UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

JOURNAL READING

OBESITAS SEBAGAI SEBUAH FAKTOR RISIKO

UNTUK DENGUE SYOK SINDROM PADA ANAK

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit dr. A. K. Gani, Palembang

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Syamsu Rijal, Sp.A

Disusun Oleh :

Putri Dwi Wahyu Nur Utami 1310221007

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FAKULTAS KEDOKTERAN – UPN ”VETERAN” JAKARTA

Rumah Sakit dr. A. K. Gani Palembang

PERIODE 16 September - 22 November 2013

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU KESEHATAN ANAK

Presentasi journal reading dengan judul :

OBESITAS SEBAGAI SEBUAH FAKTOR RISIKO

UNTUK DENGUE SYOK SINDROM PADA ANAK

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit dr. A. K. Gani, Palembang

Disusun Oleh:

Putri Dwi Wahyu Nur Utami 1310221007

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan Tanggal

dr. Syamsu Rijal, Sp.A ............................. .............................

Mengesahkan:

Koordinator Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

dr. Syamsu Rijal, Sp.A

Mayor CKM 34082

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan YME yang telah memberikan rahmat dan

hidayah - Nya sehingga saya dapat tepat waktu menyelesaikan laporan kasus ini.

Dalam journal reading ini tentunya terdapat banyak kekurangan. Namun dengan

kerendahan hati, saya memohon kritik dan saran apabila terdapat sesuatu hal dalam journal

reading ini yang dirasa kurang tepat.

Saya mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila terdapat kesalahan baik dalam

penulisan laporan kasus maupun dalam proses pembelajaran saya.

Terima kasih.

Palembang, Oktober 2013

(Penulis)

Obesitas Sebagai Sebuah Risiko Untuk

Dengue Syok Sindrom Pada Anak

Maria Mahdalena Tri Widiyati, Ida Safitri Laksanawati, Endy Paryanto Prawirohartono

Abstrak

Latar belakang

Demam berdarah dengue (DBD) mengarah terjadinya mortalitas dan morbiditas yang tinggi jika tidak di obati dengan benar dan segera. Obesitas mungkin memainkan sebuah peran didalam progresifitas dari demam berdarah dengue sampai syok dengue sindrom (DSS) dan bisa menjadi sebuah faktor prognosis.Tujuan

Untuk mengevaluasi anak-anak obesitas sebagai sebuah faktor prognosis untuk dengue syok sindrom.Metode

Kami meninjau ulang rekam medik dari pasien dengan demam berdarah dengue dan dengue syok sindrom yang masuk ke Departemen Kesehatan Anak RS. Dr. Sardjito, Yogyakarta antara Juni 2008 dan Februari 2011. Subjek adalah anak berumur < 18 tahun dan memenuhi kriteria WHO (1997) untuk demam berdarah dengue atau dengue syok sindrom. Kriteria eksklusi adalah demam dengue, sebuah bentuk penyakit yang ringan atau infeksi virus lain. Faktor risiko untuk dengue syok sindrom dianalisis oleh analisa regresi logistik.Hasil

Dari 342 pasien yang memenuhi kriteria inklusi, terdapat 116 pasien DSS (33,9%) sebagai kelompok kasus dan 226 pasien demam berdarah dengue (66,1%) sebagai kelompok kontrol. Analisis univariat menyatakan bahwa faktor risiko untuk DSS adalah obesitas (OR=1,88;95% CI 1.01 sampai 3.51), jenis infeksi sekunder (OR=0.82;95% CI 0.41 sampai 1.63), plasma leakage dengan peningkatan hematokrit >25% (OR=3.42;95% CI 2.06 sampai 5.65), nilai trombosit < 20.000/μL (OR=1.95;95% CI 1.20 sampai 3.16) dan pengaturan cairan yang tidak adekuat dari rawat inap sebelumnya (OR=9.11;95% CI 1.13 sampai 73.66). Dengan analisis multivariat, plasma leakage dengan peningkatan hematokrit >25 % berhubungan dengan DSS (OR=2.51;95% CI 1,12 sampai 5.59), sementara obesitas tidak berhubungan dengan DSS (OR=1.03;95% CI 0.32 sampai 3.31).Kesimpulan

Obesitas adalah bukan sebuah faktor risiko dari DSS, sementara plasma leakage dengan peningkatan hematokrit >25% berhubungan dengan DSS.Kata Kunci

Demam Berdarah Dengue, Dengue Syok Sindrom, Obesitas

Infeksi dengue adalah sebuah penyakit endemik di Indonesia. Mempengaruhi

peningkatan jumlah pasien, ini adalah sebuah penyakit virus dengan morbiditas dan mortalitas

yang tinggi pada anak umur kurang dari 15 tahun (86-95%), terutama pada anak umur 5-14

tahun. Prevalensi morbiditas dan mortalitas dari demam berdarah dengue bervariasi diseluruh

wilayah. Terutama karena untuk perbedaan didalam umur dari populasi, kepadatan vektor,

tingkat penyebaran dari virus dengue, prevalensi serotype virus dengue dan kondisi cuaca.

Hal ini adalah penting bagi klinisi untuk mengenali faktor risiko untuk DSS, dalam upaya

memberikan pengobatan perlakuan yang tepat dan cepat untuk mengurangi mortalitas DBD.

Diperkirakan faktor risiko dihubungkan dengan DSS adalah obesitas, trombosit <20.000/μL,

plasma leakage dengan peningkatan hematokrit >25%, infeksi sekunder dan pengaturan cairan

yang tidak adekuat dari rawat inap sebelumnya.

Secara teori, peningkatan produksi mediator interleukin IL-6, IL-8 dan Tumor Nekrosis

Faktor – α (TNF-α) pada pasien obesitas mungkin mempunyai sebuah hubungan dengan DSS,

menyebabkan kemajuan plasma leakage pada demam berdarah dengue. Penelitian sebelumnya

melaporkan bahwa obesitas berkontribusi untuk terjadinya dengue syok sindrom. Bagaimanapun,

ini adalah tetap tidak jelas jika anak obesitas ada risiko tinggi berkembang lebih parah menjadi

DBD sampai DSS, dibandingkan anak tidak obesitas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

mengevaluasi obesitas sebagai sebuah risiko dengue syok sindrom.

Metode

Kami terus mengkaji kemungkinan dari obesitas sebagai faktor risiko untuk keparahan

penyakit DSS dan pasien non-DSS. Subjek adalah berumur kurang dari kurang dari 18 tahun,

memenuhi kriteria WHO (1997) untuk DBD atau DSS dan masuk ke Departemen Kesehatan

Anak RS. Sardjito, Yogyakarta dari Juni 2008 sampai Februari 2011. Kami mengeksklusi pasien

dengan diagnosa demam dengue atau infeksi virus lainnya.

Subjek dibagi kedalam dua kelompok. Kelompok kontrol terdiri dari subjek dengan DBD

derajat satu atau dua, tes turniqet positif, demam 2-7 hari, nilai trombosit <100.000/mm3, dan

tanda positif dari plasma leakage seperti peningkatan leukosit, efusi pleura, asites. Kelompok

kasus termasuk pasien dengan DBD derajat tiga atau empat, orang yang memenuhi kriteria dari

DBD derajat satu dan dua terdapat tanda syok, seperti nadi lemah, penyempitan tekanan nadi,

perfusi jaringan buruk, kulit lembab, dan penurunun pengeluaran urin.

Pengkuran sampel adalah dihitung berdasarkan sebuah rumus penelitian kasus kontrol

berpasangan, yang mana proporsi dari efek kontrol (P2) adalah 0.24; klinis signifikan saat odds

rasio (OR) adalah 2; α adalah 0.05 (Zα=1.96) dan β adalah 0,2 (Zβ=0.842). Subjek paling sedikit

diperlukan adalah 342 anak.

Data adalah kumpulan dari rekam medis, laporan data klinis pasien, orang tua, dan

riwayat penyakit. Status gizi dinilai dengan BMI (kg/m2) untuk umur, sesuai grafik pertumbuhan

WHO (2006).

Faktor penentu adalah obesitas, dimana sebagai hasil keparahan dengue (DSS atau DBD).

Faktor perancu adalah jenis infeksi, nilai trombosit, pengaturan cairan pada saat sebelum rawat

inap, dan plasma leakage. Klasifikasi obesitas pada anak jika indeks massa tubuh untuk umur

adalah > 2 SD, dan tidak obes jika indeks massa tubuh untuk usia adalah ≤ 2 SD. Jenis infeksi

diklasifikasikan sebagai infeksi primer dan sekunder. Diartikan sebagai infeksi primer jika IgM

anti dengue positif. Diartikan sebagai infeksi sekunder jika IgM dan IgG anti dengue positif, atau

positif IgG anti dengue saja. Trombositopenia ringan diartikan jika memiliki nilai platelet ≥

20.000/uL. Trombositopenia parah jika memiliki nilai platelet < 20.000/uL. Plasma leakage

diartikan sebagai peningkatan permeabilitas vaskular ditandai oleh asites, efusi pleura, dan

peningkatan hematokrit ≤ 25%, sementara keparahan plasma leakage diartikan sebagai

peningkatan hematokrit >25%. Pengaturan cairan yang cukup di rumah sakit sebelumnya

diklasifikasikan jika pasien menerima cairan sesuai kebutuhan dan protokol kebutuhan cairan,

sementara sebaliknya diklasifikasikan sebagai tidak sesuai.

Odds rasio dengan 95% interval kepercayaan adalah dihitung untuk dinilai sebuah

hubungan antara obesitas dan keparahan DBD. Penelitian ini diterima oleh komite etik penelitian

kedokteran dan kesehatan, Universitas Gajah Mada Fakultas Kedokteran.

Hasil

Kami memasukan 342 subjek di dalam penelitian ini, terdiri dari 116 (33.9%) anak

dengan DSS dan 226 (66.1%) anak tanpa DSS. Karakteristik dasar dari subjek kedua kelompok

ditunjukkan dalam Tabel 1.

Analisa regresi logistik univariat dan multivariat menunjukan untuk mengidentifikasi

sebuah hubungan antara obesitas dan DSS. Analisa univariat menyatakan bahwa faktor risiko

signifikan untuk DSS adalah obesitas, jenis infeksi sekunder, nilai platelet <20.000/μL, plasma

leakage dengan peningkatan hematokrit >25% dan pengaturan cairan tidak cukup dari rawat inap

sebelumnya. Untuk analisis multivariat, kami masukan faktor risiko dengan P <0.25: obesitas,

nilai platelet rendah, plasma leakage dengan peningkatan hematokrit >25% dan pengaturan

cairan yang tidak cukup dari rawat inap sebelumnya. Hasil analisis logistik regresi ditunjukkan

dalam Tabel 2.

Hasil menunjukkan bahwa obesitas bukan sebuah faktor risiko untuk DSS (OR=1.025;

95% CI 0.32 sampai 3.31). Bagaimanapun, plasma leakage dengan peningkatan hematokrit

>25% adalah sebuah faktor risiko untuk DSS (OR=2.51; 95% CI 1.12 sampai 5.59)

Diskusi

Berdasarkan analisis univariat dan multivariat, obesitas bukan sebuah faktor risiko DSS

dalam subyek kami (OR= 1.03; 95% CI 0.32 sampai 3.31) sama dengan beberapa penelitian lain.

Bagaimanapun, perbedaan didalam penelitian kami, Chuansumrit et al. menunjukkan bahwa

anak dengan berat badan untuk umur persentil >50 lebih sering mempunyai derajat III dan IV

dibandingkan mereka dengan berat badan rendah (P=0.039). Mongkalangoon menemukan bahwa

obesitas pada anak meningkatkan risiko DSS (OR=3; 95% CI 1.2 sampai 7.48).

Menurut teori, obesitas mungkin mempengaruhi keparahan dari infeksi dengue akibat

meningkatnya produksi dari jaringan lemak putih dimana menyebabkan peningkatan produksi

mediator. Kemudian, kemajuan plasma leakage mengarah untuk risiko tinggi dari DSS.

Sehubungan dengan hipotesis diatas, kelebihan jaringan lemak pada pasien obesitas harus diukur

menggunakan ketebalan lipatan kulit, menurut teori secara langsung dari perbandingan jaringan

lemak dengan BMI untuk umur. Tidak menggunakan lipatan kulit sebagai indikator untuk

obesitas didalam penelitian kami mungkin menjadi alasan yang tidak signifikan hubungan antara

obesitas dan DSS. Mediator (IL-6, IL-8 dan TNF-α) juga telah diduga meningkatkan

permeabilitas kapiler dan mungkin mendasari proses dari kemajuan dan keparahan plasma

leakage. Bagaimanapun, didalam penelitian Hung et al., mengenai kadar interferon–γ dan TNF

–α pada fase akut pasien DBD dan DSS, menemukan bahwa tingkat yang tinggi tidak akan

berbeda diantara jenis kelamin (P=0.2) atau status gizi (P=0.3). Dengan demikian, penelitian

lebih lanjut dibutuhkan untuk menentukan secara jelas sebuah hubungan antara obesitas dan

DSS.

Didalam penilitian ini plasma leakage dengan peningkatan trombosit >25% berhubungan

dengan DSS (OR=2.506;95% CI 1.122 sampai 5.593). Sama dengan, Chuansumrit et al,.

melaporkan bahwa diperkirakan untuk DSS adalah peningkatan hematokrit >25%, nilai

trombosit <40.000/μL, activated partial prothrombine time (APTT) >44 detik, prothrombine

time (PTT) >14 detik, dan thrombine time (TT) >16 detik. Tantracheewathorn et al,. melaporkan

bahwa pasien DBD dengan perdarahan dan hemokonsentrasi >22% menunjukkan tanda awal

syok (menyesuaikan OR=15.5; 95% CI 4.4 sampai 54.6).

Beberapa penelitian menunjukkan sebuah hubungan diantara tingkat hematokrit dan DSS,

walaupun mereka menggunakan potongan nilai dari penelitian kami. Sebuah penelitian

retrospektif di Jakarta menemukan bahwa tingkat hematokrit >41.5% didalam DSS dan DBD

ditemukan 68% dan 32% pasien, masing-masing (OR=1.7; 95% CI 1.1 sampai 2.6). Malavige et

al,. melaporkan nilai hematokrit > 45% didalam demam dengue dan DBD adalah 11% dan 58%

pasien, masing-masing (P<0.001). Kan et al,. menyimpulkan bahwa nilai hematokrit > 46%

adalah berhubungan dengan syok didalam DBD.

Perubahan didalam nilai hematokrit adalah sebuah tanda dari plasma leakage dan proses

perdarahan. Sebagai contoh, ini mungkin digunakan sebagai sebuah alat pemantau sederhana.

Bagaimanapun, nilai hematokrit tidak bisa digunakan sebagai sebuah indikator dari syok didalam

DBD, karena dipengaruhi oleh perdarahan dan pemberian cairan. Perdarahan mungkin

menyebabkan pengurangan hematokrit, sementara dehidrasi dan plasma leakage mungkin

mengarah untuk peningkatan hematokrit, gangguan perfusi jaringan, dan lebih lanjut, syok.

Sarwanto melaporkan bahwa pengaturan cairan yang cukup pada saat permulaan penyakit

mungkin mengurangi risiko dari kematian pada pasien dengan DBD. Tentrachewathorn et al,.

juga menyebutkan bahwa pengairan cairan yang cepat dan tepat mungkin menstabilkan cairan

intravaskular dan pengaturan hemodinamik yang stabil, mencegah perkembangan dari syok.

Bagaimanapun, kami menemukan bahwa pengaturan cairan yang tidak cukup adalah bukan

sebuah faktor risiko untuk keparahan untuk DBD (OR=8.10; 95% CI 0.98 sampai 66.70).

Nilai trombosit yang rendah mungkin menyebabkan perdarahan pada DBD, mempercepat

kejadian syok. Kami menemukan bahwa nilai trombosit <20.000/μL tidak berhubungan dengan

keparahan DBD (OR=0.93;95% CI 0.43 sampai 2.02). Sebaliknya, Dewi et al,. menemukan

bahwa pasien dengan DSS nilai platelet sering < 20.000/μL dibandingkan dengan pasien non

DSS (OR=4.4; 95% CI 1.9 sampai 9.8). Juga, Kan et al,. melaporkan bahwa nilai trombosit <

50.000/μL adalah berhubungan dengan kejadian dari DSS. Sutaryo menemukan bahwa lebih

banyak kasus syok nilai trombosit < 100.000/μL. Perbedaan hasil kami kemungkinan disebabkan

rekaman data tidak cukup didalam perdarahan. Dari 342 subyek, hanya satu volume darah di

catat. Hence, analisis kami berhubungan dari diantara keparahan dari perdarahan dan keparahan

DBD tidak berlaku.

Jenis dari infeksi adalah bukan sebuah faktor risiko untuk DSS didalam penelitian ini

(OR=1.33;95% CI 0.36 ampai 4.96). Bagaimanapun, ini kepercayaan bahwa produksi antibody

pada saat infeksi dengue terdiri dari IgG dimana menghalangi replikasi virus di dalam monosit,

yaitu, meningkatkan antibody dan menetralkan antibody. Produksi antibodi tidak netral pada saat

infeksi primer mungkin hasil didalam pembentukan dari kompleks imun di dalam infeksi

sekunder, merangsang replikasi virus. Oleh karena itu, infeksi sekunder cenderung berbeda

serotype untuk berkembang manifestasi DBD menjadi lebih parah DSS.

Keterbatasan penelitian ini dari penelitian ini adalah data yang tidak lengkap, sebuah

konsekuensi dari sebuah penelitian retrospektif menggunakan rekam medik. Data yang hilang

termasuk kurangnya dari pemeriksaan prosedur rutin, diagnosis serologis untuk infeksi dengue,

dan tidak lengkap rekaman pengaturan cairan dari perawatan rmah sakit sebelumnya. Masalah

ini mungkin telah menyebabkan bias dan mempengaruhi hasil dari penelitian ini. Keterbatasan

lain dari penelitian kami adalah kekurangan dari pengukuran IL-6, IL-8, dan TNF-α, sebagai

sebuah risiko untuk keparahan DBD (DSS).

Kesimpulan, penelitan ini mengungkapkan bahwa obesitas adalah bukan sebuah faktor

risiko untuk DSS, dimana plasma leakage dengan peningkatan hematokrit > 25% adalah

berhubungan dengan DSS.

LAMPIRAN