isi mini cex herpes labialis

7/30/2019 Isi Mini CEX Herpes Labialis

1/5

1

IDENTITAS

Nama : Nn. R

Usia : 37 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Teluk Gong II no. 23

Tanggal datang ke Puskesmas : 7 Mei 2012

AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama :

Bengkak pada bibir sejak 1 hari yang lalu.Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke puskesmas kecamatan penjaringan dengan bengkak pada bibir sejak

1 hari yang lalu. Bengkak pada bibir dirasakan timbul tiba-tiba pada pagi hari setelah pasien

bangun tidur, bengkak hanya dirasakan pada bibir atas kanan saja. Disertai dengan bintil-

bintil bergerombol pada tempat sebelumnya. Dirasakan nyeri, gatal dan panas pada bibir.

Sebelum timbul bengkak pada malam hari, pasien merasa pada wajah dan bibir terasa

sedikit nyeri, namun tidak panas. Pasien menyangkal telah mengkonsusmsi makanan yang

menimbulkan alergi sebelum pasien tidur, pasien hanya mengkonsumsi sayur dan tahu saat

makan malam. Pasien juga menyangkal bibirnya terkena serangga dan menggunakan alat

kosmetik seperti lipstick.

Pasien meyangkal adanya demam di seluruh tubuh, batuk, pilek, mual dan muntah.

BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien mengakui pernah sakit cacar saat usia 12 tahun, namun pasien menyangkalpernah sakit seperti ini sebelumnya.

- Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien.- Riwayat diabetes melitus disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit keluarga :

- Sakit seperti ini dalam keluarga disangkal- Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien- Riwayat diabetes melitus disangkal oleh pasien

Riwayat Psikososial :

- Pasien menyangkal ada tetangga di sekitar rumahnya yang sedang menderita cacar.


2/5

2

Riwayat Pengobatan :

Pasien belum pernah mengobati keluhan seperti ini.

Riwayat Alergi :

- Pasien mengakui memiliki riwayat alergi terhadap makanan, yaitu ikan laut, sepertiudang dan kepiting.

- Riwayat alergi terhadap obat-obatan disangkal oleh pasien- Riwayat alergi terhadap cuaca disangkal oleh pasien

PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :

- Tekanan Darah : 100 /70 mmHg- Nadi : 88 x / menit- Pernapasan : 22 x / menit- Suhu : 35,8 oC

ANTROPOMETRI

BB : 47 Kg

TB : 152 cm

IMT :

=

=28,18 (overweight)

Status Generalisata

Kepala :

- Bentuk kepala normochepal.-

Rambut hitam sedikit rambut putih, distribusi merataMata :

- Pupil bulat isokor 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+)- Konjungtiva anemis (-/-)- Sklera ikterik (-/-)

Telinga :

- Bentuk normotia- Membrana tymphani intact, (-/-)


3/5

3

Hidung :

- Mukosa hidung merah muda- Sekret (-/-)- Epistaksis (-/-)- Septum deviasi (-)

Mulut :

- Mukosa oral tidak sianosis,- Lidah kotor (-)- Bibir lembab, tampak edema dan hiperemis, disertai dengan vesikel bergerombol

berisi cairan, pada labia superior dextra.

Leher :

- Pembesaran KGB (-)- Pembesaran tyroid (-)- JVP : 5 + 2 cm H20

Thorax :

- Bentuk normochest,- Pernapasan thorakoabdominal,Jantung :

- Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra- Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra- Perkusi : Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal dextra

Batas janttung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra

- Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)Paru :

- Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)- Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru- Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

- Inspeksi : Permukaan abdomen datar, caput medusa (-), venektasi (-),- Palpasi : nyeri epigastrium (+), turgor baik,

Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba

- Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen- Auskultasi : bising usus normal


4/5

4

Ekstremitas :

- Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)- Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Resume

Subjective :

Perempuan 37 tahun datang ke Puskesmas Kecamatan Penjaringan dengan edema pada labia

superior dextra dengan vesikel bergerombol sejak 1 hari yang lalu, gatal (+), nyeri (+), febris

(-). Riwayat terkena serangga (-), riwayat mengkonsumsi makanan yang memicu alergi (-).

Riwayat alergi (-).

Objective :

Mulut :

- Bibir lembab, tampak edema dan hiperemis, disertai dengan vesikel bergerombolberisi cairan, pada labia superior dextra.

Daftar Masalah :

1. Herpes Labialis Superior Dextra

ASSESMENT

1. Herpes Labialis Superior DextraSubjective :

Perempuan 37 tahun datang ke Puskesmas Kecamatan Penjaringan dengan edema

pada labia superior dextra dengan vesikel bergerombol sejak 1 hari yang lalu, gatal

(+), nyeri (+), febris (-). Riwayat terkena serangga (-), riwayat mengkonsumsi

makanan yang memicu alergi (-). Riwayat alergi (-).

Objective :

Mulut :

- Bibir lembab, tampak edema dan hiperemis, disertai dengan vesikel bergerombolberisi cairan, pada labia superior dextra

Planning :

RTh/ :

Non Medikamentosa :- Edukasi


5/5

5

Edukasikan kepada pasien untuk selalu menjaga kebersihan , dan berikan larutan

antiseptic yang ditambahkan pada air mandi.

Medikamentosa :

- Acyclovir tab 200 mg 5 x 1- Vitamin B1 2 x 1- Vitamin B12 2 x 1- Vitamin C 2 x 1- Acyclovir zalf 3 x 1

Prognosis

Baik, jika pengobatan tepat dan pasien mengikuti edukasi yang diberikan oleh dokter.

isi mini cex herpes labialis

Documents