CRS 2

Debbi Yuniserani1301-1214-0703

IDENTITAS PASIENNama : Ny. RUmur : 33 tahun Jenis kelamin : PerempuanPendidikan : SDPekerjaan : Pembantu Rumah TanggaAlamat : Kp. Malongpong, RT02/RW03

Ds. Sukamulya, Cikalong Kulon

ANAMNESIS

Keluhan utama : nyeri BAKRiwayat penyakit sekarang : Sejak 1 minggu sebelum ke klinik, pasien

mengeluhkan nyeri saat buang air kecil. Keluhan nyeri disertai dengan peningkatan frekuensi BAK dan rasa panas ketika akhir BAK diakui. Sebelum keluhan muncul, pasien juga mengeluhkan demam yang tidak terlalu tinggi. Keluhan nyeri pada perut bagian bawah diakui oleh pasien. Keluhan adanya perubahan warna, bau, darah atau lendir pada BAK disangkal. Keluhan nyeri pada punggung disangkal. Keluhan gatal pada daerah genital disangkal. Keluhan pusing, batuk dan pilek disangkal oleh pasien. Kebiasaan menahan BAK disangkal. BAB dalam batas normal.

Pasien mengaku mempunyai kebiasaan jarang minum. Pasien mandi 2x sehari dan rajin mengganti pakaian dan pakaian dalam.

Pasien pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal. Riwayat alergi obat atau makanan disangkal. Riwayat pernah dirawat dan menggunakan kateter disangkal. Riwayat mengalami keluhan sama setelah berhubungan seksual disangkal. Keluhan batuk lama disangkal. Keluhan berat badan pasien sulit naik, nafsu makan biasa saja dan sering berkeringat malam disangkal. Riwayat kontak dengan pasien batuk lama disangkal.

GENOGRAM

Bentuk Keluarga : Keluarga BesarTahapan siklus hidup keluarga : Pasangan dengan

dewasa Family Map : Pasien tinggal bersama suami, keponakan dan

istri keponakannya. Hubungan pasien dengan keluarganya baik dan saat ini tidak ada konflik di dalam keluarga. Pendapatan di keluarga inti ditanggung dan dibiayai oleh pasien dan suaminya. Pendapatannya, dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.

APGARNo Pernyataan Selalu/ Sering

(2)Kadang-kadang/ Pernah (1)

Jarang/ tidak(0)

1. Saya puas karena saya dapat kembali pada keluarga saya jika saya menghadapi masalah

2

2. Saya puas dengan cara keluarga saya membahas serta membagi masalah dengan saya

2

3. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya melaksanakan kegiatan dan ataupun arah hidup yang baru

2

4. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya menyatakan rasa kasih sayang dan menanggapi emosi.

2

5. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya membagi waktu bersama

1

SCREEM S: pasien bersosialisasi dengan tetangga dan

lingkungan sekitar C: pasien memiliki kebiasaan minum obat warung di

saat sakit R: Islam. Tidak ada ajaran yang berpengaruh buruk

pada kesehatan pasien. E: pasien merasa stabilitas ekonomi dirumahnya

cukup baik karena pasien dan suaminya memiliki penghasilan.

E: pasien mampu menerima informasi tentang penyakitnya

M: instansi medis terdekat mampu diakses

FAKTOR RISIKO• Kebiasaan jarang minum

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

• CM, tampak sakit ringan

Tanda Vital• TD :120/90

mmHg• Nadi :82x/min• Pernafasan

:20x/min• Suhu:36.6oC

Gizi• Tinggi 150 cm• Berat 52 kg

• BMI : 23,1 kg/m2

• Kepala• Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik• PCH (-) sekret hidung (-)• SPO (-) tonsil T1-T1

• Leher• KGB tidak teraba membesar

• Thorax• Bentuk/Gerak simetris, retraksi (-)

• Pulmo• VF ki=ka, VBS ki=ka, Rh -/- Wh-/-

• Cor• Kardiomegali (-)• Bunyi jantung S1 S2 murni reguler, murmur (-)

• Abdomen• Datar, lembut• Hepar/Lien tidak teraba, massa (-)• Nyeri tekan (+) pada suprapubik, nyeri lepas (-)

• Ekstremitas• CRT < 2 detik, akral hangat

DIAGNOSIS BANDING Sistitis Sindroma uretral akut

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan urin- makroskopis- mikroskopis

Kultur dan pewarnaan gram urin

DIAGNOSIS HOLISTIK

• Aspek Personal• Alasan: pasien

datang dengan keluhan nyeri BAK

• Harapan: keluhan cepat sembuh

• Kekhawatiran: penyakit tidak menghilang

• Aspek Klinis• uretritis

• Aspek Risiko Internal• Kebiasaan

jarang minum• Aspek Risiko

Eksternal• (-)

PENATALAKSANAAN Non-farmakologi

- menjelaskan bahwa penyakit bisa berulang jika faktor risiko tidak dihindari- menjaga kebersihan genital- lebih banyak minum- Menjelaskan pengobatan

Farmakologi- ciprofloxacin 250 mg 2x1

PENATALAKSANAAN GIZI

Riwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah gizi

Dispepsia Obat-obatan yang biasa dikonsumsi

PromagRanitidin

Riwayat penyakit di keluarga

HipertensiDispepsia

Perubahan berat badan (-)Keluhan pencernaan yang menetap lebih dari 2 minggu (-)

Kapasitas Fungsional : tidak ada disfungsiAktivitas fisik: ringanAnalisis asupan makan

Tidak ada perubahan asupan makanan

Pemeriksaan FisikKehilangan massa lemak (-)Kehilangan massa otot (-)Edema (-)

24 HOUR RECALL

Waktu Jenis Makanan Bahan Makanan Jumlah URT/beratKalori(kkal)

11.00Nasi + telor dadar + susu

Nasi 1 porsi 175Telor dadar 1 potong 75Susu 1 gelas 125

18.30 Nasi+ telor dadarNasi 1 porsi 175

Telor dadar 1 butir 75

T O T A L K A L O R I 625

Berat Badan Ideal:Rumus broca= (TB-100)x90%=45kg

Total Kebutuhan Kalori= 25xBB ideal=1125 kkal/hari Komposisi

Protein 10%= 112,5 kkalLemak 25% = 281,25 kkalKarbohidrat : 1125 – (112,5+ 281,25) = 731,25 kkal

Nutrien anjuran: Konsistensi anjuran: padat Pengolahan anjuran: dimasak biasa, tidak pedas,

tidak asam Cara pemberian: oral Frekuensi anjuran: 3 kali sehari, dengan 2 kali

cemilan.

CONTOH MENU MAKANANWaktu Jenis Bahan Makanan URT Jumlah Kalori

07.00 Makan pagi Nasi PutihTelur gorengBuncisSusu

¾ gls1 bh2 ptg sdg1 gelas

1757525125

10.00 Snack pagi Melon 2 ptg 50

12.00 Makan Siang Nasi PutihBening bayamJagung Tahu

¾ gls2 gls1 bh1 ptg bsr

175362550

16.00 Snack sore Semangka 2 buah 50

19.00 Makan Malam

Nasi PutihIkan bawal gorengkangkung

¾ gls1 ptg2 gls

17511550

Total Kalori 1123

AKTIVITAS FISIK• Frekuensi: minimal 3x seminggu• Intensitas: ringan-sedang• Tipe: aerobik• Time: minimal 30 menit/hari• Contoh

Gerak jalan, jalan cepat, senam

PROGNOSIS Quo ad vitam : Ad bonam Quo ad functionam : Ad bonam Quo ad sanationam: Ad bonam

RENCANA PEMELIHARAAN KESEHATAN

No Nama Usia Status Kesehatan

Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis

1 Tn. J 35 thn Merokok • BMI•TD•Fungsi paru• Lipid profil• Kesehatan gigi

• Nutrisi• aktivitas fisik• Injury Prevention• manajemen stress•Smoking cessation

Calcium

2 Ny. R 33 thn ISK,Dispepsia

•BMI•TD•Lipid profil•Kolesterol•Sadari• Pap smear

• Aktivitas fisik•Pola makan sehat• Injury Prevention•Smoke exposure• manajemen stress•KB

HPV Calcium

3 Tn. H 20 thn Merokok •BMI•TD•Penglihatan • Kesehatan gigi

• Aktivitas fisik•Nutrisi•Injury Prevention•Manajemen stres•Smoking cessation

vitamin

4 Ny. M 14 thn Sehat •TB, BB & BMI•TD•Penglihatan •Sadari•Pap smear

•Aktivitas fisik•Nutrisi•Smoke exposure•Kesehatan reproduksi

HPV Asam folat

TERIMA KASIH

HOME VISIT29 OKTOBER 2015

DEMOGRAFI KELUARGA

No Nama Kedudukan di keluarga

Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Masalah medis

dan biopsikososial

1

Tn. J, 35th Suami L Buruh SD Merokok

2

Ny.R, 33thn

Istri P PRT SD ISK, dispepsia

3 Tn. H, 20th

Keponakan L Bengkel SD Merokok

4 Ny. M, 14th

Keponakan P - SD -

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Kepemilikan rumah : Milik Sendiri Daerah perumahan : Padat bersih Lantai rumah : Keramik Atap rumah : Genteng Dinding rumah: Bambu Cat dinding rumah : Cat Luas tanah : 48 m2

Luas Bangunan : 52 m2

• Ada 3 kamar• Ada dapur• 3 Jendela ventilasi • 3 Jendela pencahayaan

Sumber air bersih : gunung Sumber pencemaran dari sumber air bersih : <10m Air mudah didapat sepanjang tahun Kualitas fisik air minum jernih dan tidak berbau (beli) Pengelolaan air minum : dimasak terlebih dahulu Tempat penampungan air : wadah terbuka Penampungan air limbah : tanpa penampungan

(di tanah) Saluran pembuangan air limbah dari rumah : saluran

tertutup Tempat pembuangan sampah di luar rumah : tidak

ada Bahan bakar untuk memasak menggunakan gas/LPG

dan kayu bakar Memelihara burung di samping rumah.  

Interpretasi Hasil Kunjungan Rumah

Sanitasi rumah dan lingkungan tempat tinggal secara umum baik

Kebersihan di dapur kurang memadai Jendela: ventilasi udara dan cahaya bagus Pembuangan limbah rumah tangga ke sungai

yang berjarak kurang dari 10 meter Penampungan sampah kurang baik

PELAYANAN KESEHATAN Klinik Assalam Waktu tempuh: 20 menit, menggunakan

sepeda motor Angkutan umum : Tersedia Tarif pelayanan : terjangkau Pelayanan yang diberikan : memuaskan

LINGKUNGAN PEKERJAAN

Anggota keluarga yang bekerja : Tn. J, suami pasien

Bekerja sebagai buruh galian Faktor Risiko dalam pekerjaan:

Fisik : -Kimia: -Biologis : -Ergonomis: berdiri terlalu lamaPsikologis: -

LINGKUNGAN PEKERJAAN

Anggota keluarga yang bekerja : Ny. R, istri pasien

Bekerja sebagai pembantu rumah tangga

Faktor Risiko dalam pekerjaan:Fisik : -Kimia: -Biologis : -Ergonomis: berdiri terlalu lamaPsikologis: -