1. UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran

2. Permenkes No. 512/Menkes/Per/IV/007

Tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Izin

Praktek

3. Permenkes No. 1419/Menkes/Per/X/2005

Tentang Penyelenggaraan Praktek Dokter

dan Dokter Gigi

4. Peraturan KKI No. 1 Tahun 2005 Tentang

Registrasi Dokter

1. Fotocopy surat tanda regestrasi dokter yg diterbitkan dan

dilegalisir oleh KKI (Konsil Kedokteran Indonesia yg masih

berlaku.

2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat

keterangan dari sarana pelayanan sebagai tempat praktek.

4. Surat Izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan

dimana dokter maksud berkerja (PNS).

5. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IDI)

6. Pas photo 4x6 = 2 lembar dan 3x4 = 3 lembar

Jangka Waktu Izin = 5 Tahun (Kempenkes No.512 Tahun 2007 Bab II Izin

Praktek Psl. 5 ayat 2)

Standar Waktu = 5 hari kerja

RENCANA MUTU

PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER SPESIALIS

Dibuat oleh Paraf

Staf

Elmareti

Diperiksa oleh

RM - KPPT - 19

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Kasi

Nawawi

Disetujui oleh :

Kepala KantorDrs. AGUS SUSILO

Input Proses : Permohonan Izin Indikator Kinerja Mutu Pemilik Proses : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

Output Proses : Piagam / Surat Keputusan Kepala KantorKeakuratan Kecepatan

Halaman : 1 dari halaman 1

Pelanggan : Masyarakat Umum / Instansi dalam Kab. Muba Tanggal Terbit : 25 Januari 2010

BAGAN ALIR

NAMA PROSES URAIAN KEGIATAN

Indikator Pengukuran Mutu Pelaksanaan / PengecekanTINDAKAN

PENANGGU-LANGAN

REKAMAN / RECORD

REFERENSI/ ACUAN

KET

PEMOHON PETUGAS LOKET KASI BIDANG TIM TEKNIS KASUBBAG TU KEPALA KANTOR Standar Mutu Tolok Ukur Metode PengukuranAlat/Peralata

n ( What)Frekuensi (When)

Penanggung Jawab (Who)

1Pemohon mengajukan berkas permohonan sesuaidengan persyaratan yang ditetapkan

Sesuai ketentuan Lengkap - ATK Setiap pengajuan Pemohon -Berkas

pemohonPerbup No. 5 Th.

2009

2Petugas pelayanan menerima berkas & meneliti kelengkapan kemudian mengagendakannya bila lengkap dan meneruskan ke Kasi Bidang

Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATKSetelah menerima

berkasPetugas Pelayanan - Buku agenda

Perbup No. 5 Th. 2009

T Y

3Kasi Melaksanakan koordinasi dengan tim teknis, membentuk tim teknis untuk melaksanakan pengecekan lapangan.

sesuai berkas Sesuai Visual ATK Setelah diteliti Kasi -Berkas

pemohonPerbup No. 5 Th.

2009

PROSES

4Tim Teknis Mengecek/meme-riksa ke Lapangan sesuai ketentuan kemudian membuat berita acara dan rekomendasi.

Sesuai fakta Benar Visual ATKsetelah

pengecekanTim Tehnis -

Formulir BAP/rekomenda

si

Perbup No. 5 Th. 2009PERMOHONAN

IZIN

5Kepala Kantor Meneliti, memeriksa dan mendisposisi untuk proses selanjutnya.

Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATKsetelah berkas

lengkapKepala Kantor -

Berkas pemohon

Perbup No. 5 Th. 2009

6Kasi Menindak lanjuti disposisi Kepala Kantor, kemudian dilanjutkan ke pembuatan SK dan Surat Izin Praktek

Sesuai prosedur Lengkap Visual ATKsetelah berkas

lengkapKasi -

Berkas pemohon

Perbup No. 5 Th. 2009

7Kepala Kantor menandatangani Surat Keputusan dan Surat Izin Praktek

Sesuai prosedur & persyaratan Lengkap Visual ATK

setelah berkas lengkap

Kepala Kantor -Berkas

pemohonPerbup No. 5 Th.

2009DP

8 TU mengagendakan dan melakukan pengarsipan. Sesuai ketentuan Sesuai Visual ATKsetelah berkas

lengkapKasubbag TU -

Berkaspemohon

Perbup No. 5 Th. 2009

9Kasi membuat surat pemberitahuan kepada pemohon bahwa izin telah selesai.

Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Kasi -Berkas

pemohonPerbup No. 5 Th.

2009

10Menyerahkan SK Izin & SIPDU kpd pemohon & menerima bukti pembayaran retribusi bila ada

Sesuai prosedur & Ketentuan

Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Petugas Pelayanan -Berkas

pemohonPerbup No. 5 Th.

2009

11 Pemohon menerima SK & SIPDU Sesuai ketentuan Lengkap - - Setelah disetujui Pemohon -Berkas

pemohonPerbup No. 5 Th.

2009

Mulai

1. Pemohon

mengaju-kan berkas

2. Menerima

& menelitiberkas

Lengkap3. Koordinasi &

membentuktim teknis

4. PengecekanLap.& reko-mendasi

5. Meneliti &disposisi

6. Tindak lanjutdisposisi

Proses7. Menanda

tangani SK & SIPDU

8. Mengagen-dakan & Arsip

9.Memberitahukan kepadapemohon

10. Menyerah-kan SK danSIPDU

11. MenerimaSK & Surat

Izin (SIPDU)

Selesai