isi osa

7/25/2019 Isi OSA

1/33

Page 1

REFERAT

Obstructive Sleep Apnea

Pembimbing :

dr. Satya Gunawan, Sp. S

Penyusun :ing !udi Sant"s" #$%&'()'&%*

+epaniteraan +lini -lmu Penyait Sara

Faultas +ed"teran /niversitas Tarumanagara

Ruma0 Sait /mum 1aera0 +udus

2%'&

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Periode ! Desem"er #$% & ' (anuari #$'

7/25/2019 Isi OSA

2/33

Page 2

+ATA PE3GA3TAR

Pertama penulis u)apkan terima kasi* kepada Tu*an +ang ,a*a -sa karena atas

"erkat dan ra*mat/ya se*ingga penulis dapat menyelesaikan referat yang "er0udul

12"stru)tive Sleep 3pnea1 tepat pada 4aktunya. 3dapun tu0uan pem"uatan referat ini

adala* se"agai sala* satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Saraf di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

Penulis sangat mengu)apkan "anyak terima kasi* kepada 5

. Dr. Susatyo6 Sp. S6 selaku ketua S,F Ilmu Penyakit Saraf dan pem"im"ing

Kepaniteraan Klinik di 7agian Ilmu Penyakit Saraf RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus.

#. Dr. Satya 8una4an6 Sp. S6 selaku pem"im"ing Kepaniteraan Klinik di 7agian Ilmu

Penyakit Saraf RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

Penulis menyadari "anyak sekali kekurangan dalam referat ini6 ole* karena itu

saran dan kritik yang mem"angun sangat penulis *arapkan. Semoga referat ini dapat

"ermanfaat "ukan *anya untuk penulis6 tetapi 0uga "agi siapa pun yang mem"a)anya.

Kudus6 (anuari #$'

Penulis




7/25/2019 Isi OSA

3/33

Page 3




7/25/2019 Isi OSA

4/33

Page 4

1AFTAR -S-

K3T3 P-/83/T3R............................................................................................................i

D3FT3R ISI..........................................................................................................................ii

737 I. P-/D3HULU3/.....................................................................................................

737 II. TI/(3U3/ PUST3K3...........................................................................................#

737 II. . 3/3T2,I...........................................................................................................#

737 II. #. FISI2L28I..........................................................................................................%

737 III. 27STRU9TI:- SL--P 3P/-3..........................................................................'

737 III. . D-FI/ISI D3/ KL3SIFIK3SI........................................................................'

737 III. #. -PID-,I2L28I................................................................................................;

737 III.

7/25/2019 Isi OSA

5/33

Page 5

!A! -

PE31A4/5/A3

5atar !elaang

Tidur adala* suatu proses fundamental yang di"utu*kan ole* setiap manusia. ,anusia

de4asa memerlukan tidur ratarata '= 0am>*ari. Tidur terdiri dari stage &! dise"ut nonrapid eye

movement sleep ?/R-,@ dan stage % dise"ut rapid eye movement sleep ?R-,@. Le"i* dari

separu* tidur total adala* stage /R-, sedangkan #$&

7/25/2019 Isi OSA

6/33

Page 6

!A! --

T-36A/A3 P/STA+A

@ Anat"mia. 5"asi dan 1esripsi

Faring terletak di "elakang )avum nasi6 mulut dan laring. 7entuknya mirip

)orong dengan "agian atasnya yang le"ar terletak di"a4a* )ranium dan "agian

"a4a*nya yang sempit dilan0utkan se"agai oesop*agus setinggi :erte"rae

9ervi)alis :I.

Gambar '. P0aryn7

Faring merupakan suatu ruang pipi* depan "elakang yang dilalui dengan

"aik ole* udara maupun makanan. Dapat di"agi men0adi nasofaring6 terletak di

"a4a* dasar tengkorak6 "elakang nares posterior dan di atas palatum molleC

orofaring6 di "elakang rongga mulut dan permukaan "elakang lida*6 dan

laringofaring6 "elakang laring.




7/25/2019 Isi OSA

7/33

Page 7

Dinding "agian samping dan "elakang terdiri dari otot6 karenanya ruangan

dapat mele"ar ?dilatasi@ atau menutup "ila otot "erkontraksi. /asofaring tidak

dapat tertutup sama sekali 4alaupun ukurannya dapat "eru"a*u"a*. ,elalui

aposisi palatum mole dan dinding "elakang faring6 nasofaring dapat dipisa*kan

se)ara sempurna dari orofaring6 gerakan ini ter0adi se4aktu menelan6 se*ingga

dalam keadaan normal t idak mungkin "a*an makanan masuk ke dalam

nasofaring.'

b. Ot"t8"t"t Faring

2tototot p*aryn terdiri atas muskulus )onstri)tor p*aryngis superior6

medius dan inferior6 yang sera"utsera"utnya "er0alan *ampir melingkar6 dan

muskulus stylop*aryngeus serta muskulus salp*ingop*aryngeus yang sera"utsera"utnya "er0alan dengan ara* *ampir longitudinal.

Kontraksi otototot konstri)tor se)ara "erturutturut mendorong "olus ke

"a4a* masuk dalam oesop*agus. Sera"utsera"ut paling "a4a* muskulus

)onstri)tor p*aryngis inferior kadangkadang dise"ut muskulus )ri)op*aryngeus.

2tot ini diyakini melakukan efek sp*in)ter pada u0ung "a4a* faring6 yang

men)ega* masuknya udara ke dalam oesop*agus selama gerakan menelan.'




7/25/2019 Isi OSA

8/33

Page 8

Gambar 2. Ot"t8"t"t p0aryn7 #tampa lateral*

c. Persaraan Faring

Terdiri dari persarafan motorik dan sensorik. Persarafan motorik "erasal

dari pars )ranialis nervus a))essories6 yang "er0alan melalui )a"ang nervus vagus

menu0u ke pleus p*aryngeus dan mempersarafi semua otot faring6 ke)uali

muskulus stylop*aryngeus yang dipersarafi ole* nervus glossop*aryngeus.

Persarafan sensorik mem"rane mu)osa nasofaring terutama "erasal dari

nervus maillaries. ,em"rana mu)osa orofaring terutama dipersarafi ole* nervus

glossop*aryngeus. ,em"rana mu)osa di sekitar aditus laryngeus dipersarafi ole*

nervus ramus laryngeus internus nervus vagus. ;




7/25/2019 Isi OSA

9/33

Page 9

Gambar (. Persaraan Faring




7/25/2019 Isi OSA

10/33

Page 10

2* Fisi"l"gi Faring

Faring adala* "agian dari sistem pen)ernaan dan 0uga "agian dari sistem

pernafasan. Hal ini merupakan 0alan dari udara dan makanan. Udara masuk ke dalam

rongga mulut atau *idung melalui faring dan masuk ke dalam laring. /asofaring

terletak di "agian posterior rongga *idung yang meng*u"ungkannya melalui nares

posterior. Udara masuk ke "agian faring ini turun mele4ati dasar dari faring dan

selan0utnya memasuki laring. Kontrol mem"ukanya faring6 dengan penge)ualian dari

esofagus dan mem"ukanya tu"a auditiva6 semua pasase pem"uka masuk ke dalam

faring dapat ditutup se)ara volunter. Kontrol ini sangat penting dalam pernafasan

dan 4aktu makan6 selama mem"ukanya saluran nafas maka 0alannya pen)ernaan

*arus ditutup se4aktu makan dan menelan atau makanan akan masuk ke dalam

laring dan rongga *idung posterior.

Gambar $. Sistem Respirasi Pada anusia




7/25/2019 Isi OSA

11/33

Page 11

!A! ---

Obstructive Sleep Apnea

'* 1einisi dan +lasiiasi

2S3 merupakan penyakit gangguan tidur yang ditandai ole* tersum"atnya

se"agian atau seluru* saluran napas yang menye"a"kan apnea dan *ipopnea pada saat

tidur. 3pnea dan *iponea akan diikuti desaturasi oksigen dan "iasanya diak*iri dengan

arousal singkat. Ke0adian apnea atau *ipopnea "erlangsung sedikitnya $ detik6 "erulang

dan dapat men)apai #$'$ kali per 0am6 se"agian "esar apnea atau *ipopnea lamanya $

7/25/2019 Isi OSA

12/33

Page 12

2* Epidemi"l"gi

Prevalensi 2S3 di negaranegara ma0u diperkirakan men)apai #!A pada pria dan

#A pada 4anita. Pria le"i* sering mengalami 2S3 dan seringkali ?tetapi tidak *arus@

0uga menderita o"esitas. Prevalensi 2S3 pada pria #< kali le"i* tinggi dari 4anita.

7elum diketa*ui mengapa 2S3 le"i* 0arang ditemukan pada 4anita.

Prevalensi 2S3 pada anakanak sekitar

7/25/2019 Isi OSA

13/33

Page 13

(* Eti"l"gi dan Fat"r Resi"

-tiologi 2S3 meli"atkan "aik faktor struktural dan non struktural6 termasuk faktor

genetik.=

Fat"r strutural Fat"r n"n strutural Fat"r geneti

. Faktor yang "er*u"ungan

dengan anatomi tulang

kraniofasial yang mempengaru*i

pasien dengan 2S3 ter*adap

kolapsnya faring saat tidur5

:ariasi anatomi "a4aan

?elongasi 4a0a*6 kompresi

4a0a* posterior@

Retrognatia dan mikrognatia

Hipoplasia mandi"ula

7entuk kepala 7ra)*ysefalik

Terkait peningkatan 3HI

pada kulit puti* tetapi tidak

pada 3frika 3merika.

Displa)ement inferior *yoid

Hipertrofi adenotonsillar6

terutama pada anakanak dan

de4asa muda

Sindrom Pierre Ro"in

Do4n syndrome

Sindrom ,arfan

Sindrom Praderilli

Palatum dengan lengkungan

tinggi ?terutama pada 4anita@

#. Faktor struktural yang

"er*u"ungan dengan o"struksi

*idung meliputi polip6 deviasi

septum6 tumor6 trauma6 dan

stenosis.

7/25/2019 Isi OSA

14/33

Page 14




7/25/2019 Isi OSA

15/33

Page 15

Pillar dan Lavie ?#$@ mem"agi "erdasarkan faktor resiko spesifik dan non spesifik.B

Fat"r resi" spesii Fat"r resi" n"n spesii

. 3natomi saluran napas sempit

?misal5 pem"esaran lida* dan > atau langit

langit lunak6 peningkatan 0aringan lemak

dinding lateral6 perpinda*an inferior dari tulang

*yoid6 tulang ra*ang yang le"i* pendek6

elongasi 4a0a*6 perpinda*an inferior dari

mandi"ula6 dll@

#. 2"esitas

,ekanisme yang terak*ir ini menekankan

pentingnya o"esitas sentral di"andingkan

dengan o"esitas perifer6 karena perutla* yang

le"i* mempengaru*i ukuran 0alan napas atas

daripada pa*a

7/25/2019 Isi OSA

16/33

Page 16

$* Pat"isi"l"gis

Tidur terdiri dari # fase yaitu rapid eye movement?R-,@ atau tidur aktif dan non

rapid eye movement ?/R-,@ atau tidur tenang. Pada individu normal siklus tidur /R-,

dan R-, akan ter0adi se)ara "ergantian dengan interval tidur R-, $#$ menit setiapB$#$ menit.

R-, meliputi #%A dari 4aktu tidur ditandai ole* pergerakan "ola mata yang

)epat terutama pada elektrookulogram6 *ilangnya tonus otot tu"u* dan meningkatnya

aktivitas simpatis ?meningkatnya denyut 0antung dan tekanan dara*@. Selama tidur R-,

kontrol pernapasan sering irregular6 episode apnea singkat selama $#$ detik relatif

umum ter0adi. Kom"inasi pengurangan pada sensitivitas kemoreseptor dan atonia otot

rangka mempengaru*i otototot pernapasan nondiafragma se*ingga ventilasi "erkurang

dan Pa92# meningkat.

Tidur /R-, meliputi "agian ter"anyak dari 4aktu tidur ?;%A@ terdiri atas tingkat

I6 II6 III6 I:. Pada ta*ap /R-, aktivitas mental minimal atau tidak ada6 sistem

kardiovaskularrespirasi se"agian "esar diatur ole* faktor meta"olik. Tingkat I dan III

4aktu singkat merupakan transisi>perali*an. Se"agian "esar tidur /R-, tedapat pada

tingkat II dan I:. Tidur /R-, mempengaru*i aktivitas simpatis6 penurunan denyut

0antung6 tekanan dara* se)ara "erta*ap dari tingkat I *ingga aktivitas simpatis terenda*

yaitu pada tingkat I:.

Hypopnea o"struktif adala* "erkurangnya %$A atau le"i* udara pernapasan

selama paling sedikit $ detik dengan penurunan saturasi oksigen !A atau le"i* dengan

pergerakan tipikal dinding dada dan dinding perut sedangkan apnea o"struktif merupakan

*ilangnya udara pernapasan selama $ detik atau le"i* disertai usa*a aktif untuk "ernapas

yang ditandai ole* pergerakan tipikal dinding dada dan dinding perut. Tingkat 2S3

digam"arkan dengan ratarata 0umla* apnea dan hypopnea per 0am selama tidur yaitu

Apnea-Hypopnea Index ?3HI@. 2S3 ringan 3HI %6 2S3 sedang 3HI '#B6 2S3 "erat3HI

7/25/2019 Isi OSA

17/33

Page 17

"er*u"ungan dengan gerakan "ola mata yang )epat atau terdapat mimpi dan "erlan0utnya

stage /R-, ke stage tidur dalam

7/25/2019 Isi OSA

18/33

Page 18

Henti napas saat tidur meye"a"kan peningkatan aktivitas simpatis perifer diikuti

ole* aktivitas parasimpatis 0antung6 se*ingga ter0adi vasokonstriksi perifer dan "radikardi

?mekanisme diving reflex! yang simultan "ertu0uan menurunkan ke"utu*an oksigen otot

0antung serta meningkatkan perfusi dara* ke otak dan 0antung@. Respon *emodinamik

pada rangsangan apnea le"i* kompleks dan "erla4anan dengan efek fisiologis6 saat

o"struksi pernapasan "erak*ir6 normalisasi "radikardia6 preload ventrikel kanan dan

afterload ventrikel kiri "erkontri"usi ter*adap peningkatan mendadak )ura* 0antung6

ter0adi peningkatan akut tekanan dara* dan denyut 0antung pas)a apnea. Hal ini

dise"a"kan perangsangan simpatis6 peru"a*an tekanan intratorakal6 *ipoksia dan

*iperkapnia.

,ekanisme ini men0adi penye"a" peningkatan ke"utu*an oksigen otot 0antung6

sedangkan ketersediaan oksigen selama *ipoksia menurun6 se*ingga dapat ter0adi iskemia

0antung dan angina. Hiperkapnia menye"a"kan peningkatan ventilasi6 takikardi6

peningkatan cardiac output dan tekanan dara*. 3ktivitas vasokonstriksi simpatis

meningkat sedangkan 92#menye"a"kan vasodilatasi.

Peningkatan usa*a inspirasi pada 2S3 menye"a"kan fluktuasi tekanan

intratorakal yang "esar dan "erulang se*ingga peru"a*an akut ter0adi pada struktur dan

*emodinamik 0antung. Pada de4asa normal tekanan intratorakal selama inspirasi "erkisar

= )mH#2 sedangkan pada 2S3 ter0adi peningkatan usa*a inspirasi dan penurunan

tekanan intratorakal J

7/25/2019 Isi OSA

19/33

Page 19




7/25/2019 Isi OSA

20/33

Page 20

Hipertensi adala* kondisi komor"id yang sering di0umpai pada 2S36

7/25/2019 Isi OSA

21/33

Page 21

-ndotelium adala* lapisan 0aringan dinamis merupakan multiple groth faktors$

mediator vasoaktif6 kontraktilitas pem"ulu* dara* dan pertum"u*an sel dikaitkan dalam

pengaturan fisis dan "iokimia pem"ulu* dara* sistemik. Tonus pem"ulu* dara*6

*emostasis yang "aik serta angiogenesis merupakan *al terpenting untuk menfasilitasi

"arrier antara dara* dan 0aringan. 2S3 "er*u"ungan dengan o"esitas6 *ipertensi6

gangguan meta"olik yang "erpengaru* ter*adap endotel.

Ter0adi peningkatan stress oksidatif pada pasien 2S3. /eutrofil dan monosit

memproduksi radikal "e"as di*am"at dengan terapi 9P3P. Hipoksiareoksigenasi atau

aktivitas simpatis meningkatkan radikal "e"as. Terdapat peningkatan lipid peroksida

aki"at produksi dari R2S. Stress oksidan memi)u kerusakan endotel se*ingga ter0adi

arterosklerosis. Hipoksia "erulang > reoksigenasi ketika *enti napas sepintas pada 2S3

menyerupai iskemia > gangguan reperfusi. Selama o"struksi 0alan napas perfusi tetap ada

tetapi peningkatan R2S6 inflamasi dan penurunan nitric oxide %"O' serupa dengan

reperfusi iskemik. /2 di*asilkan se)ara endogen ole* sel inflamasi seperti makrofag6

neutrofil6 eosinofil6 endotel pem"ulu* dara* dan epitel saluran pernapasan6 menye"a"kan

relaksasi otot polos dan pem"ulu* dara* saluran napas6 "erfungsi se"agai neuromodulator

dan perta*anan tu"u* ter*adap patogen. Peningkatan risiko penyakit vaskular pada 2S3

dikarenakan penurunan /2 "eraki"at disfungsi endotel. Saat ini /2 se)ara luas diterima

se"agai marker kerusakan endotel vaskular.

Peru"a*an struktur dinding pem"ulu* dara*. Sistem renin angiotensin

menye"a"kan vasokonstriksi6 kerusakan endotel. 3ktivasi renin angiotensin pada

*ipoksia "erulang mempengaru*i kenaikan tekanan dara* pada 2S3. Ke*ilangan fungsi

"arrier endotel mengaki"atkan terpa0annya struktur su"endotelial ter*adap sirkulasi.

Keadaan ini menye"a"kan kolagen pem"ulu* dara* dapat mengaktivasi agregasi platelet

se*ingga mengaki"atkan formasi trom"us.

Ke*ilangan 4aktu tidur kronis dikaitkan dengan penurunan /2 pada orang se*at

marker inflamasi seperti 9RP6 IL'6 T/F alp*a meningkat pada orang se*at yang

ke*ilangan 4aktu tidurnya. Ke*ilangan 4aktu tidur 0uga dapat meningkatkan koagulasi

dan Ddimer plasma. Pasien 2S3 dengan ke*ilangan 4aktu tidur kronik memiliki potensi

efek "uruk dari *ipoksia atau reoksigenasi pada fungsi kardiovaskular.




7/25/2019 Isi OSA

22/33

Page 22

2S3 menye"a"kan ter0adinya peningkatan aktivasi dan agregasi platelet6

peningkatan kadar fi"rinogen dan penurunan aktivitas fi"rinolitik di malam *ari. 7er"eda

dengan pola diurnal pada individu normal6 trom"osis le"i* "anyak ter0adi di pagi *ari.

9*in dkk. melakukan pemeriksaan fi"rinogen plasma6 *ematokrit dan total protein

plasma. Dua parameter terak*ir untuk mengkalkulasi viskositas dalam dara*. Ter0adi

peningkatan viskositas dara* dan Fi"rinogen plasma saat apnea di malam *ari dan

kem"ali ke nilai kontrol. Setela* penggunaan 9P3P nasal. Stroke6 disritmia6 infark

miokardium dan angina ter0adi pada periode apnea pasien 2S3. Hal terse"ut men0adi

penye"a" S9D pada pasien 2S3. 8enetik merupakan presdiposisi meningkatkan risiko

ter0adinya disfungsi endotel pada 2S3. Keterli"atan genetik pada 2S3 ter0adi karena gen

polymorphisms dikaitkan dengan pengaturan "erat "adan6 meta"olisme lemak6 respon

inflamasi dan fungsi otonom vaskular.#6 $

Gambar 9. eanisme 1isungsi End"tel




7/25/2019 Isi OSA

23/33

Page 23

9* aniestasi +linis

8e0ala yang dapat ditemukan pada penderita 2S3 adala* mendengkur6

mengantuk yang "erle"i*an pada siang *ari6 rasa ter)ekik pada 4aktu tidur6

apnea6 nokturia6 sakit kepala pada pagi *ari6 penurunan li"ido sampai impotensi

dan enuresis6 muda* tersinggung6 depresi6 kelela*an yang luar "iasa dan

insomnia. Ke"anyakan penderita mengelu*kan kantuk yang sangat mengganggu

pada siang *ari se*ingga menim"ulkan masala* pada pergaulan6 peker0aan dan

meningkatkan risiko ter0adinya ke)elakaan lalu lintas.#6 maksila *ipoplasia

Penyempitan orofaring

Pem"esaran tonsil atau lida*

2"struksi nasal dan nasofaringeal

Tabel (. Geala dan Tanda OSA

&* 1iagn"sis

Kriteria diagnosis 2S3 didasarkan pada ge0ala klinis yang ditemukan pada

evaluasi tidur yang kompre*ensif6 termasuk ri4ayat penyakit yang di*u"ungkan dengan

tidur6 pemeriksaan fisik dansleep testing

a. Anamnesis

8e0ala 2S3 umumnya dimulai diamdiam dan sering mun)ul selama "erta*un

ta*un se"elum pasien diru0uk untuk evaluasi. 8e0ala nokturnal dapat meliputi5

mendengkur6 "iasanya keras6 men0adi ke"iasaan ?*a"itual@6 dan mengganggu orang lainC

apnea nyataC sensasi terenga*enga* dan tersedak yang mem"uat pasien "angun dari

tidur6 meskipun dalam proporsi yang sangat renda* di"andingkan dengan 0umla* apnea

yang mereka mengalamiC nokturiaC insomnia6 gelisa* saat tidur.




7/25/2019 Isi OSA

24/33

Page 24

8e0ala siang mungkin dapat meliputi5 tidur yang tidak menyegarkan6 sakit kepala

pagi *ari6 sakit tenggorokan atau tenggorokan kering6 mengantuk "erle"i*an di siang *ari

?(xcessive )aytime Sleppiness * -DS@6 kelela*an > keleti*an siang *ari6 defisit kognitifC

memori dan gangguan intelektual ?memori 0angka pendek6 konsentrasi@6 penurunan

ke4aspadaan6 ke"ingungan di pagi *ari6 peru"a*an kepri"adian dan peru"a*an mood6

termasuk depresi dan ke)emasan6 disfungsi seksual6 termasuk impotensi dan li"ido

menurun6 gastroesop*ageal reflu6 *ipertensi6 depresi.

Satu pendekatan untuk menentukan penye"a" pasien mendengkur adala* dengan

menggunakan suatu "agan prediksi klinis untuk memastikan kemungkinan 2S3. Prediksi

dalam *al ini menggunakan lingkar le*er yang suda* diratarata ?average neck

circumference > 3/9@. Lingkar le*er pasien diukur ?dalam )m@ pada tingkat ton0olan

krikoid dalam posisi duduk dan diratarata untuk faktor resiko pasti5 *ipertensi ditam"a*

! )m ter*adap lingkar le*er6 ke"iasaan mendengkur ditam"a* < )m6 dan ri4ayat perasaan

ter)ekik atau sesak pada ke"anyakan malam *ari ditam"a* < )m. 3/9 yang kurang dari

!< )m mem"erikan suatu kemungkinan klinis yang renda* untuk 2S36 3/9 dari !

isi osa

Documents