CASE REPORT IIInfeksi Saluran Kemih dan Diare cair akut tanpa Dehidrasi

Pembimbing:dr. Eva Muzdalifah, Sp. A., M.KesOleh:Santi, S.kedJ 5000 900 78

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

**

**IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. FSSPTempat dan tanggal lahir : Bugel, 11 Januari 2011Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 4 tahun

Nama Ayah : Tn. SPekerjaan Ayah : Kepala DusunUmur : 45 tahunPendidikan Ayah : MAN

Nama Ibu : Ny. PPekerjaan Ibu : WirausahaUmur : 25 tahunPendidikan Ibu : SMAAlamat : Bugel, Polokarto, Sukoharjo

**

**

**

**

**

**

**Kesan : riwayat pemakaian pempres diakui, riwayat ngompol diakui, riwayat alergi makan diakui

Riwayat Penyakit Dahulu dan kehidupan Pribadi

Riwayat sakit serupa : disangkal Seing menahan BAK : diakui (kalau di sekolah)Riwayat pemakaian pempres :diakui (dari usia 0-2 tahun 8 bulan)Riwayat ngompol : diakui (pasien masih sering ngompol)Riwayat ganti celana dalam : 2 kali sehari ganti Celana dalamRiwayat alergi makanan : diakui (udang, telur, ikan laut)Riwayat alergi obat : disangkalRiwayat kejang demam : disangkalRiwayat asma :disangkal

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan atau ditularkan

Riwayat kejang dengan demam : disangkalRiwayat kejang tanpa disertai demam: disangkalRiwayat alergi makanan dan obat : diakui (udang, telur, ikan laut)Riwayat penyakit darah tinggi: diakui (ibu pasien)Riwayat penyakit asma : diakui (ibu pasien) Riwayat TB/batuk lama : disangkal

**

**

POHON KELUARGA**

**

RIWAYAT PRIBADI

**

**

*

Riwayat Makanan Umur 0-1 bulan : ASI EksklusifUmur 1-5 bulan : Susu FormulaUmur 5-1 tahun : Susu Formula + nasi bubur dan buah-buahan seperti pepaya dan pisang (1 mangkuk kecil habis, 3 x sehari)Umur 1- 4 tahun : susu formula + makanan orang dewasa.

**

**

PERKEMBANGAN

**

Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Personal Sosial Memegang benda (3 bulan) Melihat sekitar (1 bulan) Bersuara (1bulan) Mengenal orang (4 buln) Merangkak (9.5 bulan) Tengkurap (3 bulan) Menoleh ke sumber suara (4 bulan) Mengoceh (5 bulan) Berjalan tak jatuh (17 bulan) Memengang benda(3 bulan) Berteriak (5 bulan) Takut pada orang asing (6 bulan) Menggambar lingkaran ( 1.5 tahun) Gambar lingkaran (1.5 tahun) Ucapkan 1 kata (9 bulan) Minum dengan gelas ( 11 bulan) Gambar silang (2 tahun) Berdiri 1 kaki (2 tahun) Bicara jelas (2 tahun) Memakai sepatu sendiri (2.5 tahun)

**KEPANDAIAN

**

VAKSINASI

**

JenisJumlah Umur Tempat Hepatitis B4 kaliPada umur : 0, 2, 4, 6 bulanBidanBCG1 kaliPada umur : 1 bulanBidanDPT3 kaliPada umur : 2, 4, 6 bulan Bidan Polio4 kaliPada umur : 0, 2, 4, 6 bulanBidanCampak1 kaliPada umur : 9 bulanBidan

**

SOSIAL EKONOMI

Ayah adalah seorang kepala dusun, ibu sebagai wirausaha, penghasilan rata-rata sekitar 3 juta rupiah per bulan. Penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

**

LINGKUNGAN

**

**

ANAMNESIS SISTEM**

Serebrospinal : Kejang (-), demam semur-semur(+), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+)

Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)

Respiratorius : Batuk (+), pilek (+), sesak (-), mimisan (-), gusi dan bibir berdarah(-)

Gastrointestinal : Nyeri perut (+) bagian supra pubis, mual (+), muntah (+), kembung (-), BAB (+) seperti biasa, darah (-), lendir (-)

Urogenital : nyeri saat BAK (+), merasa panas saat BAK (-), warna kuning jernih, bau agak menyengat (+), lendir (-), darah (-), sinekia Vulvula (-), Nyeri tekan (-) odema (-).

Integumentum : pucat (-), bintik merah (-) , kuning (-)

Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (+)

**

KESAN UMUM

Keadaan umum : Lemah.Kesadaran : Compos mentisSuhu badan : 36,90CNadi : 100 x/menit, Pernapasan : 28 x/menit,Tekanan : 110/60mmHg

**

**

STATUS GIZI

**

BB : 16 kg- TB : 90 cmIndex quetelet : BB 16 kg x 100 TB 90 cm = 18

IMT : BB 16kg = 19,75 TB2 0,92 m BB//TB :diantara +3SD sd +2SD (Proporsional)

BB//U : diantara median sd -2SD (Berat Sesuai umur)

TB // U : dibawah -3SD (pendek)

IMT // U : diantara +3SD sd +2SD (obesitas)

BB//TB

**

TB// U**

TB//U

**

IMT//U

**

**

KESAN UMUM

Keadaan umum : Lemah.Kesadaran : Compos mentisSuhu badan : 36,90CNadi : 100 x/menit, Pernapasan : 28 x/menit,Tekanan : 110/60mmHg

**

**

PEMERIKSAAN FISIK

Kulit : Warna coklat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), ulkus (+) di kedua kaki.Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, nyeri otot (-)Tulang :Tidak di dapatkan deformitas tulangSendi : Gerakan bebas**

**

PEMERIKSAAN KHUSUS:

Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormalThoraks : Inspeksi : Iktus kordis tak tampakSimetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)Jantung : batas jantung jelaskan :Kanan atas : SIC II LPS dekstraKanan bawah : SIC IV LPS dekstraKiri atas : SIC II LPS sinistra Kiri bawah : SIC V LMC sinistraPalpasi : Tidak kuat angkatAuskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung(-).

**

**

PEMERIKSAAN PARU**

PosisiDepanBelakangInspeksiSimetris, ketinggalan gerak (-/+), retraksi dada(-)Simetris, ketinggalan gerak(-), retraksi dada(-)PalpasiFremitus (/N), ketinggalan gerak (+/-)Fremitus (/N), ketinggalan gerak (+/-)

**

DEPANBELAKANGPerkusiSonor (+/+)Sonor (+/+)auskultasiSDV(+/+)Rh (+/+)Wh (+/+)SDV(+/+)Rh (+/+)Wh (+/+)

**

ABDOMEN**

**

**

EKSTREMITASEdema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), A. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik, ulkus (+) pada kedua kaki.

**

STATUS NEUROLOGIS**

TungkaiLenganKananKiriKananKiriGerakanBebasBebasBebasBebasTonusNormalNormalNormalNormalTrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofiClonus--Reflek fisiologisBiseps(+), triceps (+)Patella (+), achilles (+)Reflek patologisHoffman (-), tronmer (-)Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)Meningeal signKaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)SensibilitasNormal

**

Kepala : betuk mesochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+) isokorHidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-)Gigi : Caries (+), calculus (-) 4 3 2 1 1 2 3 4 4 3 2 1 1 2 3 4 Faring : Tonsil T2-T2, hiperemis (-/-)

**

**

HASIL LABORATORIUM 23 Februari 2015 jam 16.55

**

NoParameterJumlahSatuanNilai Rujukan1.Leukosit20, 410^3/uL5,5-15,5 /uL2.Eritrosit5,2610^6/uL3,80-5,20 / uL3.Hemoglobin13, 9gr/dl10,5-15 g/dl4.Hematokrit42, 3%35-47%5.MCV80, 4Femtoliter80-100 fl6.MCH26, 4Pikograms26-34 pg7.MCHC32, 9g/dl32-36 g/dl8.Trombosit11610^3uL154-442/uL

**

RINGKASAN ANAMNESIS**

Nyeri saat BAKBAK tidak tuntasBAK terus menerusUrin bau agak menyengatDemam sumer-sumerNyeri perut bagian bawahNyeri kepalaMualMuntah 18 kali, warna coklat,satu kali muntah sebanyah gelas akuaLemasBAB lembekBatuk Pilek Ulkus kedua kakiRiwayat dahulu dan pribadi:riwayat sakit serupa disangkal, Sering menahan BAK diakui, riwayat ganti celana dalam 2 kali sehari ganti Celana dalamriwayat alergi makanan diakui alergi udang, telur dan ikan laut. Terdapat riwayat keluarga yang alergi makananRiwayat ANC, persalinan, dan PNC yang kurang baik.Riwayat makanan :ASI tidak ekslusif, kualitas makanan kurang baik dan kuantitas makanan cukup, sesuai umur.Riwayat vaksin yang baik.

RINGKASAAN PEMERIKSAAN FISIK**

Keadaan umum : Lemah.Kesadaran : Compos mentisSuhu badan : 36,90CNadi : 136 x/menit, Pernapasan : 28 x/menit,Tekanan darah : 110/60mmHgKepala : Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-),reflek cahaya (+/+) isokor.Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), perdarahan bibir (-)Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)Faring:tonsil T2-T2, hiperemis (-/-)Thoraks pulmo dan cor dalam batas normalAbdomen :BU(+), NT(+) supra pubis, turgor baik.Urogenitalia: NT (-), hiperemis (-), odema (-), sinekia vulva (-).Eksmeritas: Edema (-/-), Sianosis (-/-), ulkus (+) kedua kaki, akral lembab (-/-), lengan kanan, A. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detikStatus Neurologis NormalPasien pendek dan status gizi baik

RINGKASAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM**

Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin menunjukkan, Leukositosis dan Eritrositis.

DAFTAR MASALAH AKTIF **

DAFTAR MASALAH INAKTIF **

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH Suspect Infeksi Saluran Kemih. Diare Cair Akut tanpa dehidrasiISPA Ulkus**

RENCANA PENGELOLAAN

**

c. Rencana Terapi

Terapi cairan maintenance : RL 4-7ml/KgBB/jam = 4ml x16 kg = 160ml/jam = 16 tpm makroAntibiotik: injeksi kotrimoksazol 24mg x 16kg = 384mg /12jamAnti Mual : injeksi Ranitidin 1mg x 16 = 16 mg/12 jamAnti Muntah : inj. Ondansetron 0,1mg x 16 =16 mg/8jam KP muntahAntipiretik: Paracetamol tab 10mg x 16= 160mg/ 4 jam jika suhu > 37,5L-Bio 2x1 sachetZinc 1x1Salbutamol 0,1mg x 16kg = 1,6mgAmbroxol 0,5mg x 16kg = 8 mg puyer batuk3x1Trifed 0,1 mg x 16kg =1,6mg

**

d. Rencana Edukasi

Saat di rumah sakit, orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat apabila tetesan infuse macet atau habis dan tetesan cepat.Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda tanda syok berupa suhu tubuh menurun cepat, nafas cepat, nadi cepat tapi lemah, anak gelisah, anak tampak lemas dan sulit dibangunkan. BAK berkurang ( > 4-6 jam), kaki dan tangan menjadi dingin, kulit lembab.Bila di rumah, orangtua di minta untuk mengajarkan anak cara cebok yang benar (dari depan ke belakang)Memberitahu orangtua agar memberi tahu anaknya agar tidak menahan BAK.

**

FOLLOW UP 23 Februari 2015BB : 16 kg

**

SOAPpasien mengeluhkan demam sumer-sumer (+) sejak 7 hari yang lalu, muntah 18 kali warna coklat sebanyak gelas akua, batuk (+), pilek (+), mual (+), BAK sakit (+), BAK terus menerus (+), tapi sedikit-sedikit, BAB (+) lembek warna coklat (+), kejang (-), sesak nafas (-), makan kurang (+), minum seperti biasa.KU: lemah, CMVital Sign:HR: 136 x/mnt, S: 36,2C, RR: 28 x/mntTD : 100/70mmHgThorax : Inspeksi : ketinggalan gerak (-/-)Perkusi: sonor (+/+)Palpasi : Fremitus (-/-), retraksi (-/-)Aus: Bj I.II reguler bising (-), SDV ( +/+), Ronkhi (-/-),Whezzing (-/-)Abdomen : Auskultasi: peristaltik(+),Palpasi : hepatomegali (-), NT (+) supra pubisPerkusi : timpani (+)Urogenitalia :Nyeri tekan (-), odema (-), sinekia vulva (-)Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-), ulkus (+) kedua kaki Suspect Infeksi Saluran Kemih.Diare Cair Akut tanpa dehidrasiISPA UlkusInfus RL 16 tpm makroInj. Cefotaxime 400mg/12jamInj.ondansentron 1,5mg KP vomitusParacetamol syr 3x1 Cth/4 jam, bila suhu > 37,5 CL-Bio 2x1 SachetZinc 1x1Puyer baruk 3x1Lab. Darah rutin

HASIL LABORATORIUM 23 Februari 2015 jam 16.55**

NoParameterJumlahSatuanNilai Rujukan1.Leukosit20, 410^3/uL5,5-15,5 /uL2.Eritrosit5,2610^6/uL3,80-5,20 / uL3.Hemoglobin13, 9gr/dl10,5-15 g/dl4.Hematokrit42, 3%35-47%5.MCV80, 4Femtoliter80-100 fl6.MCH26, 4Pikograms26-34 pg7.MCHC32, 9g/dl32-36 g/dl8.Trombosit11610^3uL154-442/uL

24Februari 2015BB : 16 kg**

SOAPpasien mengeluhkan demam sumer-sumer (+), muntah 3 kali warna coklat sebanyak 1/3 gelas akua, batuk (+), pilek (+), mual (+), BAK sakit (+), BAK terus menerus (+), tapi sedikit-sedikit, BAB (+) lembek warna coklat (+), kejang (-), sesak nafas (-), makan kurang (+), minum seperti biasa.KU: lemah, CMVital Sign:HR: 132 x/mnt, S: 36,9C, RR: 32 x/mntTD : 100/70mmHgThorax : Inspeksi : ketinggalan gerak (-/-)Perkusi: sonor (+/+)Palpasi : Fremitus (-/-), retraksi (-/-)Aus: Bj I.II reguler bising (-), SDV ( +/+), Ronkhi (-/-),Whezzing (-/-)Abdomen : Auskultasi: peristaltik(+),Palpasi : hepatomegali (-), NT (+) supra pubisPerkusi : timpani (+)Urogenitalia :Nyeri tekan (-), odema (-), sinekia vulva (-)Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-), ulkus (+) kedua kakiISKDiare Cair Akut TanpaDehidrasi. ISPA4. ulkusInfus RL 16 tpm makroInj.Cefotaxime400mg/12jamInj.ondansentron 1,5mg KP vomitusParacetamol syr 3x1 Cth/4 jam, bila suhu > 37,5 CL-Bio 2x1 SachetZinc 1x1Puyer baruk 3x1Lab. Urin rutin

Hasil Urin Rutin Tanggal 24 Februari 2015 jam 10:52

**

Hasil Rujukan MakroskopisWarna Kuning Kuning KejernihanJernih Jernih Berat jenis 1.0201.003-1.030pH6.04.8- 7. 4KIMIAProtein Negatif Negatif GlukosaNegatifNegatifKeton Positif NegatifBilirubin NegatifNegatifSEDIMEN Eritrosit 3-5/lpb0-1Leukosit 8-10/lpb0-6Silinder NEGKristal Urat Amorf +Epitel Positif /lpbNegatif Lain-lain Bakteri ++

25 Februari 2015BB: 16 kg

**

SOAPpasien mengeluhkan demam sumer-sumer (-), muntah 3 kali warna coklat sebanyak 1/3 gelas akua, batuk (+), pilek (+), mual (+), BAK sakit (+), BAK terus menerus (+), tapi sedikit-sedikit, BAB (+) lembek warna coklat (+), kejang (-), sesak nafas (-), mual (+), makan kurang (+), minum seperti biasa./ KU: lemah, CMVital Sign:HR: 132 x/mnt, S: 36,5C, RR: 28 x/mntTD : 100/70mmHgThorax : Inspeksi : ketinggalan gerak (-/-)Perkusi: sonor (+/+)Palpasi : Fremitus (-/-), retraksi (-/-)Aus: Bj I.II reguler bising (-), SDV ( +/+), Ronkhi (-/-),Whezzing (-/-)Abdomen : Auskultasi: peristaltik(+),Palpasi : hepatomegali (-), NT (+) supra pubisPerkusi : timpani (+)Urogenitalia :Nyeri tekan (-), odema (-), sinekia vulva (-)Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-), ulkus (+) kedua kaki. ISK Diare Cair Akut Tanpa Dehidrasi..ISPA ulkusInfus RL 16 tpm makroInj. Cefotaxime 400mg/12jamInj.ondansentron 1,5mg KP vomitusParacetamol syr 3x1 Cth/4 jam, bila suhu > 37,5 CL-Bio 2x1 SachetZinc 1x1Puyer baruk 3x1

26 Februari 2015BB: 16 kg

**

SOAPpasien mengeluhkan demam sumer-sumer (-), muntah(-), batuk membaik(+), pilek membaik(+), mual (-), BAK (+) seperti biasa, BAB (+) seperti biasa, kejang (-), sesak nafas (-), mual (-), makan dan minum seperti biasa.KU: sedang, CMVital Sign:HR: 100 x/mnt, S: 36,0C, RR: 28 x/mntTD : 100/70mmHgThorax : Inspeksi : ketinggalan gerak (-/-)Perkusi: sonor (+/+)Palpasi : Fremitus (-/-), retraksi (-/-)Aus: Bj I.II reguler bising (-), SDV ( +/+), Ronkhi (-/-),Whezzing (-/-)Abdomen : Auskultasi: peristaltik(+),Palpasi : hepatomegali (-), NT (+) supra pubisPerkusi : timpani (+)Urogenitalia :Nyeri tekan (-), odema (-), sinekia vulva (-)Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-), ulkus (+) kedua kakiISK (membaik) Diare Cair Akut Tanpa Dehidrasi (membaik)ISPA (membaik)ulkusBLPLCefixime tab 2x 50mgL- Bio 2x1Zinc 1x1Puyer batuk

ALHAMDULLILAH ........ **