Obat Anestetik Intravena

Anestesis umum dapat disebabkan oleh obat-obatan yang menekan CNS

(Central Nervous System; Sistem Saraf Pusat), termasuk diantaranya adalah

sedatif, tranquilizer, dan obat hipnotik. Namun, untuk beberapa obat dosis yang

diperlukan untuk menghasilkan anestesi dalam operasi adalah sangat besar

sehingga juga sering terjadi depresi kardiovaskuler dan respirasi, serta

pemulihannya menjadi lebih lama beberapa jam bahkan berhari-hari. Hanya

beberapa obat-obatan yang cocok digunakan secara rutin untuk menghasilkan

anestesi setelah injeksi intravena.

Obat anestetik intravena lebih sering digunakan untuk induksi anestesia,

karena proses induksi biasanya lebih lancar dan cepat dibandingkan dengan

kebanyakan obat inhalasi. Anestesi intravena juga dapat digunakan untuk

maintanance, baik itu digunakan secara kombinasi dengan nitrous oxide ataupun

hanya digunakan sendiri; obat-obat tersebut dapat diberikan berulang dengan

dosis bolus atau secara kontinu dengan infus ntravena. Penggunaan lainnya dari

obat-obatan ini adalah sebagai sedasi pada anestesi regional, sedasi pada unit

terapi intensif (ITU; intensive therapy unit) dan terapi status epileptikus.

SIFAT-SIFAT DARI OBAT ANESTETIK INTRAVENA YANG IDEAL

Onset cepat – biasanya ini dapat dicapai oleh obat yang utamanya tidak

terionisasi pada pH darah dan cepat larut dalam lipid; sifat ini memungkinkan

penetrasi melewati blood-brain barrier.

Pemulihan cepat – proses pemulihan yang cepat biasanya dapat dicapai secara

cepat bila redistribusi obat dari otak ke jaringan yang memiliki perfusi baik,

khususnya otot, juga terjadi secara cepat. Konsentrasi obat dalam plasma

berkurang, dan obat akan berdifusi keluar dari otak tergantung pada derajat

konsentrasi tertentu. Kualitas periode pemulihan yang disebutkan terakhir itu

adalah lebih terkait dengan laju metabolisme obat; obat dengan tingkat

metabolisme yang rendah akan terkait dengan efek ‘hangover’ yang lebih

lama dan akan mengalami akumulasi jika digunakan dengan dosis berulang

atau melalui infus untuk maintenance anestesia.

1

Analgesia pada konsentrasi subanestetik

Depresi pada kardiovaskuler dan repirasinya minimal

Tidak ada efek emetik

Tidak ada excitatory phenomena (misalnya batuk, cegukan, pergerakan

involunter) saat induksi

Tidak ada emergence phenomena (misalnya, mimpi buruk)

Tidak ada interaksi dengan neuromuscular blocking drugs

Tidak nyeri saat injeksi

Tidak ada venous sequelae

Aman jika secara tidak sengaja terinjeksi masuk ke dalam arteri

Tidak ada efek toksik pada organ yang lain

Tidak menyebabkan pelepasan histamin

Tidak ada reaksi hipersensitivitas

Formulanya water soluable

Dapat disimpan dalam kurun waktu yang cukup lama

Tidak menyebabkan stimulasi porphyria

Tidak ada satupun agen yang tersedia sekarang ini yang memenuhi semua kriteria

yang disebutkan di atas. Sifat-sifat dari obat anestetik intravena yang sering

digunakan dapat dilihat pada Tabel 3.1, dan klasifikasi obat anestetik intravena

dapat dilihat pada Tabel 3.2.

FARMAKOKINETIK OBAT ANESTETIK INTRAVENA

Setelah obat diberikan secara intravena, akan terjadi peningkatan secara cepat

pada konsentrasi plasma diikuti dengan penurunan yang lebih lambat. Anestesi

terjadi akibat difusi obat dari pembuluh arteri sepanjang blood-brain barrier

masuk ke dalam otak. Laju transfer ke dalam otak, dan efek anestetik, akan diatur

oleh faktor-faktor yang disebutkan di bawah ini:

Protein binding. Hanya obat yang tidak berikatan yang dapat bebas masuk

melewati blood-brain barrier. Protein binding mungkin berkurang karena

konsentrasi protein plasma yang rendah atau digantikan oleh obat lain, sehingga

menghasilkan konsentrasi obat bebas (yang tidak berikatan) yang lebih tinggi

2

serta efek anestesi yang lebih besar. Protein binding juga terkait dengan

perubahan pada pH darah. Hiperventilasi akan menurunkan protein binding dan

meningkatkan efek anestetik.

Aliran darah ke otak. Penurunan aliran darah serebral (CBF; cerebral

blood flow), misalnya stenosis arteri karotis, akan menyebabkan penurunan daya

angkut obat ke otak. Namun, jika CBF berkurang akibat cardiac output yang

rendah, maka konsentrasi darah inisial akan menjadi lebih tinggi dibandingkan

normalnya setelah pemberian i.v., dan menyebabkan efek anestesi menjadi

terlambat untuk muncul tetapi akan lebih kuat.

Tabel 3.1. Sifat-sifat utama dari obat anestetik intravena

Tiopental Methotexital Propofol Ketamin Etomidat

Sifat fisik

Larut air + + - + +

Stabil dalam larutan - - + + +

Dapat disimpan lama - - + + +

Nyeri saat injeksi i.v. - + ++ - ++

Non-iritan pada injeksi s.c. - ± + +

Nyeri saat injeksi arterial + + -

Tidak ada sequelae akibat injeksi intra-

arterial

- ± +

Insidensi trombosis vena yang rendah + + + + -

Effek pada Tubuh

Onset cepat + + + + +

Pemulihan dikarenakan:

Redistribusi + + + +

Detoksifikasi + +

Kumulasi ++ + - - -

Induksi

Excitatory effects - ++ + + +++

Komplikasi respirasi - + + - -

Kardiovaskuler

Hipotensi + + ++ - +

Analgesik - - - ++ -

Antanalgesik + + - - ?

3

Interaksi dengan relaksan - - - - -

Muntah pasca operasi - - - ++ +

Emergence delirium - - - ++ +

Aman pada porphyria - - + + -

aLarutan aqua tidak tersedia secara komersil.bnyeri dapat berkurang bila digunakan emulsi medium-chain triglycerides

pKa dan pH Ekstraseluler dari obat. Hanya bagian dari obat yang tidak

terionisasi yang dapat menembus lipid blood-brain barrier; Oleh karena itu,

tingkat kemanjuran dari obat bergantung pada derajat ionisasi pH cairan

ekstraseluler dan pKa obat.

Tingkat kelarutan (solubilitas) relatif dari obat pada lipid dan air.

Solubilitas lipid yang tinggi dapat meningkatkan transfer ke dalam otak.

Kecepatan injeksi. Pemberian i.v. secara cepat akan menyebabkan

konsentrasi inisial obat menjadi tinggi. Hal ini akan meningkatkan kecepatan

induksi, tetapi juga meningkatkan efek samping kardiovaskuler dan respirasi.

TABEL 3.2. Klasifikasi Anestetik Intravena

Agen kerja cepat (induksi primer)

Barbiturat:

Methohexital

Thiobarbiturat – thiopental, thiamylal

Senyawa Imidazole – etomidat

Sterically hindered alkyl phenols – propofol

Steroid – eltanolon, althesin, minaxolon (sekarang ini belum tersedia)

Eugenols – propanidid (sekarang ini belum tersedia)

Agen kerja lambat (narkotik basal)

Ketamin

Benzodiazepin – diazepam, flunitrazepam, midazolam

Opioid dosis besar – fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil

Kombinasi neuroleptik – opioid + neuroleptik

Secara umum, faktor apapun yang meningkatkan konsentrasi obat bebas

dalam darah, misalnya protein binding yang berkurang atau cardiac output yang

rendah, juga meningkatkan intensitas efek samping.

4

Distribusi ke Jaringan Lainnya

Efek anestetik dari semua obat anestetik i.v. yang sementara digunakan akan

diterminasi dengan melakukan distribusi ke jaringan lainnya. Gambar 3.1.

memperlihatkan distribusi dari thiopental. Persentase dosis injeksi pada setiap

empat kompartemen tubuh seiring dengan waktu dapat dilihat setelah injeksi i.v..

sebagian besar obat pendistribusian dimulai ke organ dengan perfusi yang baik

(istilahnya kelompok organ yang kaya pembuluh darah, atau organb visera –

sebagian besar otak, hati dan ginjal). Distribusi ke dalam otot (kurus) adalah lebih

lambat karena cadangan lipid yang rendah, tetapi hal ini secara kuantitatif penting

karena suplai darah yang cukup baik dan massanya yang besar. Meskipun dengan

solubilitas lipid yang tinggi, obat anestetik i.v. didistribusi secara perlahan ke

jaringna adiposa (lemak) karena jaringan ini memiliki suplai darah yang kurang.

Lemak hanya berkontribusi sedikit terhadap redistribusi inisial atau terhadap

terminasi aksi obat anestetik i.v., tetapi depot lemak mengandung kadar proporsi

yang besar dari dosis thiopental yang diinjeksi dalam 90 menit, dan 60-75% dari

keseluruhan akan menetap di tubuh dalam 24 jam. Sebagian kecil juga mengalami

redistribusi ke area yang memiliki suplai pembuluh darah yang sangat minim,

misalnya tulang. Tabel 3.3 mengindikasikan beberapa sifat dari kompartemen

tubuh dalam hal distribusi agen anestetik i.v.

Gambar 3.1.

Distribusi thiopental setelah pemberian bolus intravena

5

Setelah dosis tunggal i.v, konsentrasi obat dalam darah berkurang ketika

distribusi ke visera, dan khususnya otot. Obat berdifus keluar otak dan masuk ke

dalam darah seiring dengan proses perubahan konsentrasi gradien, dan pulih sadar

terjadi. Metabolisme dari kebanyakan obat anestetik terutama terjadi di hati. Jika

metabolisme terjadi secara cepat (diindikasikan dengan waktu paruh yang lebih

singkat), hal ini dapat berpengaruh terhadap pemulihan kesadaran. Namun, karena

volume disttribusi obat anestetik yang besar, eliminasi total dapat memerlukan

waktu beberapa jam, atau, pada keadaan tertentu, dapat memakan waktu berhari-

hari. Sebagian kecil obat dapat diekskresi dalam keadaan utuh melalui urin;

jumlahnya tergantung pada derajat ionisasi dan pH urin.

Tabel 3.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi distribusi thiopental di dalam tubuh

Visera Otot Lemak Lainnya

Aliran darah relatif Kaya Baik Miskin Sangat miskin

Aliran darah (L min-1) 4,5 1,1 0,32 0,08

Volume jaringan (L; A) 6 33 15 13

Koefisien partisi jaringan/darah

(B)

1,5 1,5 11,0 1,5

Kapasitas potensial 9 50 160 20

Konstanta waktu

(kapasitas/aliran; menit) 2 45 500 250

BARBITURAT

Amobarbital dan pentobarbital telah digunakan secara intravena untuk

menginduksi anestesi sejak tahun 1920an, tetapi aksi yang ditimbulkan adalah

sulit diprediksi dan masa pemulihan jauh lebih lama. Manipulasi cincin asam

barbiturat (Gambar 3.2) memungkinkan terjadinya pemendekan durasi aksi dan

hal ini dapat dicapai dengan:

Subtitusi atom sulfur dengan oksigen pada posisi 2

Subtitusi kelompok metil pada posisi 1; hal ini juga dapat memicu

kemungkinan aktivitas konvulsif dan meningkatkan insidensi excitatory

phenomena.

6

Bertambahnya jumlah atom karbon pada rantai posisi 5 akan meningkatkan

potensitas obat. Adanya nukleus aromatika pada kelompok alkil di posisi 5 akan

menghasilkan senyawa yang memiliki sifat konvulsan; subtitusi langsung dengan

kelompok fenik akan memicu aktivitas konvulsan.

Secara anestetik barbiturat aktif diklasifikasi secara kimia menjadi empat

golongan (Tabel 3.4). methylated oxybarbiturate hexobarbital cukup baik

digunakan sebagai suatu obat anestetik i.v., tetapi perannya tergantikan setelah

muncul thipental pada tahun 1932. Walaupun propofol telah menjadi sangat

populer di sejumlah negara, thiopental tetap menjadi salah satu agen anestetik i.v

yang paling sering digunakan di seluruh dunia. Efek farmakologinya akan

dijelaskan secara lengkap dalam bab ini. Kebanyakan efek anestetiknya juga

dimiliki oleh agen anestetik i.v. lainnya dan konsekunenya farmakologi dari obat

ini akan dijelaskan secara lebih ringkas.

Tabel 3.4. Hubungan penggolongan kimia dengan aksi klinis dari barbiturat

Substituen

Golongan Posisi 1 Posisi 2 Karakteristik golongan ketika diberikan secara intravena

Oxybarbiturat H O Perlambatan pada onsek aksi tergantung pada

sisi rantai 5 dan 5’. Baik digunakan sebagai

hipnotik basal. Aksi menjadi lebih lama

Metil barbiturat CH3 O Biasanya kerja cepat dengan pemulihan yang

cukup cepat. Insidensi terjadi excitatory

phenomena cukup tinggi

Thiobarbiturat H S Kerja cepat, biasanya onset tidur lancar dan

proses pemulihan cukup cepat

Metilthiobarbiturat CH3 S Onset aksinya cepat dan proses pemulihan

sangat cepat tetapi memiliki insidensi

excitatory phenomena juga cukup tinggi karena

itu obat ini jarang digunakan dalam praktek

klinis

7

Gambar 3.2 Struktur cincin barbiturat

THIOPENTAL SODIUM

Struktur kimia

Sodium 5-etil-5-(1-metilbutil)-2-thiobarbiturat

Gambaran dan Sifat Kimia

Thiopental sodium, analog sulfur dari pentobarbital, adalah suatu bubuk

kekuningan dengan rasa yang pahit dan bila dicium akan sedikit tercium bau

bawang. Thiopental sodium disimpan dalam nitrogen untuk mencegah reaksi

kimia dengan karbon dioksida di atmosfer, dan kemudian di campur dengan

anhydrous sodium carbonate 6% untuk meningkatkan kelarutannya dalam air.

Obat ini tersedia dalam ampul 500 mg dosis tunggal dan diencerkan dalam

aquades untuk menghasilkan larutan 2,5% (25 mg ml-1) dengan pH 10,8; larutan

ini sedikit hipotonik. Larutan obat ini dapat disimpan selama 24 jam. Oil/ water

koefision portution dari thiopental adalah 4,7, dan pK 7,6.

Sistem saraf pusat

Thiopental menyebabkan anestesi biasanya dalam kurun waktu kurang dari 30

detik setelah injeksi i.v., walaupun pada beberapa pasien dengan cardiac output

yang rendah dapat terjadi keterlambatan. Obat ini dapat menekan CNS secara

progresif, termasuk refleks spinal cord. Aksi hipnotik dari thiopental cukup kuat,

tetapi efek analgesiknya lemah, dan keadaan anestesi dalam operasi sulit untuk

dicapai kecuali digunakan dosis yang besar; hal ini akan menyebabkan depresi

8

kardiorespiratori. Laju metabolisme otak cukup rendah dan ada penurunan

sekunder dalam volume darah serebral, CBF dan tekanan intrakranial. Pemulihan

kesadaranda terjadi dalam 5-10 menit. Apabila kosentrasi yang lebih tinggi dalam

darah apabila diberikan dosis yang lebih besar atau suntikan atau suntikan yang

cepat. Pada konsentrasi darah subanestetik (yakni pada dosis rendah selama

pemulihan), thiopentak memiliki efek antanalgesik dan mengurangi ambang

nyeri; hal ini dapat menyebabkan restlessness pasien pada post operasi. Thiopental

adalah suatu antikonvulsan yang baik.

Aktivitas sistem saraf simpatetik lebih jauh ditekan dibandingkan

parasimpatetik; hal ini kadang-kadang dapat menyebabkan bradikardi. Namun,

obat ini lebih sering menyebabkan takikardi setelah induksi anestesi, sebagian

dikarenakan inhibisi baroreseptor yang diakibatkan karena hipotensi dan sebagian

lagi karena hilangnya vagal tone yang dapat muncul secara normal pada orang

dewasa muda yang sehat.

Sistem kardiovaskular

Kontraktilitas miokardium ditekan dan vasodilatasi perifer terjadi, khususnya

ketika dosis besar diberikan atau setelah injeksi dengan cepat. Tekanan arteri

berkurang, dan hipotensi berat dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jantung

atau hipovolemia. Denyut jantung bisa berkurang, tetapi refleks takikardi lebih

sering terjadi (lihat di atas)

Sistem respirasi

Kekuatan ventilasi akan berkurang pada penggunaan tiopental. Hal ini diakibatkan

oleh berkurangnya sensitifitas pusat respirasi terhadap karbon dioksida. Periode

apnoe yang pendek sering terjadi, dan sering diawali dengan beberapa tarikan

napas yang dalam. Depresi respirasi dipengaruhi oleh premedikasi dan efeknya

akan lebih besar jika pasien diberikan opioid; mungkin diperlukan bantuan

pernapasan mungkin diperlukan. Bila ventilasi spontan telah muncul kembali,

kecepatan ventilasi dan tidal volume biasanya lebih rendah dari normal, tetapi

terjadi peningkatan respon terhadap stimulasi pembedahan atau operasi. Terjadi

peningkatan tonus otot bronkial, walaupun bronkospasme jarang terjadi.

9

Spasme laring dapat dipicu oleh rangsangat bedah atau adanya sekret,

darah, atau benda asing (misalnya suatu oropharyngeal atau laryngeal mask

airway) di regio faring atau laring. Inilah yang membuat thiopental kurang disukai

dibandingkan propofol, dan tampaknya obat ini juga dapat menekan arkus refleks

laring parasimpatetik meskipun efeknya tidak sebegitu besar bila dibandingkan

dengan area CNS lainnya.

Otot skeletal

Kekuatan otot skeletal akan berkurang pada konsentrasi tinggi, sebagian

dikarenakan supresi pada refleks spinal cord. Tidak ada efek langsung yang

signifikan pada neuromuscular junction. Ketika thiopental digunakan sebagai obat

anestetik tunggal, akan terjadi relaksasi otot yang lemah, sehingga sering terjadi

pergerakan akibat adanya stimulasi bedah.

Uterus dan plasenta

Hanya sedikit efek pada uterus yang beristirahat, tetapi kontraksi uterus akant

tertekan pada dosis tinggi. Thiopental dapat melewati plasenta, walaupun

konsentrasinya dalam darah fetus tidak akan mencapai kadar yang sama dengan

ibunya.

Mata

Tekanan intraokular akan berkurang kira-kira 40%. Awalnya pupil akan

berdilatasi, dan kemudian mengalami konstriksi; refleks cahaya akan tetap ada

sampai diperoleh keadaan surgical anestesi. Refleks kornea, konjungtiva, refleks

alis dan kelopak mata akan menghilang.

Fungsi hepatorenal

Fungsi hati dan ginjal akan sedikit terganggu untuk sementara waktu setelah

pemberian thiopental. Enzim mikrosomal hepar akan terinduksi dan ini dapat

meningkatkan metabolisme dan eliminasi obat lainnya.

10

Farmakokinetik

Konsentrasi thiopental dalam darah meningkat secara cepat setelah pemberian i.v..

Sekitar 75% sampai 80% thiopental akan berikatan dengan protein, kebanyakan

albumin; lebih banyak obat bebas (free drug; obat yang tidak berikatan dengan

protein) akan tersedia jika konsentrasi protein plasma berkurang akibat malnutrisi

atau penyakit. Protein binding dipengaruhi oleh pH dan akan berkurang pada

alkalaemia; oleh karena itu konsentrasi free drug akan meningkat pada

hiperventilasi. Eberapa obat, misalnya fenilbutazon, menduduki lokasi ikatan

yang sama, dan protein binding dari thiopental dapat berkurang bila obat tersebut

juga telah diberikan.

Thiopental berdifusi ke dalam CNS karena dapat larut dalam lipid dan

karena bentuknya yang tidak dapat terionisasi (61%) pada pH tubuh. Kesadaran

akan kembali ketika konsentrasi dalam otak menurun sampai nilai ambang batas,

yang tergantung pada setiap individu, dosis obat dan kecepatan pemberian, tetapi

pada waktu tersebut hampir semua dosis yang diinjeksi masih dapat ditemukan

dalam tubuh.

Metabolisme thiopental sebagian besar terjadi di hati, dan metabolit

diekskresi oleh ginjal; sebagian kecil diekskresi lewat urin. Waktu paruh eliminasi

terminal adalah sekitar 11,5 jam. Metabolisme adalah suatu proses yang terjadi

bertahap; 10-15% sisa obat akan dimetabolisme setiap jam. Oleh karena itu,

sekitar 30% dari dosis awal dapat menetap dalam tubuh meskipun telah lewat 24

jam. Konsekuensinya, ‘hangover’ effect lebih sering terjadi; selain itu, bila

thiopental kembali diberikan dalam 1-2 hari berikutnya, hal ini bisa

mengakibatkan terjadinya akumulasi atau penumpukan. Elimininasi dapat

mengalami gangguan pada orang lanjut usia. Pada pasien obes, dosis harus

didasarkan pada estimasi massa tubuh ideal, karena distribus ke lemak cukup

pelan. Namun, eliminasi dapat terjadi lebih lama pada pasien obes karena ada

peningkatan retensi obat oleh jaringan adiposa.

Dosis dan Pemberian

Thiopental diberikan i.v. dalam larutan 2,5%; penggunaan larutan 5% akan

meningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi yang serius dan oleh karena itu

11

tidak direkomendasikan. Volume kecil, misalnya 1-2 mL pada orang dewasa,

harus diberikan secara inisial; pada pasien harus ditanyakan jika ada terasa nyeri

untuk menjaga jangan-jangan terjadi injeksi intra-arteri secara tidak sengaja (lihat

bawah) sebelum semua sisa dosis induksi diberikan.

Dosis yang diperlukan untuk menghasilkan anestesi cukup bervariasi, dan

respon dari setiap apsien harus dinilai secara seksama; depresi kardiovaskuler

akan menghebat jika dosis yang diberikan terlalu berlebihan. Pada pasien dewasa

yang sehat, dosis inisial 4 mg kg-1 harus dibberikan selama waktu 15-20 detik; jika

refleks bulu mata tidak menghilang dalam waktu 30 detik, dosis tambahan 50-100

mg harus diberikan perlahan-lahan sampa kesadaran hilang. Pada anak-anak

muda, biasanya diperlukan dosis 6 mg kg-1. Pasien lanjut usia (lansia) seringkali

memerlukan dosis yang lebih kecil (misalnya 2,5-3 mg kg-1) dibandingkan dewasa

muda.

Induksi biasanya cukup lancar dan dapat diawali dengan adanya rasa

seperti bawang putih. Efek samping yang terjadi berhubungan dengan konsentrasi

puncak dalam darah, dan pada pasien dimana depresi kardiovaskuler dapat terjadi,

obat yang diberikan harus dimasukkan secara lebih perlahan; pada pasien yang

sangat rentan, 50 mg sudah cukup untuk menginduksi tidur.

Obat lain tidak boleh dicampur dengan thiopental. Relaksan otot tidak

boleh diberikan sampai dipastikan bahwa anestesi telah terinduksi. Kanula i.v.

harus dibilas dengan salin sebelum vecuronium atau atracurium diberikan, untuk

menghindari timbulnya endapan.

Dosis tambahan 25-100 mg dapat diberikan untuk meningkatkan efek

anestesia dari nitrous oxide/oxygen selama prosedur operasi yang pendek. Namun,

pemulihan dapat terjadi lebih lama jika dipakai dosis total yang besar ( > 10 mg

kg-1).

Efek Samping

Hipotensi. Resikonya meningkat jika dosis yang digunakan berlebihan,

atau jika thiopental diberikan pada keadaan hipovolemi, syok atau pasien dengan

riwayat hipertensi. Sebelum hipotensi dapat diminimalisir dengan memasukkan

12

obat secara pelan. Thiopental tidak boleh diberikan pada pasien dalam posisi

duduk.

Depesi respirasi. Reskonya meningkat jika dosis yang digunakan

berlebihan, atau jika obat opioid telah diberikan sebelumnya. Pusat klinis harus

dapat menyediakan alat ventilasi buatan.

Nekrosis jaringan. Nekrosis lokal dapat terjadi pada injeksi perivenosa.

Kerusakan nervus medianus dapat terjadi setelah ekstravasasi di fossa antecubital,

dan lokasi ini tidak direkomendasikan. Jika terjadi injeksi perivenosa, jarum harus

ditinggalkan pada tempatnya dan kemudian dilakukan injeksi hyaluronidase.

Injeksi intra-arteri. Ini biasanya diakibatkan injeksi yang tidak disengaja

ke arteri brakialis atau suatu arteri ulnaris di fossa antecubital tetapi kadang-

kadang juga terjadi di arteri pergelangan tangan. Pasien biasanya akan merasakan

nyeri seperti terbakar yang hebat, dan ini adalah indikasi untuk secepatnya

menghentikan proses injeksi obat. Lengan bawah dan tangan dapat terlihat

memutih dan lepuh muncul di distal. Thipental intra-arteri menyebabkan

konstriksi berat pada arteri diikuti dengan pelepasan norepinefrin secara lokal.

Selain itu, akan terbentuk kristal thiopental di arteriola. Ditambah dengan

trombosis yang diakibatkan endarteritis, pelepasan adenosin trifosfat dari sel

darah merah yang rusak dan agregasi platelet, kesemuanya akan mengakibatkan

emboli yang dapat menyebabkan iskemia atau gangren di bagian lengan bawah,

tangan atau jari.

Jarum harus ditinggalkan di arteri dan dimasukkan suatu vasodilator

(misalnya papaverin 20 mg). ganglion Stellata atau blok pleksus brakialis dapat

menurunkan spasme arteri. Heparus harus diberikan i.v. dan antikoagulan oral

harus diresepkan setelah operasi.

Resiko kerusakan iskemik setelah injeksi intra-arteri adalah lebih besar

jika digunakan larutan thiopental 5%.

Spasme laring. Penyebabnya telah dijelaskan di atas.

Bronkospasme. Ini jarang terjadi, tetapi biasanya lebih sering terjadi pada

pasien asmatika.

Reaksi alergi. Yang dapat berupa ruam kutaneus sampai reaksi

anafilaktoid atau anafilaktik yang fatal dengan kolaps kardiovaskuler. Reaksi yang

13

berat jarang terjadi (sekitar 1 dari 14 000 – 20 000). Reaksi hipersensitivitas

terhadap obat-obatan yang diberikan selama keadaan anestesi telah dijelaskan

pada halaman 50.

Tromboflebitis. ini jarang terjadi (Tabel 3.5) bila digunakan larutan 2,5%.

Indikasi

Induksi anestesi

Maintanance anestesi – thiopental cocok untuk prosedur singkat karena dapat

terjadi kumulasi jika dilakukan pemberian berulang

Terapi status epileptikus

Reduksi tekanan intrakranial (lihat Bab 38)

Kontraindikasi Absolut

Obstruksi jalan napas – anestesi intravena tidak boleh digunakan jika

diperkirakan akan terjadi kesulitan dalam mempertahankan jalan napas yang

adekuat, misalnya bila ada tumor epiglotis, oral atau faring.

Porphyria – barbiturat dapat memicu dan mempercepat terjadinya paralisis

lower motor neuron atau kolaps kardiovaskuler yang berat pada pasien dengan

porphyria.

Adanya riwayat reaksi hipersensitivitas sebelumnya pada penggunaan

barbiturat.

Tindakan Pencegahan

Perhatian khusus diperlukan ketika thiopental diberikan pada keadaan-keadaan di

bawah ini:

Penyakit kardiovaskuler. Pasien dengan hipovolemia, penyakit

miokardium, stenosus katub jantung atau perikarditis konstriktif akan sangat

sensitif terhadap efek hipotensif dari thiopental. Namun, jika obat diberikan secara

sangat hati-hati, obat ini tidak akan lebih berbahaya bila dibandingkan dengan

obat anestetik i.v. lainnya. Depresi miokardium dapat menjadi sangat berat pada

pasien dengan right-to-left intracardiac shunt karena konsentrasi thiopental dalam

arteri koroner sangat tinggi.

14

Penyakit hepatika yang berat. Protein binding yang berkurang akan

menyebabkan konsentrasi free drug yang lebih tinggi. Metabolisme dapat

mengalami gangguan, tetapi ini efeknya sangat kecil pada masa pemulihan awal.

Dosis normal dapat diberikan, tetapi sangat perlahan.

Penyakit renal. pada gagal ginjal kronik, protein binding akan berkurang,

tetapi eliminasi tidak berubah. Dosis normal dapat diberikan, tetapi dengan sangat

perlahan.

Penyakit otot. Depresi respirasi akan menghebat pada pasien dengan

myasthenia grafis atau dystrophia myotonica.

Laju metabolisme menurun. Pasien dengan myxoedema adalah sangat

sensitif terhadap efek thiopental.

Obstetri. Dosis yang adekuat harus diberikan untuk memastikan bahwa ibu

teranestesi. Namun, dosis yang berlebihan dapat menyebabkan depresi respirasi

atau kardiovaskuler pada fetus, khususnya jika intervan antara induksi dan

persalinan cukup singkat.

Anestesi rawat jalan. Proses pemulihan awal cukup lambat bila

dibandingkan dengan agen/obat lainnya. Hal ini tidak begitu penting kecuali

refleks jalan napas ingin dikembalikan secepatnya, misalnya setelah operasi oral

atau gigi. Namun, eliminasi thiopental yang pelan dapat mengakibatkan rasa

pusing yang bertahan selama 24 – 36 jam, dan hal ini akan mengganggu

kemampuan menyetir kendaraan atau menggunakan mesin. Juga terdapat

potensiasi efek alkohol atau obat sedatif yang diminum selama periode tersebut.

Disarankan untuk menggunakan obat yang memiliki waktu eliminasi yang lebih

cepat untuk pasien yang akan dipulangkan dalam waktu beberapa jam.

Insufisiensi adrenokortikal

Usia sangat lanjut

Asma

METHOHEXITAL SODIUM

Struktur kimia

Sodium α-dl-5-alil-1-metil-5-(1-metil-2-pentinil) barbutrat

15

Gambaran dan Sifat Fisika

Walaupun sudah tidak tersedia di Inggris, methohexital masih digunakan di

beberapa negara lainnya. Obat ini memiliki dua atom karbon yang tidak simetris,

dan oleh karenanya memiliki empat isomer. Isomer α-dl adalah yang paling

bermanfaat secara klinis. Obat ini terlihat seperti suatu bubuk putih yang

dicampur dengan anhydrous sodium carbonate 6% dan dilarutkan dalam

aquades.. Larutan 1% (10 mg mL-1) yang dihasilkan memiliki pH 11,1 dan pKa

7,9. Vial dosis tunggal 100 mg dan botol multi dosis mengandung 500 mg atau

2,5 g tersedia di beberapa negara. Walaupun larutannya cukup stabil secara kimia

sampai 6 minggu, pihak perusahaan merekomendasikan bahwa obat ini tidak

boleh disimpan selama lebih dari 24 jam karena tidak mengandung antibakteri.

Farmakologi

Sistem saraf pusat

Kesadaran hilang biasanya setelah induksi 15-30 detik. Pemulihan biasanya lebih

cepat pada methohexital bila dibandingkan dengan thiopental, dan terjadi setelah

2-3 menit; ini utamanya disebabkan oleh redistribusi. Rasa mengantunk dapat

bertahan untuk beberapa jam sampai konsentrasi dalam darah berkurang setelah

metabolisme. Aktivitas epileptiformis dapat dilihat di EEG pada pasien epilepsi.

Namun, pada dosis yang cukup, methohexital berperan sebagai antikonvulsan.

Sistem Kardiovaskuler

Secara umum, pada pasien yang sehat hipotensi jarang terjadi dibandingkan pada

penggunaan thiopental; penurunan tekanan arteri dimediasi secara utama oleh

vasodilatasi. Denyut jantung dapat sedikit meningkat karena penurunan aktivitas

baroreseptor. Efek kardiovaskuler akan lebih nyata pada pasien dengan penyakit

jantung atau hipovolemia.

Sistem respirasi

Hipoventilasi sedang dapat terjadi. Dan bisa terjadi periode apnoe yang singkat

setelah injeksi i.v..

Farmakokinetik

16

Methohexital memiliki bentuk tak terionisasi yang lebih banyak pada pH tubuh

(kira-kira 75%) dibandingkan thiopental, walaupun obat ini sebenarnya memiliki

tingkat kelarutan dalam lemak yang lebih rendah dibandingkan thiobarbiturat.

Pengikatan dengan protein plasma terjadi dengan derajat yang serupa. Klirens

plasma lebih tinggi dibandingkan thiopental, dan waktu paruh eliminasi jauh lebih

singkat (kira-kira 4 jam). Oleh karena itu, kumulasi jarang terjadi setelah

pemberian berulang.

Dosis dan cara pemberian

Methohexital diberikan i.v. dengan dosis 1-1,5 mg kg-1 untuk menginduksi

anestesi pada pasien dewasa muda sehat; Pada lansia dan lemah dosis yang

diperlukan lebih kecil.

Efek Samping

Depresi kardiovaskuler dan respirasi. Ini mungkin lebih rendah

dibandingkan yang terkait dengan thiopental.

Excitatory phenomena saat induksi, termasuk pergerakan otot diskinetik,

batuk dan cegukan. Pergerakan otot akan berkurang dengna pemberian suatu

opioid; insidensi batuk dan cegukan dapat berkurang dengan premedikasi obat

antikolinergik.

Aktivitas epileptiform di EEG pada pasien epilepsi

Nyeri saat injeksi (Tabel 3.5).

Kerusakan jaringan setelah injeksi perivenosa adalah jarang dengan

larutan 1%.

Injeksi intra-arteri dapat menyebabkan gangren, tetapi resikonya dengan

larutan 1% adalah jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan thiopental 2,5%.

Reaksi alergi bisa terjadi, tetapi jarang.

Tromboflebitis adalah suatu komplikasi yang jarang.

17

Indikasi

Induksi anestesi, khususnya ketika diinginkan pemulihan yang cepat.

Methohexital telah sering digunakan sebagai agen anestetik untuk

electroconvulsive therapy (ECT) dan untuk induksi anesetesi pada prosedur dental

rawat jalan dan prosedur minor lainnya.

Kontraindikasi Absolut

Sama dengan thiopental

Tindakan Pencegahan

Ini sama dengan tindakan pencegahan pada thiopental. Namun, methohexital

adalah obat yang cocok untuk pasien rawat jalan. obat ini seharusnya tidak

digunakan untuk induksi anestesi pada pasien yang diketahui memiliki riwayat

epilepsi.

THIAMYLAL SODIUM

Ini adalah analog sulfur dari quinalbarbital. Obat ini sedikit lebih poten

dibandingkan thiopental, tetapi sifatnya hampir identik dengan thiopental. Obat

ini tidak tersedia di Inggris, tetapi digunakan di beberapa negara lain.

AGEN ANESTETIK INTRAVENA NON BARBITURAT

PROPOFOL

Fenol derivat ini diidentifikasi secara potensial bermanfaat sebagai suatu agen

anestetik intravena pada tahun 1980, dan tersedia secara komersil pada tahun

1986. Obat ini sangat populer karena karakteristik pemulihan yang baik dan efek

antiemetiknya.

Struktur Kimia

2,6-Di-isopropilfenol (Gambar 3.3).

18

Tabel 3.5.

Nyeri Tromboflebitis

Agen Besar Kecil Besar Kecil

Salin 0,9% 0 0 0 0

Thiopental 2,5% 0 12 1 0

Methohexital 1% 8 21 0 0

Emulsi Propofol-LCT 10 50 0 0

Emulsi Propofol-MCT n/a 15 0 0

Etomidat-propilen glikol 8 80 15 20

Emulsi Etomidat-MCT n/a 4 0 0

MCT=Medium-chain triglyceride, LCT=Long-chain triglyceride

Gambaran dan Sifat Fisik

Propofol adalah agen yang sangat larut lipid, tetapi hampir tidak bisa larut dalam

air. Obat ini diformulasikan pertama kali di Cremophol EL. Namun, beberapa

obat lainnya yang diformulasikan dalam obat larutan ini akan terkait dengan

pelepasan histamin dan insidensi reaksi anafilaktik yang sangat tinggi, dan reaksi

yang serupa terjadi dengan formulasi propofol ini. konsekuensinya, obat ini

kemudian direformulasi dalam suatu emulsi aqueous berwarna putih yang

mengandung minyak kacang kedelai dan phosphatide telur yang telah dipurifikasi.

Satu ampul obat mengandung 200 mg propofol dalam 20 mL (10 mg mL-1), dan

botol 50 mL mengandung larutan 1% (10 mg mL-1) atau 2% (20 mg mL-1), dan

botol 100 mL mengandung larutan 1%, semuanya tersedia untuk infus. Selain itu,

50 mL suntik yang telah terisi sebelumnya dengan larutan 1 dan 2% juga tersedia

dan didesain untuk digunakan dengan teknik infus dengan target terkontrol (lihat

bawah).

Gambar 3.3 Struktur Kimia dari Propofol (2,6-di-isopropilfenol)

19

Farmakologi

Sistem saraf pusat

Anestesi diinduksi dalam 20-40 detik setelah pemberian i.v. pada pasien dewasa

muda sehat. Transfer dari darah ke lokasi aksi di otak lebih pelan dibandingkan

dengan thiopental, dan ada keterlambatan pada hilangnya refleks bulu mata, yang

normalnya digunakan sebagai tanda telah hilangnya kesadaran setelah pemberian

agen anestetik barbiturat. Apabila tanda klinis ini digunakan, maka dosis propofol

yang diberikan bisa menjadi berlebihan dan menyebabkan efek samping yang

hebat; hilangnya kontak verbal mungkin adalah suatu titik akhir yang lebih baik.

Frekuensi EEG menurun, da amplitudo meningkat. Propofol mengurangi durasi

bangkitan yang diinduksi oleh ECT pada manusia. Namun, ada laporan bahwa

konvulsi dapat terjadi setelah propofol diberikan dan direkomendasikan bahwa

kehati-hatian perlu diterapkan pada pemberian propofol ke pasien epilepsi.

Normalnya laju metabolisme serebral, CBF dan tekanan intrakranial akan

menurun.

Pemulihan kesadaran cukup cepat dan ‘hangover’ effect adalah minimal

bahkan segera setelah periode pasca anestetik.

Sistem kardiovaskuler

Pada pasien sehat, tekanan arteri akan lebih menurun setelah induksi anestesi

dengan propofol bila dibandingkan dengan thiopental; penurunan ini utamanya

diakibatkan dari vasodilatasi walalupun juga mungkin dikarenakan adanya sedikit

efek inotropik negatif. Pada beberapa pasien, terjadi penurunan yang besar

(>40%). Derajat hipotensi akan berkurang secara substansial dengan mengurangi

laju pemberian obat dan dengan peningkatan transfer dari darah ke otak (lihat

atas). Respon penekan pada intubasi trakea jauh lebih lemah pada propofol

dibandingkan thiopental. Denyut jantung dapat sedikit meningkat setelah induksi

anestesi dengan propofol. Namun, kadang-kadang juga dapat terjadi bradikardia

berat dan asistol selama atau tidak lama setelah propofol dimasukkan, dan

direkomendasikan bahwa suatu agen vagolitik (misalnya glycopirronium atau

atropin) perlu dipertimbangkan pada pasien yang diketahui memiliki bradikardi

20

atau ketika propofol digunakan bersama-sama dengan obat lainnya yang dapat

menyebabkan bradikardi.

Sistem respirasi

Setelah induksi, apnoe dapat terjadi secara sering, dan untuk durasi yang lebih

panjang, dibandingkan setelah induksi dengan thiopental. Selama proses infus

propofol, tidal volume akan lebih rendah dan laju respirasi akan lebih tinggi

dibandingkan pada saat sadar. Respon ventilasi terhadap karbon dioksida juga

akan menurun. Sebagaimana juga dengan agen lainnya, depresi ventilasi akan

lebih bermakna jika pada pasien juga diberikan opioid.

Propofol tidak memiliki efek pada otot bronkus dan laringospasme sangat

jarang terjadi. Supresi refleks laring akan mengakibatkan insidensi batuk atau

laringospasme yang rendah ketika laryngeal mask airway (LMA) dimasukkan,

dan propofol dianggap oleh hampir semua ahli anestesi sebagai obat pilihan untuk

induksi anestesi ketika LMA harus digunakan.

Otot skeletal

Aktifitas otot akan berkurang, tetapi pergerakan dapat terjadi bila diberi

rangsangan pada saat operasi.

Sistem gastrointestinal

Propofol tidak memiliki efek ke motilitas gastrointestinal pada binatang. Hal ini

terkait dengan insidensi mual dan muntah pasca operasi yang rendah .

Uterus dan plasenta

Propofol telah digunakan secara ekstensif pada pasien yang menjalani operasi

ginekologi, dan tampaknya tidak memiliki efek yang signifikan secara klinis pada

uterus. Propofol dapat melewati plasenta. Tingkat keamanannya terhadap neonati

masih belum diketahui dan penggunaannnya pada kehamilan (kecuali untuk

terminasi), pada praktek obstetrik dan pada ibu yang menyusuui tidak

direkomendasikan oleh pihak pembuat obat.

21

Hepatorenal

Ada penurunan sementara pada fungsi renal, tetapi gangguan ini lebih rendah

dibandingkan dengan yang diakibatkan oleh thiopental. Aliran darah hepar dapat

dikurangi dengan mereduksi teknanan arteri dan cardiac output. Tes fungsi hati

normal setelah proses infus propofol selama 24 jam.

Endokrin

Konsentrasi kortisol dalam plasma berkurang setelah pemberian propofol, tetapi

respon yang normal terjadi setelah pemberian Synacthen.

Farmakokinetik

Sama halnya dengan obat anestetik intravena lainnya, propofol didistribusikan

secara cepat, dan konsentrasi dalam darah akan berkurang secara eksponensial.

Klirens obat dari plasma adalah jauh lebih besar dari perkiraan jika obat hanya

dimetabolisir di hati, dan dipercaya bahwa metabolisme juga terjadi ekstrahepatik.

Ginjal mengekskresi metabolit propofol (utamanya glucuronide); hanya 0,3% dari

dosis propofol yang diberikan tidak mengalami perubahan setelah diekskresi.

Waktu paruh eliminasi terminal dari propofol adalah 3-4,8 jam, walaupun waktu

paruh efektifnya adalah jauh lebih singkat (30-60 menit). Distribusi dan klirens

dari propofol dapat diubah oleh pemberian fentanil secara bersamaan. Eliminasi

propofol secara relatif akan tetap konstan bahkan setelah infusi bertahan selama

beberapa hari.

Dosis dan Cara Pemberian

Pada pasien dewasa sehat yang tidak dipramedikasi, dosis yang diperlukan untuk

induksi anestesi adalah 1,5-2,5 mg kg-1. Dosis ini harus dikurangi pada pasien

lansia; dosis inisial yang sesuai adalah 1,25 mg kg -1, dan dosis tambahan

berikutnya adalah 10 mg sampai pasien hilang kesadaran. Pada anak-anak,

biasanya diperlukan 3-3,5 mg kg-1; obat ini tidak direkomendasikan

penggunaannya pada anak-anak yang berusia kurang dari 1 bulan. Efek samping

kardiovaskuler akan berkurang jika induksi dilakukan pada pasien yang telah

22

dipramedikasi. Sedasi selama analgesia regional atau endoskopi dapat dicapai

dengan laju infusi 1,5-4,5 mg kg-1 jam-1.

Laju infusi sampai 15 mg kg-1 jam-1 diperlukan untuk suplementasi nitrous

oxide/oxygen pada surgical anestesi walaupun hal ini dapat secara substansial

berkurang jika diberikan obat opioid. Laju infusi rata-rata adalah sekitar 2 mg kg -1

jam-1 bila dilakukan bersama-sama dengan infusi pelan morfin (2 mg jam-1) untuk

sedasi pasien di ICU.

Efek samping

Depresi kardiovaskuler. Kecuali bila obat ini dimasukkan dengan sangat

pelan, depresi kardiovaskuler setelah dosis bolus propofol akan lebih besar

dibandingkan dengan dosis bolus barbiturat dan akan sangat mungkin untuk

menyebabkan hipotensi berat pada pasien hipovolemi atau pasien dengan

hipertensi yang tidak terkontrol serta pad mereka yang memiliki penyakit jantung.

Depresi kardiovaskuler dapat dihindari jika obat diberikan secara perlahan atau

dengan infus.

Depresi respirasi. Apnoe lebih sering terjadi dan durasinya lebih lama

dibandingkan dengan setelah pemberian barbiturat.

Excitatory phenomena. Keadaan ini lebih sering terjadi sat induksi bila

dibandingkan dengan thiopental, tetapi kurang sering terjadi dibandingkan dengna

methohexital. Ada beberapa laporan terjadi konvulsi dan mioklonis selama proses

pemulihan dari anestesi yang menggunakan propofol. Beberapa reaksi ini dapat

bertahan lama.

Nyeri pada saat injeksi. Ini terjadi pada 40% pasien (Tabel 3.5).

insidensinya dapat sangat berkurang jika menggunakan vena besar, jika dosis

kecil (10 mg) lidokain diinjeksikan tidak lama sebelum propofol dimasukkan, atau

jika lidokain dicampur dengan propofol dalam suntuk (sampai 1 ml dari 0,5 atau

lidokain 1% per 20 mL propofol). Preparat propofol dalam suatu emulsi medium-

chain triglyceride dan kacang kedelai (Propofol-Lipuro®) menyebabkan insidensi

nyeri yang lebih rendah, dan nyeri yang tidak begitu berat pada mereka yang

masih mengalaminya, dibandingkan dengan formula lainnya (yang menggunakan

long-chain triglyceride) dan dapat menghindari perlunya pemakaian lidokain.

23

Ektravasasi atau injeksi intra-arteri yang tidak disengaja tampaknya tidak

menyebabkan efek samping.

Reaksi alergi. ruam kulit kadang kadang dapat terjadi. Reaksi anafilaktik

juga pernah dilaporkan, tetapi tampaknya kasusnya lebih jarang dibandingkan

dengan thiopental.

Indikasi

Induksi anestesi. Propofol diindikasikan khususnya bila diperlukan

pemulihan kesadaran secara cepat. Dua jam setelah anestesi, tidak ada perbedaan

fungsi psikomotor antara pasien yang menerima propofol dan pada mereka yang

menerima thiopental atau methohexital, tetapi orang yang menerima propofol

tidak terlalu merasa mengantuk dalam periode waktu 12 jam setelah anestesi.

Karakteristik pemulihan yang cepat ini akan hilang jika induksi diikuti

maintenance dengan menggunakan agen inhalasi yang berlangsung lebih lama

dari 10-15 menit. Redistribusi dan metabolisme propofol yang cepat dapat

meningkatkan resiko pasien sadar ketika melakukan intubasi trakea setelah

diberikan relaksan otot non-depolarisasi, atau pada saat awal operasi, kecuali

lambung diventilasi dengan campuran anestetik inhalasi yang tepat, atau dengan

pemberian propofol dosis tambahan atau lewat infus.

Sedasi selama operasi. Propofol telah digunakan secara sukses sebagai

sedasi selama teknik analgesik regional dan selama endoskopi kontrol jalan napas

dapat hilang sewaktu-waktu, dan pasien harus terus disupervisi oleh seorang ahli

anestesi.

Anestesi i.v. total (lihat bawah). Propofol adalah obat yang paling cocok

sekarang ini. waktu pemulihan dapat meningkat setelah infus propofol

dibandingkan dengan setelah dosis bolus tunggal, tetapi kumulasinya jauh lebih

rendah dibandingkan barbiturat.

Sedasi di ICU. Propofol telah digunakan secara berhasil dengan infus

untuk sedasi pasien dewasa selama beberapa hari di ICU. Kadar sedasi dapat

dikontrol dengan mudah, dan pemulihannya cepat (biasanya <30 menit).

24

Kontraindikasi Absolut

Obstruksi jalan napas dan riwayat hipersensitifitas obat mungkin menjadi

satu-satunya kontraindikasi absolut. Propofol tampaknya cukup aman pada pasien

porphyria. Propofol tidak boleh digunakan untuk sedasi jangka panjang pada

anak-anak (di bawah usia 17 tahun) di ICU karena beberapa laporan adanya efek

samping.

Tindakan Pencegahan

Ini serupa dengan thiopental. Efek samping propofol mebuat propofol kurang

cocok untuk pasien yang memiliki gannguan kardiovaskuler dibandingkan dengan

thiopental atau methohexital kecuali pemberian obat dilakukan dengan sangat

hati-hati. Propofol lebih cocok dibandingkan thiopental untuk anestesi pasien

rawat jalan, tetapi penggunaannya tidak serta merta menghapus perlunya suatu

periode pemulihan yang adekuat sebelum pasien dipulangkan.

Larutan propofol tidak mengandung sifat antibakteri, dan sangat

mendukung untuk pertumbuhan mikroorganisme. Obat harus diambil secara

aseptik ke dalam suntik dan larutan yang tidak digunakan harus dibuang jika tidak

diberikan secara benar. Propofol harus diberikan lewat suatu filter mikrobiologis.

ETOMIDATE

senyawa carboxylated imidazole ini diperkenalkan pertama kali pada tahun 1972.

Struktur Kimia

3-Etil-1-(α-metilbenzil)-imidazole-5-karboksilat.

Gambaran dan karakteristik fisik

Etomidate dapat larut dalam air tapi tidak stabil dalam air. Agen ini terlihat seperti

larutan cairan jernih yang mengandung propylene glycol 35%, atau dalam suatu

preparat emulsi dengan medium-chain tryglyceride dan minyak kacang kedelai.

Setiap ampul mengandung 20 mg etomidate dalam 10 mL (2 mg mL-1). pH larutan

propylene glycol adalah 8,1.

25

Farmakologi

Etomidate adalah suatu agen anestetik umum kerja cepat dengan durasi aksi yang

singkat (2-3 menit) yang utamanya disebabkan oleh redistribusi, walalupun agen

ini juga tereliminasi secara cepat dari tubuh. Pada pasien sehat, agen ini

menyebabkan depresi kardiovaskuler yang lebih rendah dibandingkan dengan

thiopental; namun, masih sedikit bukti yang menunjukkan bahwa keuntungan ini

juga dapat tercapai pada pasien dengan gangguan pada sistem kardiovaskuler.

Dosis besar dapat menyebabkan takkardi. Depresi respirasi adalah kurang

dibandingkan agen lainnya.

Etomidate menekan sintesis kortisol pada kelenjar adrenal dan

mengganggu respon pada hormon adrenokortikotropik. Infusi jangka panjang di

ICU sering terkait dengna peningkatan infeksi dan mortalitas, mungkin berkaitan

dengan penurunan imunokompeten. Efeknya pada kelenjar adrenal juga terjadi

setelah bolus tunggal, dan akan berakhir selama beberapa jam.

Farmakokinetik

Etomidate mengalami redistribusi secara cepat di dalam tubuh. Sekitar 76%

berikatan dengan protein. Agen ini dimetabolisir di dalam plasma dan hati,

utamanya oleh hidrolisis esterase, dan metabolit diekskresi melalui urin; 2% dari

obat tidak mengalami perubahan setelah diekskresi. Waktu paruh eliminasi

terminal adalah 2,4 – 5 jam. Bila dosis berulang diberikan hanya sedikit kumulasi

yang tejradi. Distribusi dan klirens etomidate dapat diubah oleh pemberian

fentanil secara bersama-sama.

Dosis dan cara pemberian

Dosis rata-rata untuk induksi anestesi i.v. adalah 0,3 mg kg-1. Preparat propylene

glycol harus diberikan lewat vena besar untuk mengurangi insidensi nyeri saat

injeksi.

Efek samping

Supresi sintesis kortisol . lihat atas.

26

Excitatory phenomena. Gerakan involuneter sedang atau berat terjadi

pada 40% pasien saat induksi anestesi. Insidensi ini berkurang bila pasien di-

pramedikasi dengan opioid. Batuk dan cegukan terjadi pada 10% pasien.

Nyeri saat injeksi. Ini terjadi pada 80% pasien jika preparat propylene

glycol diinjeksi melalui vena kecil, tetapi angka ini dapat turun menjadi 10% saat

obat diinjeksi lewat vena besar di fossa antecubital (Tabel 3.5). insidensi dapat

dikurangi dengan melakukan injeksi lidokain sebelumnya. Insidensi nyeri saat

injeksi yang dilaporkan adalah sebesar 4% ketika formulasi emulsi diinjeksikan.

Mual dan muntah.insidensi mual dan muntah adalah sekitar 30%. Ini jauh

lebih tinggi dibandingkan dengan propofol.

Emergence phenomena. Insidensi gelisah dan delirium berat selama masa

pemulihan adalah jauh lebih besar pada etomidate dibandingkan dengan golongan

barbiturat atau propofol.

Trombosis vena lebih sering terjadi dibandingkan dengan obat lainnya.

Indikasi

Etomidate digunakan oleh banyak ahli anestesi pada pasien dengan

gangguan sistem kardiovaskuler. Obat ini cocok untuk anestesi rawat jalan.

insidensi nyeri saat injeksi yang cukup tinggi pada preparat propylenen glycol

membatasi penggunaannya untuk pasien yang tidak diinginkan untuk terjadi

depresi sistem kardiovaskuler, tetapi preparat yang berupa emulsi dengan

medium-chain triglycerides telah secara besar mengurangi insidensi nyeri pada

saat injeksi dan kemungkinan akan berdampak pada peningkatan penggunaan obat

ini pada semua kelompok usia.

Kontraindikasi Absolut

Obstruksi jalan napas

Porphyria

Insufisiensi adrenal

Infus jangka panjang di ICU.

27

Tindakan Pencegahan

Sama dengan tindakan pencegahan pada thiopental. Etomidate cocok untuk

anestesi rawat jalan. namun, insidensi excitatory phenomena adalah cukup tinggi

kecuali pasien diberikan opioid; ini akan membuat proses pemulihan menjadi

lebih lama dan tidak cocok untuk kebanyakan pasien rawat jalan.

KETAMINE HYDROCHLORIDE

Derivat phencyglidine ini diperkenalkan pertama kali pada tahun 1965. Obat ini

berbeda dengan agen anestetik i.v. lainnya dalam segi apapun, dan menyebabkan

anestesi disosiatif dan bukannya depresi umum pada CNS.

Struktur Kimia

2-(o-klorofenil)-2-(metilamino)-sikloheksanon hidroklorida.

Gambaran dan Karakteristik Fisik

Ketamine larut dalam air dan tersedia dalam larutan 10 mg mL-1 yang

mengandung sodium klorida untuk menghasilkan isotonisitas, dan 50 atau 100 mg

mL-1 dalam vial multidosis yang mengandung benzethonium klorida 0,1 mg mL-1

sebagai bahan pengawet. pH larutan adalah 3,5- 5,5. pKa ketamin adalah 7,5.

Farmakologi

Sistem saraf pusat

Ketamin sangat cepat larut dalam lipid. Setelah injeksi i.v., obat ini menginduksi

anestesi dalam 30-60 dtik. Dosis i.v. tungga akan menyebabkan penurunan

kesadaran selama 10-15 menit. Ketamin juga efektif dalam kurun waktu 3-4 menit

setelah injeksi i.m. dan memiliki durasi aksi 15-25 menit. Obat ini adalah suatu

analgesik somatik yang poten pada konsentrasi darah subanestetik. Amnesia

seringkali bertahan selama 1 jam setelah pemulihan kesadaran. Induksi anestesia

cukup lancar, tetapi emergence delirium dapat terjadi, dengan gelisah,

disorientasi, dan agitasi. Mimpi buruk atau halusinasi yang terlihat nyata dan tidak

mengenakkan seringkali terjadi selama proses pemulihan dan bisa berlangsung

sampai 24 jam. Insidensi emergence delirium dan halusinasi dapat dikurangi

28

dengan menghindari rangsangan taktil dan verbal selama periode pemulihan, atau

dengan pemberian opioid, butytyrophenones, benzodiazepin atau physostigmine,

secara bersamaan; namun, mimpi yang tidak mengenakkan dapat menetap. Mimpi

buruk jarang dilaporkan terjadi pada pasien anak dan lansia.

Perubahan EEG yang terkait dengan ketamin tidak sama dengan yang

terlihat pada anestetik i.v. lainnya, dan terdiri dari hilangnya ritme alfa dan

bertambahnya aktivitas theta. Laju metabolisme serebral meningkat pada beberapa

regio otak, serta CBF, volume darah serebral dan tekanan intrakranial meningkat.

Sistem kardiovaskuler

Tekanan arteri meningkat sampai 25% dan denyut jantung sekitar 20%. Cardiac

output dapat meningkat, dan konsumsi oksigen miokardial meningkat; efek

inotropik positif dapat berhubungan dengan peningkatan influks kalsium yang

dimediasi oleh siklik adenosin monofosfat. Terjadi juga peningkatan sensitivitas

miokardium terhadap epinefrin. Stimulasi simpatetik pada sirkulasi perifer akan

berkurang akibat vasodilatasi pada jaringan yang utamanya diinervasi oleh α-

adrenergik reseptor, dan vasokonstriksi pada jaringan dengan β-reseptor.

Sistem Respirasi

Apnoe transien dapat terjadi setelah injeksi i.v., tetapi ventilasi dapat

dipertahankan dengan baik setelah itu dan dapat sedikit meningkat kalau diberikan

dosis tinggi. Refleks faring dan laring dan suatu jalan napas yang paten cukup

dapat dipertahankan bila dibandingkan dengan agen i.v. lainnya; namun, hal

tersebut tidak dapat dipastikan, dan kehati-hatian seperti biasanya juga perlu

dilakukan untuk melindungi jalan napas dan mencegah aspirasi. Otot bronkus

akan terdilatasi.

Otot Skeletal

Kerja otot biasanya meningkat. Gerakan spontan dapat terjadi, tetapi gerakan

refleks sebagai respon terhadap operasi jarang terjadi.

29

Sistem gastrointestinal

Salivasi meningkat.

Uterus dan plasenta

Ketamine dapat langsung melewati plasenta. Konsentrasi dalam fetus diperkirakan

sama dengan pada ibu.

Mata

Tekanan intraokular meningkat, walaupun efek ini seringkali tidak nampak.

Gerakan mata seringkali masih ada selama anestesi bedah.

Farmakokinetik

Hanya sekitar 12% ketamin yang berikatan dengan protein. Konsentrasi puncak

inisial setelah injeksi i.v. akan berkurang seiring dengan distribusi obat, tetapi ini

terjadi secara lebih lambat dibandingkan dengan agen anestetik i.v. lainnya.

Metabolisme terjadi utamanya di hati, oleh demetilasi dan hidoksilasi cincin

sikloheksanon; diantara metobolit yang terbentuk adalah norketamin, yang aktif

secara farmakologi. Diperkirakan 80% dari dosis yang diinjeksi akan diekskresi

lewat renal sebagai glukoronide; hanya 2,5% dari yang diekskresi yang tidak

berubah. Waktu paruh eliminasi adalah sekitar 2,5 jam. Distribusi dan eliminasi

akan lebih pelan jika pasien juga secara bersamaan diberikan halotan,

benzodiazepin atau barbiturat.

Setelah injeksi i.m. konsentrasi puncak dicapai setelah sekitar 20 menit.

Dosis dan Cara Pemberian

Induksi anestesi dicapai dengan dosis rata-rata 2 mg kg-1 i.v.; dosis yang lebih

besar mungkin diperlukan pada beberapa pasien, dan dosis yang lebih kecil pada

pasien lansia atau syok. Pada semua kasus, obat harus diberikan secara perlahan.

setiap 5-10 menit diperlukan dosis tambahan sebesar 1-1,5 mg kg-1. Antara 8 dan

10 mg kg-1digunakan suatu dosis 0,25-0,5 mg kg-1 atau melalui infusi 50 μg kg-1

menit-1dapat digunakan untuk menghasilkan analgesia tanpa hilangnya kesadaran.

30

Efek Samping

Emergence delirium, mimpi buruk dan halusinasi

Hipertensi dan takikardi – ini dapat berbahaya pada pasien dengan riwayat

hipertensi sebelumnya dan pada mereka dengan penyakit jantung iskemisk.

Pemulihan yang lebih lama

Salivasi – pramedikasi antikolinergik adalah penting

Peningkatan tekanan intrakranial

Reaksi alergi – ruam kulit telah dilaporkan.

Indikasi

Pasien resiko tinggi. Ketamin dapat digunakan pada pasien syok. Tekanan

arteri dapat berkurang jika ada hipovolemia, dan obat harus diberikan secara hati-

hati. Pasien ini biasanya tersedasi berat pada periode pasca operasi, dan oleh

karena itu resiko mimpi buruk dapat diminimalisir.

Anestesia pediatri. Anak-anak yang menjalani operasi minor, investigasi

(misalnya katerisasi jantung), pemeriksaan optalmikum atau radioterapi dapat

ditangani dengan cukup baik menggunakan ketamin yang diberikan secara i.m.

atau i.v..

Lokasi yang sulit. Ketamin telah digunakan secara berhasil pada lokasi-

lokasi kecelakaan, dan untuk analgesia dan anestesi korban perang.

Analgesia dan sedasi. Aksi anelgesik dari ketamin dapat digunakan ketika

akan mengganti pembalut luka, atau ketika memposisikan pasien yang mengalami

nyeri sebelum melakukan anestesi regional (misalnya fraktur leher femur).

Ketamin telah digunakan untuk sedasi pasien asmatika di ICU.

Negara berkembang. Ketamin telah digunakan secara ekstensif di negara-

negara dimana peralatan anestetik dan staf yang terlatih sangat minim.

Kontraindikasi absolut

Obstruksi jalan napas – walaupun jalan napas dapat dipertahankan dengan

lebih baik ketika menggunakan ketamine dibandingkan agen lainnya, tingkat

patensinya tidak dapat dijamin. Agen inhalasi harus digunakan untuk induksi

anestesi jika diperkirakan akan terjadi obstruksi jalan napas.

31

Tekanan intrakranial yang tinggi.

Tindakan Pencegahan

Penyakit kardiovaskuler. Ketamin tidak cocok untuk pasien hipertensi,

atau menderita penyakit jantung iskemik atau dekompensasi jantung berat.

Pemberian berulang. Karena periode pemulihan yang lebih lama, ketamin

sangat tidak cocok untuk prosedur yang berulang dan sering, misalnya waktu

radioterapi yang diperpanjang, karena akan mengganggu pola tidur dan pola

makan.

Rangsangan viseral. Ketamin tidak terlalu baik menekan respon stimulasi

viseral; suplementasi, misalnya dengan suatu opioid, diindikasikan jika

diperkirakan akan ada rangsangan viseral.

Anestesi pasien rawat jalan. Periode pemulihan yang lebih lama dan

emergence phenomena membuat ketamin tidak cocok unuk pasien dewasa rawat

jalan.

OBAT LAINNYA

Opioid dan benzodiazepin juga dapat digunakan untuk induksi anestesi umum.

Namun, diperlukan dosis yang sangat besar, dan pemulihannya lebih lama.

Penggunaannya terbatas pada area spesialis, misalnya anestesi jantung.

Farmakologi obat-obat ini dapat dilihat pada Bab 5 dan 7.

MAINTENANCE ANESTESI INTRAVENA

INDIKASI UNTUK MAINTENANCE ANESTESI INTRAVENA

Ada beberapa situasi dimana anestesi i.v. (IVA; penggunaan suatu anestetik

intravena untuk tambahan pada nitrous oxide) atau anestesi i.v. total

(TIVA) dapat menawarkan keuntungungan yang lebih dibandingkan teknik

inhalasi tradisional. Pada dosis yang diperlukan untuk mempertahankan

anestesi klinis, agen i.v. menyebabkan depresi kardiovaskuler yang

minimal. Dibandingkan dengan kebanyakan agen anestetik volatile (mudah

menguap), IVA dengan propofol (satu-satunya anestetik i.v. tersedia yang

32

memiliki sifat farmakokinetik yang sesuai) menawarkan pemulihan

kesadaran secara cepat dan pemulihan fungsi psikomotor secara baik,

walaupun telah ada anestetik volatile yang baru yaitu desflurane dan

sevoflurane yang juga memiliki pemulihan cepat dan hangover effect yang

minimal.

Penggunaan TIVA memungkinkan konsentrasi oksigen insipirasi

yang tinggi pada situasi dimana hipoksemia dapat terjadi, seperti pada

anestesi satu-paru atau pada pasien trauma atau sakit berat, dan memiliki

keuntungan yang cukup jelas pada laringoskopi atau bronkoskopi, ketika

penghantaran agen anestetik inhalasi ke paru-paru menjadi lebih sulit.

TIVA juga dapat digunakan untuk menghasilkan anestesi pada keadaan

dimana ada alasan klinis yang membuat kita harus menghindari penggunaan

nitrous oxide, seperti pembedahan telinga tengah, operasi saluran cerna

yang lebih lama dan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Ada beberapa kontraindikasi penggunaan IVA, mengingat bahwa ahli

anestesi tahu tentang variabilitas responnya (lihat bawah) untuk anestesi

bedah, adalah lebih baik untuk menggunakan nitrous oxide ditambah

dengan IVA atau infus opioid ditambah anestetik i.v..

PRINSIP IVA

Vaporizer (penguap) yang telah dikalibrasi memungkinkan ahli anestesi untuk

mempertahankan kondisi yang stabil, biasanya dengan sdikit perubahan pada

konsentrasi hantaran dari agen anestetik volatile selama operasi. Ini utamanya

karena pasien cenderung untuk mencapai equilibrium dengan konsentrasi yang

dihantarkan, dan tidak tergantung pada ukuran tubuh atau variasi psikologis; dosis

total obat yang diambil tubuh sangat bervariasi, tetapi secara relatif tidak penting,

dan ditentukan oleh karakteristik pasien dan obat dibandingkan oleh ahli anestesi.

Tugas untuk mencapai equilibrium dengan agen anestetik i.v. adalah lebih

kompleks, karena pengantaran harus disesuaikan dengna ukuran pasien dan juga

pada tingkat eksprekstasi distribusi dan metabolisme obat. Metode pengantaran

agen i.v. konvensional menyebabkan dosis obat total ditentukan oleh ahli anestesi,

33

dan konsentrasi capaian di otak tergantung pada volume dan laju distribusi,

solubilitas relatif agen pada berbagai macam jaringan dan laju eliminasi obat pada

setiap individu. Konsekuensinya, ada banyak variabilitas di antara pasien dan laju

infusi suatu anestetik i.v. yang diperlukan untuk mencapai anestesi yang

diinginkan bia dibandingkan dengan konsentrasi yang diinspirasi oleh agen

inhalasi. Ada ketakutan diantara beberapa ahli anestesi bahwa kesulitan untuk

memprediksi laju infus yang benar untuk seorang individu dapat mengakibatkan

resiko terbangunnya pasien menjadi lebih tinggi pada pasien yang terparalisis,

walaupun resiko yang muncul di praktek klinis adalah mirip, dan sering berkaitan

dengan kegagalan penghantaran obat yang kurang hati-hati atau pengaturan laju

infus yang tidak tepat dibandingkan kekurangan yang terjadi pada suatu teknik.

TEKNIK PEMBERIAN

Injeksi intermitten

Walaupun beberapa ahli anestesi cukup terlatih dalam menghantarkan agen

anestetik dengan injeksi bolus intermiten, konsentrasi obat dalam plasma dan efek

anastetik berfluktuasi secara besar, dan teknik ini hanya dipakai untuk prosedur

dengan durasi yang pendek pada pasien yang tidak terparalisis.

Teknik infusi manual

laju infusi yang diperlukan untuk mencapai konsentrasi obat i.v. yang telah

ditentukan sebelumnya dapat dikalkukasi jika klirens obat dari plasma dapat

diketahui [laju infus (μg min-1)= konsentrasi tetap dalam plasma (μg mL-1) x

klirens (mL min-1)]. Salah satu kesulitan adalah bahwa klirens adalah variabel, dan

hanya mungkin untuk memperkirakan nilainya dengan menggunakan population

kinetic; tergantung pada klirens pasien dalam hubungannya dengan rata-rata,

konsentrasi plasma aktual yang didapat bisa lebih tinggi atau lebih rendah

dibandingkan konsentrasi yang seharusnya.

Infus dengan laju yang tetap adalah tidak tepat karena konsentrasi obat

dalam serum akan meningkat secara perlahan, mengambil empat sampai lima kali

waktu paruh eliminasi sampai mencapai keadaan yang tetap (Gambar 3.4). injeksi

bolus diikuti dengan infus kontinu akan berdampak awal pada pencapaian

34

konsentrasi yang berlebihan (dengan suatu peningkatan insidensi efek samping),

dan ini akan diikuti dengan turunnya konsentrasi obat dalam plasma di bawah

konsentras yang diinginkan (Gambar 3.5). Untuk mencapai konsentrasi plasma

yang cukup konstan (selain pada prosedur yang sangat lama), diperlukan

penggunaan regimen multistep infusion. Konsepnya mirip dengan konsep

overpressure untuk agen inhalasi. Teknik yang paling sering digunakan adalah

propofol injeksi denga dosis bolus 1 mg kg-1 selama 10 menit, kemudian 8 mg kg-1

selama 10 menit, dan dilanjutkan dengan infus mantanance 6 mg kg-1 jam -1.

Dengan ini akan tecapai konsentrasi rata-rata propofol dalam plasma sebesar 3 μg

mL-1, dan hal ini cukup efektif dalam mencapai efek anestesi yang diinginkan

pada pasien yang tidak terparalisis yang juga mendapatkan nitrous oxide dan

fentanil; laju infus yang lebih tinggi diperlukan jika nitrous oxide dan fentanil

tidak diberikan. Laju infus ini harus dianggap hanya sebagai panduan dan harus

disesuaikan seperlunya berdasarkan tanda anestesi klinis.

Gambar 3.4

Konsentrasi rata-rata dalam darah selama 2 jam pertama dari suatu infusi propofol dengan laju 6

mg kg-1 jam -1. Perhatikan bahwa, bahkan setelah 2 jam, konsentrasi equilibrium 3 μg mL -1 masih

belum tercapai.

35

Gambar 3.5

Konsentrasi propofol darah rata-rata setelah pemberian dosis bolus propofol diikuti dengan infus

kontinu 6 mg kg-1 jam-1. Perhatikan bahwa konsentrasi target awalnya akan melebihi dari yang

diperkirakan, tetapi kemudian konsentrasi dalam darah akan berkurang di bawah konsentrasi

target, dimana tidak tercapai dalam kurun waktu 2 jam.

Teknik Target-controlled infusion (TCI)

Dengan mem-program suatu komputer dengan data farmakokinetik dan equasi,

adalah mungkin pada interval tertentu (beberapa kali semenit) untuk melakukan

kalkulasi infus yang tepat yang diperlukan untuk menghasilkan konsentrasi obat

dalam plasma yang telah ditetapkan terlebih dahulu. Obat diinfus dengan suatu

syringe driver. Untuk menghasilkan peningkatan konsentrasi dalam plasma secara

bertahap, syringe driver akan memasukkan obat secara sangat cepat (bolus pelan)

dan kemudian membawa obat secara progresif dengan menurunkan laju infus

(Gambar 3.6). untuk menurunkan konsentrasi plasma, syringe driver akan

menghentikan infus sampai kompuler melakukan perhitungan bahwa konsentrasi

targent telah dicapai, dan kemudian obat akan dimasukkan dengan laju yang telah

sesuai untuk mempertahankan kadar konstan. Ahli anestesi hanya diperlukan

untuk memasukkan konsentrasi target yang diinginkan dan untuk menggantinya

bila diperlukan secara klinis, dengan cara yang sama dengan vaporizer dimana

dapat dimanipulasi sesuai dengan tanda klinis anestesi.

36

Gambar 3.6

Konsentrasi rata-rata propofol dalam darah yang dicapai dengan menggunakan suatu target-

controlled infusion system. Garis vertikal yang tipis mewakili laju infusi yang dikalkukasi oleh

komputer untuk mencapai, dan kemudian mempertahankan, konsentrasi target dalam darah.

Konsentrasi target 3 μg mL-1 diprogram dari awal. Ketika konsentrasi target dikembalikan ke 2 μg

mL-1, infus akan berhenti dan kemudian mengulang kembali pada laju yang telah dikalkukasi

untuk mempertahankan konsentrasi tersebut. Konsentrasi target kemudian ditingkatkan menjadi 3

μg mL-1; infusion pump menghantarkan obat dengan laju infus yang cepat untuk mencapai

konsentrasi target, dan kemudian secara bertahap menurunkan laju infus untuk mempertahankan

konsentrasi yang konstan dalam darah.

Keuntungan dari sistem tersebut adalah sederhana, kecepatan penggantian

konsentrasi plasma (khususnya untuk menaikkan) dan mencegah perlunya ahli

anestesi untuk melakukan kalkulasi apapun (sehingga kemungkinkan dapat

melakukan kesalahan). Konsentrasi aktual yang dicapai mungkin >50% lebih

dibandingkan atau kurang dari konsentrasi yang diprediksi, walaupun ini bukanlah

kerugian yang utama karena ahli anestesi akan mengatur konsentrasi target

berdasarkan tanda klinis yang berkaitan dengan adekuat atau tidaknya suatu

anestesi, dan bukannya hanya berasumsi pada konsentrasi target tertentu hanya

disebabkan karena tercapainya efek yang diinginkan.

Dengan menggunakan sistem TCI pada pasien permpuan, konsentrasi

target propofol diperlukan untuk mencegah pergerakan akibat respon terhadap

insisi bedah pada 50% subjek (equivalen degan konsentrasi alveolar minimum;

MAC) adalah 6 μg mL-1 ketika menghirup oksigen, dan 4,5 μg mL-1 ketika

nitrous oxide 60% diberikan secara simultan.

Sistem TCI untuk pemberian propofol sudah tersedia di banyak negara.

Ahli anestesi diperlukan untuk memasukkan data usia dan berat badan pasien, dan

37

kemudian memilih konsentrasi target yang diinginkan. Alat ini hanya dapat

digunakan dengan prefilled syringe, yang mengandung tag elektronik yang

dikenali oleh infusion pump. Sistem TCI ini sekarang ini hanya cocok digunakan

untuk pasien yang berusia di atas 16 tahun. Konsentrasi target yang dipilih untuk

pasien lansia harus lebih rendah dibandingkan dengan pasien dewasa muda, untuk

meminimalisir resiko efek samping.

TCI infusion pumps tersebut mengasumsikan bahwa pasien masih sadar

ketika proses infusi dimulai. Konsekuensinya, adalah tidak tepat untuk

menyambung dan memulai sistem TCI pada pasien yang telah tidak sadar, karena

hal ini akan menyebabkan overdosis inisial.

Pada pasien dewasa di bawah usia 55 tahun, anestesi dapat diinduksi

biasanya dengan konsentrasi propofol target sebesar 4-8 μg mL-1. Konsentrasi

target inisial yang berada pada ujung bawah dari kisaran tersebut biasanya cocok

untuk pasien pramedikasi. Waktu induksi biasanya antara 1 sampai 2 menit.

Konsentrasi propofol di otak akan meningkat perlahan dibandingkan dengan

konsentrasi dalam darah, dan setelah induksi biasanya adalah saat yang tepat

untuk mengurangi konsentrasi target; konsentrasi propofol target pada kisaran 3-6

μg mL-1 biasanya cukup baik untuk mempertahankan keadaan anestesi pada

pasien yang juga menerima obat analgesik.

Versi terakhir dari TCI infusion pump dapat memperlihatkan prediksi

konsentrasi dalam otak, yang dapat digunakan sebagai panduan untuk menentukan

waktu perubahan pada konsentrasi target dalam darah.

Closed-loop system

Target-controlled infusion system dapat diguanakn sebagai bagian dari suatu

closed-oop system untuk mengendalikan kedalaman anestesi. Karena tidak ada

metode untuk mengukur konsentrasi anestetik i.v. yang terpasang, maka perlu

untuk menggunakan beberapa tipe monitor untuk menentukan kedalaman anestesi

(seperti respon yang ditimbulkan dengan rangsangan suara; lihat Bab 18) pada sisi

input dari sistem.

38

REAKSI YANG TIDAK DINGINKAN DARI AGEN ANESTETIK

INTRAVENA

Ini dapat berupa nyeri saat injeksi, trombosis vena, gerakan otot involunter,

cegukan, hipotensi dan delirium pasca operasi. Semua reaksi ini dapat

dimodifikasi dengan teknik anestetik.

Reaksi hipersensitifitas, yang menyerupai efek pelepasan histamin,

merupakan reaksi yang lebih jarang tetapi sulit diprediksi. Agen vasoaktif lainnya

juga dapat dilepaskan. Reaksi terhadap agen anestetik biasanya disebabkan oleh

salah satu dari mekanisme di bawah ini.

Respon hipersensitivitas tipe I. Obat berinteraksi dengan antibodi

imunoglobulin E (IgE) spesifik, yang seringkali berikatan dengan permukaan sel

mast; sel mast ini kemudian akan tergranulasi dan melepaskan histamin dan

vasoaktif amin lainnya.

Classic complement-mediated reaction. Classic complement pathway bisa

diaktivasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe II (antigen di permukaan sel) atau tipe

III (pembentukan kompleks imun). Antibodi IgG atau IgM terlihat didalamnya.

Aktivasi alternate component pathway. Antibody yang terbentuk

sebelumnya dari suatu antigen tidaklah diperlukan untuk aktivasi pathway ini;

reaksi ini bisa terjadi tanpa ada paparan dengan obat sebelumnya.

Efek farmakologi langsung dari obat. Reaksi anafilaktoi ini diakibatkan

oleh efek langsung pada sel mast dan basofil. Tandanya mungkin hanya berupa

tanda kutaneus lokal. Pada reaksi yang lebih berat, ada tanda pelepasan histamin

secara sistemik.

Gambaran Klinis

Pada reaksi hipersensitivitas yang berat, kemerahan mungkin dapat timbul pada

tubuh bagian atas. Biasanya hipotensi, yang mungkin berat. Udem kutan dan

glottik dapat muncul dan menyebabkan hipovolemia karena hilangnya cairan dari

sirkulasi. Bronkospasme yang sangat berat juga dapat terjadi, walaupun itu hanya

terjadi pada kurang dari 50% reaksi. Diare seringkali terjadi beberapa jam setelah

reaksi inisial.

39

Faktor Predisposisi

Usia.secara umum, reaksi merugikan tersebut jarang ditemukan pada

anak-anak dibandingkan pada orang dewasa.

Kehamilan. Terjadi peningkatan insidensi reaksi yg merugikan pada

kehamilan.

Jenis kelamin. reaksi anafilaktik lebih sering ditemukan pada perempuan.

Atopi. Mungkin ada peningkatan insidensi reaksi IV (hipersensitivitas

lambat) pada individu non-atopi, dan insidensi reaksi tipe I meningkat pada

mereka dengan riwayat asma intrinsik, hay fever atau alergi penisilin.

Paparan sebelumnya. Paparan terhadap obat yang sama sebelumnya, atau

terhadap suatu obat yang memiliki konsitusi yang sama, akan meningkatkan

pengaruh insidensi reaksi dibandingkan dengan mereka yang memiliki riwayat

atopi.

Pelarut. Cremophor EL, yang digunakan sebagai pelarut untuk beberapa

obat anestetik i.v., sering dikaitkan dengan insidensi reaksi hipersensitifitas yang

tinggi.

Insidensi

Insidensi reaksi hipersensitifitas terkait dengan agen anestetik i.v. dapat dilihat

pada Tabel 3.6.

Tabel 3.6. Insidensi reaksi yang tidak dinginkan pada agen anestetik intravena

Obat Insidensi

Thiopental 1:14 000 – 1 : 20 000

Methohexital 1: 6000 – 1 : 7000

Etomidate 1: 450 000

Propofol 1: 50 000 – 100 000 (perkiraan)

Terapi

Ini diringkas pada Tabel 3.7. penelitian yang tepat masih perlu dilakukan setelah

pemulihan untuk mengidentifikasi obat-obat yang bertanggungjawab untuk

reaksi-reaksi tersebut.

40

Tabel 3.7. Penatalaksanaan yang disarankan bila ada kecurigaan anafilaksasi pada saat

anestesi

Tujuan

Koreksi hipoksemia arter

Mengembalikan volume cairan intravaskuler

Menghambat pelepasan lebih lanjut dari mediator-mediator kimia

Penatalaksanaan segera

1. Hentikan pemberian semua agen yang mungkin dapat menyebabkan anafilaksis

2. Panggil bantuan

3. Pertahankan jalan napas, berikan ksigen 100% dan baringkan pasien pada posisi supinasi

(terlentang) dengan kaki sedikit dielevasi

4. Berikan epinefrin (adrenalin). Ini dapat diberikan intramuskuler dalam dosis 0,5-1 mg (0,5-1

mL dengan perbandingan 1:1000) dan dapat diulang setiap 10 menit tergantung tekanan arteri

dan pulsasi sampai perbaikan terjadi.

Alternatifnya, 50-100 μg intravena (0,5-1 mL dengan perbandingan 1:10 000) selama lebih

dari 1 menit telah direkomendasikan untuk hipotensi dengan titrasi dosis selanjutnya sesuai

kebutuhan

Jangan pernah berikan epinefrin yang tidak terdilusi 1:1000 secara intravena

Pada pasien dengan kolaps kardiovaskuler, 0,5-1 mg (5-1- mL dengan perbandingan

1:10 000) mungkin diperlukan secara intravena dalam dosis yang dibagi sesuai titrasi.

Ini perlu diberikan pada kecepatan 0,1 mg menit-1 dan dihentikan bila ada respon

Dosis epinefrin pediatri tergantung pada usia anak. Epinefrin 1:1000 intramuskular harus

diberikan sesuai di bawah ini:

>12 tahun 500 μg i.m. (0,5 mL)

6-12 tahun 250 μg i.m. (0,25 mL)

>6 bulan – 6 tahun 120 μg i.m. (0,12 mL)

<6 bulan 50 μg i.m. (0,05 mL)

5. Mulai infus intravena secara cepat dengan koloid atau kristaloid. Pasien dewasa mungkin

memerlukan 2-4 L kristaloid

Penatalaksanaan sekunder

1. Berikan antihistamin (klorfeniramin 10-20 mg pelan lewat infus i.v.)

2. Berikan kortikosteroid (100- 500 mg hidrokortison secara pelan i.v.)

3. Bronkodilator mungkin diperlukan untuk bronkospasme yang persisten

41