HOME VISITE

SKIZOFRENIA KATATONIKDisusun untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

di RSUD Wonosari

Disusun oleh :

Disusun Oleh :

Lusiana Pratiwi S 20100310073

Ponco Gunawan 20100310143

Pembimbing :

dr. Ida Rochmawati, M.Sc, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RSUD WONOSARI2015

BAB I

PENDAHULUAN

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. K

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Pernikahan : Belum menikah

Alamat : Trowono, Paliyan, Wonosari

Tanggal Kunjungan ke RS : 16 Oktober 2015

Tanggal Home Visite : 17 Oktober 2015

2. Identitas Keluarga

Nama : Ny. S

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Status Pernikahan : Belum menikah

Alamat : Trowono, Paliyan, Wonosari

B. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga pasien dilakukan di Poliklinik

Jiwa RSUD Wonosari (16 Oktober 2015) dan di rumah pasien (17 Oktober 2015) selama 1

jam dari pukul 13.00 – 14.00 WIB.

1. Keluhan Utama

Sering bingung

2. Keluhan Tambahan

Mendengar suara bisikan, sulit tidur,

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sering bingung dan sering mendengar suara bisikan-bisikan yang

muncul setiap saat, terutama saat pasien sedang melamun. Pasien tidak mengetahui asal

suara tersebut dan orang lain tidak dapat mendengarkan suara bisikan tersebut. Suara

tersebut sangat mengganggu pasien. Suaranya terdengar seperti seseorang yang

membisikan akan kematian, sehingga pada saat itu pasien sangat takut tentang

kematian, terkadang seperti orang marah-marah ke pasien dan juga sering

menyuruhnya. Pasien kadang mengikuti suara bisikan itu. Selain itu pasien sering

melihat bayangan hitam yang muncul tiba-tiba di sekitar pasien dan hilang begitu saja.

Pasien tidak tahu pasti kapan mulai muncul hal tersebut, pasien hanya mengatakan

keluhan tersebut sudah lama terjadi. Namun pasien mengatakan setelah minum obat

menjadi lebih baik.

Berdasarkan alloanamnesis dengan keluarga pasien, 2 bulan yang lalu pasien

dirawat di RSJ Grachia dengan keluhan sering mengamuk tanpa sebab dan merusak

barang-barang. Pasien juga tidak mau memakai pakaian dan selalu ingin pergi dari

rumah. Keluarga pasien lalu membawa pasien ke RSJ Grachia, dan pasien dirawat

selama 3 minggu. Keluarga mengaku kondisi pasien seperti itu sudah sejak 15 tahun

yang lalu, namun sama sekali belum dibawa ke dokter dan dilakukan pengobatan.

Keluarga hanya mengurung pasien di kamar selama bertahun-tahun, dan beberapa kali

diobati oleh dukun setempat. Kondisi pasien tidak ada perbaikan sampai 2 bulan yang

lalu menjadi lebih memburuk. Sehingga tetangga pasien menyarankan untuk dibawa ke

rumah sakit. Setelah dirawat di rumah sakit, keadaan pasien sudah lebih baik dari

sebelumnya. Pasien sudah bisa diajak untuk berkomunikasi, melakukan aktivitas ringan

di rumah, sudah mau memakai pakaian, mandi, dan lebih tenang. Obat di minum rutin

sesuai petunjuk dokter.

Menurut keluarga, perubahan yang terjadi pada pasien berawal dari saat pasien

pulang bekerja dari Yogyakarta sebagai buruh pabrik roti. Pada saat itu usia pasien baru

berusia 14 tahun. Pasien menjadi lebih pendiam, murung, suka menyendiri, mudah

emosi dan pernah mencoba untuk bunuh diri. Pasien takut dan tidak mau kembali

bekerja di pabrik lagi. Keluarga menduga pasien memiliki masalah di pabrik dengan

teman-temannya. Pasien merupakan seorang yang tertutup, sensitif, dan mudah

tersinggung.

Saat ditanya tentang pekerjaannya, pasien mengatakan bahwa pada saat bekerja di

pabrik roti merasa tidak nyaman. Teman-teman disana sering ramai dan membuat

keributan sehingga pasien tidak nyaman dengan keadaan tersebut. Selain itu omongan

dari temannya membuat pasien sakit hati.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat gangguan mental

Sejak 15 tahun yang lalu pasien mengalami gangguan mental dan pernah

dirawat di RSJ Grachia selama 3 minggu.

b. Riwayat kondisi medis

Menurut keterangan keluarga pasien, pasien tidak memiliki penyakit serius.

Pasien belum pernah mondok untuk suatu penyakit selain penyakit jiwa. Riwayat

darah tinggi (-), diabetes mellitus (-), trauma (-), kejang (-), cidera kepala (-).

5. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir secara normal ditolong dukun bayi. Pasien mendapatkan ASI yang

cukup sampai usia sekitar 2 tahun. Pasien merupakan anak keempat dari enam

bersaudara.

b. Riwayat masa kanak awal (0 – 3 tahun)

Saat masih kecil, pasien tidak mengalami hambatan dalam perkembangan.

Perkembangan pasien sama dengan perkembangan anak seusianya. Pasien juga tidak

pernah menderita sakit yang parah selama periode tersebut.

c. Riwayat masa kanak pertengahan (3 – 11 tahun)

Pasien memiliki kecerdasan cukup. Menurut keluarga, pasien pintar mengaji

dan rajin mngerjakan solat lima waktu. Selama periode tersebut pasien tidak pernah

mengalami ataupun melakukan masalah apapun.

d. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

Pasien tidak melanjutkan sekolahnya ke SMP dikarenakan masalah biaya.

Pasien merupakan anak yang baik, sehari-hari rajin membantu keluarga mengambil

air dari telaga untuk kebutuhan sehari-hari, dan membantu mengerjakan pekerjaan

rumah. Pasien memutuskan untuk bekerja dan mencari uang sendiri di Jogja sebagai

karyawan pabrik roti, namun pasien hanya bekerja sekitar satu bulan.

e. Riwayat masa dewasa

• Riwayat Pendidikan

Pasien merupakan lulusan SD.

• Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di pabrik roti di Yogyakarta selama 1 bulan pada saat

usia 14 tahun. Namun pasien berhenti dikarenakan tidak nyaman bekerja

disana.

• Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah sampai sekarang.

• Agama

Pasien merupakan seorang pemeluk agama Islam. Semasa kecil, pasien rajin

beribadah solat lima waktu. Namun semenjak pasien mengalami gangguan

jiwa, pasien tidak pernah beribadah solat lima waktu.

• Aktivitas Sosial

Dulu sebelum mengalami gangguan jiwa, pasien termasuk anak yang rajin,

suka membantu orang, dan suka bermain bersama teman seumurannya.

Namun saat pasien mengalami gangguan jiwa, pasien dikurung selama 15

tahun di dalam kamar, dan tidak diperbolehkan keluar. Aktivitas yang

dilakukan hanya tidur dan melamun di dalam kamar. Setelah menjalani

pengobatan, pasien sudah mulai bersosialisasi dengan tetangga sekitar,

bermain ke rumah tetangga dan sesekali diajak untuk melakukan aktivitas

ringan seperti bersih-bersih di lingkungan sekitar.

• Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bertiga bersama dengan ibu dan kakak ketiganya.

Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara. Pasien sangat dekat

dengan ibu dan kakak ketiganya. Kakak-kakak pasien yang lainnya tinggal

berdekatan dengan rumah pasien. Tetangga sekitar sangat baik dan

mendukung kesembuhan pasien, salah satunya pak RT yang selalu ikut saat

pasien kontrol.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Gangguan Mental

Tidak diketahui jika ada keluarga pasien yang juga mengalami gangguan jiwa.

b. Riwayat Penyakit Fisik

Riwayat darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-), riwayat penyakit jantung (-),

Riwayat stroke (-), Riwayat penyakit metabolik dan keganasan lainnya (-).

Ikhtisar keturunan :

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: menikah

: tinggal serumah

7. Riwayat Personal Sosial

Pasien

8. Persepsi Pasien tentang Dirinya dan LingkungannyaPasien berharap ia dapat sembuh dari penyakitnya.

C. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umuma. Kesan Umum

Seorang laki-laki berusia 35 tahun, penampilan tampak sesuai dengan umurnya, kulit

sawo matang, berbadan kurus, rawat diri cukup baik, sikap tubuh stupor, ekspresi

tenang, memegang kain lap, dengan air liur menetes.

b. Kesadaran

Compos mentis

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Stupor, fleksibilitas serea.

d. Sikap terhadap pemeriksa :

Kooperatif

e. Pembicaraan

Nada bicara lambat, pasien menjawab pertanyaan dengan singkat

2. Keadaan Afektifa. Afek : Menyempit

b. Mood : Senang

c. Kesan : Inappropriate

3. Pikirana. Bentuk :

b. Isi pikir :

- Waham bersalah (-) waham pesimistik (-) waham nihilistik (-)

- Pikiran obsesi (-)

- Preokupasi terhadap kehidupan yang suram di masa yang akan datang (+)

- Preokupasi terhadap rasa bersalah (-)

- Ide bunuh diri (-)

c. Progresi Pikir:

- Kualitas : Normal, relevan

- Kuantitas

o Produktivitas : Produktivitas normal

o Kontinuitas : Normal, lancar

o Hendaya berbicara : Tidak terdapat hendaya berbicara

4. Persepsia. Halusinasi : halusinasi visual (+), auditorik (+)

b. Ilusi : Tidak ada

c. Derealisasi : Tidak ada

d. Depersonalisasi : Tidak ada

5. Kognitifa. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf pendidikan : pasien mengaku pernah sekolah sampai tamat SD, dan berhenti

sekolah karena tidak ada biaya.

b. Daya konsentrasi

Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari

awal sampai akhir.

c. Daya ingat memori jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik saat kemarin berangkat ke rumah sakit

ditemani oleh kedua kakaknya.

d. Daya ingat memori jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang pekerjaannya.

e. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 3 nama benda (topi, bola dan

roti) yang disebutkan oleh pemeriksa.

f. Orientasi : Orientasi orang, waktu dan tempat baik

g. Pikiran Abstrak : tidak ditanyakan

6. Daya Nilai- Norma sosial :

Baik, pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan

baik.

- Penilaian Realita

Pada pasien terdapat gangguan penilaian realitas. Pada pasien terdapat halusinasi

auditorik, halusinasi visual.

- Uji daya nilai : dapat membuat kesimpulan atau penilaian kapabilitas penialaian

sosial

7. Impuls Pengendalian impuls baik

8. InsightTilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui dalam dirinya.

9. Reliabilitas (Taraf Dapat Dipercaya)Dapat dipercaya

D. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisVital sign

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg- Nadi : 88x/menit, reguller, isi dan tegangan cukup- Pernafasan : 20x/menit- Suhu : afebris

Kepala dan Leher : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Sistem Kardiovaskular- Inspeksi : Kuat angkat ictus cordis (-)- Palpasi : Daya angkat ictus cordis (-)- Perkusi : Batas jantung tidak melebar- Auskultasi : S1 – S2 reguller, bising jantung (-)

Sistem Pulmonal- Inspeksi : Bentuk normal- Palpasi : Dalam batas normal- Perkusi : Sonor, dalam batas normal, batas jantung tidak melebar- Auskultasi : Bunyi dasar vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Sistem Gastrointestinal- Inspeksi : Bentuk normal,tampak datar- Auskultasi : Bising Usus (+) Normal - Perkusi : Thympani, dalam batas normal- Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba

IntegumentumIkterik (-), cyanosis (-)

Ekstermitas

Akral Dingin (-/- -/-), Ekstermitas oedem (-/- -/-), CRT < 2 detik