INTERNASIONAL STANDARD FOR TB CARE(ISTC)

ISTC

Terdiri atas 17 standar 6 standar diagnosis 9 standar terapi 2 standar tanggung jawab

kesehatan masyarakat

Standard ISTC Standard 1: batuk >2-3mg evaluasi ke

arah TB Standard 2: bila diduga TB lakukan

pemeriksaan dahak Standard 3: diagnosis ektra paru Standard 4: meski foto toraks diduga

TB,tetap lakukan pemeriksaaan dahak Standard 5: kriteria diagnosis TB BTA

neg Standard 6: diagnosis TB anak

Standard 7: nilai kepatuhan berobat hingga selesai

Standard 8: berikan OAT lini pertama untuk TB tanpa riwayat OAT sebelumnya

Standard 9: Bina dan nilai kepatuhan, pengawasan dgn PMO

Standard 10: Monitor respons terapi Standard 11: Catatan tertulis Standard 12: konsdeling dan uji HIV

Standard 13: nilai dan rencanakan pemberian ARV dan saat pemberian OAT

Standard 14: pantau kemungkinan resistensi jika ada riwayat OAT sebelumnya

Standard 15: MDR tb, rujukan Standard 16: memeriksa kontak Standard 17: membuat laporan ke dinkes

DiagnosisMengapa menjadi masalah? Memakai foto toraks saja tanpa

memeriksa dahak Kesulitan mendapatkan sputum pada

anak tetapi ada sistem skoring

6 Standar Diagnosis

Standar 1Setiap individu dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat dipastikan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis

Mengapa 2-3 minggu ? Penelitian di India (2005)

Kasus TB yang terdeteksi meningkat 46% pada pemeriksaan setelah batuk 2 minggu dibanding batuk 3 minggu

Standar 2 Semua pasien yang diduga

menderita TB paru, (dewasa, remaja dan anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan mikroskopis sputum sekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Bila memungkinkan minimal 1 x pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari

Pemeriksaannya mudah, dapat dilakukan di hampir semua pusat kesehatan

Data terakhir : Pemeriksaan sputum I : positif 83-87% sputum II : positif bertambah 10-12% sputum III : positif bertambah 3-5%

NTP menyediakan akses pemeriksaan laboratorium

Standar 3 Pada semua pasien yang

diduga menderita TB ekstra paru, (dewasa, remaja dan anak) harus diambil bahan pemeriksaan mikroskopis dari kelainan yang dicurigai. Bila tersedia fasiliti dan sumber daya, juga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi

Sedikit M.tb yang ditemukan pada extra paru

Pada pleuritis tb : BTA (+) hanya 5-10% Pada meningitis TB lebih rendah lagi Biakan dan pemeriksaan histopatologi

lebih penting (spt biopsi jarum pada kgb)

ISTC - Standar 4

Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan akan TB harus menjalani

pemeriksaan sputum secara mikrobiologi

Gambaran Radiologik

TB The Great Imitator* Infiltrat* Fibroinfiltrat* Caviti* Milier* Atelektasis* Efusi Pleura* Pneumotoraks* Destroyed Lung* Massa* Dll

RADIOLOGIS

50%

98%

0

20

40

60

80

100

AFB Microscopy X-ray

Microscopy is a more specific test than X-ray for TB diagnosis

Specificity

98%

70%

0

20

40

60

80

100

AFB Microscopy X-ray

Microscopy is more objective and reliable than X-ray

Inter-observeragreement

0

20

40

60

80

100

Diagnosed by X-ray alone

Actual cases

X-ray-based evaluation causes over-diagnosis of TB

NTI, Ind J Tuberc, 1974

Over-diagnosis

Role of Chest X-ray No chest X-ray pattern is absolutely

typical of TB

10-15% of culture-positive TB patients not diagnosed by X-ray

40% of patients diagnosed as having TB on the basis of x-ray alone do not have active TB

Toman K. Tuberculosis case finding and chemotherapy. WHO, 1979

X-ray is unreliable for diagnosing and monitoring treatment of

tuberculosis

Observer Error (1)

Study (Reference) Under-reading (%)

Over-reading (%)

1. Five expert readers 2. Readers with varying experience 3. Mass radiography 4. Danish Tuberculosis Index, mass radiography5. Reader panel (mass radiography of 15 000 students, 10 readings per film) (a) all 50 readers (b) the five “best” readers selected from a panel of radiologists and chest specialists Group A Group B

252732

32

39

2126

-1.71.7

1.6

1.2

0.50.3

Observer error: under-reading and over-reading of radiographs (mostly unselected survey radiographs)

Observer Error (2)Experience Number of

readersUnder-reading

(%)Over-reading

(%)

1–4 years5–9 years >10 years

or

1–500 films annually 5 000–20 000 films annually>20 000 films annually

373788

434841

28.019.217.6

22.424.015.2

18.019.017.0

17.518.015.5

Average of all readers 21.8 19.5

Foto toraks sensitif tetapi tidak spesifik untuk TB.

Diagnosis TB tidak bisa ditegakkan hanya dengan foto toraks bisa overdiagnosis serta missed diagnosis

Foto toraks bermanfaat pada kasus-kasus BTA (-) dan pasien HIV

Standar 5 Diagnosis TB paru, BTA negatif harus

berdasarkan kriteria sebagai berikut : pemeriksaan mikroskopis sputum negatif paling kurang 3x (termasuk minimal 1x terhadap sputum pagi hari), foto toraks menunjukkan kelainan sesuai TB, tidak ada respons terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian fluorokuinolon karena mempunyai efek anti TB sehingga terjadi perbaikan sesaat pada penderita TB). Bila ada fasiliti, pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan.

Pada pasien dengan atau diduga HIV, evaluasi diagnostik harus disegerakan

Fig.1. An Illustrative approach to the diagnosis of sputum smear-negative pulmonary tuberculosis

All patients suspected of having pulmonary TB

Sputum microscopy for AFB

Three negative smears

Broad-spectrum antimicrobials (excluding anti TB drugs and fluoroquinolones)

No improvement Improvement

Repeat sputum microscopy

One or more positive smears All smears negative

Chest radiograph and physician’s judgement

TB Non TB

Pemeriksaan sputum bisa (+) bila terdapat minimal 10.000 kuman per milimeter sputum. Bila jumlah kuman < 1000 per milimeter sputum maka kemungkinan BTA (+) adalah dibawah 10%. Pada kultur hasil positif bila terdapat 100 kuman per milimeter sputum.

Standar 6 Diagnosis TB intratoraks (paru,

pleura,KGB hilus/mediastinum) pada anak dengan BTA negatif harus berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak dengan penderita menular atau bukti infeksi tb (uji tuberkulin/interferon gamma release assay positif).

Pada pasien demikian, bila ada fasiliti harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum.

Pada anak biasanya BTA sputum (-) sehingga penting untuk dilakukan kultur/ biakan,uji tuberkulin dan foto toraks

Saat ini sedang dikembangkan sistem scoring

TerapiMengapa menjadi masalah: Dokter hanya menulis resep/ mengobati,

tidak memantau kepatuhan Memberikan rejimen yang tidak sesuai Tidak menciptakan sistem pengawasan

(tidak ada PMO) Tidak memonitor respons pengobatan

dengan tepat Tidak melakukan pencatatan Potensi Peningkatan Kasus MDR

Standar 7 Setiap praktisi yang mengobati pasien TB

mengemban tanggung jawab kesehatan yang penting

Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai tapi juga harus mampu menilai kepatuhan pasien kepada pengobatan serta dapat menangani ketidak patuhan bila terjadi

Dengan melakukan hal itu, penyelenggara kesehatan akan mampu meyakinkan kepatuhan kepada paduan sampai pengobatan selesai.

Standar 8 Semua pasien (termasuk pasien HIV)

yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovaibilitinya sudah diketahui.

Fase awal terdiri dari RHZE diberikan selama 2 bulan.

E dapat tak diberikan pada kasus lesi tidak luas, BTA (-), HIV (-)

Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4 bulan.

Standar 8 (lanjutan)

Pemberian INH dan E selama 6 bulan merupakan paduan alternatif untuk fase lanjutan yang dapat dipakai jika kepatuhan pasien tidak dapat dinilai akan tetapi hal ini berisiko tinggi untuk gagal dan kambuh, terutama untuk pasien yang terinfeksi HIV

Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional.

Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari 2 obat (RH), 3 obat ( RHZ) dan 4 obat

( RHZE) sangat direkomendasikan terutama jika menelan obat tidak diawasi

Standar 9 Untuk membina dan menilai kepatuhan

pengobatan, suatu pendekatan pemberian obat berpihak kepada pasien, berdasarkan kebutuhan pasien dan rasa saling menghormati antara pasien & penyelenggara kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien.

Pengawasan dan dukungan haruslah sensitif terhadap jenis kelamin dan spesifik untuk berbagai usia dan harus memanfaatkan bermacam -macam intervensi yang direkomendasikan serta layanan pendukung yang tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien

Standar 9 ( lanjutan )

Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien adalah penggunaan cara2 menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidak patuhan, bila terjadi

Cara2 ini harus dibuat sesuai keadaan pasien dan dapa diterima kedua belah pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan.

Cara2 ini dapat mencakup pengawasan langsung menelan obat ( directly observed therapy –DOT) oleh pengawas menelan obat yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan sistem kesehatan

Faktor terkait pasien

Faktor sistem kesehatan/tim pelayanan

kesehatanFaktor sosial /

ekonomi

Faktor terkait pengobatan

Faktor terkait kondisi

Gambar 1. Lima Dimensi Kepatuhan

Tabel1. Berbagai faktor yang mempengaruhi kepatuhan

TUBERKULOSIS

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KEPATUHAN

INTERVENSI UNTUK MENINGKATKAN

KEPATUHAN

Faktor sosial / ekonomi

(-) Tidak ada jaringan dukungan sosial yang efektif dan keadaan hidup yang tidak stabil; budaya dan kepercayaan awam tentang penyakit dan pengobatan; stigma; kesukuan, gender, dan usia; pengobatan yang mahal; biaya transportasi yang tinggi; keterlibatan kriminal, keterlibatan penyebaran obat terlarang

Evaluasi kebutuhan sosial, dukungan sosial, perumahan, bantuan sembako dan cara legal lainnya; penyediaan transportasi ke lokasi pengobatan; bantuan kelompok; mobilisasi organisasi masyarakat; optimasi kerjasama antar berbagai layanan; pendidikan masyarakat dan penyelenggara kesehatan untuk mengurangi stigma; dukungan keluarga dan masyarakat

Faktor terkait sistem kesehatan/tim penyelenggara pelayanan kesehatan

(-) Layanan kesehatan yang kurang dikembangkan; hubungan yang tidak memadai antara penyelenggara kesehatan dan pasien; tenaga kesehatan tak terlatih, kebanyakan tugas atau kurang/ tidak ada pangawasan menjalankan tugas; tidak mampu memprediksi ketidakpatuhan.(+) Hubungan dokter pasien yang baik; ketersediaan tenaga ahli; kaitan dengan sistem pendukung pasien; jam kerja yang fleksibel.

Ketersediaan informasi yang selalu siap dan tak terputus; pelatihan dan manajemen proses yang bertujuan untuk meningkatkan cara pelayanan pasien tuberkulosis; dukungan untuk kelompok organisasi pasien setempat; manajemen penyakit dan penanganan terkait pasien, pelayanan multidisiplin; supervisi staf yang intensif; pelatihan pemantauan kepatuhan pasien; pelaksanaan pengobatan langsung

Tabel 1. Berbagai faktor yang mempengaruhi kepatuhan (lanjutan)

Faktor terkait kondisi (-) Pasien tanpa gejala; penggunaan obat terlarang; gangguan mental karena ketergantungan obat, depresi dan stres psikologi(+) Pengetahuan tentang TB, penyuluhan penggunaan obat, pemberian informasi tentang TB dan kebutuhan menjalani pengobatan

Penyuluhan tentang penggunan obat; penyediaan informasi tentang tuberkulosis dan kebutuhan menjalani pengobatan

Faktor terkait pengobatan

(-) Paduan obat yang rumit; efek samping obat, toksisiti

Penyuluhan tentang penggunaan obat dan efek samping obat; penyuluhan kepatuhan; penggunaan obat kombinasi dosis tetap; dukungan pengawasan pengobatan disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang berisiko tidak patuh; persetujuan (tertulis atau verbal) untuk kontrol berkala atau rencana pengobatan; pemantauan dan penilaian yang terus menerus.

Tabel1. Berbagai faktor yang mempengaruhi kepatuhan (lanjutan)

Faktor terkait pasien

(-) Lupa; penyalahgunaan obat; depresi; stres psikologi; pengucilan akibat stigma(+) Keyakinan akan keefektifan pengobatan ; motivasi

Hubungan pengobatan ; penentuan tujuan bersama; bantuan pengingatan ; insentif dan/ atau dorongan ; surat pengingatan, telepon pengingatan atau kunjungan rumah kepada pasien yang mangkir.

TB =tuberkulosis(+) = faktor yang berpengaruh positif pada

kepatuhan(-) = faktor yang berpengaruh negatif pada

kepatuhan Sumber : modifikasi dari

WHO, 2003

Tabel1. Berbagai faktor yang mempengaruhi kepatuhan (lanjutan)

Standar 10 Semua pasien harus dimonitor responsnya

terhadap terapi Penilaian terbaik pada penderita TB adalah

pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (2 spesimen) paling tidak pada fase awal pengobatan selesai (2 bulan), bulan ke lima dan pada akhir pengobatan

Pasien dengan sedian apus dahak(+) pada pengobatan bulan ke 5 harus dianggap sebagai gagal pengobatan dan pengobatan harus dimodifikasi secara tepat ( lihat standar 14 dan 15)

Pada pasien TB ekstraparu dan anak-anak, respons pengobatan terbaik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks umumnya tidak diperlukan dan menyesatkan.

Standar 11 Rekaman tertulis tentang

pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis dan efek samping harus disimpan untuk semua pasien

Standar 12 Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi

pada populasi umum dan daerah dengan kemungkinan TB dan infeksi HIV, muncul bersamaan, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi semua pasien TB sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin.

Di daerah dengan prevalensi HIV yang lebih rendah, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi pasien TB dengan gejala dan atau tanda kondisi yang berhubungan dengan HIV dan pada pada pasien TB yang mempunyai riwayat risiko tinggi terpajan HIV.

Tabel 5. Gambaran klinik mengarah ke infeksi HIV pada pasien tuberkulosis105

Riwayat - Infeksi yang ditularkan melalui kontak seksual - Herpes zoster ( shingles) - Baru saja menderita pneumonia atau kambuh - Infeksi bakteri yang berat - Baru saja mendapat pengobatan tuberkulosis

Gejala - Berat badan turun ( >10 kg atau > 20% dari berat awal) - Diare (> 1 bulan) - Nyeri retrosternal waktu menelan (dugaan kandidiasis esofagus) - Rasa terbakar di kaki ( peripheral sensory neuropathy)

Tanda - Bekas herpes zoster - Ruam bentol kulit yang gatal - Sarkoma kaposi - Limfadenopati umum simetris - Kandidiasis mulut - Angular cheilitis - Oral hairy leukoplakia - Necrotizing gingivitis - Giant aphthous ulceration - Persistent painful genital ulceration

Sumber : Dimodifikasi dari WHO, 2004105

Standar 13 Semua pasien TB-HIV seharusnya

dievaluasi untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan antiretroviral diberikan selama masa pengobatan TB.

Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat antiretroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi.

Standar 14

Penilaian kemungkinan resistensi obat berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu , pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat dan prevalensi resistensi obat dalam masyrakat seharusnya dilakukan pada semua pasien.

Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnya selalu dipantau kemungkinan akan resistensi obat

Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitifiti obat terhadap RHE seharusnya dilaksanakan segera.

Standar 15

Pasien TB yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR ) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung OAT lini kedua

Paling tidak harus digunakan 4 macam obat yang masif efektif dan pengobatan harus diberikan paling sedikit 18 bulan.

Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan

Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalamanan dalam pengobatan pasien dengan MDR- TB harus dilakukan.

Kesehatan Masyarakat? Nyaris tidak dilakukan Jarang sekali seorang dokter

menanyakan atau memeriksa kontak Hampir seluruh dokter praktek ( swasta )

tidak melakukan pelaporan

Standar 16

Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien TB seharusnya memastikan bahwa semua orang (khususnya anak berumur di bawah 5 tahun dan orang terinfeksi HIV), yg mempunyai kontak erat dengan pasien TB menular seharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional.

Anak berumur di bawah 5 tahun dan orang terinfeksi HIV yang telah terkontak dengan kasus menular seharusnya dievaluasi untuk infeksi laten M.TB maupun TB aktif

Standar 17 Semua penyelenggara pelayanan

kesehatan seharusnya melaporkan TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku

Setiap Petugas Kesehatan (pemerintah & Swasta) punya tanggung jawab kesehatan masyarakat

Adendum Standard 1.

Untuk pasien anak, selain gejala batuk, entry untuk evaluasi adalah berat badan yang sulit naik dalam waktu kurang lebih 2 bulan terakhir atau gizi buruk.

Standard 3.Sebaiknya dilakukuan juga pemeriksaan foto toraks untuk mengetahui ada tidaknya TB paru dan TB millier. Pemeriksaan dahak juga dilakukan, bila mungkin pada anak.

Standard 6.Untuk pelaksanaan di Indonesia, diagnosis didasarkan atas pajanan kepada kasus tuberkulosis yang menular atau bukti infeksi tuberkulosis (uji kulit tuberkulin positif atau interferron gamma release assay) dan kelainan radiografi toraks sesuai TB.

Standard 8.Etambutol boleh dihilangkan pada fase inisial pengobatan untuk orang dewasa dan anak dengan sediaan hapus dahak negatif, tidak menderita tuberkulosis paru yang luas atau penyakit extraparu yang berat, serta telah diketahui HIV negatif.Secara umum terapi TB pada anak diberikan selama 6 bulan, namun pada keadaan tertentu (meningitis TB, TB tulang, TB milier dan lain-lain) terapi TB diberikan lebih lama (9-12) dengan paduan OAT yang lebih lengkap sesuai dengan derajat penyakitnya.

Standard 10. Respons pengobatan pada pasien TB

milier dan efusi pleura atau TB paru BTA negatif dapat dinilai dengan foto toraks .

Standard 17.Pelaksanaan pelaporan seharusnya

difasilitasi dan dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan setempat, sesuai dengan kesepakatan yang dibuat.

TERIMA KASIH