki-laki dan 2 perempuan. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1 : 0,4.

Pada 50 kasus, granuloma tuberkuloid ditemukan gambaran perkejuan yang fokal hingga luas. Perubahan epidermis tidak terlalu spesifik dan data klinis tidak didapatkan. Kasus ini dilaporkan sesuai dengan tuberculosis. Usia berkisar antara 12-55 tahun dengan usia rata-rata 28,55. Terdapat 21 laki-laki dan 29 perempuan. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1 : 1,38. Usia rata-rata laki-laki adalah 30,45 tahun dan perempuan 27,24 tahun.

Pewarnaan Ziehl-Neelsen (ZN) dilakukan pada semua kasus untuk melihat AFB. 21 dari 97 kasus menunjukan gambaran AFB (18,42%) (Gambar 3). 13 diantaranya merupakan perempuan (61,90%) dan 8 sisanya adalah laki-laki (38,09%). Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1 : 1,6. AFB ditemukan pada 20 dari 77 perkejuan dan 1 dari 20 granulomatosa non-perkejuan. Rasionya adalah 8,8 : 1 (Tabel 2).

DISKUSI

Tuberkulosis dapat melibatkan berbagai organ atau jaringan tubuh termasuk kulit. Insiden tuberculosis kutis di dunia merupakan 0,1 hingga 1% dari seluruh penyakit kulit di dunia. Fatina et al dalam penelitiannya pada tahun 1995 menemukan 0,14% TB kutis dari seluruh biopsy kulit yang dilakukannya. Mereka menemukan bahwa TB kutis merupakan 2,4% dari seluruh jenis TB yang ditemukan. Bannerjee pada penelitiannya menemukan 38,29% merupakan lupus vulgaris, TVC 19,14%, scrofuloderma 14,89%, TCO 14,89%, dan gumma 12,76%. Hasil ini konsisten dengan Khan et all yang juga menemukan tipe terbanyak yaitu lupus vulgaris sebanyak 50% diikuti TVC 30% dan scrofuloderma 20%. Hasil serupa juga

3

ditemukan oleh Satyanarayan, Singh, dan Kumar et al. Akan tetapi hasil ini berbeda dengan yang ditemukan oleh Beyt et al, Sehgal et al, Yates dan Ormerod, Gopinathan et al, Yasmeen dan Kanjee yang menemukan scrofuloderma sebagain tipe terbanyak yaitu 40%, 54,8%, 55,3%, 62,75%, dan 65% secara berurutan. Sementara itu Wong et al menemukan TVC sebagai tipe terbanyak yaitu 46% diikuti lupus vulgaris 22%.

Dalam penelitian ini, usia rata-rata LV adalah 28,16 tahun dan kasus terbanyak terdapat pada dekade ke-3. Skrofuloderma ditemukan pada 14,89% kasus TB kutis yang dapat diidentifikasi tipenya. Penurunan angka temuan ini mungkin berkaitan dengan kurangnya korelasi klinis yang disediakan sehingga banyak kasus yang tipenya tidak teridentifikasi.

Leher merupakan tempat terbanyak yang terkena skrofuloderma. Tempat lainnya yang sering terkena adalah dada dan selangkangan. Dalam penelitian ini, lesi skrofuloderma banyak terdapat pada leher (57,14%) dan dada (43,85%).

TVC ditemukan pada 19,14% kasus. Tempat terbanyak adalah tangan dan jari pada negara barat (Wolff). Sedangkan pada negara timur yang paling banyak terkena adalah tungkai.

TCO merupakan tuberculosis yang terdapat di membrane mukosa dan kulit orifisium akibat autoinokulasi dari basil tuberkel pada pasien dengan tuberculosis visceral tingkat lanjut. TCO mengenai lebih banyak pria dibandingkan wanita dan banyak terjadi pada usia pertengahan ataupun individu yang lebih tua. 71,4% pasien merupakan laki-laki dan usia rata-rata adalah 40,28 tahun.

Dalam penelitian ini AFB ditemukan melalui metode pewarnaan pada bagain patologis pada 18,42% dari seluruh lesi granulomatosa tuberkuloid.

KESIMPULAN

Studi ini mengidentifikasi 3,69% lesi TB kutis. Lupus vulgaris merupakan tipe terbanyak, yang didominasi oleh perempuan.

4

SubtipeJumlah kasus

(n = 47)Persentase 95% C.I

Lupus vulgaris 18 38,29 25,9 - 52,7

Skrofuloderma 7 14,89 6,7 - 27

TVC 9 19,14 9,7 - 32,2

TCO 7 14,89 6,7- 27,2

Gumma 6 12,76 5,3- 24,6

Tabel 1: Frekuensi dari berbagai tipe patologi klinik TB kutis

Tipe Granuloma Jumlah kasusPewarnaan ZN

Positif (%) Negatif (%)

Granuloma perkejuan 77 20 (25,316%) 57 (74,68%)

Granuloma non-perkejuan 20 1 (5%) 19 (95%)

Total 97 21 (18,42%) 76 (81,57%)

Tabel 2: Pewarnaan Ziehl Neelsen pada granuloma kaseosa

5

Gambar 1: Kelompok usia menurut jenis kelamin pada 97 kasus TB kutis

Gambar 1: Lupus vulgaris yang menunjukan gambaran granuloma di dermis bagain atas

6

Gambar 2: Tuberkulosis verukosa dengan gambaran granuloma di bagian ats dermis, hyperkeratosis dan abses

Gambar 2: Tuberkulosis dengan gambaran basil tahan asam

7