BAB IPENDAHULUAN

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus.1 Obstruksi usus dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik biasanya mengenai kolon sebagai akibat adanya karsinoma. Sebagian besar obstruksi justru mengenai usus halus.Ileus obstruktif merupakan kegawatan dalambedah abdominalis yang sering dijumpai dan merupakan 60% - 70% dari seluruh kasus akut abdomen. Obstruksi total usus halus merupakan kegawatan yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan bedah darurat. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Markogiannakis et al, ditemukan 60% penderita yang mengalami ileus obstruktif rata rata berumur sekitar 16 98 tahun dengan perbandingan jenis kelamin perempuan > laki laki.Terapi ileus obstruktif biasanya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderitaileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileusparalitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia.Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI

Usus halus berbentuk tubular, dengan panjang sekitar 6 meter pada orang dewasa, yang terbagi atas tiga segmen yaitu duodenum, jejunum, dan ileum. Duodenum, merupakan segmen yang paling proksimal, terletak retroperitoneal berbatasan dengan kaput dan batas inferior dari korpus pankreas. Doudenum dipisahkan dari gaster oleh adanya pylorus dan dari jejunum oleh batas Ligamentum Treitz. Jejunum dan ileum terletak di intraperitoneal dan bertambat ke retroperitoneal melalui mesenterium. Takada batas anatomi yang jelas untuk membedakan antara Jejunum dan Ileum; 40%panjang dari jejunoileal diyakini sebagai Jejunum dan 60% sisanya sebagai Ileum. Ileumberbatasan dengan sekum di katup ileosekal.Usus halus terdiri atas lipatan mukosa yang disebut plika sirkularis atau valvula conniventes yang dapat terlihat dengan mata telanjang. Lipatan ini juga terlihat secara radiografi dan membantu untuk membedakan antara usus halus dan kolon. Lipatan iniakan terlihat lebih jelas pada bagian proksimal usus halus daripada bagian distal. Hal lain yang juga dapat digunakan untuk membedakan bagian proksimal dan distal usus halus ialah sirkumferensial yang lebih besar, dinding yang lebih tebal, lemak mesenterial yang lebih sedikit dan vasa rekta yang lebih panjang. Pemeriksaan makroskopis dari usus halus juga didapatkan adanya folikel limfoid. Folikel tersebut, berlokasi di ileum,juga disebut sebagaiPeyer Patches.

Gambar 2.1 : Gambaran Usus Halus

Usus besar terdapat diantara anus dan ujung terminal ileum. Usus besar terdiri atas segmen awal (sekum), dan kolom asendens, transversum, desendens, sigmoid, rectum dan anus. Sisa makanan dan yang tidak tercerna dan tidak diabsorpsi di dalam usus halus didorong ke dalam usus besar oleh gerak peristaltik kuat otot muskularis eksterna usus halus. Residu yang memasuki usus besar itu berbentuk semi cair; saat mencapai bagian akhir usus besar, residu ini telah menjadi semi solid sebagaimana feses umumnya. Meskipun terdapat di usus halus, sel-sel goblet pada epitel usus besar jauh lebih banyak dibandingkan dengan yang di usus halus. Sel goblet ini juga bertambah daribagian sekum ke kolon sigmoid. Usus besar tidak memiliki plika sirkularis maupun vilin tertinales dan kelenjar usus/intestinal terletak lebih dalam daripada usus halus.

Gambar 2.2 : Sistem Saluran Pencernaan Manusia

PerdarahanPada usus halus, A.Mesenterika Superior merupakan cabang dari Aorta tepat dibawah A.Soeliaka. Arteri ini mendarahi seluruh usus halus kecuali Duodenum yang sebagian atasnya diperdarahi oleh A. Pankreotiko duodenalis Superior, suatu cabang dari A. Gastro duodenalis. Sedangkan separuh bawah Duodenum diperdarahi oleh A.Pankreotiko duodenalis Inferior, suatu cabang A. Mesenterika Superior. Pembuluh -pembuluh darah yang memperdarahi Jejunum dan Ileum ini beranastomosis satu sama lain untuk membrntuk serangkaian arkade. Bagian Ileum yang terbawah juga diperdarahi oleh A.Ileocolica. Darah dikembalikan lewat V. Messentericus Superioryang menyatu dengan V. lienalis membentuk vena portaPada usus besar, A. Mesenterika Superior memperdarahi belahan bagian kanan (sekum, kolon ascendens, dan 2/3 proksimal kolon transversum): 1. Ileokolika, 2. Kolika Dextra, 3. Kolika Media, dan Arteria Mesenterika Inferior mmempedarahi bagian kiri (1/3 kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum): (1) kolon sinistra, (2) sigmoidalis, (3) rektalis superior.

PersarafanSaraf-saraf duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dan pleksus mesentericus superior dan pleksus coeliacus. Saraf untuk jejenum dan ileum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis dari plekssura mesentericus superior. Rangsangan parasimpatis merangasang aktivitassekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut-serabut sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut-serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik, yang menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerback yang terletak dalam lapisan muskularis, dan pleksus Meissner di lapisan submukosa. Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan pengecualianpada sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar. Sekum, appendiks dan kolon ascendens dipesarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis nervus vagus dari pleksus saraf mesentericus superior. Pada kolontransversum dipersarafi oleh saraf simpatis nervus vagus dan saraf parasimpatis nervus pelvikus. Serabut simpatis berjalan dari pleksus mesentericus superior dan inferior. Serabut-serabut nevus vagus hanya mempersarafi dua pertiga proksimal kolontransversum: sepertiga distal dipersarafi oleh saraf parasimpatis nervus pelvikus. Sedangkan pada kolon descendens dipersarafi serabut-serabut simpatis dan pleksus saraf mesentericus inferior dan saraf parasimpatis nervus pelvikus.

2.2 FISIOLOGIUsus halus mempunyai dua fungsi utama : pencernaan dan absorpsi bahan-bahannutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung olehkerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan masuk. Prosesdilanjutkandi dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisiskarbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanyabikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pHoptimal untuk kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehimgga memberikan permukaan lebihluas bagi kerja lipase pankreas.5Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumnlah enzim dalam getah usus(mukus enterikus). Banyak di antara enzim-enzim ini terdapat pada brush border vilidan mencernakan zat-zat makanan sambil diabsorpsi.5Isi usus digerakkan oleh peristalsis yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitusegmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormonePergerakan segmental usus halus mencampur zat-zatyang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, danpergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengankecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. 5,9Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat,lemak danprotein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asa-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sesl-sel tubuh.Selain ituair, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi. Absoprpsi berbagai zatberlangsungdengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang sebagian kurangdimengerti.5Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrodrolisa oleh enzim lipase pancreas hasilnya bergabung dengan garam empedu membentuk misel. Misel kemudianmemasuki membran sel secara pasif dengan difusif, kemudian mengalamidisagregasi, melepaskan garam empedu yang kembali ke dalam lumen usus danasam lemak serta monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian membentuk kembalitrigliserida dan digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein untukmembentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki lakteal. Asam lemakkecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju ke vena porta.Garamempedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis. Darikumpulan 5 gram garam empedu yang memasuki kantung empedu, sekitar 0,5 gramhilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang 6 kali dalam 24 jam.4,8

Protein oleh asam lambung di denaturasi, pepsin memulai proses proteolisis.Enzim protease pankreas (tripsinogen yang diaktifkan oleh enterokinase menjaditripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan proses pencernaan protein,menghasilkan asam amino dan 2 sampai 6 residu peptida. Transport aktif membawadipeptida dan tripeptida ke dalam sel untuk diabsorpsi.8Karbohidrat, metabolisme awalnya dimulai dengan dengan menghidrolisispati menjadi maltosa (atau isomaltosa), yang merupakan disakarida.Kemudiandisakarida ini, bersama dengan disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa,dihidrolisis menjadi monosakarida glukosa, galaktosa, dan fruktosa.Enzim laktase,sukrase, maltase, dan isimaltase untuk pemecaha disakarida terletak di dalammikrovili brush border sel epitel.Disakarida ini dicerna menjadi monosakaridasewaktu berkontak dengan mikrovili ini atau sewaktu mereka berdifusi ke dalammikrovili. Produk pencernaan, monosakarida, glukosa, galaktosa, dan fruktosa,kemudian segera diabsorpsi ke dala darah porta.10Air dan elektrolit, cairan empedu, cairan lambung, saliva, dan cairanduodenum menyokong sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh, kebanyakan diabsorpsi.Air secar osmotik dan secara hidrostatik diabsorpsi atau melalui difusi pasif.Natrium dan khlorida diabsorpsi dengan pemasangan zat telarut organik atausecara transport aktif. Bikarbonat diabsorpsi secara pertukaran natrium/hidrogen.Kalsium diabsorpsi melalui transport aktif dalam duodenum dan jejenum,dipercepat oleh hormon parathormon (PTH) dan vitamin D. Kalium diabsorpsisecara difusi pasif.8Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan denganproses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsiair dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolonsigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudahdehidrasi sampai defekasi berlangsung.Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendeksertamengeluarkan kalium dan bikarbonat.Hal tersebut membantu menjagakeseimbangan air adan elektrolit dan mencegah dehidrasi.Menerima 900-1500ml/hari, semua,kecualim100-200 ml diabsorpsi, paling banyak di proksimal.Kapasitas sekitar 5l/hari.8Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolonkanan, meningkatkan absorpsi.Kontraksi segmental merupakan pola yang palingumum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksai ini menurun olehantikolinergik, meningkat oleh makanan, kolinergik. Gerakan massa merupakan pola yang kurang umum, pendorong antegrad melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik, 20-30 detik panjang, tekanan 100-200 mmHg, tiga sampai empat kali sehari, terjadi dengan defekasi.Sepertiga berat feses kering adalah bakterri; 10-10/gram.Anaerob >aerob.Bakteroides paling umum, Escherichia coliberikutnya. Umber pentingvitamin K. Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, produksiintralumen.Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan.Bakterimembentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna.Normalnya 600 ml/hari.8

2.3 Histologi4Dinding usus halus dibagi kedalam empat lapisan:1. Tunica SerosaTunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenum, hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica.2. Vili merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari dari mukosa yang jumlahnya sekitar 4 atau 5 juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Villi panjangnya 0,5 sampai 1 mm (dapat dilihat dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran mukosa menyerupai beludru.3. Mikrovili merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar 1 pada permukaan luar setiap villus. Mikrovilli terlihat dengan mikroskopelektron dan tampak sebagai brush border pada mikroskop cahaya.Bila lapisan permukaan usus halus ini rata, maka luas permukaannyahanyalah sekitar 2.00 cm. Valvula koniventes, vili dan mikrovili bersama-samamenambah luas permukaan absorpsi sampai 2 juta cm, yaitu menigkat seribu kalilipat.5

Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian ususlainnya.Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja.Lapisan ototlongitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tigapita yang dinamakan taenia koli.Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengandemikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap.Panjangtaenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerutmembentuk kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi lemak dan melekat disepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada lapisanmukosa usus halus dan tidak mengandung villi atau rugae. Kriptus lieberkn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel gobletdaripada usus halus.5

Drainase Pembuluh LimfePembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfeke atas melalui nodi lymphatici pancreoticoduodenalis ke nodi lymphatici gastroduodenalis dan kemudian ke nodi lymphatici coeliacus: dan ke bawah, melalui nodi lymphatici pancreoticoduodenalis ke nodi lyphatici mesentericus superior sekitar pangkal arteri mesenterica superior.6

Pembuluh limfe jejenum dan ileum berjalan melalui banyak nodilymphatici mesentericus dan akhirnya mencapai nodi lymphatici mesentericussuperior, yang terletak sekitar pangkal arteri mesentericus superior.Pembuluh limfe sekum berjalan melewati banyak nodi lymphaticimesentericus dan akhirnya mencapai nodi lymphatici msentericus superior.6

Pembuluh limfe untuk kolon mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfeyang terletak di sepanjang perjalanan arteri vena kolika. Untuk kolon ascendensdan dua pertiga dari kolon transversum cairan limfenya akan masuk ke nodilimphatici mesentericus superior, sedangkan yang berasal dari sepertiga distalkolon transversum dan kolon descendens akan masuk ke nodi limphaticimesentericus inferior.

2.4 Definisi Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang berkerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga penyempitan / penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu Obstruksi intestinal secara umum didefinisikan sebagai kegagalan isi intestinal untuk melanjutkan perjalanannya menuju ke anus. Obstruksi Intestinal ini merujuk pada adanya sumbatan mekanik atau nonmekanik parsial atau total dari usus besar dan usus halus.1

2.5 EtiologiIleus obstruktif dapat disebabkan oleh (Doherty et al 2002) :1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif,sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intra abdominal sebelumnya atau proses inflamasi intra abdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak.2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atauparastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif, dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, danhernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia.3. Neoplasma/Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen,sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal.4. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limpha nodus mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi.5. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akutselama masa infeksi atau karena striktur yang kronik.6.Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, sepertimalrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar.7. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal ataukatup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau trauma operasi.9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan.10. Benda asing, seperti bezoar.11. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau herniaLittre.12. Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalisdan kolon kanan sebagai akibat adanya benda seperti mekonium.

Tabel 1.Penyebab ileus obstruktif (Ansari, 2007)Lokasi PenyebabLokasiPenyebab

Kolon

DuodenumDewasa

NeonatusTumor (umumnya di kolon kiri), divertikulitis (umumnya di kolon sigmoid), volvulus di sigmoid atausekum, fekalit, penyakit Hirschprung.

Kanker di duodenum atau kanker kepala pankreas,ulkus.

Atresia, volvulus, adhesi

Jejenum dan ileumDewasa

NeonatusHernia, adhesi (paling sering), tumor, benda asing,divertikulum Meckel, penyakit Crohn (jarang),ascariasis, volvulus, intususepsi karena tumor (jarang)

Ileus mekonium, volvulus, atresia, intususepsi

Hernia Oklusi MesentrialVolvulus

AdhesiTumor Invaginasi

Gambar 3. Penyebab ileus obstruktif

2.6 Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok: Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.

Berdasarkan Lokasi Obstruksi : Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum Letak Tengah : Ileum Terminal Letak Rendah :Colon-Sigmoid-rectumIleus

Obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar: Ileus obstruksi sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah Ileus obstruksi stragulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin darijaringan gangren. Ileus obstruksi jenis gulung tertutup, dimana teradi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi. Untuk keperluan klinis dan berdasarkan letak sumbatan, ileus obstruktif dibagidua.

2.7 PatofisiologiPerubahan patofisiologi utama pada ileus obstruktif dapat dilihat pada Gambar-2.3. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek local peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.5

Ileus obstruktif

Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen sebelahproksimal dari letak obstruksi

Kehilangan HODan elektrolitProliferasi bakteri yangberlangsung cepatDistensi

Volume ECF Tekanan intralumen

Iskemia dinding usus

Kehilangan cairan menuju ruang peritoneum

Pelepasan bakteri dan toksin dari usus yang nekrotik kedalam peritoneum dan sirkulasi sistemik

Syok hipovolemikPeritonitisseptikemia

Gambar 4.Patologi ileus obstruktif

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkann muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutny aobstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada.

Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jikaada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok.4

Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasipada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairandan gas yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi memanjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat cepat menyebabkan kematian.4

Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini menyimpan lebih banyak bahaya dibandingkan kebanyakan ileus obstruksi, karena ia berlanjut kestrangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileusobstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaanterakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar vena. Ancaman vaskular demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang diuraikan bagi ileus obstruksi strangualata.4Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileusobstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi kedalam usus halus.Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya sekum. Ia didasarkan atas hukum Laplace,yang mendefenisiskan tegangan di dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter terlebar kolon di dalam sekum, maka ia area yang biasanya pecahpertama.4

2.8 Manifestasi KlinikTerdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif :1. Nyeri abdomen2. Muntah3. Distensi4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi).Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada:1. Lokasi obstruksi2. Lamanya obstruksi3. Penyebabnya4. Ada atau tidaknya iskemia usus

Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa.11

Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usushalus demikian biasanya terlokalisasi supra umbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intraumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai.4

Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu.12Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileusobstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karenapanjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresitotal usus di atas obstruksi.

Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksidan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltic terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenteriku.4

`Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar) Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatugambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distalterhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebihdini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi.13

Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yanbg berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek danmata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikangambaran polisitemia sekunder.

Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktifsederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase didalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atauleukopenia.13

Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunaklan sebagai petanda :1. Mulainya terjadi iskemia2. Perforasi usus3. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi

Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang terlokalisir menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan infark atauperforasi.

Sangat penting untuk membedakan antara ileus obstruktif dengan strangulasi dengan tanpa strangulasi, karena termasuk operasi emergensi. Penegakan diagnosa hanya tergantung gejala kilnis. Sebagai catatan perludiperhatikan: 1. Kehadiran syok menandakan iskemia yang sedang berlansung2. Pada strangulasi yang mengancam, nyeri tidak pernah hilang total3. Gejala-gejala biasanya muncul secara mendadak dan selalu berulang4. Kemunculan dan adanya gejala nyeri tekan lokal merupakan tanda yang sangat penting, tetapi, nyeri tekan yang tidak jelas memerlukan penilaian rutin.Pada ileus obstruktif tanpa strangulasi kemungkinan bisa terdapat area dengan nyeri tekan lokal pada tempat yang mengalami obstruksi; pada srangulasi selalu ada nyeri tekan lokal yang berhubungan dengankekakuan abdomen.5. Nyeri tekan umum dan kehadiran kekakuan abdomen/rebound tenderness menandakan perlunya laparotomy segera.6. Pada kasus ileus obstruktif dimana nyeri tetap ada walaupun telah diterapi konservatif, walaupun tanpa gejala-gejala di atas, strangulasi tetap harusdidiagnosa.7. Ketika srangulasi muncul pada hernia eksternal dimana benjolan tegang, lunak, ireponibel, tidak hanya membesar karena reflek batuk dan benjolan semakin membesar.

Pada ileus obstruksi usus besar juga menimbulkan sakit kolik abdomen yang sama kualitasnya dengan sakit ileus obstruktif usus halus, tetapi intensitasnya lebih rendah. Keluhan rasa sakit kadang-kadang tidak ada pada penderita lanjut usia yang pandai menahan nafsu. Muntah-muntah terjadi lambat, khususnya bila katup ileocaecal kompeten. Muntah-muntah fekulen paradoxsangat jarang. Riwayat perubahan kebiasaan berdefekasi dan darah dalam feses yang baru terjadi sering terjadi karena karsinoma dan divertikulitis adalah penyebab yang paling sering. Konstipasi menjadi progresif, dan obstipasi dengan ketidakmapuan mengeluarkan gas terjadi. Gejala-gejala akut dapat timbul setelah satu minggu.12

Tabel 2. Perbedaan ileus obstruktif simple dan strangulateSimpleStrangulataNyeri Abdomen Kolik MenetapMuntah + +Distensi Abdomen + +Obstipasi + +Peristaltik +/meningkat +/MenurunLekosit N/naik NaikKU memburuk LambatCepat

Tabel 3.Perbedaan Ileus obstruktif usus halus dan usus besar Usus Halus Usus BesarNyeri Abdomen +++ +Muntah +++ +Muntah Feculen-++Distensi Abdomen ++++DehidrasiCepatLambat

2.9 Diagnosis Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya terapi yang segera. Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari :1. AnamnesisPada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.9

2. Pemeriksaan Fisik1. InspeksiDapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus (Gambar 2.4) yang biasbekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah.Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.4

Gambar 5. Gerakan peristaltik usus 2. PalpasiPada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defance musculair involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal.

3. AuskultasiPada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodic gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masatenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan ususdi atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bisingusus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus biasjuga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulate.Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rectum dan pelvis. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidakadanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usushalus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemukan di dalamrektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesiintrinsik di dalam usus Apabila isi rektum menyemprot;penyakit Hirdchprung.4

4. RadiologiFoto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegal atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraksTemuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus( diameter > 3 cm ), adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksiadanya obstruksi usus halus mencapai 70-80% namun spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:1). Distensi usus bagian proksimal obstruksi2). Kolaps pada usus bagian distal obstruksi3). Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels4). Posisi supine dapat ditemukan :

Gambar 2.6 Herring bone appearanceGambar 2.7 Multipel air fluid level danstring of pearls sign

Gambar 2.8 Step ledder signGambar 2.9 Coffee bean appearance

Enteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga untukmembedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polosabdomen memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan adanya obstrusi atau juka penemuan oto polos abdomen tdak spesifi. Dapat membedakan adhesi oleh karena metastase, tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi. Enteroclysis memberikan nilai presiksi negative yang tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. Barium merupakan kontras yang sering di gunakan, barium sangat berguna dan aman untuk mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun perforasi.Namun, penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya peritonitis danpenggunaannya harus dihindari bila dicurigai terjadi perforasi.

Gambar 2.10 Intususepsi (coiled-spring appearance).

CT-Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi stragulasi dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT-scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal, seperti adhesi, hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit chorn kerena penyebab intrinsik. Obstruksi ditandai dengan diametes usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagianyang kolaps dengan diameter sekitar 1 cm. Temuan berupa zona transisi dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tak dapat melewati bagian obstruksi dankolon yang mengandung sedikit cairan dan gas. CT scan juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan obstruksi gelung tertutup. Obstruksi Gelung tertutup diketahui melalui gambaran dilatasi bentuk U atau bentuk C akibat distribusi radial vasa mesenteric yang berpusat pada tempat puntiran.

Gambar 2.11 CT Scan Ileus Obstruksi Akibat Intususepsi : tampak distensi usus halusyang tidak diikuti dengan distensi kolonGambar 2.13 CT Scan Ileus Obstruktif akibat tumor mesenterium

Gambar 2.12 Kehamilan dengan ileus obstruktif Ultrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien dengan ilues obtruksi, USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi. USG dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus yang distensi. Tidak seperti teknik radiologi yang lain, USG dapat memperlihatkan peristaltic, hal ini dapat membedakan obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah dan mudah jika dibandingkan dengan CT-scan, dan spesifitasnya dilaporkan mencapai 100%.

Gambar 2.13 USG Abdomen tumor dinding epigastrium

Gambar 2.14 USG Longitudinal dari abdomen bagian bawah menunjukkan distensimultiple dari usus halus akibat invaginasi

4. LaboratoriumLeukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi.12

2.10 Penatalaksanaan Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab ileus obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan.4

Dekompresi pipa bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk duaalasan.1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus.2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular.

Pipa yang digunakan untuk tujuan demikian dibagi dalam dua kelompok1. Pendek, hanya untuk lambung.2. Panjang, untuk intubasi keseluruhan usus halus.

Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi.1

Pemberian antibiotika spektrum lebar di dalam gelung usus yang terkena obstruksi strangulasi terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan antara ileus obstruksi strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua pasien ileus obstruksi.Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila.1:1. Strangulasi2. Obstruksi lengkap3. Hernia inkarserata4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (denganpemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter).

Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori mencakup4;1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia2. Pintas usus3. Reseksi dengan anastomosis4. Diversi stoma dengan atau tanap resksi.

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.1

2.11 KOMPLIKASIKomplikasi pada pasien ileus obstruktif dapat meliputi gangguan keseimbangan dan cairan serta iskemia dan perforasi usus yang dapat menebabkan peritonitis, sepsis, dan kematian.

2.12 PROGNOSAMortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasidapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadistrangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35%atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

BAB IIIKESIMPULAN

Ileus dibedakan menjadi beberapa macam, ileus obstruktif, ileus paralitikdan ileus vaskuler, Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Penyebab terbanyak dari Ileus adalah perlekatan atau adhesi,kemudian diikuti Hernia, keganasan, dan Volvulus. Penegakan diagnosis pada illeus meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,dan pemeriksaan penunjang, terdapat 4 gejala cardinal yang sering dijumpai yaitunyeri abdomen (kolik abdomen), muntah, distensi dan konstipasi.

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takikardia, demam, nyeri tekan abdomen, nyerilokal pada perut, dan distensi perut. Salah satu pemeriksaan penunjang pada illeus adalah pemeriksaan radiologi, gambaran radiologi berupa pengumpulan gas dalamlumen usus yang melebar (dilatasi) dinding usus menebal membentuk gambaran heering bone appearance dan terdapat gambaran Air fluid level.Prognosis dari ileus bervariasi tergantung pada penyebab ileus itu sendiri,bila penyebab primer dari ileus cepat tertangani maka prognosis menjadi lebihbaik. Prognosis ileus baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Yates K. Bowel obstruction. In: Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown AFT, Heyworth T, editors. Textbook of Adult Emergency Medicine. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2004 . p. 306-9.

2. Sjamsuhidayat R, De Jong Wim. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. p. 623-31.

3. Guyton A.C., Hall J.E. 1997a. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta : EGC.

4. Price SA, Wilson LM. Gangguan Usus Halus dan Usus Besar. Dalam: Wijaya, Caroline, editors. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 1. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006. p. 437-59.

5. Sabiston DC. Kelainan Bedah Usus Halus. Dalam: Andrianto P, Oswari J, editors. Buku Ajar Bedah Bagian 1. Jakarta: EGC; 1995. p. 544-59.

6. Geneser F. Histologi Usus Besar. Dalam: Gunawijaya AF, editor. Buku Teks Histologi Jilid 2. Jakarta: Binarupa Aksara; 1994.

7. Anonym. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Lab/UPF Ilmu Bedah. Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. Surabaya, 1994.

8. Anonymous. Intestinal Obstruction, Large Bowel. Available from: http://www.rapidmed.net/xraylargebowelobs.html (diaskes pada tanggal 31 Agustus 2013)

9. Anonymous. Small Bowel Obstruction. Available from: http://radiographics.rsna.org (diaskes pada tanggal 31 Agustus 2013)

10. Anonymous. Large bowel obstruction. Available from: http://www.stritch.luc.edu (diaskes pada 31 Agustus 2013)

11. Evers BM. Small intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mttox KL,editors. Sabiston textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. p. 1323-42.

12. Sjamsuhidayat R, De Jong Wim. Hambatan Pasase Usus. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. p. 841-5.134